Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

История медицинской оптики тесно связана с этапами развития оптики, механики, электротехники. В 1850 г. немецкий учений Гельмгольц впервые сконструировал прибор, позволяющий увидеть глазное дно. Это было гениальным открытием, изменившим представление о теории зрения, позволившим заглянуть в новый мир и увидеть «часть мозга, выдвинутого на периферию».

В конце XIX столетия учеными разных стран был предложен ряд офтальмологических приборов и аппаратов, что способствовало дальнейшему расширению познания глаза, его функций, совершенствованию диагностики и лечения глазных болезней.

В середине XX в. сложилась классификация приборов и аппаратов для офтальмологии:

-- приборы для исследования переднего отдела глаза, оптических сред глаза и глазного дна;

-- приборы для исследования функций зрения и восстановления бинокулярного зрения, остроты зрения, поля зрения, световой и цветовой чувствительности, аккомодации и конвергенции глаза, гидродинамики глаза;

-- приборы для подбора и контроля средств коррекции зрения;

-- увеличительные приборы;

-- приборы и аппараты операционные;

-- приборы для электро- и ультразвуковых исследований.

В 70-90 гг. прошлого века ассортимент офтальмологических приборов и аппаратов существенно расширился за счет электроники, микропроцессорной, телевизионной, инфракрасной и лазерной техники, волоконной оптики.

1. Устройства для исследования остроты зрения

Под остротой зрения понимается способность глаза различать две близко лежащие друг к другу точки или линии. Если смотреть на две черные полоски на белом фоне на значительном расстоянии, то глаз ясно видит между ними промежуток. Но при постоянном сближении наступает момент, когда глаз не различает просвет и полоски сливаются в одну.

Условно считается, что острота зрения равна 1,0 диоптрии (D), если минимальный угол между двумя точками, при котором они видны раздельно, равен 1 минуте.

Для определения остроты зрения применяются таблицы со специальными черными знаками на белом фоне: буквы алфавита, цифры, знаки Ландольта (кольца с разрывами). Расстояние при определении остроты зрения составляет 5 м, таблицы содержат 12 рядов-знаков и позволяют определить остроту от 0,1 до 1,0-1,5-2,0 D. Для определения остроты зрения у детей применяют тесты в виде картинок. Определение остроты зрения можно проводить с помощью транспарантных аппаратов, особенностью которых является то, что осветитель находится внутри, а знаки наносятся на полупрозрачную матовую пластинку.

В настоящее время разработаны новые таблицы для исследования остроты зрения, состоящие из чередующихся темных и светлых полос.

Приборы для определения рефракции глаза (оптическая сила)

Выделяют следующие аномалии рефракции глаза:

-- миопия - близорукость;

-- гиперметропия -- дальнозоркость;

-- анизометропия -- неодинаковая рефракция обоих глаз;

-- пресбиопия -- старческая дальнозоркость;

-- астигматизм -- в одном глазу разные рефракции или разная степень одной и той же рефракции;

-- анизейкония -- уменьшенное изображение предмета на сетчатке.

Наборы пробных линз применяются для определения рефракции глаза и подбора корригирующих очковых линз. Содержат положительные и отрицательные линзы различных рефракций, призматические линзы и специальные диафрагмы, универсальные оправы.

Скиаскопические линейки также предназначены для определения рефракции глаза и представляют собой алюминиевые пластины с вмонтированными в них положительными и отрицательными линзами (по линейке перемещается движок с добавочными линзами).

Офтальмометр -- это прибор для измерения роговичного астигматизма, который измеряет радиус кривизны передней поверхности роговицы и определяет астигматизм.

Приборы для исследования поля зрения

Исследование поля зрения (нормального и патологического) состоит в изучении зрительных функций глаза в той или иной точке поля зрения и играет роль в диагностике различных патологических процессов в зрительном анализаторе.

Применяются два метода исследования поля зрения:

-- кинетический, когда тест-объект перемещается вдоль исследуемого меридиана с постоянной скоростью от периферии поля к его центру до начала восприятия;

-- статический, когда последовательно высвечиваются объекты, расположенные в различных точках меридиана поверхности прибора. Более точное определение границ поля зрения осуществляется с помощью специальных приборов.

Применяются приборы:

-- кампиметры для исследования поля зрения на плоскости;

-- периметры; представляют собой дугу, в центре которой фиксируется голова исследуемого, тест-объект движется по дуге. Периметры выпускают: проекционные (на дуге получают световое пятно), настольные (по дуге передвигаются металлические кружки разного цвета, с регистрирующим устройством), и полусферические настольные с регистрирующим устройством, портативные.

В настоящее время отечественной промышленностью разработан автоматизированный статический периметр «Периком», предназначенный для исследования центрального и периферического зрения с выводом данных на компьютер.

Приборы для исследования глазного дна

Основными приборами для исследования глазного дна являются офтальмоскопы. Принцип офтальмоскопии заключается в том, что часть лучей, попадающих в глаз, отражается его тканями и выходит обратно. Этот метод дает возможность увидеть сетчатую оболочку, ее сосуды, зрительный нерв и получить важные данные и для врачей других специальностей (невропатологов, нейрохирургов, эндокринологов).

Выпускают офтальмоскопы: зеркальный, ручной, универсальный ручной, ручной с волоконным световодом, стереоофтальмоскоп, фотоофтальмоскоп и др.

Приборы для измерения внутриглазного давления (ВГД)

К аппаратам для измерения ВГД относятся офтальмотонометры и эластотонометры.

Величина ВГД -- очень важный показатель при диагностике таких заболеваний, как глаукома, отслойка сетчатки и др.

Выпускают офтальмотонометры следующих видов:

а) аппланационные - прибор аппланационный тонометр типа Гольдмана является эталонным для тонометрии глаза;

б) оптические;

в) пневмоэлектрические;

г) микротрансфигурационные (микродеформационные);

д) «бесконтактные» (воздушные и гидравлические);

е) тонометры Маклакова и индикаторы.

Разнообразие моделей тонометров, выпускаемых за рубежом, обусловлено имеющейся определенной спецификой измерения ВГД у пациентов с различными формами патологии органа зрения, с нарушениями физических и оптических сред глаза и др. Поэтому в практической офтальмологии имеются взаимодополняющие друг друга приборы, основанные на использовании различных медицинских методик измерения ВГД.

Эластотонометры применяются для получения эластотонометрической кривой -- прибор эластотонометр по Филатову-

Кальфу (по данным измерения давления четырьмя тонометрами Маклакова).

Для измерения артериального давления в центральной артерии сетчатки предназначены офтальмодинамометры. Офтальмо-динамометрия применяется для диагностики патологических состояний сосудов головного мозга, в частности для выявления церебральной формы гипертонии, диагностики проходимости сонных артерий.

Приборы для исследования световой и цветовой чувствительности глаза

Глазу приходится работать при яркостях, меняющихся в широком диапазоне, поэтому процесс перестройки зрительной системы для наилучшего приспособления к данному уровню яркости называется адаптацией.

При резком изменении яркости происходит разрыв между нею и состоянием зрительной системы, который и служит сигналом для включения адаптационного механизма. В зависимости от знака изменения яркости различают световую адаптацию, т. е. перестройку на более высокую яркость, и темновую перестройку на более низкую яркость.

Выпускаются приборы:

- Адаптометр (АДМ) для определения световой чувствительности и остроты зрения при ослабленной освещенности (ночное зрение);

-- Никтоскон-01 -- для определения остроты зрения при различных уровнях освещенности (дневное, сумеречное, ночное зрение).

Кроме количественных характеристик света, глаз воспринимает и различает качественные характеристики (цвета). Цветовое зрение во много раз увеличивает получаемую информацию, так как согласно атласу НИИ метрологии имеется 2000 цветов.

Прибор аномалоскоп применяется для исследования дихроматизма и монохроматизма цветового зрения, что позволяет выявить и оценить аномальные формы цветового зрения.

2. ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Инструменты этой группы отличаются малыми размерами, легкостью, а также более изящной внешней формой, так как они предназначены для вмешательства на органе, имеющем малые размеры, но сложное строение. Одни инструменты этой группы копируют уже известные нам общехирургические инструменты, отличаясь от них лишь меньшими размерами, другие--имеют оригинальную конструкцию и являются специфическими для офтальмохирургии инструментами.

Скальпели глазные (рис. 44, А) используют для рассечения конъюнктивы, мышц и других мягких тканей при глазных операциях. Рукоятки имеют прямоугольное сечение, что облегчает пользование инструментом. Выпускают двух типов: брюшистые -- малый и средний (1) и остроконечный--средний (2). Материалом для их изготовления чаще всего служит сталь У12А или нержавеющая сталь 10Х13М.

Ножи глазные (рис. 44, Б, В, Г) служат для вскрытия глазного яблока, что обычно производят разрезом стенки глаза на границе роговой оболочки и склеры при ряде операций (по поводу катаракты при иридэктомии и др.). Угол заострения катарактальных ножей равен 21°. Глазные ножи выпускают в индивидуальной упаковке -- картонной коробке.

Промышленность выпускает следующие виды глазных ножей:

-- катарактальный линейный по Грефе (рис. 44, Б) имеет лезвие линейной формы шириной 2 мм и углом заострения 21°; выпускают трех размеров с длиной лезвия: 35 мм (большой), 30 мм (средний) и 25 мм (малый);

-- копьевидный (В) имеет крупное копье с двумя острыми режущими кромками; в зависимости от размеров и степени изгиба копья (лезвия) различают ножи: прямые, слабо и сильноизогнутые большие и малые.

На рис. 44, Г представлены рабочие части миниатюрных глазных ножей, которые называют иногда иглами, так как размеры их лезвий очень малы.

Нож-игла дисцизионная (а) применяют для рассечения сумки хрусталика при удалении катаракты; имеет форму острого ромбовидного копья с рукояткой прямоугольного сечения (4х5 мм);

цистотом (б) применяют для рассечения оболочки капсулы хрусталика при операции по поводу катаракты; лезвие представляет собой особый копьевидный клинок, конец которого расположен под углом 130° к осевой линии инструмента; различают цистотомы правые (1) и левые (2);

нож пуговчатый (в) представляет собой копьевидный нож со сферической пуговкой на конце; предназначен для наложения швов при наружной риностомии; выпускают нескольких размеров;

нож-шпатель (г) применяют для отслаивания радужки и введения воздуха или промывной жидкости в переднюю камеру глаза.

Функциональные свойства глазных ножей испытывают путем проверки остроты кончика лезвия и его режущей кромки. Испытания остроты кончика лезвия проводят прокалыванием натянутой на барабанчик конденсаторной бумаги толщиной 10 мкм. Прокол делают путем незначительного усилия, края разреза должны быть ровными без разрывов. При испытании остроты режущей кромки лезвия нож должен легко, без усилий срезать верхний (крашеный) слой хромовой кожи.

Барабанчик для пробы остроты медицинских инструментов (рис. 44, Е) представляет собой металлический или пластмассовый корпус (а) в виде усеченного конуса высотой 17 мм, на котором с помощью металлического кольца, имеющего такой же внутренний конус, закрепляется натянутая замша или бумага (б). Прокалывание натянутой перепонки ножом, у которого затуплено, сломано острие или имеются зазубрины на режущем крае, вызывает хлопающий, дребезжащий звук от вибрации перепонки; если проба производится острым ножом, эти звуки не возникают.

Ножницы глазные служат для рассечения мягких тканей век и глаза. От общехирургических ножниц они отличаются лишь размерами (длина 90--140 мм). Изготовляют из нержавеющей стали 40Х13 или 95Х13. По форме рабочей части различают следующие типы глазных ножниц: остроконечные прямые, остроконечные изогнутые для роговицы, тупоконечные прямые для роговицы и тупоконечные изогнутые. Наряду с этим выпускают ножницы глазные пружинные (рис. 44, Д), которые применяют при микрооперациях на глазном яблоке.

Инструменты Шоттера для удаления инородных тел из роговивицы представляют собой миниатюрные долотца шириной 0,45, 0,75 и 1,0 мм (комплект). Острие долотца заточено под углом 20° и имеет ширину кромки 0,1--0,2 мм. Длина 112 мм, диаметр 4 мм. Изготовляют из стали 40Х13. В комплект к долотцам входит брусок для их направки.

Помимо комплекта, выпускают долото глазное для извлечения инородных тел из роговицы (ж), представляющее собой небольшое желобоватое долото шириной 1,2 мм. Проверка остроты производится прорезанием технической замши (толщина 0,4--0,5 мм), натянутой на барабанчик, который помещен на чашку весов. Усилие прорезания замши не должно превышать 700 гс.

Ложки глазные (рис. 45, А) овальные (а) и круглые (б) острые (2. 3) и тупые (4) служат для выскабливания патологических образований в тканях век и орбиты глаза. Чаще для этой цели применяют острые ложки, которые выпускают овальными (двух размеров) и круглыми. Острые ложки изготовляют из твердой нержавеющей стали 40Х13. Ручки круглых ложек, так же как и петель (см. ниже), иногда делают из титанового сплава для уменьшения веса. Овальные тупые ложки изготовляют из стали 2Х13.

Петли хрусталиковые (рис. 45, Б) применяют для удаления хрусталика в капсуле при глазных операциях. Изготовляют из стали 2Х13. Выпускают двух видов: по Веберу (а) и с крестовиной (б).

Шпатели для орбитотомии (рис. 45, В) представляют собой большие ложки шириной 20--25 мм без прорези (а) и с прорезью (б). Шпатель с прорезью применяют для закрытия (защиты) от повреждения глазного яблока при выпиливании костного лоскута. Изготовляют из стали 20Х13.

Для защиты глазного яблока при операции на веках применяют пластинку (рис. 45, Г), изготовленную из стали 12Х18Н9Т. Подобно всем оттесняющим инструментам, рабочая поверхность шпателя и пластинок должна быть хорошо отполирована.

Пинцеты глазные (рис. 46) изготовляют из нержавеющей стали. Промышленность выпускает следующие основные типы пинцетов:

-- хирургический прямой (а) длиной 7 и 10 см;

-- анатомический (б) той же длины;

-- Беллярминова (в) служит для выдавливания трахоматозных зерен--фолликулов; имеет характерную конструкцию--широкие окончатые губки, которыми захватывают фолликулы;

-- фиксационный (г) предназначен для захватывания в удержания слизистой оболочки глазного яблока и тканей века при операции; имеет несколько зубчиков на рабочих губках; выпускают без замка и с замком, который надежно удерживает губки в сомкнутом состоянии и размыкает их при легком нажиме пальцем;

-- эпиляционный (д) применяют для удаления неправильно растущих ресниц (при трихиазе, трахоме, язвенном блефарите и др.), рабочие губки представляют собой ровные площадки, хорошо прилегающие друг к другу;

--для радужной оболочки или ирис-пинцет (е) предназначен для захватывания радужной оболочки и удержания ее при иридэктомии и других операциях; представляет собой изогнутый хирургический глазной пинцет, имеющий для надежной фиксации губок направляющий штифт; при сжатии пинцета штифт должен точно входить в отверстие второй пластинки инструмента;

-- для операций на веках окончатый (ж) предназначен для пережатия сосудов века, что обеспечивает временное прекращение кровоснабжения места операции, проводимой через окно пинцета, имеющего длину 20 мм; длина пинцета 100 мм;

выпускают в двух модификациях: без винта и с винтом, с помощью которого сближаются рабочие губки и кровоснабжение приостанавливается на сравнительно длительное время; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13;

-- роговичный (з) предназначен для захвата и удержания роговицы при операциях на глазном яблоке; имеет острые, выступающие вперед зубчики, надежно захватывающие роговицу; пинцет новой конструкции (см. рис. з) имеет на спинке, кроме нарезки, продольное окно, обеспечивающее лучшую фиксацию пинцета пальцами; изготовляют из титанового сплава ОТ4 или ОТ14; очень легкие: масса 7 г; усилие смыкания губок 50--70 г.

Расширяющие и оттесняющие глазные инструменты предназначены для подъема и раздвигания век, расширения век и расширения операционных ран.

Векоподъемники (рис. 47, А) служат для раздвигания век с целью обнажения глаза при осмотре и других вмешательствах, особенно если выворачивание века затруднено (отек века). По форме это седлообразные зеркала малого размера с сильно закругленными краями и гладкой поверхностью. Изготовляют трех размеров: малые, средние и большие.

Для тех же целей служат векоподъемники с качающимся зеркалом. Изготовляют из стали 20Х13, а также с ручками из титанового сплава.

Крючки хирургические глазные (рис. 47, Б) служат для разведения краев раны. Выпускают острые двузубые и четырехзубые крючки, а также миниатюрные острые и тупые однозубые крючки для радужной оболочки. На рис. 47, Б показана их рабочая часть в увеличенном виде с размерами. Для оттягивания мышц выпускают крючки с высотой (h), равной 9 и 11 мм, и крючки с ограничителем.

Векорасширитель пружинный (рис. 47, В) служит для разведения и удержания век при осмотрах и хирургических операциях. Обеспечивает автоматическое удержание век в нужном положении. Изготовляют из нержавеющей стали 12Х18Н9.

Ранорасширители глазные (рис. 47, Г) предназначены для разведения краев раны при глазных операциях. Ранорасширитель для операций на слезном мешке (а) выпускают трех типов: прямой и детские прямой и изогнутый. Изготовляют из нержавеющей стали 30Х13. Ранорасширитель для пластических операций (б) несколько мягче. Изготовляют из латуни, а рабочие крючки из стальной проволоки У8А. Выпускают ранорасширители винтовые.

Для вправления радужной оболочки выпускают специальный шпатель. Для манипуляций при извлечении магнитных осколков, извлекаемых с помощью глазного магнита, применяют шпатель глазной немагнитный односторонний или двусторонний.



Рис. 48. Зонды глазные.

Зонды глазные (рис. 48) применяют при исследовании проходимости слезного канала, а также для восстановления его проходимости при сужении или заращении. Стержень зонда должен быть прямолинейным, без перегибов и волнистости, с закругленными концами. Изготовляют из латуни, имеют блестящее гальваническое покрытие. Промышленность выпускает зонды следующих типов:

-- конический (а) выпускают трех номеров, отличающихся по диаметру; длина 78 мм;

-- цилиндрический двусторонний (б) представляет собой два зонда разных диаметров, соединенных в середине припаянной пластинкой, на которой обозначены номера с № 1 по № 6; размеры--от 0,8 до 1,6 мм; длина 128 мм.

Набор Филатова -- Марцинковского предназначен для пересадки роговицы. Представляет собой комплект инструментов, уложенный в деревянный или пластмассовый футляр (210х145х28 мм). В комплект инструмента входят: трепаны трех размеров, ножи глазные шириной 3, 4 и 6 мм, шпатель для трансплантатов шириной 6 мм, обтураторы двусторонние диаметром 4,5; 5,0; 5,5 и 6 мм, отметчик центра роговицы, пинцет глазной хирургический ПХ85хО,6. Набор снабжен описанием и инструкцией по эксплуатации.

В заключение следует отметить, что в последние десятилетия получили развитие оперативные вмешательства, выполняемые под микроскопом с помощью наборов микрохирургических инструментов. Такие наборы выпускают не только для глазных операций, но и для операций на сосудах, операций по поводу отосклероза, пластических операций при травмах кисти руки. Рабочие части этих инструментов еще миниатюрнее, чем офтальмологических. Рассмотрение микрохирургических инструментов выходит за рамки нашего курса.

3. Офтальмологические линзы

К.т.н. Б.В. Овчинников, к.м.н. Т.В. Леонтьва, А.К. Ханнолайнен.

ООО "Фирма ОЛИС"

Революционное изобретение шведского офтальмолога Gulstrand (1911 г.) подарило врачам щелевую лампу (ЩЛ) - уникальный по эффективности оптический прибор, остающийся и поныне главным диагностическим инструментом любого офтальмолога. Щелевая лампа, с помощью которой возможно выявление разнообразнейших изменений во всех структурах переднего отдела глаза, тем не менее в силу своих конструктивных особенностей не позволяет непосредственно визуализировать два участка глазного яблока: угол передней камеры и глазное дно с прилежащими слоями стекловидного тела.

Расширение функциональных возможностей ЩЛ достигается посредством использования при работе с ней специальных офтальмологических линз различных типов. В таком сочетании ЩЛ становится поистине универсальным диагностическим оптическим прибором.

Для удобства рассмотрения офтальмологических линз, применяемых в биомикроскопии глаза, разделим их на две группы: контактные и бесконтактные. Каждая из групп линз имеет свои достоинства и недостатки.

История и развитие

Первые попытки создания офтальмологических линз начались с разработки контактных элементов, позволяющих исключить внутреннее отражение роговицы и наблюдать угол передней камеры - проводить гониоскопию. Термин "гониоскопия" был введен в офтальмологическую практику в 1938 году Trantas, которому одному из первых удалось увидеть угол передней камеры, применив для этого пальцевую компрессию лимбальной зоны глаза пациента.

Дальнейшие усилия многих ученых привели к созданию разнообразных сферических контактных (роговичных) стекол, названных гониолинзами, позволяющих преодолеть полное внутреннее отражение лучей, выходящих из угла передней камеры глаза.

Останавливаясь на важнейших этапах развития гониоскопии, необходимо вспомнить видного ленинградского офтальмолога Б.Л. Поляка, предложившего в 1950 г. набор из трех гониолинз различных размеров, соответствующих основным вариантам ширины глазной щели.

Однако предложенная методика была довольно сложна и, в силу многих обстоятельств, не обеспечивала получения необходимой исследователю клинической информации. К главенствующим недостаткам предложенной методики можно отнести следующие: вынужденность проведения осмотра камерного угла в положении больного лежа, и как следствие, невозможность применения хорошо сфокусированного света и сильных увеличительных систем.

В этом смысле решающим оказался вклад швейцарского офтальмолога Goldmann, предложившего для осмотра угла передней камеры специальный зеркальный гониоскоп. Использование в нем на пути выходящих из глаза лучей отражающего зеркала обеспечило осмотр всех отделов камерного угла путем поворота гониоскопа вокруг оси. Основным же достижением можно считать то, что стало возможным проводить гониоскопическое исследование в сидячем положении пациента. Это открыло путь для применения в гониоскопии щелевой лампы с ее мощной осветительной и увеличительной системами. Таким образом, исследование угла передней камеры превратилось из макро- в микрогониоскопию.

Модернизация гониолинз продолжалась.

В нашей стране наиболее известны и распространены до сих пор гониоскопы Бойнингена и М.М. Краснова.

Первый из них небольшими партиями вплоть до настоящего времени выпускается экспериментальным производством МНТК "Микрохирургия глаза". Второй же был освоен и длительное время производился Изюмским оптико-механическим заводом.

Четырехгранный пирамидальный гониоскоп Бойнингена особенно удобен тем, что обеспечивает осмотр всей окружности камерного угла без его дополнительных вращательных движений на глазу пациента.

Обязательно следует упомянуть универсальную линзу Гольдмана, имеющую гониоскопическое зеркало, с помощью которого успешно и полноценно осуществляется микрогониоскопия. Попытка воспроизвести такую линзу была сделана также Изюмским оптико-механическим заводом, который в течение длительного времени выпускал трехгранную призму-линзу.

Разработка технических путей биомикроофтальмоскопии, т.е. осмотра глазного дна с помощью микроскопа ЩЛ, велась столь же напряженно.

Уже в 1914 г. Zalmann использует контактное стекло Fuks'а с радиусом кривизны 8 мм. Предельная досягаемость осмотра ограничивалась передними слоями стекловидного тела.

В 1918 г. Koeppe в монографии "Микроскопия живого глаза" описал использование плоской корнеальной линзы со ЩЛ для исследования глазного дна и сетчатки. Однако методика не получила развития из-за опасности (острые края линзы) и невозможности обследования детей и лиц с высокой близорукостью.

Важный шаг на пути становления биомикроофтальмоскопии был сделан в 1936 г., когда Fhorpe модифицировал контактное стекло, увеличив радиус кривизны с 8 до 14,7 мм (5,0 дптр). Это убрало досаждающие рефлексы и увеличило площадь видимой поверхности глазного дна.

Ведущая роль в создании наиболее оптимальных контактных линз для биомикроскопии также принадлежит Гольдману. В 1938 г. Гольдман закрыл боковые поверхности роговичной линзы, поместив ее в черный пластмассовый футляр. Благодаря этому уменьшились паразитные блики, повысилась безопасность использования линзы, сама же она стала более устойчива к внешним механическим и пр. воздействия. Наконец, в 1948 г. Гольдманом были разработаны трехзеркальные контактные линзы, сделавшие возможным реализацию биомикроофтальмоскопии в современном понимании этого слова.

Российские офтальмологи, вернее лишь немногие из них, были знакомы с эффективной модификацией трехзеркальной линзы Гольдмана, которая производилась фирмой Carl Zeiss (ГДР) и в 70-80-х годах поступала в Россию вместе с другим Цейссовским оборудованием. В 80-е годы в Россию стали поступать универсальные линзы Гольдмана производства фирмы Haag Streit (Швейцария), которыми, как правило, комплектовались импортные лазерные офтальмокоагуляторы и которые, в силу этого, были недоступны большинству офтальмологов.

Активное совершенствование контактных диагностических линз продолжается и по сей день. Подробное хронологическое описание этого, безусловно, чрезвычайно интересного процесса, не является нашей целью, да и невозможно в рамках нашей публикации. Заметим лишь, (на наш взгляд это принципиально важно), что огромная вариабельность ныне существующих контактных диагностических линз (точнее, призм), в большинство которых впоследствии была введена гониоскопическая грань, заставляет говорить о широкой гамме линз типа Гольдмана, ибо все они, по сути представляют собой модификации именно его призмы 1948 г.

Отдавая должное контактному методу исследования внутриглазных структур, врачи настойчиво пытались перейти к бесконтактному способу осмотра глазного дна, полностью исключающему малейшую травматичность обследуемого глаза.

Так появилась знаменитая отрицательная линза Hruby, силой 55 дптр, затем положительная линза El Baydi и другие, которыми в качестве обязательного или дополнительного узла оснащаются практически все серийно выпускаемые щелевые лампы.

При всех явных положительных аспектах бесконтактной методики эти и другие аналогичные оптические элементы (М.М.Краснов, 1964 г.) грешили весьма существенными с диагностической точки зрения недостатком - очень малым (в пределах 5 - 8° для линзы Hruby и 23° для линзы El Baydi) полем обзора. В связи с этим, использование данных оптических приспособлений было целесообразно при проведении уточняющих исследований, но обзорная офтальмоскопия ими не обеспечивалась.

Проблема была решена в последние два десятилетия, когда достижения оптической технологии позволили создать высокодиоптрийные линзы с асферическими поверхностями, что, в свою очередь привело к резкому улучшению всех оптических характеристик, и, в первую очередь, к увеличению поля обзора до 60° и больше.

Если гониоскопы разнообразных модификаций, различные линзы типа Гольдмана и линза Груби широко знакомы офтальмологу с первых шагов его практической деятельности, то высокодиоптрийные асферические линзы для биомикроофтальмоскопии - элемент сравнительно новый, о котором, возможно многие слышали, но, к сожалению, мало кто из отечественных офтальмологов имел удовольствие с ними работать.

Использование асферических поверхностей в офтальмологических линзах, применение высокоэффективных просветляющих покрытий, внедрение в медицинскую практику лазерных микрохирургических установок, появление новых материалов привело к тому, что в настоящее время на мировом рынке офтальмологической аппаратуры представлена широчайшая гамма всевозможных контактных и бесконтактных линз.

Важно отметить, что офтальмологические линзы, предназначенные для работы со ЩЛ, становятся одновременно частью и осветительной, и наблюдательной систем щелевой лампы. Поэтому, небольшая величина рабочего отрезка микроскопа и диапазона возможного перемещения щелевой лампы относительно налобника ограничивает габариты и фокусное расстояние офтальмологических линз, что станет ясным из дальнейшего изложения.

Микроскопы щелевых ламп имеют небольшой отрезок (расстояние от глаза пациента до объектива микроскопа), обычно он составляет величину 120 -130 мм. Перед объективом микроскопа ЩЛ может находиться осветитель, вследствие чего свободное расстояние между глазом и осветителем, где располагаются офтальмологические линзы, составляет величину порядка 60 мм. Поэтому офтальмологические элементы ограничены в размерах, фокусное же расстояние линз - небольшое.

Вогнутая поверхность, соприкасающаяся с роговицей, является необходимой для любого контактного элемента. Радиус кривизны этой поверхности приблизительно равен среднему значению радиуса кривизны роговицы, но чаще имеет несколько меньшее значение. Контактный элемент может иметь форму линзы с плоской или неплоской (сферической или асферической) наружной поверхностью. Наряду с такими, чисто линзовыми, преломляющими поверхностями в контактных системах часто используют зеркала - отражающие поверхности, расположенные под различными углами наклона к оси линзового элемента.

Назначение контактных элементов состоит в нейтрализации оптической силы глаза, они не формируют действительного реального изображения структур глаза, а образуют с ним условную плоскопараллельную или плоско-выпуклую пластину, через которую врач и рассматривает интересующую его внутреннюю область глазного яблока. Примерами таких элементов (линз и линзо-призменных систем) служат гониоскопы, универсальные трехзеркальные линзы Гольдмана, простейшие фундус-линзы. При работе с ЩЛ ее необходимо придвигать к глазу пациента, совмещая предметную плоскость микроскопа ЩЛ с диагностируемым участком глаза. Линза Гольдмана, сила рефракции которой обычно составляет 64 дптр, принята за стандарт, позволяющий вести наблюдение с увеличением, соответствующим увеличению ЩЛ. При рефракции контактного элемента, отличающейся от 64 дптр, врач будет наблюдать внутренний участок глаза с истинным увеличением, несколько отличным от выбранного им увеличения ЩЛ.

Контактные линзовые элементы с дополнительными и установленными с воздушным промежутком линзами формируют в воздухе или непосредственно в стекле дополнительной линзы изображение глазного дна, образуя офтальмоскопические контактные системы. Примером такой системы служит панфундускоп, который впервые был разработан фирмой Роденшток и к 1980 году выпущен на мировой рынок. В качестве второй линзы в панфундускопе использовался стеклянный шарик, в котором и локализовалось вторичное изображение глазного дна. Эксплуатация панфундускопов, в том числе и в России выявила недостаток этой принципиальной схемы, который заключался в повышенных паразитных бликах в стекле. Поэтому современные модели контактных офтальмоскопических систем вторичное изображение сетчатки строят в воздухе, как например, известная лазерным офтальмохирургам линза Meinster.

В случае их применения необходимо микроскоп ЩЛ отодвинуть от глаза пациента, совмещая предметную плоскость микроскопа ЩЛ (фокальную плоскость объектива) с плоскостью вторичного изображения внутреннего участка глаза. Аналогичные перемещения требуются и при работе с бесконтактными высокодиоптрийными системами.

Бесконтактные линзовые системы являются высокодиоптрийными (более 50 дптр) линзами. Чаще всего это одиночные линзы, которые для обеспечения хорошего качества изображения и широкого поля обзора поверхности линзы имеют сложный асферический профиль. Известны офтальмоскопические линзы силой от 50 дптр до 132 дптр, обеспечивающие увеличение от 1,3ґ до 0,45ґ , характеристики которых по рекламным материалам фирмы Volk приведены нами в таблице. При анализе рекламных проспектов этой и других фирм следует иметь в иду, что реальные характеристики могут отличаться от приведенных. В частности, наши измерения показали, что у линзы Volk, обозначенной как 60 дптр, истинная рефракция составляет всего 54 дптр, что сказывается на особенностях ее медицинского применения.

Асферические линзы фирмы Volk (США)
Обозначение	60 дптр	78 дптр	90 дптр	132 дптр
Увеличение, крат	1,15	0,93	0,75	0,45
Поле зрения, град	76,0	84	94	99
Рабочее расстояние (от линзы до роговицы глаза), мм	11	8	5	4

Российский рынок офтальмологических линз

За рубежом наиболее известна продукция фирм, специализирующихся на разработке и производстве офтальмологических линз, таких как фирмы Ocular Instruments и Volk (США). При отсутствии представительств в России этих фирм их продукцию можно приобрести лишь через посредников, что значительно удорожает и без того высокую цену.

В этой связи большое значение для возможности массового применения офтальмологических линз имеет их выпуск российскими производителями. В 1983 году по инициативе и с участием директора МНТК "Микрохирургия глаза" профессора Федорова С.Н. Государственным оптическим институтом (ГОИ) им. С.И. Вавилова был разработан, а ПО ЗОМЗ серийно освоил выпуск комплекта офтальмологических линз КОЛ-1. В состав выпускаемого до настоящего времени комплекта КОЛ-1 входит универсальная трехзеркальная линза по Гольдману, широкопольный панфундускоп и асферические офтальмоскопические линзы силой 15, 20, 29 дптр.

Высокие для своего времени технические характеристики входящих в состав комплекта линз способствовали оснащению ими практически всех офтальмологических учреждений клинического профиля.

Однако со временем появилась настоятельная необходимость не только в усовершенствовании уже имеющихся в практике линз (в первую очередь линзы Гольдмана и панфундускопа), но и в создании принципиально новых элементов и устройств, способных вывести лечебно-диагностический процесс на более высокий уровень эффективности.

Большой вклад в решение этой проблемы с 1991 г. вносит специализированная офтальмотехническая фирма ОЛИС, разрабатывающая и серийно выпускающая офтальмологические линзы различного назначения. С нашей точки зрения для офтальмологов интересны также линзы, рекламируемые МНТК "Микрохирургия глаза" совместно с соисполнителями. В частности, совместно с московской фирмой "Трансконтакт" МНТК МГ на страницах своего журнала представил асферическую фундус-линзу 90 дптр. К сожалению, авторам статьи пока не удалось провести ее технические и медицинские испытания.

Перечисленными фирмами практически и исчерпывается перечень фирм-производителей, офтальмологические линзы которых применяются в практике российских офтальмологов. Известная ранее в России продукция Изюмского оптико-механического завода безнадежно устарела и практически не применяется.

Эргономические аспекты

Офтальмологи-практики наверняка неоднократно сталкивались с проблемой ненадежности фиксации линзы на глазу пациента, с досадным явлением выталкивания линзы при рефлекторном блефароспазме пациента. Эту проблему прекрасно решает наличие специального гаптического венчика вокруг контактной части оптического элемента, заводящегося под веки пациента и обеспечивающего надежную фиксацию и плотное соприкосновение с роговицей на протяжении всего времени исследования.

Фирма ОЛИС уделяет этому вопросу особое внимание. Все офтальмологические контактные линзы, выпускаемые здесь, снабжены гаптическим специально рассчитанным ободком. Линзы, предназначенные или обеспечивающие гониоскопию, имеют съемные гаптические насадки, без которых становится возможным проведение пробы Форбса.

Ввиду некоторой сложности работы с бесконтактными системами, особенно при отсутствии опыта использования подобных линз, возможно использование специального устройства фиксации линзы в пространстве, также выпускающегося фирмой ОЛИС.

Одним концом устройство закрепляется на вертикальной стойке установа щелевой лампы, в пружинный держатель которого вводится линза. Так как устройство состоит из трех шарнирно связанных звеньев, линза сохраняет любое требуемое положение, которое установит врач в ходе обследования.

Различные среды глаза неодинаково пропускают световые лучи разных длин волн. Поскольку коротковолновые синие лучи наиболее нежелательны для роговицы и хрусталика, и при обследовании сетчатки являются бесполезными, то линзы, используемые для офтальмоскопии снабжают съемными защитными желтыми фильтрами, либо сами линзы изготавливают из желтого стекла.

Для максимального подавления мешающих отраженных бликов (от поверхностей, граничащих с воздухом) соответствующие поверхности покрывают высокоэффективными просветляющими покрытиями.

Фирмами-производителями офтальмоскопических линз большое внимание с эксплуатационной точки зрения уделяется удобству их удержания (охвата) пальцами врача для исключения вероятности выскальзывания оптического элемента.

Медико-технические аспекты

В настоящее время для осмотра угла передней камеры глаза применяются контактные линзо-призменные системы.

В гониоскопах углы наклона зеркал к основанию обычно находятся в диапазоне от 59° до 64° . Чаще всего входная, обращенная к врачу поверхность - плоская. Количество зеркал - от 1 до 4-х. Чем больше зеркал, тем на меньшей угол надо вращать линзу на глазу вокруг сагиттальной его оси для осмотра всей окружности интересующей зоны.

Контактные линзо-призменные системы, позволяющие осматривать различные области глазного дна, имеют несколько зеркал с разным их наклоном к основанию. Так, углы от 64° до 76° обеспечивают осмотр периферии сетчатки глаза (ora serrata и экваториальная область); участок вблизи заднего полюса сетчатки рассматривается с помощью зеркал, расположенных под углом к основанию до 80° . Каждое из зеркал предназначено для осмотра одной какой-либо области.

Количество граней-зеркал в таких универсальных офтальмологических элементах обычно составляет от 2 до 4. Для осмотра всей окружности интересующей зоны необходимо линзу на глазу повернуть вокруг оси на 360°.

При различных значениях углов наклона к основанию возможен поэтапный осмотр большой области глазного дна, например от центра до крайней периферии с помощью одной линзы, правда при этом также требуется ее поворот на глазу для полного кругового обзора.

Контактные однолинзовые системы позволяют наблюдать центральную область глазного дна примерно до 40° . Дальнейшее увеличение площади обзора позволяет осуществлять лишь двух- или трехлинзовые системы. В настоящее время фирмой Volk разработана двухлинзовая система, для наблюдения глазного дна в поле зрения » 160° , достижимом за счет наличия в элементе четырех асферических поверхностей. Увеличение при этом составляет 0,52.

На данный момент микрогониоскопия производится лишь с помощью контактных линз-призм, наиболее известными из которых являются линзы по Бойнингену (четырехзеркальные) и универсальная линза по Гольдману (трехзеркальная).

Сочтем удобным привлечь Ваше внимание к варианту гониоскопа Бойнингена, выпускаемого фирмой ОЛИС.

Новая конструкция обуславливает немалые эргономические и диагностические преимущества. Наличие съемной гаптической насадки, помимо двух вышеуказанных плюсов, позволяет проводить исследование у пациентов с очень узкой глазной щелью (при снятой гаптике). С оптической точки зрения, конструктивные особенности линзы обеспечивают большие поля обзора в каждой грани, и, тем самым, повышенную наглядность гониоскопической картины.

При мидриазе (от 5 мм и более) в эти же грани комфортно наблюдается далекая периферия сетчатки, что обуславливает полезность и эффективность данной модели гониоскопа не только при определении форм глаукомы, но и при работе с пациентами, страдающими различными поражениями периферии глазного дна.

Осмотр глазного дна, различных его зон возможен с помощью наиболее известной врачам-офтальмологам универсальной линзы Гольдмана, также модернизированной фирмой ОЛИС.

На наш взгляд, особый интерес должны вызывать впервые созданные в России фирмой ОЛИС контактные широко- и сверхширокопольные линзы с полем обзора 90° и 120° .

Они незаменимы для выявления распространенных, далеко расположенных полиморфных изменений практически на любом участке глазного дна, высокоэффективны для топической диагностики. Великолепная стереоскопичность, высокое разрешение обеспечивает обнаружение тончайших изменений даже в стекловидном теле, несмотря на небольшое увеличение. Особенно ценным в контактных широкопольных линзах является возможность их использования и при узком зрачке, например у пациентов с глаукомой или круговой синехией радужки.

Одним из основных достижений фирмы ОЛИС в последние годы явилось создание и серийный выпуск бесконтактных высокодиоптрийных асферических объективов (линз), предназначенных для биомикроофтальмоскопии с применением щелевых ламп любой конструкции.

Благодаря большому полю обзора (70° - 90° ), четкости, отличной стереоскопичности, яркости и другим оптическим характеристикам, становится возможным последовательное исследование глазного дна от центра до периферии с максимальной эффективностью, отслеживая любую по морфологии и выраженности патологию (мидриаз должен быть от 3 мм и более). Эти линзы чрезвычайно выручают при обследовании глазного дна в посттравматическом или послеоперационном состоянии глаз, когда контактное исследование исключается. С их помощью можно провести не только качественную диагностику, но и, при необходимости, лазеркоагуляцию поврежденных структур.

По-существу, высокодиоптрийные линзы в известной степени заменяют традиционную обратную офтальмоскопию.

При выборе линз следует помнить, что 60 дптр линза обеспечивает наибольшее увеличение и является идеальной для детального наблюдения диска и макулы.

Линза 75 - 78 дптр работает с оптимальным расстоянием от исследуемого глаза (~ 7 мм от роговицы).

Линза 90 дптр, дающая наибольшее расчетное поле обзора, весьма удобна при обследовании глазного дна с небольшим зрачком.

Усовершенствование и разработка новых офтальмологических линз продолжается. Наряду с диагностическими, разрабатываются линзы для работы с лазерным излучением различной мощности и длины волны излучения. Здесь мы также не коснулись большой группы линз хирургических, иридектомических и т.д.

Мы не сомневаемся, что врачу-офтальмологу будет полезно ознакомиться и научиться работе с контактными универсальными трехзеркальными линзами, широкоугольными фундус-линзами и высокодиоптрийными неконтактными офтальмоскопическими линзами. Сложность овладения навыками биомикроскопии с помощью офтальмологических линз в полной мере компенсируется для врача-офтальмолога высокой зрелищностью наблюдаемого стереоизображения внутренней структуры глаза и повышенной эффективностью диагностики труднонаблюдаемого в обычных условиях патологического очага.

Более полную и подробную техническую и медицинскую информацию об офтальмологических линзах можно получить в демонстрационном кабинете Санкт-Петербургского медико-технического колледжа - Измайловский проспект, дом 23, кабинет 43.

4. Офтальмологические средства. Описание фармакологической группы

зрение офтальмологический инструмент лекарство

Принадлежат к данной группе препаратов - 1517, торговых названий - 258

Офтальмологические лекарственные средства местного применения могут назначаться в виде аппликаций на кожу век, введений в конъюнктивальный мешок, инъекций в ткани глаза (переднюю и заднюю камеры, стекловидное тело) и окружающие ткани.

Наиболее широко в офтальмологии применяются такие лекарственные формы, как глазные капли (растворы, суспензии), мази и гели, глазные пленки. Большинство жидких офтальмологических форм выпускают в виде водных растворов, а плохо растворимые вещества -- в виде суспензии.

При местном применении скорость и степень всасывания ЛС зависят от многих факторов, среди которых можно выделить: время пребывания в конъюнктивальном мешке и слезной жидкости, покрывающей роговицу (чем дольше вещество находится в конъюнктивальном мешке, тем лучше оно всасывается), степень оттока через слезоотводящие пути, связывание с белками слезной жидкости, разрушение ферментами тканей и слезной жидкости, диффузию через конъюнктиву и роговицу.

Глазные гели, например, всасываются путем диффузии после разрушения оболочки из растворимого полимера. В качестве полимеров применяют эфиры целлюлозы, поливиниловый спирт, карбомер, полиакриламид и др. Мази обычно делают на основе вазелинового масла или вазелина. Выделение ЛС из глазных пленок осуществляется благодаря равномерной диффузии, поэтому в течение некоторого времени препарат выделяется в слезную жидкость с более постоянной скоростью, чем при одномоментном введении этой же дозы.

При закапывании глазных капель лекарственное вещество быстро всасывается из конъюнктивальной полости, при этом всасывание зависит от его растворимости, концентрации (растворы с высокой концентрацией всасываются быстрее) и рН среды в месте применения. Для увеличения времени пребывания ЛС в конъюнктивальном мешке (с целью улучшения всасывания) разработаны специальные лекарственные формы, в т.ч. глазные гели, пленки, одноразовые мягкие контактные линзы, коллагеновые линзы. Следует учитывать, что лекарства, назначаемые в растворе, значительно быстрее всасываются, чем те, которые назначаются в виде эмульсии или в масляной форме. При этом действие глазных суспензий, гелей и мазей -- более длительное, чем глазных капель в виде водных растворов.

ЛС поступают в ткани глаза после абсорбции через роговицу. При повреждении роговицы всасывание усиливается.

На биодоступность офтальмологических средств также влияют pH, вид соли, лекарственная форма, состав растворителя, осмоляльность, вязкость.

Системное действие местных офтальмологических форм обусловлено тем, что ЛС попадают (минуя печень) в системный кровоток. Местные офтальмологические средства могут попадать в кровоток через конъюнктивальные сосуды, сосуды радужной оболочки, либо через носослезный проток -- ЛС попадают в носовую полость, где всасываются через слизистую носа. В связи с этим многие местные офтальмологические ЛС вызывают системные побочные эффекты, особенно при длительном применении. При попадании в системный кровоток офтальмологические средства выводятся через печень и почки. Лекарственные средства в составе офтальмологических лекформ в значительной степени разрушаются ферментами тканей глаза -- эстеразами, оксидоредуктазами, лизосомальными ферментами, пептидазами, глутатионтрансферазами, КОМТ и др.

Поскольку при одновременном закапывании двух препаратов в виде глазных капель эффект второго препарата снижается, при использовании более одного препарата необходимо соблюдать интервал (обычно 15-минутный) между закапываниями.

С лечебными и диагностическими целями в офтальмологии используются лекарственные средства из различных фармакологических групп.

В клинической практике часто встречаются инфекции кожи век, конъюнктивы, слезных органов. Противомикробные средства, используемые для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глаз, относятся к различным фармакологическим группам:

- антибиотики (аминогликозиды, амфениколы, ансамицины, гликопептиды, макролиды, пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, полимиксин В, фузидиевая кислота);

- синтетические антибактериальные средства, в т.ч. сульфаниламиды, фторхинолоны;

- противовирусные, противогрибковые и противопаразитарные средства;

- антисептики.

В офтальмологической практике выбор противомикробного средства, как и в остальных случаях проведения противомикробной терапии, зависит, в первую очередь, от возбудителя и его чувствительности к ЛС. Кроме этого выбор антибактериального средства и пути введения зависит от тяжести заболевания. При большинстве острых инфекционных заболеваний глаз (блефарит, конъюнктивит, склерит, кератит, иридоциклит) возможно местное лечение с использованием глазных капель и мазей. При внутриглазных инфекциях средней и тяжелой степени выраженности используются и другие пути введения -- подконъюнктивальный, пара- или ретробульбарный, интравитреальный. В ряде случаев при тяжелых поражениях глаз может возникнуть необходимость в дополнительном общем лечении.

Широкое распространение для лечения поверхностных инфекций глаза получил хлорамфеникол (Левомицетин). При бактериальных воспалениях переднего отдела глаза (конъюнктивит, блефарит, дакриоцистит, поражение роговицы) самыми частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenza, все они чувствительны к хлорамфениколу.

В офтальмологической практике в качестве антибактериальных средств наиболее часто применяются такие антибиотики, как тетрациклин, гентамицин, тобрамицин, фузидиевая кислота, эритромицин.

В офтальмологии используют два сульфаниламидных ЛС -- сульфацетамид (Сульфацил-натрий, Альбуцид) и сульфаметоксипиридазин. По активности сульфаниламиды уступают современным антибиотикам, обладают бульшим спектром побочных реакций, поэтому применение этих препаратов в офтальмологической практике сократилось. Однако сульфаниламиды используют при непереносимости антибиотиков или устойчивости к ним микробной флоры. Следует иметь в виду, что антибактериальная активность сульфаниламидов резко снижается в присутствии высоких концентраций парааминобензойной кислоты (ПАБК), т.е. при большом количестве гнойного отделяемого (поскольку механизм действия сульфаниламидов связан с конкурентным антагонизмом с ПАБК).

В настоящее время сульфаниламиды используются в качестве монотерапии редко (в связи с развитием резистентности), часто их комбинируют с антибиотиками. Основными показаниями для назначения сульфаниламидных препаратов в офтальмологии являются конъюнктивит, блефарит, кератит, профилактика и лечение гонорейных заболеваний глаз у новорожденных и взрослых.