Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРИБОРЫ ДЛЯ ВЗВЕШИВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОТНОСТИ

Глава 1. Приборы для взвешивания и определения плотности

Для взвешивания (определения массы веществ) в лабораториях и аптеках применяют три типа весов: весы технические аптечные, весы равноплечие ручные и весы торсионные.

Весы технические аптечные ВА-1 предназначены для измерения массы до 1 кг. Представляют собой весы с коромыслом и чашка-ми. Погрешность измерения ±50 мг (0,05 г). Масса весов 3,4 кг; габариты 490х170х455 мм.

Весы равноплечие ручные предназначены для взвешивания ме-дикаментов. Выпускают четырех типоразмеров: ВР-1, ВР-5, ВР-10 и ВР-100. Цифра в шифре весов означает максимальную взвеши-ваемую массу в граммах. Нижний предел измерения (чувстви-тельность) равен соответственно 0,02; 0,1; 1,0 и 5,0 г.

Весы торсионные ВТ-500 предназначены для взвешивания ма-лых масс--до 0,5 г (500 мг) с погрешностью не более 1 мг, что соответствует одному делению шкалы. Чашечка весов закрыта специальным прозрачным кожухом. Комплектуют запасной чашеч-кой и двумя контрольными грузиками -- 500 мг и 250 мг в фут-ляре, служащими для проверки весов. Масса весов 4,2 кг; габа-риты 276х192х48 мм.

Гири и разновесы выпускают наборами, в которые входят гири от 1 до 500 г. Для точных взвешиваний выпускается набор миллиграммовых гирь, представляющих собой алюминиевые пластинки с бортиком. В набор входят гири от 10 до 500 мг (8 гирь).

К весам ВТ-500 выпускают простое ареометрическое приспособление, позволяющее определять относитель-ную плотность мочи и других биологических жидкостей в пределах от 1,001 до 1,060 кг/л. Оно основано на том, что потеря массы груза обратно пропорциональна изменению плотности жидкости. Груз объемом 2 см³ помещают в про-бирку с жидкостью, плотность которой требуется определить, и по потере массы судят о ее плотности. Приспособление выпускают под названием урометр торсионный для малых объемов УМО-5. Для определения плотности мочи необходима проба всего 4 мл.

Рис. 136. Уроденситометр.

Для определения плотности жидкости, в частности мочи, ча-ще всего применяют уроденситометры (ГОСТ 1030--75). Прибор (рис. 136) представляет собой стеклянную трубку, расширенная нижняя часть которой заполнена балластом, в качестве которого используют металлическую дробь, залитую смолой, сургучом или другим связующим веществом. На верхней узкой части прибора нанесена шкала с пределами от 1,000 до 1,050 кг/л. Цена деления шкалы равна 0,001 кг/л. Чем меньше плотность жидкости, тем глубже погружается в нее денситометр, поэтому верхнее деление шкалы соответствует наименьшей плотности, а нижнее -- наибольшей.

Глава 2. Ареометр для электролита и тосола. Определение плотности ареометром для электролита

Устройство Ареометра основано на гидростатическом законе , по которому каждое тело плавает в жидкости столь глубоко погруженным в неё, что вес вытесненной им жидкости равен весу всего плавающего тела (в данном случае под телом подразумевается ареометр).

Конкретно в нашем случае при измерении плотности электролита плотность воды 1кг/дм3 что соответствует отметке 0 градусов цельсия. Т.е. это значит что что чем плотнее жидкость по отношению к воде тем выше будет всплывать ареометр. Необходимо только замерить на сколько.Производители ареометров всё посчитали - сидеть с таблицами концентрации и калькулятором не придется. Для этого Ареометр снабжен шкалой, на которой уже отмечены все практические необходимые высоты всплытия ареометра. Причем высоты уже отмечены в пересчете на температуру застывания тосола и плотность электролита.

Для автомобилистов практическое значение имеет ареометр автомобильный для измерения плотности электролита и тосола. Ареометр плотности электролита? на какое-то время уходил в тень, виною тому была мода на необслуживаемые автомобильные аккумуляторы. Однако в последнее время производители аккумуляторов вновь вернулись к частично обслуживаемой схеме (аккумуляторы с крышечками для контроля и долива электролита) т.к. вынуждены признать большую практичность такой схемы. Вмести с частично обслуживаемыми аккумуляторами вернулись и ареометры для электролита.

Ареометр представляет собой поплавок, в верхней части которого помещена бумажная шкала, проградуированная в единицах плотности кг/м3 для электролита и в градусах Цельсия (°С) для тосола.С помощью баллона в верхней части ареометра через наконечник пробки в пипетку всасывается электролит или тосол в таком количестве, чтобы ареометр свободно плавал в вертикальном положении.

Линия соприкосновения жидкости со стержнем ареометра соответствует значению плотности электролита в кг/дм3 или температуре замерзания тосола в °С. Измерения производить при температуре 20 +/- 2°С.

Ареометр автомобильный купить можно ,пожалуй , в любом магазине автозапчастей по сходной цене (от 5$). Особо увлекаться не стоит - подойдёт обычный недорогой ареометр для электролита и тосола. В продаже встречаются комбинированные ареометры для электролита и тосола- ареометр для измерения плотности электролита и тосола. На фото краткие обозначения основных частей комплекта автомобильного ареометра.

Правда при проверки плотности антифриза возможны подводные камни: дорогие синтетические антифризы изготовлены на иной основе нежели обычные тосолы (которые делают из этиленгликоля). С этим связана довольно большая погрешность возникающая при замере температуры застывания синтетического антифриза с помощью ареометра. В этом случае стоит провести контрольную проверку охлаждающей жидкости замораживанием пробы ОЖ в холодильнике.

Измерение плотности ареометром:

Ареометра для электролита и тосола предназначен для измерения плотности электролита в кислотных и щелочных аккумуляторах в диапазоне от 1100кг/м3 до 1300 кт/м3 и определения температуры замерзания тосола в системе охлаждения двигателя автомобиля в диапазоне от минус 5 °С до минус 40 °С.

Измерения плотности рекомендуется производить при температуре 20 +/- 2°С , если измерения проводятся при температуре, отличающейся от 20°С, то к результатам измерений необходимо прибавить или вычесть поправки Например: Если при данной температуре измерений поправка по таблице со знаком минус, то она отнимается от результата измерения. Если поправка со знаком плюс, то она прибавляется к результату измерений.?

Во время измерения плотности электролита необходимо следить за:

1) Отсутствием задевания ареометра за корпус пипетки. Причём не только за дно и верх, но и за боковые стенки. Т.е. ареометр должен свободно плавать (на него должны действовать только архимедова сила и сила всемирного тяготения).

2) Плотностью пипетки - уровень жидкости в пипетке не должен снижаться. Иначе ошибок при измерении не избежать. В случае необходимости уплотните соединение баллона и пипетки фум лентой как показано на фото:

Меры предосторожности при работе с ареометром и прочие нюансы эксплуатации ареометра:

Думаю не лишним будет напомнить что при проведении измерения плотности электролита ареометром вы имеете дело с агрессивной средой - кислотой. При попадании кислоты на одежду последняя придёт в негодность, а при попадании на кожу вы ощутите жжение и получите химический ожог. Хуже будет если кислота попадёт в глаза. Поэтому измерение плотности электролита стоит производить в рабочей одежде, перчатках (или с использованием защитного крема), и защитных очках.

При попадании кислоты на открытые участки тела место попадания следует обильно промыть водой. Аналогично следует поступить при попадании кислоты в глаза. При этом голова должна быть наклонена в сторону пострадавшего глаза и промывать следует подавая воду от переносицы в сторону виска. Не пытайтесь нейтрализовать кислоту на теле (например содой) это приведёт к увеличению ожога.

Если же не смотря на промывку в холодной воде ожог получился ощутимым, то стоит (при возможности) употребить обильное тёплое питьё, 2-3 таблетки анальгина и обратиться к врачу.

Проще дела обстоят с измерением плотности тосола ареометром, но и в этом случае не стоит забывать о безопасности: не стоит открывать пробку радиатора до остывания ОЖ (охлаждающей жидкости) в нём - это может привезти к выбросу горячей ОЖ и как следствие к ожогам. Помимо этого применяемый в большинстве ОЖ этиленгликоль ядовит. Если как либо он попадёт в организм это приведёт к острому отравлению вплоть до смерти. Поэтому тару с тосолом следует держать вдали от детей и прочих неадекватных личностей! Более подробно меры предосторожности при работе с ОЖ описаны на канистре с ОЖ.

Однако вернёмся в автомобильному ареометру:

После проведения измерений ареометром, ареометр следует тщательно промыть в воде для удаления остатков кислоты или тосола/антифриза с поверхности прибора. Только в этом случае следует надеяться на долгую и надёжную работу автомобильного ареометра.

Теория работы ареометра.

Принцип действия ареометра основывается на законе Архимеда Fa = ?gV.

Архимед писал: " Тела более тяжелые, чем жидкость, опущенные в эту жидкость, будут опускаться пока не дойдут до самого низа, и в жидкости станут легче на величину веса жидкости в объеме, равном объему погруженного тела".

К принципу действия ареометра более подходит условие плавания тел выводимое из закона Архимеда: Тело плавает, если сила Архимеда уравновешивает силу тяжести тела. Таким образом, одно и тоже тело погруженное в жидкости разной плотности будет давать большую осадку (погружаться в жидкость) в жидкости с меньшей плотность. Достаточно лишь воспользоваться эталоном и проградуировать степень осадки тела. В данном случае это будет ареометр.

Причём принцип работы абсолютно одинаков для всех ареометров, будь то ареометр для электролита, тосола, или же молока. Кстати спиртомер это тот же ареометр. Судя по шкале спиртомера чем глубже погружается спиртомер - тем крепче спирт (воды в нём меньше). Объясняется это тем, что плотность воды больше плотности спирта. Получается архимедова сила в спирте меньше, чем в воде (т.к. она прямо пропорционально зависит от веса вытесняемой жидкости) т.е. сила тяжести погружает спиртомер глубже.

На практике, для удобства пользования, ареометры разделены на несколько категорий.

Глава 3. Определение относительной плотности мочи

Огромное клиническое значение этого функционального теста етало очевидным уже довольно давно -- если плотность мочи выше 1,020 (а поданным некоторых авторов, выше 1,018), в практической деятельности суммарное функциональное состояние обеих почек можно считать хорошим; если относительная плотность утренних порций мочи не превышает 1,018, необходимо проведение дальнейших функциональных исследований. Наиболее распространена проба, предложенная С. С. Зимницким. Он охарактеризовал её физиологическую основу следующим образом: «Только концентрирование есть собственно чисто ренальная работа, это и есть в полном смысле почечная функция... Концентрация определяет нам способ и метод почечной работы». Проба Зимницкого подразумевает сбор восьми порций мочи (через каждые Я ч) при произвольном мочеиспускании и водном режиме не более 1500 мл/сут с определением объёма и относительной плотности мочи каждой порции. ¦ Сравнивая количества мочи в ночных и дневных порциях, узнают о преобладании ночного или дневного диуреза. У здорового человека дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2/3-3/4 общего количества суточной мочи. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез, что свидетельствует об удлинении времени «работы» почек из-за падения их функциональной способности.

* Исследуя плотность и объём различных порций, сулят об их колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл. а максимальное значение относительной плотности -- выше 1,018. Если в пробе Зимпицкого максимальное значение относительной плотности мочи составляет 1,012 и менее или есть ограничение колебаний относительной плотности в пределах 1,008--1,010, то это свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек. Именно это состояние функции почек получило название изостенурии, что означает утрату почками способности выделять мочу иной осмолнрности, кроме как равной (от греч. isos -- равный) осмолярности безбелкового фильтрата плазмы, т. е. утрату почками концентрационной способности (старый термин -- «нстснурия»). Данное состояние почек обычно соответствует значительному снижению их функции и, как правило, необратимому их сморщиванию, для которого всегда считалось характерным постоянное выделение водянистой бесцветной («бледной») и лишённой запаха мочи. О нарушении функций почек свидетельствует и малая амплитуда крайних значений относительной плотности мочи в пробе Знмницкого с колебаниями от 1,009 до 1,016. Способность к концентрации мочи определяют измерением удельного веса мочи спустя 18--24 ч после прекращения потребления жидкости и повторно после введения 5 ЕД вазопрессина. При таких условиях у 90% здоровых людей удельный вес мочи достигает 1,023.

Ряд воздействий (введение допамина, пишевые белковые нагрузки) может приводить к появлению гиперфильтрации, что используют для оценки резервных функциональных возможностей почек. С этой же целью применяют пробы с сухоядением (повышение относительной плотности мочи до 1.022--1.040 после 36 ч деприваиии -- исключения употребления жидкости). Способность к разведению мочи определяют измерением удельною веса мочи и её объёма спустя 4 ч после водной нагрузки в расчёте 20 мл/кг массы тела. У здоровых людей удельный вес мочи при этой пробе достигает 1,001 -- 1.002, а объём мочи превышает 80% водной нагрузки рН мочи при голодании в норме ниже 5.5. Способность к образованию кислой мочи оценивают при введении аммония хлорида в количестве 100 мг/кг массы тела; при этом концентрация бикарбоната плазмы снижается (менее 20 мэкв/л). При этих условиях моча в норме закисляется (т. е. рН мочи снижается менее 5,5).

масса уроденситометр ареометр плотность

Глава 4. Современные методы обследования функции почек

Анализ мочи - это очень важный этап обследования нефрологического больного. Выполняется в обычных поликлинических условиях и в стационарах.

Основные сведения о нормальном анализе мочи:

При исследовании желательно собирать утреннюю мочу, так как она более концентрированная. Перед сбором мочи проводится тщательный туалет. Для исследования используется средняя порция мочи. Микроскопия мочевого осадка должна проводиться не позднее чем через 2 часа после сбора мочи. В противном случае происходит загрязнение мочи микроорганизмами. При более долгом хранении нужно содержать мочу в холодильнике. Общие свойства мочи: моча обычно прозрачная, соломенно-желтого цвета, имеет кислую реакцию. Цвет мочи определяется наличием в ней пигментов, главным образом цитохромов. Цвет мочи становится светло-желтым при почечной недостаточности, приеме мочегонных. Моча темнеет при состояниях сопровождающимися распадом белков, лихорадкой, опухолью или токсикозом, при беременности. Окраска мочи может меняться при изменении количества эритроцитов, свободного гемоглобина, миоглобина, уробилина. Цвет мочи может меняться в зависимости от приема пищевых продуктов. Помутнение мочи может быть следствием высокого содержания солей, лейкоцитов, бактерий. Реакция мочи обусловлена наличием в ней свободных Н⁺ ионов. Колеблется в различных пределах, зависит в основном от характера питания и приема различных лекарств. Щелочная реакция остается следствием рациона богатого фруктами и овощами. Кислая моча бывает при канальцевом ацидозе, мочевой инфекции. Кислотность мочи имеет значение для образования мочевых камней. Уратные камни образуются в кислой моче, а оксалатные, кальцевые и фосватные - в щелочной. Необходимо обращать внимание на пенистость мочи. Нормальная моча пенится слегка. При выраженной протеинурии пенистость мочи увеличивается. Очень важным показателем является относительная плотность мочи.

Белок. Выделение белка с мочой является наиболее важным признаком поражения почек. В норме выделение белка с мочой не превышает 50-200 мг/сут. Качественные реакции на белок становятся положительными при концентрации белка 0,033 г/л. Выделение белка с мочой в течении суток происходит неравномерно. Больше выделяется белка у больных, когда они находятся в горизонтальном положении, днем. Поэтому важно исследовать суточную протеинурию.

Сахар в моче здорового человека отсутствует, за исключением случаев, связанных с избыточным употреблением углеводом или в том случае, если берется не утренняя порция мочи. Если при глюкозурии сахар крови нормальный, то нужно думать о канальцевой дисфункции. Это встречается при тяжелом нефротическом синдроме, при различных видах гломерулосклероза.

Микроскопия мочевого осадка:

В моче здорового человека не должно быть больше 3-4 лейкоцитов у мужчин и 4-6 у женщин. Эритроциты в ОАМ либо отсутствуют, либо единичные и встречаются непостоянно. Если количество форменных элементов мочи превышает указанную норму, то обычно анализ мочи повторяется (желательно брать мочу катетером).

Количественные методы подсчета форменных элементов мочи:
1) По Нечипоренко - количество эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи. В норме не более 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов.
2) По Амбурже - количество форменных элементов за 1 минуту. нормы те же.
3) По Аддису-Каковскому - количество форменных элементов и цилиндров в суточной моче. В норме не более 2 миллионов эритроцитов, 4 миллиона лейкоцитов и 100 тысяч цилиндров.

Цилиндры в нормальной моче отсутствуют, за исключением единичных гиалиновых. Эпителиальные клетки существенного диагностического значения не имеют поскольку попадают в мочу из любых отделов мочевых путей.

Бактерии могут определяться в моче и в норме, особенно после длительного стояния. Для более точного определения типа бактериурии проводится посев мочи. Моча должна быть свежей и взятой в отдельную посуду. О бактериурии говорят в том случае, если в 1 мл. мочи определяется более 50-100 тыс. микробных клеток (истинная бактериурия). Если бактерий менее 50 тыс., то это ложная бактериурия.

Наличие в осадке значительного количества солей может свидетельствовать о мочекаменной болезни.

Фильтрация белка в почках в норме:

Через клубочек фильтруется в норме 0,2 - 0,05 г в сутки белка. В выходящей части петли Генли происходит секреция особого белка уропротеина. Почечный фильтр состоит из 3 слоев. Первый слой - это эпителий, затем идет базальная мембрана, которая является двухслойным гидротированным гелем. Третий слой - слой эпителиальных клеток - подоцитов. Они имеют тело и множество ножек, которые располагаются на базальной мембране. Между подоцитами есть отверстия, через которые проходят незначительное количество альбуминов и других низкомолекулярных белков.

Клубочковая протеинурия.

Клубочковая протеинурия определяется в основном состоянием почечного фильтра, его структурой, проникаемостью, электростатическим зарядом. Основная масса альбуминов не проходит через почечный фильтр, так как имеет одинаковый с ним положительный заряд и отталкивается от него. При почечной патологии меняется заряд базальной мембраны, эндотелия, подоцитов, и альбумины свободно проходят через фильтр. Имеют значение в повреждении фильтра иммунные комплексы, воспалительные, дегенеративные процессы, склерозирование клубочков.

На процесс клубочковой фильтрации оказывают влияние также гемодинамические факторы. Снижение скорости кровотока и увеличение давления в клубочках ведет к гиперфильтраации. Такой характер протеинурии имеет место при сердечной недостаточности, тромбоза почечных вен, повышение онкотического давления плазмы за счет избытка белков, например при миеломной болезни.

Все таки основной причиной клубочковой протеинурии является повреждение почечного фильтра. Это возникает при гломерулонефритах, амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, гипертонической болезни. Чаще клубочковая протеинурия бывает неселективная.

Канальцевая протеинурия.

Встречается реже чем клубочковая. Она связанная со снижением способности проксимальных канальцев к реабсорбции белка. Количество белка обычно не превышает 2 г/сут. Протеинурия селективная. Она представлена альбуминами, а также ₂-микроглобулином, легкими цепями иммуноглобулинов и другими белками. Характерным для канальцеевой протеинурии является преобладание ₂-микроглобулинов над альбуминами. В норме ₂-микроглобулины свободно фильтруются в клубочках и полностью реабсорбируется в канальцах. Канальцевая протеинурия встречается при хронических пиелонефритах, остром канальцевом некрозе, отторжении почечного трансплантанта, врожденных туболопатиях.

При тяжелых заболеваниях почек характер протеинурии смешанный.

Непочечная протеинурия.

Она возникает при повышении гидростатического давления в клубочках, несвязанного с заболеваниями почек, а также с замедлением кровотока, что наблюдается при застойной почке. Такая протеинурия обычно умеренная, не достигает 3 г/сут. При миеломной болезни развивается так называемая протеинурия переполнения, когда при повышенном образовании плазменных белков, а последние фильтруются нормальными клубочками. Аналогичный процесс протеинурии встречается при гемолизе, миоглобинурии, синдроме разможжения.

Следует помнить, что при выраженной эритроцитурии и лейкоцитурии в анализе мочи может определяться умеренная протеинурия, за счет этих форменных элементов. Ложноположительные результаты также могут давать йодисто-контрастные препараты, а также большое количество пенициллинов, цефалоспаринов и сульфаниламидов в моче.

Физиологическая протеинурия.

1) Ортостатическая протеинурия. Чаще у мужчин до 22 лет. У лиц астенического телосложения или с лордозом позвоночника. Обычно проходит к 30 годам.

2) Лихорадочная протеинурия. При лихорадочных состояниях, особенно у детей и пожилых. Имеет преимущественно гломерулярный характер.

3) Протеинурия напряжения. Бывает у здоровых при тяжелых физических нагрузках, при стрессах, переохлаждении. Появление белка в моче объясняется нарушением почечной динамики, замедлением кровотока и повышенной проницаемостью базальной мембраны.

Ортостатическая проба: утром больные не вставая мочатся в отдельную посуду; затем в течении 2 часов больной ходит держа палку за спиной для усиления лордоза, после чего повторно сдается моча.

Функциональная протеинурия обычно преходящая, не превышает 1 г/сут, не сопровождается другими изменениями в моче (эритроцитурией, лейкоцитурией, бактерурией).

ГЕМАТУРИЯ

Характеризуется выделением с мочой эритроцитов. Встречается не только при патологии почек, а и при тромбоцитопениях, лейкозах, передозировки антикоагулянтов.

Гематурию в зависимости от размеров потери эритроцитов делят на:

1) Микрогематурию - не меняется цвет мочи; количество эритроцитов колеблется от единичных до 10-20-100 в поле зрения.

2) Макрогематурия - моча становится темнокрасной или приобретает цвет "мясных помоев"; эритроциты не поддаются подсчету.

Для разграничения этих трех форм используется трехстаканная проба.

Инициальная гематурия свидетельствует о поражении начальной части уретры (травмы, язвы, опухоли). Терминальная гематурия (появление крови в средней порции и конце мочеиспускания) свидетельствует о воспалении, опухолевом процессе в простате и мочевом пузыре, может быть ущемление камня во внутреннем сфинктере мочевого пузыря. Тотальная гематурия (кровь во всех трех порциях) определяется при различных заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников и почек.

Гематурию делят на одностороннюю и двухстороннюю. Это выявляется только при цистоскопии.

Гематурия также бывает болевая и безболевая.

Гематурия по локализации:

1) почечная (нефропатии, опухоли, травмы, гидронефроз, туберкулез почки),

2) мочеточниковая (камни, опухоли, стриктуры мочеточников),

3) пузырная (циститы, опухоли, камни, травмы)

Гематурия при урологической патологии (мочеточниковая и пузырная) бывает как правило односторонней, болевой, изолированной, часто макрогематурия.

Почечная гематурия как правило стойкая, двухсторонняя, безболевая и микрогематурия. Почечная гематурия как правило сочетается с протеинурией и лейкоцитурией. Исключением является болезнь Берже (форма хронического гломерулонефрита), которая протекает с болевой макрогематурией.

Причинами гематурии при нефропатиях бывает как правило повреждение мезангия, а также поражение цепочек и эпителия извитых канальцев.

Выделяют гломерулярную и негломерулярную почечную гематурию. Для этого изучается структура эритроцитов в фазово-контрастном микроскопе. Выявление в моче более 80% измененных эритроцитов свидетельствует о гломерулярном происхождении гематурии (в основном причиной является гломерулонефрит). 80% неизмененных эритроцитов говорит о негломерулярной природе гематурии.

Понятия выщелоченные и невыщелоченные эритроциты в современной нефрологии уже не используются, поскольку это зависит не от качества самих эритроцитов, их повреждения, а от осмолярности мочи.

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ

Это выделение с мочой более 5 в поле зрения лейкоцитов. При выраженной лейкоцитурии (пиурии) лейкоциты не подлежат подсчету и густо покрывают поля зрения.

Для выявления скрытой лейкоцитурии иногда прибегают к провокационным пробам с преднизолоном. Больному вводится 30 мг преднизолона внутривенно. Затем через каждый час берут три порции мочи. Удвоение лейкоцитов хотя бы в одной порции свидетельствует о скрытой лейкоцитурии.

После выявления лейкоцитурии определяются ее источники - мочевые пути или почки, а также генез - инфекционный или воспалительный. Для этого используется трехстаканная проба и дополнительные методы исследования. На прохождение лейкоцитов из почки указывает одновременное обнаружение лейкоцитов и зернистых цилиндров. Следует помнить, что лейкоцитурия может быть асептической. Это бывает при интерстициональных нефритах, гломерулонефритах. Массивная лейкоцитурия практически всегда инфекционная, часто сочетается с бактериурией. Характерна для острого и обострения хронического пиелонефрита. При апостематозном пиелонефрите, обструктивном пиелонефрите лейкоцитурия может отсутствовать.

Для определения качественного состава лейкоцитов используются специальные методы окраски, а также фазово-контрастная микроскопия и биохимические методы. Можно определить вид лейкоцита. Нейтрофилы характерны для инфекционного процесса, лимфоциты - для реакции отторжения трансплантанта, эозинофилы - для хронического интерстициального нефрита.

ЦИЛИНДРУРИЯ

Цилиндры бывают белковыми (гиалиновые и восковидные) и содержащие в белковом матриксе различные включения (эритроцитарные, лейкоцитарные, жировые, зернистые).

Гиалиновые цилиндры являются наиболее часто встречающимися. У здоровых не более 100 в мл. Патология при нефротическом синдроме и хронических гломерулонефритах. Восковидные цилиндры образуются при длительном стазе мочи в канальцах, характерны для гломерулонефрита.

Эритроцитарные цилиндры в основном определяются при почечной гематурии (гломерулонефрит, васкулиты, интерстициальные нефриты, инфаркт почки). Лейкоцитарные цилиндры характерны для остророго и интерстициального нефрита; жировые - для нефротического синдрома. Зернистые цилиндры, имеющие в своем составе клеточные включения, иногда считают предстадией восковидных цилиндров. Они всегда признак органического заболевания почек. Встречаются при хроническом гломерулонефрите, хронической почечной недостаточности.

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Почки поддерживают гомеостаз организма и выполняют очень много функций: регуляция объема внеклеточной жидкости и крови, регуляция ионного состава крови, регуляция КОС, регуляция АД, регуляция эритропоэза, экскреция продуктов азотистого обмена.

Наиболее важное практическое значение для определения функции почек имеет следующее:

1) определение относительной плотности мочи в однократном анализе и при пробе Земницкого;

2) определение креатинина;

3) определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

4) определение способности почек к разведению и концентрированию.

Относительная плотность мочи свидетельствует о способности почек к разведению и концентрированию, то есть регуляции внеклеточной жидкости. Она может колебаться в пределах 1005-1025. Относительная плотность мочи зависит от выпитой жидкости и диуреза. Обильное потребление жидкости приводит к знатительному выделению мочи низкой плотности, а ограниченное потребление жидкости, потери ее при потоотделении, поносах, сопровождается уменьшением выделения мочи и повышением ее плотности.

Практически контрационную функцию почек можно считать нормальной при относительной плотности в утренней порции 1020-1018. Низкая относительная плотность при повторном исследовании свидетельствует о снижении контрационной функции почек. Наблюдается при хронической почечной недостаточности, хронических интерстициальных нефритах, пиелонефритах, канальцевых дисфункциях, почечном несахарном диабете, поликистозе, гидронефрозе. Высокая относительная плотность мочи определяется при нефротическом синдроме за счет белка в моче, при сахарном диабете за счет глюкозы.

Для уточнения контрационной функции используется специальные пробы. Самой простой является проба Земницкого, Суточное количество мочи собирается через каждые 3 часа в отдельную посуду. У здорового человека суточное выделение мочи составляет 70-75% от выпитой жидкости. Дневной диурез составляет 65-80% от суточного. Колебания относительной плотности мочи в пробе Земницкого составляют не менее 12-16 (например 1006-1020). При нарушении способности почек к разведению на ни в одной порции не будет относительная плотность ниже 1011-1013, а при снижении контрационной функции - не превышает 1020. Показатели относительной плотности мочи ниже 1011-1013 указывают на гипостенурию. Низкая относительная плотность и снижение ее колебаний называется изогипостенурией. Встречается при хронической почечной недостаточности. Умеренное снижение относительной плотности наблюдается при хронических пиелонефритах, особенно при обострениях (нарушение реабсорбции в канальцах).

Определение способности почек к разведению и концентрированию осуществляется с помощью пробы с сухоедением. Это более точный метод, чем проба Земницкого. Больной в течении 24 часов, а в классической пробе по Фальгарду в течении 36 часов, не употребляет жидкую пищу. Мочу собирают как при пробе Земницкого. При хорошей контрационной функции почек количество мочи резко снижается до 500-600 мл, а относительная плотность мочи возрастает до 1028-1034 и выше. Когда снижена контрационная функция почек, то суточный диурез больше указанного, а относительная плотность мочи не превышает 1028. Колебания в пределах 1020-1024 свидетельствуют об отчетливом нарушении, а менее 1020 - о резком снижении способности почек к концентрированию. Не следует проводить эту пробу у больных получающих мочегонные.

На практике чаще пользуются модифицированной пробой с сухоядением (18 часовая). Больной не пьет с 2 ч дня до 8 ч утра. В 8 ч больной мочится (эта моча не исследуется). Затем в течении 1-1,5 ч собирают мочу. Предельное значение относительной плотности 1024. Если менее 1024 - снижение функции почек.

Проба на разведение. Это исследование характеризует способность почек максимально разводить мочу в условиях искусственной гипергидратации. Водная нагрузка чаще однократная или длится в течении суток. При однократной пробе больной в течении 30-90 минут выпивает воду или слабый чай из расчета 20 мл на килограмм веса. У здоровых лиц относительная плотность мочи снижается до 1003. Причем в течении первых 2 ч выделяется более 50% выпитой жидкости, в течении 4 ч - более 80%. При нарушении функции почек относительная плотность мочи не снижается менее 1004.

Определение креатинина. Является конечным продуктом креатинина крови. Он продуцируется мышечными клетками и фильтруется клубочками, практически не реабсорбируясь. Поэтому содержание креатинина крови точно отражает экскреторную функцию почек. Содержание креатинина не зависит от физических нагрузок, от диеты, что встречается при исследовании мочевины и остаточного азота. Концентрацию креатинина выявляют с помощью реактивов химическим путем. В норме концентрация креатинина в крови составляет 0,06-0,123 ммоль/л. При снижении хункции почек креатинин крови возрастает.

Исследование скорости клубочковой фильтрации. Используется метод клиренса (очищения) веществ, которые в процессе транспорта только фильтруются и не реабсорбируются. В этом отношении очень пригоден креатинин. Также используется инулин и мочевина. Исследуется креатинин в моче, крови и рассчитывается по формуле в зависимости от минутного диуреза. Норма - 80-120 мл/мин. Зная СКФ можно подсчитать реабсорбцию в %:СК минутный диурез СКФ %

После 40 лет СКФ постепенно снижается, примерно на 1% в год. В возрасте 80-89 лет она может составлять от 40 до 100 мл/мин. При заболеваниях почек фильтрационная функция снижается. При ХПН СКФ может быть 2-5 мл/мин. Причины нарушения концентрационной функции почек является снижение массы действующих нефронов, уменьшение фильтрирующей способности клубочков, снижение почечного плазматока, обструкция почечных канальцев, избыточная фильтрация через поврежденный эпителий канальцев и др. Это встречается при хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, хроническом интерстициональном нефрите, амилоидозе, нефросклерозе, артериальной гипертензии. СКФ может снижаться не только при почечной патологии, но и в условиях гипотонии, при шоках, при гиповолемии, при выраженной сердечной недостаточности.

Значительно реже при патологических состояниях в почках развивается состояние гиперфильтрации (СКФ выше 120 мл/мин). Бывает на ранней стадии сахарного диабета, при гипертонической болезни, хронических гломерулонефритах. В настоящее время рассматривается как один из механизмов прогрессирования почечной недостаточности.

1) Обзорная рентгенография. Это обязательный метод. Подготовка больного с помощью клизмы накануне и безуглеводной диеты. Позволяет уточнить форму, величину, наличие, количество почек, их расположение, а также наличие рентгеноконтрастных камней. Левая почка обычно расположена выше правой на 1,5-2 см. Тень левой почки должна делиться пополам XII ребром. При переходе из горизонтального в вертикальное положение почки смещаются на 1-1,5 см.

2) Внутривенная урография. Видна тень почек, мочеточников и мочевого пузыря. Можно оценить не только анатомическое состояние почек, но и функциональное, так как можно проследить как быстро и хорошо выделяется контраст. Через 5 - 10 - 15 - 20 - 30 - 60 мин делаются рентгеновские снимки. Особенно информативно исследование для диагностики хронических пиелонефритов, так как можно оценить состояние чашечно-лоханочной системы. Модификацией внутривенной урографии является метод инфузионной урографии.

3) Ретроградная пиелография. Используется в урологии для диагностики опухолей, туберкулеза, аномалий развития, стриктур мочеточников, мочекаменной болезни. Контраст вводится через мочевой пузырь и мочеточники в лоханки. Возможно инфицирование почек, поэтому редко используется в нефрологии.

4) Антеградная пиелография. Контраст вводится в лоханку путем чрезкожной пункции. Используется в основном при так называемой нефункционирующей почки (неинформационность других методов).

5) К дополнительным рентгенологическим методам относится томография, рентгеновское исследование в условиях ретропневмоперитонеума (введение газа в забрюшинное пространство), ангиография (при подозрении на опухоль почки, надпочечников, при гидронефрозе, при вазоренальной гипертензии). В последнее время в клиническую практику внедрен метод почечной ангиографии с компьютерной обработкой получаемого изображения, так называемая цифровая субтракционная ангиография. Контраст, количество которого в 2-3 раза меньше, чем при обыкновенной внутривенной урографии, вводится внутривенно. Компьютером производится цифровая обработка звуковых сигналов для получения изображения почек. Реже в клинической практике используется такие рентгенологические методы, как почечная венография и венокаваграфия, лимфография. Комьпьютерная томография используется в основном для диагностики объемных образований (камней в почках, поликистоза, опухолей предстательной железы, мочевого пузыря).

Эти методы противопоказаны при выраженной почечной недостаточности, при повышенной чувствительности к йоду и при тяжелых заболеваниях печени. При проведении этих исследований возможны аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, возможен коллапс, ОПН, острая печеночная недостаточность. Эти методы обязательно выполняются в присутствии лечащего доктора. К побочным реакциям относится головная боль, головокружение, гиперемия лица. падение артериального давления. При аллергических реакциях прежде всего используется тиосульфат натрия, как антидот йода.

Самостоятельного значения для постановки диагноза не имеют. Используются в комплексном обследовании.

1) При изотопной ренографии со стороны спины в положении сидя больному устанавливаются два датчика, третий в проекции сердца. После внутривенного введения гипурана регистрируются графики выделения изотопа из крови. Каждая ренограмма состоит из трех отделов: васкулярного, секреторного и экскреторного. Сравнивая функцию правой и левой почки можно оценить три эти сегмента: сосудистый, секреторный и экскреторный. 2) Сцинтиграфия почек. Выявляется изменения функции почек. Можно увидеть подозрения на опухоли почек, когда видно разрежение распределения изотопа.

УЗИ

Ультрозвуковое сканирование почек (ЭХОграфия) - неинвазивное исследование почек, очень широко используется в настоящие время. Метод позволяет уточнить размеры почек, положение, аномалии почек, выявить опухоли, кисты почек, конкременты, гидронефроз. УЗИ должно проводиться в комплексе с другими исследованиями.

БИОПСИЯ ПОЧЕК

Это прижизненное морфологическое исследование почечной ткани. Метод широко используется с 50-х годов. Проводится закрытым и открытым методом. Открытый - это операционный метод, используется редко, в основном пользуются закрытым методом (пункционная биопсия почек). Биопсия почек проводится с диагностической целью. В 30% случаев она меняет диагноз. Кроме того биопсия проводится для оценки характера изменений в почках и выбора терапии. Биопсия уточняет причины почечной протеинурии, гематурии, устанавливает природу нефротического синдрома, различных вариантов хронических гломерулонефритов, амилоидоза, диабетического гломерулосклероза, подагрической почки, артериальной гипертензии. При оценки биопсийного материала используют различные методы окраски, электронную, люминесцентную микроскопию (видны отложения иммунных комплексов).

Осложнения: кровотечение в лоханку, под капсулу, в клетчатку; образование гематомы, нагноение последней; повреждение соседних органов.

При обследовании нефрологического больного на первом месте идет доктор со своей диагностической концепцией, которую он будет доказывать с помощью специальных методов исследования.

Размещено на Allbest.ru