Размещено на http://www.allbest.ru/

Общехирургические медицинские инструменты



Введение

Среди многообразия применяемых в медицине инструментов первое место по массовости производства и по количеству наименований занимают хирургические. Ввиду обширности номенклатуры хирургических инструментов и для удобства изучения мы делим их на две основные группы -- общехирургические и специальные. В группу общехирургических отнесены инструменты наиболее часто применяемые хирургами независимо от их узкой специальности, а также инструменты, используемые преимущественно при общехирургических операциях. В целях удобства изучения инструментов их делят на группы по их основному назначению. В ГОСТ 25725-89 (Термины и определения) инструменты в соответствии со своим назначением разделены на следующие группы: Режущие - медицинские инструменты с рабочей частью из металла, включающий в себя одно или несколько лезвий для разделения мягкий тканей и обработки костных тканей, а также для обработки материалов, применяемых в медицине. Колющие - медицинские инструменты с острием на конце, предназначенные для введения в ткань организма с диагностической или лечебной целью и для различных манипуляций, не связанных с прониканием в ткань организма трубок, дренажей, нитей для сшивания. Зажимные - медицинские инструменты, состоящие из двух половин, встречное движение которых осуществляется при помощи шарнира, ползуна пружины или по принципу замка с осью для захватывания и зажатия органов и тканей человека, медицинских материалов, предметов и инструментов. Оттесняющие - медицинские инструменты с рабочей частью в виде губок или лопатки, соединенных при помощи шарниров, винта, пружины, для расширения ран, полостей, проходов и оттеснения органов, которые не подвергаются хирургическому вмешательству, чтобы защитить их от случайных травм. Зондирующие - медицинские инструменты в виде трубки из металла или полимерного материала для исследования естественных ходов и полостей в организме человека и катетеризации.



1. Режущие инструменты

общехирургический инструмент медицина

Медицинские инструменты с рабочей частью из металла, включающий в себя одно или несколько лезвий для разделения мягкий тканей и обработки костных тканей, а также для обработки материалов, применяемых в медицине. Под «разделением мягких тканей» понимают все виды их разрезания, иссечения, расслоения, выскабливания, скусывания и отрезания. Под «обработкой костных тканей» понимают все виды сдалбливания наростов, патологических очагов, образования отверстий и пазов в костях и т.п.

Режущие медицинские инструменты для мягких тканей.

Медицинский нож.

Одно- или двухлезвийный медицинский инструмент, рабочая часть которого при разделении тканей перемещается по линии разреза, предназначенный для рассечения мягких и плотных тканей и зуботехнических материалов при изготовлении зубных каронок. В ноже любой конструкции различают следующие элементы: рукоятку, шейку, лезвие, а у лезвия - режущую кромку с одной стороны и обушок - с другой. Рукоятка ножа для лучшего удержания его при работе имеет матовую или рифленую поверхность. (…)13Х

Ножи поставляют упакованными в коробку по 10 штук (кроме ампутационного), смазанными консервационной смазкой или герметизированными в полиэтиленовом пакете с ингибиторами коррозии. Стерилизацию ножей рекомендуется проводить суховоздушным способом, так как при стерилизации во влажной среде ножи тупятся.

Скальпель.

Однолезвийный медицинский инструмент для разрезания мягких тканей при хирургических операциях, вскрытия трупов, у которого рабочая часть в 2-3 раза короче рукоятки. У10А, (…)13Х По форме рабочей части скальпели делят на остроконечные, брюшистые, радиусные и серповидные. Скальпели смазывают перед упаковкой тонким слоем натурального жира и укладывают по 10 шт. в картонные коробки с гнездами, предохраняющими режущие кромки от затупления.

Распатор.

Однолезвийный медицинский инструмент с лезвием, перпендикулярным к продольной оси и с рабочим толкательным движением вдоль оси. Предназначены для отделения надкостницы от кости, а также для отслаивания прочных хрящевых тканей, используемый как скребок или стамеска. Изготовляют из стали У10А с хромовым покрытием или нержавеющей стали 40Х13. Проверка режущих качеств распатора осуществляется скоблением дерева твердых пород. Распаторы должны снимать стружку без выкрашивания и притупления режущей кромки.

Ложки медицинские.

Однолезвийный медицинский инструмент в форме ложки, заостренные края которой образуют замкнутое круглое, прямоугольное или овальное лезвие. Выпускают двух видов -- острые и тупые. Острые ложки предназначены для выскабливания патологических образований в тканях (костных и мягких). Их изготовляют из твердой закаленной нержавеющей, стали типа 40Х13 . Тупые ложки предназначены для вычерпывания экссудатов, гнойных масс, удаления камней, например из желчных протоков. Эти ложки изготовляют из мягкой стали типа Х18Н9Т или из мягкой красной меди, так как они должны легко изгибаться, чтобы было возможным проведение их в полость (в желчные протоки). Функциональные испытания острых ложек проводят пятикратным срезанием верхнего слоя бересты. Ложки должны равномерно срезать верхний слой и при этом режущая кромка должна оставаться острой без зазубрин.

Петли медицинские.

Однолезвийный медицинский инструмент с петлеобразной рабочей частью, втягиваемой при срезании мягких тканей в трубку. Употребляют для удаления камней из желчных протоков. Изготовляют из меди или латуни Л63. Петли легко гнутся.

Ножницы медицинские.

Двухлезвийный медицинский инструмент для разделения мягких тканей или медицинских материалов встречным движением рабочих частей. В зависимости от характера этого движения различают ножницы обыкновенные или шарнирные и гильотинные (рабочие части смыкаются параллельно). Ножницы первого типа применяют в основном для разрезания мягких тканей (хирургические) и материалов: лигатуры, перевязочных материалов и пр. Гильотинные ножницы служат для рассечения плотных костно-хрящевых тканей, которые не выскальзывают при гильотинном разрезании. Материалом для изготовления ножниц служит углеродистая сталь марки У8А, У10А или нержавеющая сталь 40Х13, для винтов - сталь 20Х13. Примечания: 1. Ножницы называют гильотинными, когда рабочие части смыкаются параллельно, и шарнирными, когда рабочие части смыкаются .под углом друг к другу, поворачиваясь вокруг оси-шарнира. 2. Рабочие части ножниц могут быть прямыми и изогнутыми: вертикально -- по отношению к плоскости, в которой находится нерабочая часть, и горизонтально -- по отношению к продольной оси. 3. Ножницы могут быть остроконечными, тупоконечными, с одним острым концом, с уплощенной оливой-пуговкой на конце рабочей части для раздвигания мягких тканей.

Режущие медицинские инструменты для костных тканей.

Медицинские кусачки.

Шарнирный двухлезвийный инструмент для перекусывания костных тканей путем смыкания лезвий. Служит для рассечения кости, освежения ее краев и скусывания небольших костных выступов после распила (при ампутации конечности). В конструкции костных кусачек различают две ветви (половинки), соединяющиеся с помощью замка, который делит их на рабочие части (губки) и рукоятки. Губки кусачек часто имеют форму овала или полукруга; бывают также прямые губки (кусачки по Пистону). Губки могут находиться в плоскости рукояток и могут быть изогнутыми (горизонтально и вертикально). Инструмент имеет винтовой шарнирный замок, который может быть одношарнирным или многошарнирным (с двойной передачей). В зависимости от особенностей конструкции (формы губок, их изгиба и устройства замка) различают следующие товарные виды костных кусачек: -- с овальными губками прямые и вертикально изогнутые с круглыми губками шириной 8,5 и 4 мм; -- с прямыми губками; -- с полукруглыми губками, прямые и вертикально изогнутые с двойной передачей; -- с овальными губками прямые и горизонтально изогнутые с двойной передачей; -- с прямыми губками, прямые и вертикально или горизонтально изогнутые с двойной передачей. Материалом для изготовления костных кусачек служит почти исключительно нержавеющая сталь 40Х13, а пружин - 30Х13. Винты и штифты изготовляют из более мягкой стали - 20Х13. Функциональные свойства инструмента проверяют путем десятикратного рассечения картона толщиной 1,5--2,0 мм. В результате этого испытания на режущих кромках губок не должно появляться вмятин или выкрашивания, а разрез должен быть ровным, без рваных краев. Перед упаковкой каждый инструмент в отдельности, предварительно покрытый нейтральной смазкой, завертывают в пергаментную или парафинированную бумагу и укладывают по 5--10 штук в картонные коробки. При длительном хранении инструмента пружина должна быть разгружена, для чего верхний ее конец (направленный к губкам) следует вывести из плоскости инструмента, т. е. сместить с ветви в стороны и таким образом предупредить утомление пружины.

Пилы медицинские.

Многолезвийный медицинский инструмент с зубьями, разведенными в стороны: четные--в одну, нечетные -- в противоположную, предназначенный для работы с костной тканью и разрезания гипсовых повязок. Предназначены для распиливания твердых тканей (костей и хрящей) при резекции или ампутации конечностей и при костной пластике-- остеосинтезе. Они применяются и для анатомических работ. В каждой пиле имеются: рабочий орган (полотно) и приспособление для крепления полотна (держатель полотна). Материалом для рабочей части инструмента служит углеродистая инструментальная сталь марки У7А. Различают дисковые медицинские пилы -- с вращательным рабочим движением, листовые медицинские пилы, рамочные медицинские пилы и ножевые медицинские пилы -- с поступательным рабочим движением Проверку остроты зубцов пилы производят распиливанием дерева твердых пород (дуб, бук) или винипласта листового толщиной 2 мм. При этом зубцы пил не должны притупляться, сминаться или выкрашиваться, а ширина пропила не должна превышать величину развода зубьев более чем на 0,5 мм. Дезинфекция осуществляется кипячением в воде, стерилизация -- горячим воздухом.

Медицинское долото.

Однолезвийный медицинский инструмент, имеющий лезвие с двухсторонней заточкой, перпендикулярное к оси инструмента, предназначенный для рассечения костных тканей при помощи молотка. Применяют для долбления и рассечения костей при различных хирургических операциях. По форме рабочей части долота делят на плоские, желобоватые и ложечные. Долотом обычно работают с помощью молотка, поэтому режущая кромка долота, испытывая ударные нагрузки, должна быть достаточно вязкой и не выкрашиваться. Материалом для изготовления долот служит инструментальная сталь У8А или нержавеющая 40Х13. Качество работы долот проверяют следующим образом: а) перерубанием (перерубание сухого деревянного прутка из дуба или березы диаметром 20 мм при ударе молотком массой 200 г по долоту с шириной лезвия более 20 мм и диаметром 10 мм с шириной рабочей части не менее 10 мм); б) срезанием (срезание стружки вдоль волокон с деревянного бруска из дуба или березы ложечными долотами на длине 50-- 10мм и долотами малой ширины на длине 3--5 мм). В результате испытаний кромка лезвия не должна выкрашиваться и притупляться. Молоток хирургический с металлическими накладками предназначен для работы с долотами при выполнении хирургических операций. Состоит из бойка и ручки, изготовленных из нержавеющей стали; одна сторона бойка--гладкая, с другой--одет колпачок из твердой резины.

Зажимные инструменты.

Медицинский инструмент, состоящие из двух половин, встречное движение которых осуществляется при помощи шарнира, ползуна пружины или по принципу замка с осью для захватывания и зажатия органов и тканей человека, медицинских материалов, предметов и инструментов. Зажимные инструменты служат для временного сдавливания тканей во время операций с целью остановки кровотечения, перекрытия просвета полых органов или для фиксации (удержания) тканей и органов (щипцы) и подачи различных материалов (вспомогательные зажимы). К зажимным инструментам всех типов предъявляется основное требование -- автоматично и прочно удерживать ткани. Для этого инструменты имеют рабочие губки и кремальеру. Губки, в зависимости от функционального назначения, имеют различный профиль рабочей поверхности и чаще всего нарезку (насечку) на ней и отличаются размерами и другими конструктивными элементами. Все зажимные инструменты могут быть разделены по их функциональному назначению на четыре типа: - медицинский зажим (зажимный медицинский инструмент для пережатия и (или) раздавливания тканей или органов, а также для манипуляций с медицинскими материалами, предметами и инструментами). - Медицинский пинцет (зажимный медицинский инструмент для удержания органов и тканей, а также для манипуляций с медицинскими материалами, предметами и инструментами при незначительных нагрузках). - Медицинские щипцы (зажимный медицинский инструмент для удержания и перемещения органов и тканей, а также манипуляций с медицинскими материалами, предметами и инструментами). - Медицинский держатель (зажимный медицинский инструмент для удержания в определенном положении органов и тканей человека, медицинских материалов, предметов и инструментов).

Медицинский зажим.

Состоит из двух ветвей (или бранш), соединяющихся с помощью замка, который условно делит их на рабочую часть (губки) с зубцом или с нарезкой и прикольцевую часть. Вблизи колец имеется кремальера, предназначенная для запирания инструмента, т.е. установления рабочих частей в нужном положении относительно друг друга. Этим узлом в конструкции замка (в отличие от ножниц, щипцов и др.) обеспечивается его автоматичность, т. е. определенное сдавливающее действие на ткани без участия руки хирурга. Кремальера (лесенка) представляет собой ряд зубчиков, расположенных на выступах внутренней поверхности каждой ветви вблизи колец. Зубцы этой ветви, сцепляясь с зубцами другой, фиксируют инструмент в определенной рабочей позиции. Длина кремальеры и количество зубцов на ней определяют степень и характер сдавливания и зависят от объема ткани, для захвата которой предназначен зажим. Медицинские зажимы, как правило, имеют три зубца кремальеры. Зажимы для временного пережатая сосудов имеют кремальеру с большим количеством зубцов, что позволяет более плавно регулировать силу сдавливания сосуда, чтобы не травмировать его. Зажимы должны обладать достаточной прочностью и эластичностью, поэтому для их изготовления применяют чаще всего нержавеющую сталь марки 30Х13, а для винта - 20Х13. Испытание функциональных свойств зажимов при приемке (на прочность и эластичность) осуществляют путем троекратного сжатия между губками инструмента дренажной резиновой трубки или марлевого бинта разной толщины в зависимости от типа зажима. Сжатие производят до зацепления кремальеры на последний зубец. При этом величина усилия зажима не должна превышать установленного для них в ТУ значения. Плотность смыкания губок проверяют на папиросной бумаге, которая при смыкании губок не должна выскальзывать. После указанных испытаний не допускается остаточная деформация бранш зажима. При хранении зажимов следует предусмотреть свободное, без напряжения, состояние ветвей и пружины. Зажимные инструменты при хранении запирают только на первый зубец крамальеры.

Медицинский пинцет.

Пинцеты служат для захватывания и удержания различных тканей организма, материалов и небольших инструментов, а также для адаптации, т. е. прилаживания краев раны при наложении швов. Материалом для изготовления пинцетов, как и других пластинчатых пружинящих инструментов, служит нержавеющая сталь 30Х13, для штифтов--сталь 20Х13 или Х18Н9Т. При проверке пинцетов обращают внимание на то, чтобы зубцы одной губки (или выступы насечки) при смыкании инструмента плотно без заклинивания входили в соответствующие впадины другой губки. Хирургический пинцет - медицинский пинцет с зубцом (зубцами) на рабочей части для прочного удержания тканей и органов человека, допускающих их частичное травмирование, применяемый при хирургических операциях и анатомических исследованиях. Анатомический пинцет - медицинский пинцет, применяемый при хирургических операциях и анатомических исследованиях в случаях, исключающих травмирование тканей и органов человека. По конфигурации рабочей части анатомические пинцеты подразделяют на плоские, окончатые, желобоватые.

Медицинские щипцы.

Хирургические щипцы - медицинские щипцы для работ, связанных с полыми органами и мягкими тканями при хирургических операциях. Костно-хирургические - медицинские щипцы для работ, связанные с костной тканью при хирургических операциях. 30Х13

Щипцы должны легко и плавно раскрываться без заедания в замке и перекосов при сжатии и иметь гладкую хорошо отделанную поверхность. При испытании инструмента обращают внимание на его эластичность и прочность. Производя щипцами сдавлива-ние деревянного бруска сечением 50х50 мм, следят, чтобы не было остаточной деформации и перекоса ножек. Медицинский держатель.

Служат для захватывания и удерживания различных органов. Хирургический держатель - медицинский держатель, применяемый при хирургических операциях. Медицинский иглодержатель - хирургический держатель для хирургических или атравматических игл при сшивании тканей и органов. Иглодержатели предназначены для удержания и проведения через ткани хирургических игл при наложении швов. Иглодержатели изготовляют из нержавеющей стали марки 30Х13 с_ коробчатым и винтовым замком, что обеспечивает минимальный перекос губок (не более 0,1 мм). Очень важное требование к инструменту Иглодержатели изготовляют из нержавеющей стали марки 30Х13 с коробчатым и винтовым замком, что обеспечивает минимальный перекос губок (не более 0,1 мм). Очень важное требование к инструменту -- плавность хода. Проверка функциональных свойств иглодержателя производится десятикратным прокалыванием замши толщиной 0,5 мм хирургической иглой 0,4Х18 мм, зажатой между губками иглодержателя на участке первой трети от конца губок (кремальера закреплена на первый зубец). При этом первоначальное положение иглы не должно изменяться. Проверку глазных иглодержателей проводят с более короткой иглой (0,4х9 мм).

Оттесняющие инструменты.

Используют во время операции, когда после первого разреза необходимо остановить кровотечение и осмотреть рану, для чего требуется развести ее края. В дальнейшем по ходу операции ассистенты стремятся создать хирургу наилучший доступ и видимость. Для этой цели в хирургии применяют различные инструменты, с помощью которых раздвигают края раны, оттесняют отдельные органы и ткани, обеспечивая таким образом необходимые условия работы. Наиболее употребительными и простыми инструментами для расширения ран служат крючки медицинские.

Медицинский крючок - оттесняющий медицинский инструмент, рабочая часть которого - зубцы, пластинка с загнутыми краями или изогнутый стержень с пуговкой на конце, предназначенный для разведения краев раны, отведения кровеносных сосудов, извлечения плода при хирургических операциях. Изготовляют из нержавеющей стали 30Х13.

Испытания упругости и прочности крючков производят путем подвешивания груза к ручке крючка из расчета: для малых крючков--1,5 кг на зубец, для средних и больших--2 кг. Крючок при этом опирается на плоскость. В результате испытания зубцы не должны иметь остаточной деформации. Медицинское зеркало - оттесняющий медицинский инструмент рабочая часть которого -- желоб, лопатка или две ложки, имеющие общую ручку, для расширения полостных ран и естественных каналов. Главное требование к зеркалам -- гладкая, отполированная до блеска поверхность, отражающая свет, что весьма важно для дополнительного местного освещения оперируемой полости. Материалом для изготовления зеркал служит нержавеющая сталь 12Х18Н9 или 20Х13Н4Г9. Ранорасширитель - оттесняющий медицинский инструмент, рабочая часть которого в виде реек, двусторонних зеркал, створок или окончатых губок, предназначенный для разведения и удерживания краев раны при хирургических операциях при помощи винта или кремальеры. Используют для разведения краев ран в брюшной и грудной полостях при соответствующих операциях. Они представляют собой двусторонние зеркала, не требующие держания их во время операции, что, несомненно, удобно во многих случаях. Изготовляют из нержавеющей стали 30Х13.

Медицинская лопатка - оттесняющий медицинский инструмент, рабочая часть которого--лопатка с выпуклой поверхностью и закругленными краями, предназначенный для оттеснения и защиты внутренних органов и мягких тканей при хирургически операциях Изготовляют из нержавеющей стали 30Х13.

Ретрактор - оттесняющий медицинский инструмент, рабочая часть которого -- плоская или желобоватая лопатка и ручка или две створки, соединенные при помощи шарнира, для отведения органов и мягких тканей. Служит для оттягивания и защиты мягких тканей от повреждения пилой при ампутации конечностей. Изготовляют из нержавеющей стали.

Роторасширитель - оттесняющий медицинский инструмент, рабочая часть которого -- прямые или изогнутые губки с кремальерой или винтом, для принудительного раскрытия рта и удержания челюстей и языка в требуемом положении при хирургических операциях. Роторасширители служат для принудительного раскрывания рта, например при ингаляционном наркозе. Изготовляют из стали 30Х13.

Языкодержатель - оттесняющий медицинский инструмент, состоящий из двух шарнирно-соединснных половин с кремальерой, рабочая часть которого--губки окончатой формы с поперечной насечкой на рабочей поверхности, для извлечения и удержания языка. Языкодержатель устроен по типу зажимных инструментов. Изготовляют из стали 30Х13.

Шпатель - оттесняющий медицинский инструмент в форме пластины с отверстиями или без них, ложечки или лопатки, предназначенный для вправления радужной оболочки, оттеснения языка при осмотре полости рта, зубопротезных работ, расфасовки лекарственных мазей, для взятия проб из естественных полостей в диагностических целях. используют для оттеснения языка при осмотре полости рта. Они представляют собой гладкие пластинки с отверстиями или без них. Изготовляют из прочной нержавеющей стали.



2. Расширяющие и оттесняющие инструменты

Инструменты для расширения ран используют во время операции, когда после первого разреза необходимо остановить кровотечение и осмотреть рану, для чего требуется развести ее края. В дальнейшем по ходу операции ассистенты стремятся создать хирургу наилучший доступ и видимость. Для этой цели в хирургии применяют различные инструменты, с помощью которых раздвигают края раны, оттесняют отдельные органы и ткани, обеспечивая таким образом необходимые условия работы. Наиболее употребительными и простыми инструментами для расширения ран служат крючки хирургические:

-- зубчатые (по Фолькману) выпускают острые и тупые, двух-, трех- и четырехзубчатые; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13; острые крючки применяют для. удержания более плотных тканей, тупые накладывают на более нежные; крючки острые трех- и четырехзубчатые выпускают двух размеров: малые и средние; крючки тупые четырехзубчатые выпускают трех размеров: малые, средние и большие; инструмент должен обладать достаточной прочностью на изгиб, так как нередко усилие при растяжении тканей раны достигает 12--15 кгс; имеют рациональной формы рукоятку, позволяющую прочно фиксировать инструмент в руке (указательный палец пропускается через кольцо) и удерживать его в продолжении всей операции; поверхность полируют до зеркального блеска.

Испытания упругости и прочности крючков производят путем подвешивания груза к ручке крючка из расчета: для малых крючков-- 1,5 кг на зубец, для средних и больших--2 кг. Крючок при этом опирается на плоскость. В результате испытания зубцы не должны иметь остаточной деформации;

-- пластинчатые предназначены для разведения краев раны, отведения крупных кровеносных сосудов и разведения мягких тканей: крючки двусторонние и выпускают нескольких размеров; самый длинный (длина 215 мм)--пластинчатый по Фарабефу имеет один конец загнутый на длине 30 мм, второй--на длине 50 мм, изготовляют из листа нержавеющей стали толшиной 2 мм с гладкой, обработанной до блеска поверхностью.

Аналогичные крючки под названием пластины парные по Фарабефу меньшей длины (156 мм) с вылетом концов 22 и 32 мм выпускают по две штуки. Они служат для двустороннего расширения ран. Кроме указанных, выпускают крючки пластинчатые для диафрагмального нерва, двусторонние, длиной 150 мм и несколько уже. Крючки еще меньшей длины (125 мм) и шириной 10 мм входят в набор для операций на кисти при контрактурах Дюпюитрена. Крючки испытывают на упругость подвешиванием груза 5 кг. В результате испытаний концы крючков не должны давать остаточной деформации.

Зеркала служат для расширения полостных ран и естественных каналов. Применяют в медицине с давних времен при гинекологическом, ректальном и др. осмотрах. Главное требование к зеркалам -- гладкая, отполированная до блеска поверхность, отражающая свет, что весьма важно для дополнительного местного освещения оперируемой полости. Материалом для изготовления зеркал служит нержавеющая сталь 12Х18Н9 или 20Х13Н4Г9. Твердость после термической обработки должна составлять НRС 30...35 единиц. Края инструмента должны быть закруглены и притуплены, а поверхность гладко отполирована. Испытания прочности зеркал производят путем поднятия на нем груза массой до 10 кг, при этом рабочая часть зеркала не должна разгибаться. Ниже перечислены зеркала, применяемые в общей хирургии:

-- брюшное Дуайена предназначено для разведения краев брюшной стенки при операциях в брюшной полости; рабочая часть имеет седловидную форму, что обеспечивает более щадящее действие на ткани, даже при сильном их натяжении, и более широкое разведение краев раны; рукоятка устроена по типу зубчатых крючков; выпускают двух размеров: с шириной рабочей части 60 и 100 мм;

-- печеночное служит для отведения и удержания печени при брюшных операциях с целью ее фиксации или защиты, а также для улучшения подхода к оперируемому органу; имеет рабочую часть в виде плоской узкой (ширина 36 мм) лопатки с закругленными краями, укрепленной в рукоятке под углом 120°, длина 285 мм, ширина 65 мм; аналогично зеркалу Дуайена, но несколько длиннее; выпускают трех размеров: с величиной вылета 70, 100 и 130 мм;

-- для почек (в) предназначено для расширения раны мочевого пузыря, а также для отведения (ширина 29 мм с вылетом 100 мм) и подъема (ширина 12 мм с вылетом 26 мм, изогнутое по радиусу) почек;

-- почечное Федорова предназначено для оттеснения мягких тканей с целью обнажения почки и почечной лоханки при операции в этой области; рабочая часть расположена под углом 120° к рукоятке и имеет дугообразный изгиб, благодаря чему представляется возможным обнажить глубоко расположенный орган и меньше травмировать при этом мягкие ткани; изготовляют из нержавеющей стали 20Х13 или из титанового сплава ВТ 1-0; последние более долговечны;

--для отведения легкого предназначено для отведения легкого при операциях на пищеводе; лопатка перфорирована прорезями для предотвращения соскальзывания легкого; выпускают двух размеров: узкое (ширина 125 мм) и широкое (ширина 150 мм);

-- для сердца предназначено для оттеснения сердца при операциях в грудной полости; изготовляют гибко-упругим, из нержавеющей стали; оконечная часть обрамлена для жесткости полоской или валиком из нержавеющей стали 30Х13, которая прикрепляется к полотну зеркала заклепками; выпускают трех размеров: 160х50, 112х40 и 70х40 мм;

--универсальное предназначено для разведения краев ран при проведении операций в грудной и в брюшной полости;

в отличие от любых зеркал, удерживаемых ассистентом в руке, закрепляется на операционном столе и оттягивается с помощью шнура, перекинутого через блок, имеющий ручку вращения и храповой механизм, который стопорит блок в нужном положении;

--двустворчатое предназначено для расширения естественных каналов и полостей (прямая кишка, влагалище, нос); в общей хирургии применяют ректальное зеркало, створки которого разводятся с помощью гайки и винта, а сводятся пружиной; рабочие губки тщательно отполированы; изготовляют и стали 30Х13.

Выпускавшиеся ранее светящиеся зеркала из оргстекла в настоящее время не выпускают в связи с их малой долговечностью и трудностями стерилизации. Их функции выполняют эндоскопические приборы.

Ранорасширители используют для разведения краев ран в брюшной и грудной полостях при соответствующих операциях. Они представляют собой двусторонние зеркала, не требующие держания их во время операции, что, несомненно, удобно во многих случаях. Применяют следующие типы ранорасширителей:

-- двустворчатый с кремальерой имеет два съемных зеркала; кремальера обеспечивает автоматичность действия расширителя; при необходимости оттянуть угол раны, где нередко выпирают ткани, применяют ранорасширитель трехстворчатый того же типа, снабженный дополнительным съемным зеркалом;

-- без кремальеры дву- и трехстворчатый удерживает края раны разведенными, вследствие образующегося от давления тканей перекоса подвижных стоек и ползунков по отношению к стержню (самоторможение); стержень имеет квадратное сечение, на которое устанавливается и фиксируется третье съемное зеркало;

-- для ребер винтовой позволяет при разведении раны развить значительные усилия при минимальной резекции ребер, например достичь хорошего обнажения и подхода к органам грудной полости; является автоматическим -- самодержащим; при приемке обращают внимание на исправность резьбового соединения;

-- реечный получил широкое применение при торакальных операциях и операциях на позвоночнике и почках; выпускают семь типоразмеров; подобно винтовым расширителям является мощным, легко разводит ребра при операциях на легких и сердце; губки окончатые или с рядом отверстий; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13;

--с органе у держивателем применяют при операциях в брюшной полости, помимо крючков размером 38х75 мм, имеет сменные желобчатые зеркала: малые и большие (ширина 60 мм), предназначенные для оттеснения печени;

-- детский применяют при операциях в брюшной полости у детей; позволяет раздвинуть края раны до 90 мм; в установленном положении удерживается храповым механизмом.

Простые оттесняющие инструменты широко применяют для оттеснения и защиты органов и тканей.

Пластинка для оттеснения внутренностей применяется при зашивании брюшной раны и в ряде случаев имеет преимущества перед лопаточкой Буяльского, особенно при оттеснении крупных органов (печень, желудок, селезенка и др.); обладает значительными размерами; при отодвигании и защите брюшных органов надежно предупреждает их выскальзывание; изготовляют из латуни Л-62 или нержавеющей стали 20Х13;

лопаточка Буяльского служит для оттеснения и защиты внутренних органов (желудок, сальник, кишечник и др.) при наложении швов на брюшную рану, а также для оттеснения мягких тканей при остеотомии; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13; общая длина 212 мм; имеет соединенную с рукояткой лопаточку с ровной, гладкой, выпуклой поверхностью и закругленными краями.

Кроме описанной лопаточки, промышленность выпускает лопатку удлиненную (длина 300 мм).

Ретрактор ампутационный служит для оттягивания и защиты мягких тканей от повреждения пилой при ампутации конечностей; состоит из двух чашеобразных створок, соединенных с помощью шарнира, что позволяет фиксировать в различных положениях одну створку по отношению к другой;

в центре створок имеются полукруглые вырезы, которые при сведении створок в рабочее состояние образуют замкнутое отверстие желаемых размеров для прохождения кости; изготовляют из нержавеющей стали;

Роторасширители служат для принудительного раскрывания рта, например при ингаляционном наркозе. Промышленность выпускает два типа роторасширителей, а также языкодержатель:

-- роторасширитель с кремальерой имеет изогнутые губки, благодаря которым его введение и положение во рту более удобно; выпускают четыре типа с различным изгибом, длиной от 125 до 190 мм;

-- винтовой более простой конструкции; позволяет получить плавное медленное раскрытие рта;

языкодержатель Матье служит для извлечения и удержания языка; устроен по типу зажимных инструментов с губками окончатой формы, имеющими поперечную насечку на рабочей поверхности; для предупреждения травмы языка в связи с его значительной толщиной губки при запирании на первый зубец кремальеры не приходят в соприкосновение. Выпускают языкодержатели для детей.

Изготовляют из стали 30Х13. При приемке особое внимание обращают на то, чтобы насечка на губках была ровной с притупленными вершинами зубчиков. Испытание на эластичность производят путем сжатия между губками стержня сечением 10х10 мм; при этом усилие замыкания на первый зубец кремальеры не должно превышать 1--2,5 кгс.

Шпатели используют для оттеснения языка при осмотре полости рта. Они представляют собой гладкие пластинки с отверстиями или без них. Изготовляют из прочной нержавеющей стали. Шпатели имеют толщину всего 2 мм и тем не менее должны быть упругими и не гнуться при употреблении. Шпатели должны быть хорошо отполированы, не иметь царапин, кромки их должны быть закруглены. Выпускают шпатели предохранительные, служащие для оттеснения тканей, например при операциях на кисти при контрактуре Дюпюитрена. Аптечные работники используют шпатели для расфасовки лекарственных мазей. Для этой цели выпускают шпатели аптечные двусторонние длиной 180 и 250 мм.



3. Инструменты для зондирования

Служат главным образом для контроля. С их помощью можно определить размеры и направление раневого канала, наличие в нем инородных твердых тел, а также исследовать свищевые ходы, полости и др. Зонды чаще всего изготовляют из нержавеющей стали 12Х18Н9Т или латуни с покрытием.

-- желобоватый выпускают длиной 170 мм-- хирургический (1) 215 мм-- проктологический с концом, закругленным в виде пуговки; придание инструменту формы желоба делает его более жестким, что позволяет рассекать на нем мягкие ткани; дно желоба должно иметь гладкую поверхность для скользящего продвижения по нему обушка лезвия ножа или ножниц;

-- пуговчатый двусторонний представляет собой стержень круглого сечения (диаметр 2 мм, длина 160 мм) с несколько утолщенными и закругленными краями (пуговками);

должен гнуться под углом 120° и выпрямляться, не ломаясь в месте сгиба;

-- хирургический с ушком в отличие от предыдущего на одном конце вместо пуговки имеет ушко, благодаря которому в рану могут быть проведены лигатуры, тампоны и дренажи;

-- зобный по Кохеру применяют для удаления щитовидной железы, довольно массивный и прочный инструмент, изготовленный из нержавеющей стали 20Х13 или 30Х13; имеет рукоятку и рабочую часть с отверстием на конце; ввиду сложности операции в этой области (прохождение множества крупных кровеносных сосудов и нервов, пронизывающих ткань железы) отсечение железы производят после тупого ее выделения зондом; предварительно каждый выделенный участок железы перевязывают с помощью лигатуры (проводится в отверстие зонда), а затем отсекают.

Современный эндодонтический инструментарий

Эндодонтия -- раздел стоматологии, который изучает методы инструментального и медикаментозного воздействия на корневые каналы зубов, за исключением пломбирования.

В ряде стран существуют национальные стандарты эндодонтических инструментов, однако большинство из них согласовано со стандартом ISO 3630, который был утвержден Техническим комитетом 106 Международной Организации по стандартам (ISO/TC 106). Стандарт ISO 3630 предусматривает основные параметры инструментов для обработки корневых каналов: форму, профиль, длину, размер, максимальные производственные допуски и минимальные требования к механической прочности, цветовое кодирование и кодирование символами для идентификации типа инструмента, международную систему нумерации для заказа инструментов.

Все инструменты для прохождения и расширения корневого канала имеют цифровое и цветовое кодирование. В соответствии со стандартами ISO на торце ручки и боковой поверхности изображен символ и цифра, указывающая dl (диаметр вершины инструмента).

Размер ISO и цветовое кодирование

Размеры по ISO Цветовой код

006 малиновый

008 серый

010 фиолетовый

015, 045, 090 белый

020, 050, 100 желтый

025, 055, 110 красный

030, 060, 120 синий

035, 070, 130 зеленый

040, 080, 140 черный

Длина поверхности, непосредственно воздействующей на ткань зуба, у большинства эндодонтических инструментов составляет 16 мм.

Рабочая длина (длина всего стержня) может быть различной:

а) 25 мм -- стандартные инструменты;

б) 31 (28) мм -- длинные инструменты, применяемые для обработки фронтальных зубов, преимущественно клыков;

в) 21 мм -- короткие инструменты, применяемые для вмешательства на молярах и при плохом открывании рта.

Стержни инструментов могут быть градуированы насечками на расстоянии 18, 19, 20, 22, 24, 25, 26, 28 мм от верхушки для удобства определения их длины на рентгенограмме.

Существуют инструменты с изменяющейся длиной рабочей части. Они оснащены измерительной ручкой с миллиметровой градуировкой и зажимным устройством для установки рабочей длины.

Размер основных инструментов (файлов и римеров) определяется диаметром верхушки и обозначается цифрами в сотых долях миллиметра -- от 06 до 140.

Кодирование размера инструмента осуществляется:

а) цветом ручки, хвостовика либо окраской кольцевых перетяжек на металлической ручке, хвостовике или рабочем стержне: 06 -- розовый, 08 -- серый, 10 -- сиреневый, с 15 по 40, с 45 по 80 и с 85 по 140 -- по стандартной шкале (белый, жел¬тый, красный, синий, зеленый, черный);

б) количеством кольцевых перетяжек на хвостовике (одно кольцо соответствует белому цвету цветового кодирования, два -- желтому и т.д.).

Некоторые фирмы выпускают инструменты промежуточных размеров (обычно -- 12, 17, 22, 27, 32 и 37), использующиеся в том случае, когда невозможно ввести в канал файл следующего номера. Они носят название инструментов «золотой середины» («Golden mediums») и кодируются так же, как инструменты меньшего на 02 диаметра (так, файл 12, который вводится в канал после 10, имеет такую, как и он, кодировку -- белый цвет). Для отличия инструменты «золотой середины» имеют на рукоятке золотой лейбл.
Форма большинства инструментов (файлов, римеров) характеризуется постоянной конусностью -- увеличением диаметра от кончика до основания рабочей части на 0,32 мм (0,02 мм на 1 мм длины). Это дает возможность на практике осуществлять дробное увеличение номера инструмента за счет удаления 1 мм кончика с последующим округлением острия (техника Weine). Однако в настоящее время появилась новая генерация инструментов с увеличением диаметра более, чем на 0,02 мм на 1 мм длины (Profiles, Quantec series 2000), что, по мнению разработчиков, обеспечивает оптимальную эффективность работы инструмента по всей длине канала, а не только в его апикальной части.

ISO выделяет следующие группы эндодонтических инструментов:

1-я группа -- ручные -- файлы (К и Н), римеры (К), пуль-пэкстракторы, плаггеры и спредеры (вертикальные и боковые уплотнители гуттаперчи);

2-я -- машинные -- Н-файлы и К-римеры с хвостовиками для наконечника, каналонаполнители;

3-я -- машинные -- боры Gates-Glidden (G-тип), Peeso (P-тип), римеры типов A, D, О, КО, Т, М;

4-я -- штифты -- гуттаперчевые, серебряные, бумажные.

Данная классификация достаточно неудобна для клинического пользования. Поэтому наиболее целесообразно придерживаться классификации эндодонтических инструментов по их клиническому применению (Curson, 1966):

1-я группа -- исследовательские, или диагностические инструменты;

2-я -- инструменты для удаления мягких тканей зуба;

3-я -- инструменты для прохождения и расширения корневого канала;

4-я -- инструменты для пломбирования корневого канала.

Группу 3 целесообразно рассматривать в интерпретации И.М. Макеевой и соавторов (1996) и Е.В. Боровского (1997):

3.1 -- инструменты для расширения устья каналов;

3.2 -- инструменты для прохождения корневого канала;

3.3 -- инструменты для расширения корневого канала.

Следует отметить, что изначально инструменты, предназначенные для прохождения корневых каналов путем вращения, получили название римеров (от англ. reamer -- развертка, инструмент, расширяющий скважины), а инструменты, предназначенные для их расширения путем скоблящих движений вверх-вниз, -- файлов (от англ. file -- напильник). Однако в настоящее время с появлением большого разнообразия инструментов, в том числе полифункциональных, это деление соблюдается не всегда.



4. Исследовательские, или диагностические инструменты

Корневые иглы (smooth broashes) делятся на гладкие, с круглым сечением и граненые -- иглы Миллера. Существует еще один вид корневых игл, не относящийся непосредственно к диагностическим инструментам. Это корневая игла для фиксации турунд, имеющая круглое сечение с зигзагообразно расположенными насечками. Этот инструмент используют редко ввиду наличия более удобных бумажных штифтов. При рентгенологическом методе определения длины корневого канала часто используются файлы или римеры, которые также опосредованно можно отнести к этой группе инструментов.

Инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала.

Пульпэкстрактор (barbed (nerv)broash) имеет форму стержня с приблизительно 40 спирально расположенными зубцами высотой 1/2 диаметра проволоки.

Корневые иглы.

Зубцы имеют косое позиционирование и обладают небольшой подвижностью: при введении в канал они прижимаются к стержню и при выведении эффективно захватывают мягкую ткань. Кодировка размеров отличается от таковой, принятой для файлов и римеров, поскольку прирост диаметра от размера к размеру меньше 0,05 мм (0,02--0,04 мм). Длина части с зубцами -- около 10 мм (10,5 мм) прирост диаметра на 1 мм длины -- около 0,01 мм.

Инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала.

Корневой рашпиль (rat-tail-file, rasp). Иногда относится к данной группе инструментов, хотя используется в основном для расширения корневого канала. По строению напоминает пульпэкстрактор, но имеет около 50 зубцов длиной 1/3 диаметра проволоки, расположенных под прямым углом к оси инструмента. Кодировка размеров, как и у пульпэкстракторов, отличается от кодировки файлов и римеров (прирост диаметра от размера к размеру -- около 0,03 мм, длина части с зубцами -- 10,5 мм, прирост диаметра на 1 мм длины -- около 0,016 мм). Символ -- восьмиконечная звездочка с прямыми углами.

4.1 Инструменты для расширения устья канала

Бор типа Gates-Glidden (gates-glidden drill, reamer «G»; от англ. gate -- ворота; glide -- скольжение) имеет короткую рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком стержне; ручной или снабженный хвостовиком для углового наконечника. Является ротационным инструментом (рекомендуемая скорость вращения -- 450--800 об/мин). Обеспечивает лучший доступ к каналу, расширяет его устье и коронковую часть. Многие инструменты этого типа имеют безопасный (затупленный) кончик. Длина рабочей части со стержнем обычно составляет 15--19 мм; размеры -- 50 (№ 1), 70 (№ 2), 90 (№ 3), 110 (№4), 130 (№ 5), 150 (№ 6).
Ример типа Peeso (Largo) (peeso reamer) оснащен удлиненной рабочей частью, переходящей в жесткий стержень. Используется в ротационном режиме (рекомендуемая скорость вращения -- 800--1200 об/мин) и снабжен хвостовиком для углового наконечника. Применяется после формирования полости зуба для разработки прямой части канала, выпрямления, раскрытия устьев, препарирования канала под штифты. Некоторые имеют безопасный кончик. Длина рабочей части со стержнем обычно 15-19 мм; размеры - 70 (№ 1), 90 (№ 2), ПО (№ 3), 130 (№ 4), 150 (№ 5), 170 (№ 6).

Расширитель устья канала (orifice opener (widener)). Представляет собой ручной или машинный инструмент с равномерно сужающейся граненой рабочей частью. Используется в прямых участках канала, для расширения устьев (в ротационном режиме). Эффективен в молярах, где трудно работать корневым бором. Обычно имеет 3 размера и 3 длины (14, 15 и 16 мм). Разновидность -- Orifice Opener MB -- с алмазным напылением рабочей части (Maillefer).

Ример Beutelrock тип 1 (Bl) (Beutelrock reamer 1) -- машинный инструмент с удлиненной пламевидной рабочей частью и четырехконечным сечением (с четырьмя режущими гранями). Используется для создания и расширения доступа к каналам и работы в их прямых участках (в ротационном режиме с рекомендуемой скоростью вращения 800--1200 об/мин). Длина рабочей части -- 11 мм, размеры у различных производителей -- 70 или 90 (№ 1) 90 или 100 (№ 2), 110 или 120 (№ 3), 130 или 140 (№ 4), 150 или 160 (№ 5), 170 или 180 (№ 6).
Ример Beutelrock тип 2 (В2) (BeuteirocK drill reamer 2) -- машинный инструмент с цилиндрической формой концевой части, изготовленной путем закручивания плоского лезвия с двумя режущими гранями. Высоко агрессивен, работает в ротационном режиме (рекомендуемая скорость вращения -- 450--800 об/мин). Расширяет прямые участки каналов. Длина рабочей части -- 18 мм. Обычно имеет следующие размеры -- 30 (0), 35 (№ 1), 45 (№ 2), 60 (№ 3), 75 (№ 4), 90 (№ 5), 105 (№ 6).

4.2 Инструменты для прохождения и расширения корневых каналов

Инструменты типа К.

К -- начальная буква названия первого изготовителя этого типа инструментов -- фирмы Kerr. К К-типу относятся инструменты, изготавливающиеся методом скручивания заготовки определенного сечения (при скручивании металлические волокна не прерываются, что способствует сохранению прочности на изгиб). Сечение обычно треугольное (инструменты с таким сечением обладают более высокими режущими свойствами, но также и более быстро тупятся) или квадратное. Чаще сечение инструментов до 40 размера -- квадратное, 45--140 размеров -- треугольное (для предотвращения чрезмерной жесткости и упругости и повышения режущей способности). Угол у верхушки для стандартных инструментов составляет 75°.

К-ример (K-reamer). Инструмент К-типа, у которого угол между режущей гранью и продольной осью равен 20°. Количество режущих плоскостей (витков) -- от 17 у маленьких размеров до 5 у больших. Этапы работы: введение (пенетрация), вращение (ротация), выведение (ретракция, во время которой реализуется режущая способность инструмента). Допускается вращение не более, чем на 1/4--1/2 оборота по часовой стрелке; в узких или изогнутых каналах и для римеров больших размеров -- 1/4. Символ -- треугольник.

К-файл (K-file). Инструмент К-типа, у которого угол между режущей гранью и продольной осью равен 40. Количество режущих плоскостей (витков) больше, чем у К-римера, -- от 33 у маленьких размеров до 8 у больших, поэтому их режущая способность превышает таковую у К-римеров. В канале инструмент должен двигаться в вертикальном направлении (вверх-вниз), однако допустимо его применение в качестве римера. Предпочтителен для работы в искривленных каналах. Символ -- квадрат.

Модификации К-инструментов.

К-флекс (файл) (K-flex, flexicut-file; от англ. flex -- огибать, гнуть). Инструмент, сочетающий свойства римера и файла. Используется самостоятельно в качестве и того, и другого. Среднее между треугольником и квадратом с вогнутыми сторонами, поперечное сечение обеспечивает высокие режущие способности, гибкость и возможность удаления опилок.

Флекс-R-файл (flex-R-file; R -- первая буква фамилии автора разработки -- Roane). Имеет безопасные (тупые) верхушку и приверхушечные грани, что обеспечивает прохождение по кривизне канала без перфораций. Стресс не концентрируется на верхушке, а распределяется по большой площади стенки. Сечение треугольное.

К-флексофайл и флексоример (K-flexofile, K-flexoreamer) -- инструменты повышенной гибкости за счет треугольного сечения всех размеров, начиная с 15. Оснащены безопасной верхушкой типа Batt. Размеры -- с 15 по 40. Количество режущих плоскостей -- от 24 до 26. Символ -- буква F.

Фарсайд (farcide) -- негибкий короткий ример с тонкой верхушкой, предназначенный для начала работы в канале или ее возобновления после перерыва и для прохождения очень тонких каналов, особенно моляров, при затрудненном открывании рта. Размеры -- от 06 до 15, длина -- 15 и 18 мм. Дипстар (deepstar) -- инструмент, аналогичный фарсайду, но больших размеров -- от 20 до 60.

K-Reamer (дриль Керра) - инструмент для прохождения корневого канала.

Патфайндер (pathfinder, от англ. path -- путь, finder -- искатель) -- тонкий инструмент с острым кончиком, предназначен для прохождения облитерированных каналов. Минимальное сужение рабочей части инструмента способствует распространению верхушечного стресса по всей длине инструмента, снижая тенденцию к изгибанию верхушки.

K-Flexoreamer - дриль повышенной гибкости.

Длина -- 19, 21 и 25 мм. Размеры: К1 -- между 06 и 08 (диаметр у основания рабочей части совпадает с диаметром файла 06, у верхушки -- 08), К2 -- между 08 и 10 (у основания -- 08, у верхушки -- 10). Кодировка -- оранжевая ручка. Патфайндер CS (CS -- Carbon Steel) -- отличается материалом изготовления.

Инструменты для прохождения и расширения корневого канала.

Нитифлекс (nitiflex, Ni-Ti-K-file -- менее точное название, поскольку инструмент невозможно изготовить путем скручивания ввиду гибкости заготовки) -- файл, изготовленный из никелетитанового сплава (в соотношении, близком к 1:1), придающего инструменту чрезвычайно высокую гибкость и долговечность. Оснащен безопасным кончиком, предотвращающим изменение анатомической формы канала и появление уступов. Недостатком является невозможность предварительного изгиба инструмента по кривизне канала. Размеры - 15--60. Символ -- наполовину закрашенный квадрат.

Инструменты типа Н.

Н-файл (H-file, H -- начальная буква названия первого изготовителя -- Hedstroem). Инструмент изготавливается путем вытачивания из заготовки круглого сечения. В отечественном наборе эндодонтических инструментов известен под названием бурава.

K-Flexofile - гибкий каналорасширитель golden medium.

Имеет максимальный угол между режущей гранью и продольной осью -- 60°, а также наибольшее количество режущих плоскостей -- от 31 до 14. Это обуславливает более высокую, чем у К-инструментов, режущую способность. Однако обладает меньшей прочностью, способной привести к поломке, ввиду того, что при изготовлении металлические волокна прерываются в местах обработки фрезой. Движения в канале -- вертикальные, режущая способность реализуется на выходе из канала. Допускается вращение не более чем на 1/4 оборота. При работе обычно подбираетсч на 1 размер меньше, чем предыдущий инструмент. Символ -- круг.

K-Flexoreamer Golden medium - дриль промежуточных размеров.

Модификации Н-файлов.

Боры Unifile и Dynatrak -- с двумя спиралями (сечение в виде буквы S) и более высокими режущими способностями.