Отравления у детей, этапы оказания медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Отравления у детей, этапы оказания медицинской помощи

По данным ВОЗ, количество острых и хронических отравлений у детей в экономически развитых странах увеличивается из года в год. В нашей стране за последние 5 лет количество отравлений у детей удвоилось (ежегодный прирост 3-15%) и в 1988 г. составило около 80000, т.е. 1 случай на 1000 детей. Для сельской местности эти данные уменьшаются до 0,3-0,4 на 1000 детей, в Москве этот показатель равен 2,5-3 на 1000. Наиболее подвержены отравлению дети до 3 лет, на этот возраст приходится более 50% всех экзогенных интоксикаций; более 26% составляют дети школьного возраста, преимущественно старше 13 лет.

Среди нозологических форм более 80% составляют отравления веществами, основными среди которых являются сердечнососудистые препараты, преимущественно клофелин, транквилизаторы и нейролептики, седативные и снотворные, в том числе производные барбитуровой кислоты. Далее идут отравления сельскохозяйственными, промышленными и растительными ядами, препаратами бытовой химии, алкоголем, нефтепродуктами, солями тяжелых металлов.

Среди детей старшего возраста значительное место занимают преднамеренные отравления, в том числе алкоголем и наркотиками, токсикомания, реакция имитации. Одной из причин отравления у школьников являются суицидальная и парасуицидальная установки.

Общая летальность среди детей с острыми отравлениями составляет 1,1% и в значительной степени зависит от возраста детей (в группе до 1 года она превышает 3%) и токсичности химических веществ, вызвавших отравление (при интоксикации дертилом - 19%, бледной поганкой - 16%, препаратом железа ферроцироном - 3,6%, амитриптилином - 3,4%, уксусной эссенцией - 1,2%). Особенно высок процент летальности при отравлении высокотоксичными и редко встречающимися ядами в детской токсикологической практике, например, анилином (8%).

Острое отравление у детей всегда требует экстренной медицинской помощи.

Исход заболевания и эффективность лечения токсикологических больных во многом зависят от своевременно начатой терапии, ее объема и строгой преемственности на различных этапах применения детоксикационной и симптоматической терапии.

Догоспитальный этап. Помощь больному начинают оказывать при первом обращении родителей за помощью к врачу. Если разговор происходит по телефону (в большинстве случаев вызов поступает на пункт скорой или неотложной помощи), то врач обязан внимательно выслушать родителей, успокоить и объяснить им, через какое время прибудет врачебная бригада и какую помощь ребенку могут оказать родители.

Общие положения: уложить больного в постель. Ребенка без сознания, с явлениями угнетения или возбуждения центральной нервной системы фиксировать, пеленая детей ясельного и грудного возраста, фиксируя конечности у детей старшего возраста. Во избежание аспирации придать больному горизонтальное положение, голову повернуть на бок и удерживать в таком положении. Если произошла рвота, необходимо пальцем, используя простынь, пеленку или другую ткань, очистить рот от пищевых масс. Наблюдение за больными должно быть постоянным. При отравлении через рот: детям старшего возраста в сознании, контактным рекомендовать прием теплой питьевой воды 1-1,5 стакана с последующей рвотой, повторить так 3-4 раза, последнюю порцию ввести с активированным углем (5 таблеток).

Детям младшего возраста при сохраненном акте глотания для уменьшения концентрации токсического вещества в желудке дать выпить воды с растворенным активированным углем (3 таблетки). При отравлении кислотами или щелочами рекомендовать повторный прием внутрь растительного масла: детям до 3 лет - чайную ложку, до 7 лет - десертную, старше 7 лет - столовую. Новорожденного надо попытаться покормить, дать несколько глотков теплого чая средней крепости или ввести его пипеткой каплями через нос, При отравлении через кожу: снять загрязненную химическим веществом одежду. Теплым мыльным раствором обмыть загрязненные участки тела. При отравлении через дыхательные пути: удалить больного из зараженной территории или хорошо проветрить помещение. Снять зараженную одежду (при отравлении аэрозолями, порошком и пылеобразным веществом) и обмыть тело ребенка теплой водой. При отравлении через прямую кишку: очистительная клизма с введением в ампулу прямой кишки в конце манипуляции раствора активированного угля, а при (правлении ядами прижигающего действия - растительного масла. При отравлении через слизистые оболочки глаз промывание глаз производится теплой питьевой водой из резиновой груши, шприца, при повреждении слизистой оболочки и боли применяется слабый раствор теплого чая. При попадании ядовитого вещества на слизистые оболочки рта или носоглотки производят полоскание и промывание носа, детям младшего возраста протирают слизистые оболочки ватным или марлевым тампоном, смоченным теплой водой.

Первая медицинская помощь (доврачебная). Оказывается средним медицинским персоналом и начинается с диагностики, которая основывается на так называемой токсикологической триаде: токсикологическая обстановка, токсикологический анамнез, клиника отравления. Токсикологическая обстановка - ознакомление с условиями, в которых произошло отравление. Оценивают посторонние запахи, загрязненные участки детского и постельного белья, подозрительные материалы, упаковку, посуду. Токсикологический анамнез - задаваемые вопросы должны быть лаконичны и конкретны: чем и когда произошло отравление, когда и где, как развивалось заболевание, была ли оказана помощь и какая, были ли у старших детей соучастники и где могут находиться, форма яда, количество и пути его поступления.

Клиническая картина отравления. Для отравления атропином характерны расширение зрачков, сухость кожи и слизистых оболочек, гиперемия с углублением интоксикации, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации; для отравления фосфорорганическими соединениями (ФОС) - сужение зрачков, гиперсаливация и бронхорея, брадикардия, миофибрилляция; отравление вероналом характеризуется каталепсией, галоперидолом - кривошеей и гипертермией, амитриптилином - агрессивностью, клофелином - брадикардией и брадипноэ, гипотермией, гипотензией.

Распознаванию яда могут способствовать следующие сведения:

- характерный запах при отравлении керосином, бензином, алкоголем, ацетоном, дихлорэтаном;

- ожог кожи и слизистой оболочки рта при отравлении кислотами, щелочами, негашеной известью, перманганатом калия, йодом;

- цианоз при отравлении анилином, нитробензолом, селитрой, нитритом натрия;

- кожные петехиальные кровоизлияния при отравлении гепарином, фенилином, бензолом, ксилолом, салицилатами;

- гематурия при отравлении уксусной кислотой, бертолетовой солью, йодом, салицилатами;

- судороги при отравлении адреналином, гидрохлоридом, аминазином, их аналогами, анальгином, бутадионом, сердечными гликозидами, стрихнином, нитратом;

- широкие зрачки при отравлении атропина сульфатом, беленой, белладонной, триоксазином;

- узкие зрачки при отравлении аминазином, барбитуратами, пилокарпином, кодеином;

- потливость при отравлении салицилатами, пилокарпином;

- повышение температуры тела при отравлении антибиотиками, салицилатами, сульфаниламидами, атропина сульфатом, галоперидолом;

- изменение цвета слизистых оболочек при отравлении красками, перманганатом калия, йодом, солями тяжелых металлов;

- бронхорея, гиперсаливация при отравлении ФОС

- гиперемия кожи при отравлении производными раувольфии;

- сухость слизистых оболочек и кожи при отравлении атропина сульфатом, аэроном;

- боли в животе при отравлении фосфорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов, прижигающими ядами;

- нарушение дыхания при отравлении атропина сульфатом, клофелином, ФОС;

- изменение цвета испражнений при отравлении солями тяжелых металлов, ФОС;

- кататонический ступор при отравлении френолоном, трифтазином, галоперидолом.

После установления диагноза выполняют общие назначения, рекомендуемые для домедицинского этапа, и дополнительно к ним проводят симптоматическое лечение тяжелого контингента больных, соблюдая принципы синдромальной коррекции.

Промывание желудка проводится во всех случаях приема токсических веществ ребенком через рот сразу после отравления или, по возможности, в наиболее ранние сроки в положении сидя, детям с нарушением сознания и первых 3 лет жизни - в горизонтальном положении. Предварительно детей фиксируют пеленками или удерживают с посторонней помощью. Предпочтительно использовать внутриносовое введение катетера или зонда, фиксируя его лейкопластырем к верхней губе и коже виска. Диаметр зонда или катетера зависит от возраста: новорожденные - 3 мм, первые 3 мес. - 4 мм, от 4 мес. до 1 года - 6 мм, 1-4 года - 10 мм, 5-6 лет - 12 мм, 9 - 14 лет - 15 мм. Подобрать необходимый диаметр зонда можно по диаметру наружного носового входа. Зонд вводят на глубину: новорожденным - 20 см, 1- 3 мес. - 25 см, 4 мес. - 1 год - 28 см, 1- 4 года - 30 см, 5-8 лет - 35 см, 9-14 лет - 40-50 см. Оптимальное положение зонда определяется свободным выделением желудочного содержимого. Зонд оставляют в желудке на весь острый период отравления для повторного промывания.

Промывание осуществляется кипяченой водой определенной температуры в зависимости от температуры окружающей среды, температуры тела ребенка, наличия ожога пищевода и желудка, желудочного кровотечения. При гипо- или гипертермии температура воды используется для коррекции температурных нарушений. При желудочном кровотечении температура воды 16-18°С, во всех остальных случаях она должна быть комфортной и соответствовать температуре тела ребенка. Это условие тщательно соблюдается у детей первого года.

Объем жидкости для одномоментного введения в желудок, мл

Промывание производится 2-5-кратным введением разовой дозы. Строго контролируется объем каждого выведения. Первая пробная порция воды составляет Vs общего разового объема, последующая порция определяется объемом выделяемого желудочного содержимого, но не более разовой дозы. Если отравление произошло после приема пищи, введение жидкости начинают с половины разовой дозы, заканчивают промывание введением в желудок сорбентов или антидотов.

отравление преднамеренный помощь школьник

Вещества, используемые для инактивации яда в желудке

Выведение яда из кишечника производится во всех случаях позднего поступления (4-5 ч) при желудочном отравлении. С этой целью используются слабительные, очистительная клизма. Солевые слабительные (сульфат магния и сульфат натрия) не должны использоваться у больных с отравлениями прижигающими ядами и с явлениями гастроэнтерита. Предпочтение в этом случае отдается вазелиновому или растительному маслу в дозе 3 мл/кг. Для удаления яда из толстой кишки производится очистительная клизма водой температуры 40-45°С: резиновую трубку, смазанную вазелином, вращательным движением вводят в прямую кишку на глубину 7-10 см.

Водная нагрузка является наиболее распространенным способом выведения яда из крови.

Во всех случаях отравления проводится форсированный диурез из расчета 2-4 мл/(ч * кг). Для этой цели детям старшего возраста с легкой степенью интоксикации назначают напитки через рот, детям младшего возраста и с нарушением сознания - через зонд.

Желудочный диализ - технически простой метод и может использоваться в условиях догоспитальной помощи при отравлении веществами, повторно выделяющимися через слизистую оболочку желудка. С этой целью через нос в желудок вводят зонд, по нему периодически через 12-20 мин вводят жидкость с последующей аспирацией шприцем Жане. В качестве жидкости используется двукратное введение растворов, приведенных в табл. 32, а в дальнейшем - солевые растворы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, гемодез и др.).

Химические вещества, используемые для введения в желудок в качестве антидотов

На этом этапе все медикаментозные средства вводят внутримышечно, а весь объем работы документируется по времени и последовательности выполнения назначений.

Первая врачебная помощь. Проводится врачами поликлиник, школ, детских садов, яслей, санаториев, бригадами неотложной и скорой медицинской помощи. Диагностика осуществляется в следующих направлениях: определение нозологической формы; оценка тяжести отравления.

В детской практике известны случаи отравления новорожденных через кожу анилиновыми красителями, используемыми для маркировки пеленок. Нередки случаи экзогенных интоксикаций у детей в результате использования лекарственных веществ на мазевой основе. Довольно часты отравления детей лекарственными веществами, полученными ребенком с молоком матери.

Возможны отравления губной помадой, шампунями и другими косметическими средствами. Дети очень чувствительны к газообразным ядам, и поэтому возможно отравление при использовании в домашних условиях лаков, красок, растворителей и других испаряющихся веществ.

Отравления у детей возможны съедобными растениями, фруктами, овощами, ягодами, если они обрабатывались инсектицидами и перед употреблением оставшееся токсическое вещество не было удалено. В этом случае в стационар доставляется смыв или оставшиеся части растительной пищи.

Иногда возможно острое, подострое или хроническое ингаляционное отравление инсектицидами при массивной обработке стен помещений с последующим покрытием стен обоями. В этом случае для подтверждения диагноза необходимо произвести смыв со стен с последующим химико-токсикологическим исследованием.

Внезапность заболевания, угроза, которая нависла над ребенком, иногда не позволяют родителям критически оценить случившееся. В этом случае не следует торопить родителей, необходимо дать им время успокоиться и вернуться повторно к анамнезу через какое-то время. В некоторых случаях родственники в страхе перед ответственностью могут дать неполную, а иногда и искаженную информацию. Опрос родителей или родственников, если отравление произошло дома, воспитателей и педагогов, если отравление произошло в детском учреждении, сверстников, одноклассников, друзей, если прием токсического вещества был вне дома и не в детском учреждении, необходимо проводить настойчиво, неоднократно возвращаться под другим ракурсом к невыясненным вопросам.

Во всех случаях, если отравление было вне дома, требуется исключить возможность группового приема яда. Для поиска участников привлекаются родители, милицейская и медицинская службы с обязательным выяснением места нахождения и состояния всех подозреваемых в отравлении детей.

Отравление с суицидальной целью встречается в основном у девочек в пубертатном периоде; у подростков эмоционально неустойчивых, как правило, отравлению предшествует конфликтная ситуация в школе или дома. Однако в детской практике чаще встречаются отравления с парасуицидальной целью (желание вызвать к себе сочувствие, продемонстрировать свое несогласие, протест). Как правило, причины бывают самые неожиданные и разнообразные: ссора в школе, с друзьями, дома, незаслуженная обида, неудовлетворенность и т.д. Во всех этих случаях дети ведут себя демонстративно: выпив токсическое вещество, говорят родителям о своем поступке, иногда вызывают «скорую помощь», оставляют записки с объяснением причины отравления. Доза яда бывает невысокой, а характер химического вещества - не чрезвычайно опасным.

Экзогенная интоксикация проявляется комплексом патологических синдромов, которые условно можно разделить на специфические - характерные для данного яда или группы химических веществ, неспецифические, встречающиеся при любом отравлении, и парадоксальные - клинические симптомы, не характерные для данного вида отравления.

В остром периоде отравления у детей можно выявить несколько основных неспецифических синдромов, появление которых характеризует общие явления экзогенной интоксикации и позволяет определить тяжесть отравления. К ним относятся психоневрологический синдром, синдром нарушения дыхания, синдром расстройства гемодинамики, синдром нарушения функции пищеварительной системы.

Острые отравления у ослабленных детей с хроническим заболеванием, у детей, перенесших или болеющих в момент отравления инфекционным заболеванием, может протекать нетипично: могут отсутствовать специфические симптомы, а неспецифические развиваются быстро и протекают тяжело. Так, при отравлении галоперидолом у ослабленных детей мышечная кривошея не выражена или отсутствует, но имеются менингеальный синдром и тяжелая форма гипертермии. У детей, склонных к аллергическим реакциям, отравление может начинаться анафилактическим шоком, скрывающим явления экзогенной интоксикации, а у детей, страдающих инфекционным заболеванием, - коллапсом, который приводит к гипоксическим нарушениям функций центральной нервной системы и внутренних органов; в этом случае специфические проявления отравления не успевают развиться или они скрыты общим тяжелым состоянием больного, обусловленным нарушением кровообращения и гипоксией.

При отравлении комбинированными ядами течение заболевания проявляется нетипичными синдромами и характеризуется многофакторностью токсических веществ.

Современные химико-токсикологические исследования позволили определить пути превращения химического вещества в организме в новые соединения, обладающие различной степенью активности. Таким образом, даже при отравлении ядом, состоящим из одного компонента, в результате метаболических процессов на детский организм воздействует группа токсичных веществ различной активности, могущих изменить общую картину отравления.

Изучение «токсикологической триады» позволяет в 85% случаев решить вопрос о диагнозе, однако в подавляющем большинстве случаев он не может быть окончательным и требует дальнейших клинических и лабораторных исследований.

Отравление «достоверно» при наличии трех факторов триады (токсикологическая обстановка, токсикологический анамнез, клиническая картина экзогенной интоксикации).

Отравление «недостаточно обосновано» - имеются два фактора «триады» (клинические проявления и анамнез; клинические проявления и токсикологическая ситуация). В этом случае предполагается поиск недостающего звена в триаде.

Отравление «сомнительно» - имеется всего один фактор триады (токсикологическая ситуация или токсикологический анамнез).

В перечисленных двух последних случаях при отсутствии клиники заболеваний диагноз должен расцениваться как предположительный. Это и определяет необходимость дальнейшего стационарного обследования с использованием химико-токсикологических, биохимических, электрофизиологических и инструментальных методов экспресс-диагностики, т.е. выявление скрытых специфических и неспецифических проявлений интоксикации или ее последствий.

Оценка степени опасности токсичного вещества для ребенка является одной из важных задач, позволяющих правильно прогнозировать развитие патологического процесса, его интенсивность и возможную глубину поражения внутренних органов и систем, а это определяет своевременность начатого лечения и его объем.

Классификация токсичных веществ по степени опасности

В I класс вошли химические вещества, обладающие высокой токсической активностью, представляющие для ребенка опасность в любой дозе. Контакт с токсичными веществами I класса недопустим, такой контакт рассматривается как чрезвычайно опасное состояние, требующее экстренной госпитализации и интенсивного лечения. Вещества этого класса вызывают различной степени органические изменения внутренних органов, т.е. являются для ребенка абсолютным ядом.

Для токсичных соединений II класса характерна способность вызывать функциональные, т.е. обратимые, изменения. В этот класс вошли вещества, используемые как пищевые или лечебные средства, применяемые в быту в определенной дозировке или после соответствующей кулинарной обработки. К группе условно-ядовитых растений отнесены те растения, которые в связи с лечебными свойствами используются в фармацевтической промышленности, народной медицине, и те растения, которые в определенный период созревания на короткое время приобретают токсические свойства.

В первых двух классах в подкласс А вошли все химические вещества, вызывающие смертельный исход, в подкласс Б - соединения, не вызывающие смертельного исхода, но обладающие значительной степенью токсичности.

В III классе сгруппированы соединения, в обычных условиях не обладающие токсичностью, но которые могут приобрести токсические свойства при неправильной обработке сельскохозяйственных продуктов пестицидами, при сборе ягод, растений или грибов на загрязненной промышленными отходами или сельскохозяйственными ядами почве, при нарушении правил хранения и кулинарной обработки консервированных продуктов. Нередки случаи отравления детей первых 3 лет жизни абсолютно съедобными грибами: белыми, подберезовиками, шампиньонами. Во всех случаях отравления детей съедобными грибами в семье не было зарегистрировано заболевание взрослых. Это, вероятно, говорит о том, что съедобные грибы содержат вещества высокой биологической активности и, возможно, организм ребенка первых 3 лет жизни еще не способен усваивать такие вещества.

Размещено на Allbest.ru