Общехирургические инструменты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общехирургические инструменты

общехирургический режущий зажимный инструмент



Введение

Среди многообразия применяемых в медицине инструментов первое место по массовости производства и по количеству наименований занимают хирургические. Ввиду обширности номенклатуры хирургических инструментов и для удобства изучения мы делим их на две основные группы--общехирургические и специальные. В группу общехирургических отнесены инструменты, наиболее часто применяемые хирургами независимо от их узкой специальности, а также инструменты, используемые преимущественно при общехирургических операциях. Так, пинцеты, ножницы, скальпели, кровоостанавливающие зажимы, зажимы для белья и т. п. применяют в любой хирургической специальности, между тем как щипцы акушерские, катетеры мочеточниковые, векоподъемники употребляют соответственно лишь в акушерстве, урологии или офтальмологии.

Было бы трудно подойти к изучению значительной номенклатуры инструментов без классификации инструментов по определенным признакам на виды, типы, группы. В советских и иностранных каталогах инструменты расположены по медицинским специальностям: общая хирургия, нейрохирургия, офтальмология, урология и т. д. В связи с этим инструменты одного функционального назначения, например ножницы для разрезания мягких тканей, представлены во многих разделах каталога. Такое каталожное расположение инструментов, удобное для потребителя, мало пригодно для изучения функциональных качеств инструментов и тех требований, которые к ним предъявляют. Поэтому в целях удобства изучения инструментов их делят на группы по их основному назначению.

В общих технических условиях (ГОСТ 19126--79) инструменты в соответствии со своим назначением разделены на следующие группы:

режущие--для рассечения тканей, вскрытия абсцессов, резекции различных органов, иссечения опухолей и срезания наростов, полипов и т. п.;

колющие -- для проколов с целью введения через них трубок, дренажей, нитей для сшивания;

зажимные--для остановки кровотечения из перерезанных сосудов, пережатия трубчатых и полых органов при их резекции, удерживания и фиксации органов с целью предотвращения их произвольного перемещения;

расширяющие и оттесняющие--для расширения ран, полостей, проходов и оттеснения органов, которые не подвергаются вмешательству, чтобы защитить их от нанесения случайных травм;

зондирующие и бужирующие--для исследования узких ходов и бужирования их с целью увеличения их просвета.

Такое деление по функциональному назначению позволяет четко сформулировать требования, которые следует предъявлять к инструментам каждой группы, и определить методы контроля их функциональных свойств. Методы контроля функционирования специфичны для каждой группы инструментов, поэтому они изложены при рассмотрении каждой группы общехирургических инструментов в данной главе.

Однако независимо от того, к какой группе инструменты относятся, они должны отвечать некоторым общим требованиям. Эти общие требования вытекают из того, что общехирургические инструменты всегда применяют в асептических условиях операционной, поэтому они должны отвечать требованиям асептики-- при подготовке к операции (дезинфекция, мытье, чистка, стерилизация) они не должны портиться и корродировать, меняя свои свойства.

По условиям применения при оперативном вмешательстве хирургические инструменты принято делить на две группы: основные (1-я группа) и вспомогательные (2-я группа).

Основные инструменты во время применения непосредственно соприкасаются с тканями раневой поверхности или слизистой оболочкой внутренних органов и должны быть стерильными; они подвергаются предстерилизационной очистке, дезинфекции и стерилизации.

Вспомогательные инструменты не имеют непосредственного соприкосновения с больным, в связи с чем подлежат лишь дезинфекции.

После проверки правильности размеров инструментов осуществляют выборочную проверку на коррозионную устойчивость инструментов 1-й и 2-й групп, которую в соответствии с отраслевым стандартом (ОСТ 64-1-72-80) проводят разными методами.

Инструменты 1-й группы, предварительно обезжиренные, укладывают на изолирующую прокладку из стекла, положенную на сетку дезинфекционного кипятильника, наполненного дистиллированной водой. Воду разогревают до кипения и кипятят в течение 15 мин, после чего изделия оставляют на 3 ч в остывающей воде. Исключение составляют только хирургические иглы, которые оставляют всего на 30 мин. Изделия считают коррозионностойкими, если на их поверхности не обнаруживают коррозионные темные точки.

Инструменты 2-й группы погружают в дистиллированную воду нагретую до 75--80 °С и выдерживают в ней в течение 3 ч. Затем источник нагрева отключают и оставляют их в остывающей воде в течение 18 ч. После таких испытаний на поверхности инструментов не должно появляться черных (коррозионных) точек.

Все сказанное об испытаниях на коррозию относится только к инструментам из сталей: углеродистой с покрытием или нержавеющей. Инструменты из цветных металлов с покрытием и без покрытия (титан) в проверке на коррозию не нуждаются.

При приемке все инструменты прежде всего осматривают с тем, чтобы установить отсутствие или наличие дефектов отделки поверхности, которая отделывается по 9--10 классу (Rа=0,16-- 0,32 мкм), и качество отделки (степень шероховатости) оценивают сравнением с эталоном. Отсутствие внешних дефектов: задиров (заусенцев), вмятин, царапин, раковин, трещин, расслоений, выкрошенных мест проверяют визуально невооруженным глазом.

1. Режущие инструменты

К этой группе относят наиболее часто применяемые в хирургии инструменты, которые служат для разделения тканей. Эти инструменты имеют несравненно более длительную историю развития, чем многие другие. Режущий хирургический инструмент также стар, как и хирургия. Трудно представить себе даже самые простые операции из применявшихся в древние времена (вскрытие гнойника или кровопускание), которые могли бы быть выполнены без этого инструмента. Режущий медицинский инструмент, прошедший многовековой путь развития, претерпел значительные конструктивные изменения, прежде всего в связи с введением методов антисептики и асептики. Применение этих методов потребовало достижения высокой стойкости при длительном и частом пребывании инструмента в моющих и антисептических растворах при их дезинфекции, а также при термической стерилизации. Поэтому на смену ранее существовавшим ножам с костяными, перламутровыми, инкрустированными рукоятками пришли цельнометаллические ножи.

Ножи хирургические предназначены для разрезания мягких тканей. Исходя из общего принципа -- оперировать по возможности меньшим числом простейших инструментов, технические и функциональные требования, предъявляемые к этой группе инструментов, сводятся главным образом к их остроте и стойкости. Под понятием остроты ножа имеется в виду его способность легко врезаться в ткани без значительных усилий. Стойкость ножа характеризует его незатупляемость, т. е. способность длительно сохранять остроту. Известно, что операционный разрез, произведенный острым ножом, меньше повреждает ткани и лучше заживает. Разрез острым ножом менее болезнен и может быть выполнен быстрее. Поэтому хирурги издавна предпочитают пользоваться острыми, хорошо направленными ножами.

Острота и стойкость ножа зависят главным образом от угла заточки ножа (угла заострения), материала, из которого нож изготовлен, и термической обработки его. После того как был установлен оптимальный угол заточки, стало возможным стандартизировать это требование и ввести на заводе приспособление, позволяющее механически придавать ножам нужный угол заточки.

В ноже любой конструкции различают следующие элементы: рукоятку, шейку, лезвие, а у лезвия -- режущую кромку с одной стороны и обушок--с другой. Рукоятка ножа для лучшего удержания его при работе имеет матовую или рифленную поверхность.

При приемке ножей производят контрольную проверку качества продукции. Для этого путем внешнего осмотра и сравнения с эталоном устанавливают их соответствие следующим техническим требованиям:

а) лезвие ножа должно быть острым по всей длине режущей кромки без заметного на глаз перекоса по отношению к рукоятке; зазубрины, трещины, выкрошенные участки и вмятины не допускаются;

б) острые края ножа, за исключением режущей части, должны быть притуплены.

Функциональные испытания сводятся к испытанию режущих свойств. В зависимости от типа ножа производят разрезание замши, кожи, картона или бумаги средней плотности. В результате испытания лезвие не должно тупиться, а края разреза должны быть ровными. Лезвие не должно при этом мять края. разрезаемого материала. Ниже рассматриваются основные типы режущих инструментов.

Скальпели -- общехирургические цельноштампованные ножи, применяемые для рассечения мягких тканей. Их выпуск достигает нескольких миллионов штук в год. Современная хирургия предъявляет к этому инструменту следующие требования: он должен быть острым, стойким, изготовленным из однородного материала, простой геометрической формы (конструкции).

Общехирургические скальпели выпускают двух видов: брюшистые--лезвие сильновыпуклое (а) и остроконечные (б). В зависимости от длины лезвия скальпели делят на малые (30, 32 мм), средние (40, 42 мм) и большие (46, 50 мм). Ручка скальпеля плоская, поверхность ее слегка шероховатая -- матированная.

Для операций в глубоких полостях применяют специальный скальпель длиной 250 мм. Рабочая часть лезвия короткая (20 мм) и закругленная.

Кроме описанных скальпелей, изготовленных целиком из одного материала, широкое распространение получили скальпели со съемными лезвиями. В этом случае лезвие изготовляют из стали У10А или хромистой стали 13Х, а ручку --из латуни Л63 с покрытием никелем и хромом или из пластмассы. Лезвия к таким скальпелям выпускают трех видов: брюшистые, остроконечные (трех размеров каждый) и радиусные лезвия четырех размеров. Режущая кромка радиусных скальпелей выполнена по одному радиусу и форма ее еще более выпукла, чем у брюшистых скальпелей. Лезвия скальпелей должны легко и надежно соединяться с ручкой.

Скальпели смазывают перед упаковкой тонким слоем натурального жира и укладывают по 10 шт. в картонные коробки с гнездами, предохраняющими режущие кромки от затупления.

Кроме скальпелей, выпускают ножи для производства различных разрезов:

--ампутационные предназначены для рассечения мягких тканей при ампутациях конечностей; имеют большие размеры, длинное лезвие и удобную объемистую пустотелую рукоятку, изготовленную из машиноподелочной стали или латуни и припаянную к лезвию твердым припоем; выпускают с разной длиной лезвия двух размеров: большие (длина 315 мм) и малые (длина 250 мм); упаковка индивидуальная в виде картонной коробки с гнездом, куда помещают смазанный нейтральной смазкой нож в положении «лезвие на весу»;

-- резекционный применяют для рассечения плотных тканей, небольших костей (чаще фаланг), при ампутации кисти, стопы, а также при костнопластических операциях (резекциях суставов); отличается от хрящевого формой лезвия, которое бывает двух типов--брюшистым и прямым;

-- хрящевой предназначен для разрезания плотных тканей: хряща, рубцов и фиброзно-измененных тканей; применяют для рассечения ребер по месту их соединения с хрящом около грудины; обладает массивной рукояткой и коротким, прочным широким лезвием;

-- мозговой используют при патологоанатомических вскрытиях для послойного разделения головного мозга с диагностической целью; имеет широкую, удобную и прочнофиксируемую рукой рукоятку и широкое, достаточно длинное, тонкое, двустороннее острозаточенное лезвие.

Ножи поставляют упакованными в коробку по 10 штук (кроме ампутационного), смазанными консервационной смазкой или герметизированными в полиэтиленовом пакете с ингибиторами коррозии.

Стерилизацию ножей рекомендуется проводить суховоздушным способом, так как при стерилизации во влажной среде ножи тупятся.

Долота медицинские применяют для долбления и рассечения костей при различных хирургических операциях. С помощью долот удаляют костные новообразования путем их сдалбливания, вскрывают костные полости в трубчатых костях, отсекают и сдалбливают загрязненные участки кости при первичной хирургической обработке ран при открытых переломах и т. п. Долотом обычно работают с помощью молотка, поэтому режуща» кромка долота, испытывая ударные нагрузки, должна быть достаточно вязкой и не выкрашиваться. Материалом для изготовления долот служит инструментальная сталь У8А или нержавеющая -- 40Х13. Лезвие закаливают до твердости НRС50...55. Долото затачивают (угол заострения 15--20°). Режущее лезвие не должно иметь зазубрин, трещин, выкрошенных мест.

Качество работы долот проверяют следующим образом:

а) перерубанием (перерубание сухого деревянного прутка из дуба или березы диаметром 20 мм при ударе молотком массой 200 г по долоту с шириной лезвия более 20 мм и диаметром 10 мм с шириной рабочей части не менее 10 мм);

б) срезанием (срезание стружки вдоль волокон с деревянного бруска из дуба или березы ложечными долотами на длине 50-- €0 мм и долотами малой ширины на длине 3--5 мм).

В результате испытаний кромка лезвия не должна выкрашиваться и притупляться.

Для различных хирургических операций выпускают долота следующих основных видов:

-- плоские -- основной вид общехирургических долот; имеют шестигранную ручку, выполненную в месте удара молотком сферической; выпускают с односторонней и двусторонней заточкой; ширина--10, 15, 20, 25, 30 и 40 мм, длина--230 мм, широкие долота (20 и 25 мм) выпускают с трапециевидной формой лезвия (двусторонняя заточка) или в виде лопатки с односторонней заточкой; выпускают узкие и тонкие детские долота меньшей длины (175 мм).

--нейрохирургическое более короткое (180 мм), имеет закругленную форму клинка шириной 40 мм;

-- ложечное применяют в общей хирургии недавно; выпускают четыре типоразмера с круглой, уплощенной формы ручкой, имеющей по бокам желобок.

Молоток хирургический с металлическими накладками предназначен для работы с долотами при выполнении хирургических операций. Состоит из бойка и ручки, изготовленных из нержавеющей стали; одна сторона бойка -- гладкая, с другой -- одет колпачок из твердой резины. Выпускают два типа с разной длиной бойка 50 и 60 мм, массой 570 и 725 мг соответственно; длина 250 мм.

Распаторы предназначены для отделения надкостницы от кости, а также для отслаивания прочных хрящевых тканей. Представляют собой стальной однолезвийный инструмент с углом заострения 40°, используемый как скребок или стамеска. На рабочей части, вблизи ручки, для создания хороших условий работы имеется рифленое углубление для упора указательным пальцем. Изготовляют из стали У10А с хромовым покрытием или нержавеющей стали 40Х13. Номенклатура распаторов насчитывает около 50 наименований. Применяют в общей хирургии, а также в оториноларингологии, травматологии, офтальмологии и стоматологии.

Наиболее употребительны в практике общей хирургии следующие виды распаторов: прямой и изогнутый -- ширина 12 мм и овальный -- ширина 17 мм.

Для отслойки надкостницы с ребер выпускают распаторы реберные для взрослых и детей, правые и левые. Выпускают распатор для позвоночника шириной 30 мм с углом заострения 60° и восьмигранной ручкой, к которой припаивается или приваривается рабочая часть.

Проверка режущих качеств распатора осуществляется скоблением дерева твердых пород. Распаторы должны снимать стружку без выкрашивания и притупления режущей кромки.

Ложки медицинские выпускают двух видов-- острые (а) и тупые. Острые ложки предназначены для выскабливания патологических образований в тканях (костных и мягких). Их изготовляют из твердой закаленной нержавеющей стали типа 40Х13. Тупые ложки предназначены для вычерпывания экссудатов, гнойных масс, удаления камней, например из желчных протоков. Эти ложки изготовляют из мягкой стали типа Х18Н9Т или из мягкой красной меди, так как они должны легко изгибаться, чтобы было возможным проведение их в полость (в желчные протоки). Для взятия соскоба из прямой кишки выпускают длинные гибкие ложки.

Для удаления камней из желчных протоков употребляют петли, которые изготовляют из меди или латуни Л63. Петли легко гнутся.

Функциональные испытания острых ложек проводят пятикратным срезанием верхнего слоя бересты. Ложки должны равномерно срезать верхний слой и при этом режущая кромка должна оставаться острой без зазубрин.

Ножницы медицинские предназначены для разрезания тканей. Они имеют два лезвия, рассекающие ткани при встречном движении. В зависимости от характера этого движения различают ножницы обыкновенные или шарнирные и гильотинные. Ножницы первого типа применяют в основном для разрезания мягких тканей (хирургические) и материалов: лигатуры, перевязочных материалов и пр. (вспомогательные). Гильотинные ножницы служат для рассечения плотных костно-хрящевых тканей, которые не выскальзывают при гильотинном разрезании.

Ножницы хорошо пересекают ткани, когда между лезвиями отсутствует зазор; при наличии зазора разрезаемый материал сминается и затягивается в зазор. Поэтому основным методом проверки ножниц при приемке служит проверка их в работе при разрезании (трехкратном) марли или ваты от одного до пяти слоев. Проверка гильотинных ножниц осуществляется 30-кратным перекусыванием сложенного вдвое картона толщиной 2--2,5 мм или поливинилового стержня диаметром 5 мм. После таких испытаний режущие кромки не должны иметь вмятин и выкрошенных мест, а разрез должен быть ровным без рваных краев.

Разрезание ножницами иногда требует значительных усилий, так как угол заострения лезвий втрое превышает угол заострения скальпеля и достигает 70--80°.

Соединение ветвей ножниц чаще всего производят с помощью винта, который надежно скрепляет ветви так, чтобы между ними не было зазора.

Материалом для изготовления ножниц служит углеродистая сталь марки У8А, У10А или нержавеющая сталь 40Х13, для винтов--сталь 20Х13. Твердость рабочей части после термообработки НRС50...55 единиц.

Ножницы бывают горизонтально и вертикально изогнутыми, так же, как и другие хирургические инструменты. Инструменты горизонтально изогнутые, т. е. изогнутые в плоскости стола, на который их кладут, встречаются не часто, поэтому такой изгиб отмечается в названии; инструменты вертикально изогнутые встречаются гораздо чаще, и поэтому нередко называются просто «изогнутые».

Промышленность выпускает более пятидесяти типов различных медицинских ножниц, из которых чаще всего применяют описанные ниже типы.

Ножницы хирургические:

--тупоконечные изогнутые и прямые типа Купера наиболее часто употребляются хирургами для разрезания мягких тканей при операциях как на поверхности, так и в глубине операционной раны. Выпускают двух размеров--длиной 170 и 140 мм;

-- остроконечные и с одним острым концом прямые и изогнутые тех же размеров, что и тупоконечные; применяют в тех случаях, когда для разреза необходимо вначале проколоть ткань;

-- с пуговкой используют для снятия Повязок; применяют в том случае, когда при разрезе не должны быть повреждены нижележащие ткани;

-- анатомические кишечные служат для продольного вскрытия кишечника преимущественно в патологоанатомической практике; важным в устройстве этих ножниц является наличие крючка на рабочей части одной из удлиненных ветвей, препятствующего соскальзыванию кишки при ее разрезе; длина 205 мм;

--для рассечения мягких тканей в глубоких полостях -- длинные (250 мм), остроконечные, с узкой прямой и изогнутой короткой рабочей частью; применяют для разрезания тканей в глубине ран; особенно удобны при ограниченных по размерам ранах, в узких труднодоступных полостях и каналах;

Ножницы реберные служат для разрезания ребер с целью создания нужного подхода при соответствующих операциях на органах грудной полости. Инструмент позволяет развивать значительное усилие, необходимое для рассечения ребра взрослого человека, и по своим конструктивным особенностям близко стоит к костным щипцам (короткие рабочие части при относительно длинных рукоятках). Промышленность выпускает реберные ножницы нескольких типов:

-- разборные давно и широко применяют в практике Грудной хирургии; имеют вилочковый разъемный замок особой конструкции, благодаря чему инструмент легко разбирается и собирается, однако этот тип замка не обеспечивает нужной прочности, а съемная вилочка иногда теряется, на что следует обращать внимание во время приемки;

-- гильотинные для взрослых и детей наиболее удобны, особенно при рассечении I и II ребра; режущая часть производит разрез не клиновидным смыканием режущих краев, как у прочих типов ножниц, а одномоментно, т. е. по всей длине ткани, помещенной в ножницы;

-- кусачки реберные универсальные применяют для разрезания ребер у пожилых людей, кости которых более тверды и их разрезание ножницами представляет значительные трудности.

Ножницы вспомогательные: для ногтей -- короткие (длина 100 мм) прямые и изогнутые, имеют косую насечку, идущую снаружи по ребру их рабочей части;

--для стрижки волос, называемые в быту парикмахерскими, служат для удаления волос при санитарной обработке больных и подготовки операционного поля; представляют собой прямые остроконечные ножницы с симметричным расположением колец по отношению к прикольцевой части; длина 175 мм;

--для перевязочного материала имеют длину 240 мм; одно кольцо их вмещает два пальца руки, что облегчает разрезание толстых слоев перевязочного материала;

--санитарные предназначены для разрезания различных материалов (для рассечения одежды в случае необходимости наложить шину при иммобилизации); кольца их облиты поливинилбутиралем, что создает дополнительные удобства при пользовании, так как увеличивается площадь опоры для пальцев.

Кроме рассмотренных типов ножниц выпускают специальные ножницы для рассечения сосудов, миниатюрные ножницы для микрохирургических операций, а гильотинные ножницы пополнились стернотомом для рассечения грудины.

Пилы медицинские предназначены для распиливания твердых тканей (костей и хрящей) при резекции или ампутации конечностей и при костной пластике -- остеосинтезе. Они применяются и для анатомических работ.

В каждой пиле имеются: рабочий орган (полотно) и приспособление для крепления полотна (держатель полотна). Материалом для рабочей части инструмента служит углеродистая инструментальная сталь марки У7А.

Для различных хирургических операций выпускают пилы следующих основных видов:

-- рамочная состоит из дуги с рукояткой, представляюющих приспособление для крепления и натягивания полотна в трех положениях (в плоскости дуги, под углом 45° и 90°); к пиле дается набор полотен трех размеров по ширине (6, 9 и 12 мм); широкие полотна применяют для прямолинейных разрезов (при ампутациях конечностей), более узкие, а также проволочные пилы (см. главу VIII) --для распила по кривой или ломаной линии; при пользовании пилу обычно удерживают обеими руками, поэтому ею удобно выполнять наиболее трудоемкую работу--распил крупных костей (бедренной и др.).

-- листовая состоит из оправы с рукояткой, полотна и винта, с помощью которого оно укрепляется; при пользовании пилу удерживают одной рукой, поэтому ее применяют для разделения более мягких костей (костей фаланг пальцев);

-- ножевая предназначена для небольших по размерам, но точных распилов; имеет более мелкие зубья и более тонкое полотно (0,5 мм); малая пила предназначена для ампутации фаланг пальцев и носит название фаланговой.

Проверку остроты зубцов пилы производят распиливанием дерева твердых пород (дуб, бук) или винипласта листового толщиной 2 мм. При этом зубцы пил не должны притупляться, сминаться или выкрашиваться, а ширина пропила не должна превышать величину развода зубьев более чем на 0,5 мм.

Дезинфекция осуществляется кипячением в воде, стерилизация--горячим воздухом.

Щипцы костные (кусачки) служат для рассечения кости, освежения ее краев и скусывания небольших костных выступов после распила (при ампутации конечности). Во всех этих случаях к инструменту предъявляется требование легкого рассечения кости, что достигается приложением к ней значительных усилий инструмента при соответствующей этим усилиям прочности его. В конструкции костных щипцов различают две ветви (половинки), соединяющиеся с помощью замка, который делит их на рабочие части (губки) и рукоятки. Губки щипцов часто имеют форму овала или полукруга; бывают также прямые губки (щипцы по Пистону). Губки могут находиться в плоскости рукояток и могут быть изогнутыми (горизонтально и вертикально). Инструмент имеет винтовой шарнирный замок, который может быть одношарнирным или многошарнирным (с двойной передачей). Пружины облегчают пользование инструментом, автоматически разводят ручки и ставят инструмент каждый раз в исходное, т. е. готовое к работе положение.

Принципиально важным в конструкции шипцов является соотношение его рабочих и нерабочих частей, т. е. губок и рукояток. Короткие губки и длинные рукоятки (по правилу рычага) позволяют получать на рабочих частях инструмента значительные усилия. Так, при соотношении губок и рукояток равном 1:5, прикладывая к рукояткам усилие 30 кгс (среднее усилие кисти взрослого человека), получают на губках усилие в 150 кгс, что вполне достаточно для рассечения кости. Щипцы имеют массивные ветви, поэтому выдерживают без поломки указанные усилия. Чем больше соотношение плеч рабочих и нерабочих частей инструмента, тем он мощнее. Однако тенденция к удлинению рукоятки с целью увеличения мощности инструмента ограничена размерами кисти, так как длинные, расходящиеся под углом рукоятки неудобны для захвата их одной рукой. Короткие губки инструмента также неприемлемы ввиду того, что от размеров губок зависит степень их раскрытия и толщина скусываемой ими костной пластинки. Предложенный замок с двойной передачей, т. е. с двойным рычагом имеет то же значение, что и удлинение рукояток. Практически важно, что в этом случае усиление инструмента достигается удлинением не рукояток, а замковой части. Достоинства этого замка очевидны. Следует, однако, принять в расчет большую сложность его изготовления, значительно удорожающую инструмент.

Материалом для изготовления костных щипцов служит почти исключительно нержавеющая сталь 40Х13, а пружин--30Х13. Винты и штифты изготовляют из более мягкой стали--20Х13. Термической обработкой достигают твердости рабочей части 50--55 единиц по Роквеллу, после чего инструмент полируют до глянца.

К костным щипцам предъявляют следующие требования: а) режущие кромки губок острые, тщательно отполированные, без вмятин, заусенец, зазубрин и других пороков, видимых невооруженным глазом, плотно смыкаются по всему контуру; б) боковое смещение сомкнутых губок не свыше 0,06 мм; в) острые кромки (кроме режущих) притуплены; г) винт в замке прочно завернут, расклепан и не отвинчивается при пользовании щипцами; шарнирное соединение обеспечивает легкий и плавный ход; д) пружины (их в современных кусачках две) не имеют остаточной деформации; если пружина одна, то свободный конец ее мягко, без заедания скользит по рукоятке; очень важно полное размыкание губок под действием пружины; усилие, необходимое для сведения-губок, приложенное к середине захватываемого кистью участка ручек, не должно превышать 1,5--2,0 кгс.

После внешнего осмотра щипцов обращают внимание на наличие всех частей, исправность замка и пружины, правильное смыкание губок. Проверка усилий, необходимых для смыкания инструмента, производится динамомером или с помощью весов. Функциональные свойства инструмента проверяют путем десятикратного рассечения картона толщиной 1,5--2,0 мм. В результате этого испытания на режущих кромках губок не должно появляться вмятин или выкрашивания, а разрез должен быть ровным, без рваных краев.

В практике работы хирургу, в особенности травматологу и ортопеду, приходится широко применять щипцы для обработки костей. Этим объясняется употребление щипцов различной мощности, размеров и профиля губок.

В зависимости от особенностей конструкции (формы губок, их изгиба и устройства замка) различают следующие товарные виды костных щипцов (рис. 28):

-- с овальными губками прямые (1) и вертикально изогнутые с круглыми губками (2) шириной 8,5 и 4 мм;

-- с прямы ми губками;

--с полукруглыми губками, прямые и вертикально изогнутые с двойной передачей;

-- с овальными губками прямые (1) и горизонтально изогнутые (2) с двойной передачей;

-- с прямыми губками, прямые и вертикально или горизонтально изогнутые с двойной передачей.

Длина указанных типов щипцов колеблется в пределах 170-- 185 мм.

Выпускают щипцы-кусачки с прямыми копьевидными губками, мощные, длиной 225 мм и кусачки с полукруглыми губками, большой ширины (22 мм), длиной 300 мм, которые служат для скусывания больших участков кости (ребер, позвоночника и черепа). Начали выпускать кусачки с прямоугольными коробчатыми губками (ширина 16 мм) длиной 186 мм.

Перед упаковкой каждый инструмент в отдельности, предварительно покрытый нейтральной смазкой, завертывают в пергаментную или парафинированную бумагу и укладывают по 5--10 штук в картонные коробки. При длительном хранении инструмента пружина должна быть разгружена, для чего верхний ее конец (направленный к губкам) следует вывести из плоскости инструмента, т. е. сместить с ветви в стороны и таким образом предупредить утомление пружины.

2. Зажимные инструменты

Зажимные инструменты служат для временного сдавливания тканей во время операций с целью остановки кровотечения, перекрытия просвета полых органов или для фиксации (удержания) тканей и органов (щипцы) и подачи различных материалов (вспомогательные зажимы).

К зажимным инструментам всех типов предъявляется основное требование--автоматично и прочно удерживать ткани. Для этого инструменты имеют рабочие губки и кремальеру. Губки, в зависимости от функционального назначения, имеют различный профиль рабочей поверхности и чаще всего нарезку (насечку) на ней и отличаются размерами и другими конструктивными элементами. Все зажимные инструменты могут быть разделены по их функциональному назначению на пять типов: кровоостанавливающие, в том числе и зажимы для временного пережатия сосудов, желудочно-кишечные, иглодержатели, бельевые и вспомогательные.

Для лучшего уяснения конструктивных особенностей этих инструментов рассмотрим условия применения наиболее часто употребляемых зажимов -- кровоостанавливающих.

Зажимы кровоостанавливающие служат для захвата и временного сдавливания сосуда или культи перерезанного кровоточащего сосуда с целью остановки кровотечения. Широта номенклатуры этой группы инструментов, насчитывающих несколько десятков типоразмеров, объясняется двумя обстоятельствами: размерами сосудов, диаметр которых колеблется в широких пределах (от 1 до 20 мм), и методикой гемостаза. Перерезанные в ходе операции мелкие сосуды перевязывают (лигируют), т. е. их культю перевязывают ниткой, наложенной выше зажима. При необходимости перерезать крупные сосуды зажимы на них накладываются временно, чтобы прекратить кровоток. Если зажимы для остановки кровотечения из мелких сосудов, которые собственно и называют кровоостанавливающими зажимами, могут не щадить конца сосуда, то зажимы для временного пережатия сосудов и других органов должны быть щадящими. Поэтому кровоостанавливающие зажимы могут быть жесткими, а зажимы для временного пережатия сосудов, часто называемые сосудистыми, должны быть эластичными. Эти соображения определяют особенности конструкции инструмента.

Кровоостанавливающий зажим состоит из двух ветвей (или бранш), соединяющихся с помощью замка, который условно делит их на рабочую часть (губки) с зубцом или с нарезкой и прикольцевую часть. Вблизи колец имеется кремальера, предназначенная для запирания инструмента, т.е. установления рабочих частей в нужном положении относительно друг друга. Этим узлом в конструкции замка (в отличие от ножниц, щипцов и др.) обеспечивается его автоматичность, т. е. определенное сдавливающее действие на ткани без участия руки хирурга. Кремальера (лесенка) представляет собой ряд зубчиков, расположенных на выступах внутренней поверхности каждой ветви вблизи колец. Зубцы этой ветви, сцепляясь с зубцами другой, фиксируют инструмент в определенной рабочей позиции. Длина кремальеры и количество зубцов на ней определяют степень и характер сдавливания и зависят от объема ткани, для захвата которой предназначен зажим. Кровоостанавливающие зажимы, как правило, имеют три зубца кремальеры. Зажимы для временного пережатия сосудов имеют кремальеру с большим количеством зубцов, что позволяет более плавно регулировать силу сдавливания сосуда, чтобы не травмировать его.

Сцепление зубцов кремальеры должно быть надежным, что обеспечивается тем, что зубцы имеют контактную поверхность, расположенную под углом 15° по отношению к плоскости зажима. Некоторые сосудистые зажимы снабжены поворотной скобкой, которая удерживает кремальеру от размыкания.

Очень важно отсутствие большого зазора в замке, следствием чего может быть перекос (боковое смещение) рабочих губок инструмента. Боковое смещение губок лимитируется величиной 0,1...0,15 мм. Ветви инструмента должны смыкаться легко и плавно без заедания.

Зажимы должны обладать достаточной прочностью и эластичностью, поэтому для их изготовления применяют чаще всего нержавеющую сталь марки 30Х13, а для винта--20Х13. Твердость зажимов после термической обработки должна быть НRС 42...50.

Испытание функциональных свойств зажимов при приемке (на прочность и эластичность) осуществляют путем троекратного сжатия между губками инструмента дренажной резиновой трубки или марлевого бинта разной толщины в зависимости от типа зажима. Сжатие производят до зацепления кремальеры на последний зубец. При этом величина усилия зажима не должна превышать установленного для них в ТУ значения. Плотность смыкания губок проверяют на папиросной бумаге, которая при смыкании губок не должна выскальзывать. После указанных испытаний не допускается остаточная деформация бранш зажима. При хранении зажимов следует предусмотреть свободное, без напряжения, состояние ветвей и пружины. Зажимные инструменты при хранении запирают только на первый зубец крамальеры.

В зависимости от формы губок, профиля рабочей поверхности, размеров и назначения инструмента различают следующие типы кровоостанавливающих зажимов:

-- зубчатые -- прямые, длиной 15--20 см с разъемным или винтовым (теперь чаще с коробчатым или глухим) замком;

на рабочей поверхности губок нанесена косая насечка, а на самом конце их имеются острые зубчики--два на одной стороне и один на противолежащей; при смыкании замка зубчик одной губки входит в прорезь между двумя зубчиками другой губки;

-- с нарезкой аналогичны зубчатым, но рабочая поверхность губок имеет поперечную нарезку (насечку), изготовляют из нержавеющей стали прямыми или изогнутыми, длиной 16 и 20 см; поверхность отполирована до блеска;

-- нейрохирургический типа «Москит» -- легкий, короткий (155 мм), с винтовым замком и губками, имеющими в продольном сечении форму усеченного конуса; рабочая поверхность губок имеет поперечную тонкую насечку; применяют для гемостаза на небольших сосудах и при нейрохирургических операциях; выпускают прямыми и изогнутыми горизонтально и вертикально;

-- детский типа «Москит» представляет разновидность предыдущего инструмента и отличается лишь более тонкими, легкими браншами; применяют на нежных слабых тканях-- паутинной оболочке мозга, сосудах лица, паренхиматозных тканях и в детской хирургии; выпускают прямыми и изогнутыми, длиной 125 мм;

-- для глубоких полостей предназначен для пережатия сосудов и наложения лигатуры в глубине ран; отличается короткими прямыми или изогнутыми губками и имеет длину 260 мм.

Зажимы для временного пережатия сосудов: --эластичный Гепфнера имеет широкие эластичные губки с легкой продольной нарезкой и разъемный замок; широкие губки, увеличивая площадь захвата ткани, уменьшают удельное давление зажима на сосуд; губки смыкаются параллельно друг другу, что обеспечивает более равномерное и мягкое сдавливание сосуда по всей длине губок; применяют при наложении сосудистого шва;

-- для почечной ножки имеет атравматическую насечку на рабочей части, которая представляет собой мелкую перекрестную насечку; на одной бранше имеется продольная канавка, а на второй -- выпуклость так, что одна губка как бы погружается в другую, что улучшает фиксацию ткани и предотвращает соскальзывание зажима. Выпускают семи модификаций (четыре детских, длиной 205--208 мм и три для взрослых, длиной 250--255 мм) с различным изгибом рабочей части; длина меняется в зависимости от степени изгиба.

Аналогичные зажимы выпускают для операций на сосудах. Существуют и другие типы зажимов для временного пережатия, например зажимы эластичные зубчатые по Сатинскому, отличающиеся тем, что при фиксации на третий зуб кремальеры между губками сохраняется зазор 0,1 мм. Выпускают зажимы с параллельным смыканием губок--лапчатые. Все зажимы для временного пережатия сосудов изготовляют из нержавеющей стали 30Х13 с полированной поверхностью.

Клеммы для кровеносных сосудов -- пружинящий инструмент, применяемый для более осторожного пережатия кровеносных сосудов: по конструкции напоминают пинцет с перекрестными браншами; выпускают трех размеров--с нарезкой: прямые (длина 36, 48 и 60 мм) и изогнутые (длина 96--100 мм);

техническими условиями предусмотрено, чтобы губки клемм в свободном состоянии были сомкнуты; боковое смещение губок относительно друг друга допустимо не более 0,2 мм; изготовляют из стали 30Х13;

Диссекторы предназначены для расслоения тканей при их препаровке и выделения сосудов, а также временного пережатия их; используют для захватывания лигатур при хирургических вмешательствах; отличаются от кровоостанавливающих зажимов отсутствием нарезки на рабочих губках и кремальере; выпускают диссекторы с прямыми и изогнутыми ручками для взрослых (длина от 210 до 270 мм, семи номеров, отличающихся формой изгиба ручки), для детей (пяти номеров) и для новорожденных и детей раннего возраста (длина 125 мм, пять номеров);

среди детских диссекторов два имеют кремальеру и могут полностью выполнять функции кровоостанавливающих зажимов. Они очень эластичны. Зажимают ткани с усилием не более 1--2 кг.

К ним предъявляются повышенные требования по отделке;

бранши зажимов должны сводиться с усилием не более 200 г и иметь сплющенные концы рабочих губок.

Зажимы фиксационные служат для захватывания и удерживания различных органов.

Они чаще всего называются щипцами и их не следует путать с острыми щипцами, предназначенными для скусывания (выщипывания) небольших кусочков ткани (см. ниже). По своим упругим свойствам они должны отвечать тем же требованиям, что и зажимные инструменты, рассмотренные выше, и изготовляются из тех же материалов. Основное требование к ним--минимальная травматизация тканей тех органов, для захвата которых они предназначены. Поэтому зажимы должны быть эластичными--удельное давление на ткани не превышает 2--3 кгс. По длине они, как правило, больше кровоостанавливающих зажимов. В зависимости от назначения выпускают следующие типы фиксационных зажимов:

-- для захватывания легкого имеет окончатые губки треугольной формы, шириной 28 мм с мелкой насечкой на них;

бранши эластичные; усилие зажима па первый зуб кремальеры не более 0,5 кг, что характеризует их «мягкость»; выпускают изогнутыми с окончатыми овальными губками.

Щипцы: геморроидальные окончатые предназначены для захватывания геморроидальных узлов; отличаются оригинальной формой рабочих губок--овальной формы с канавкой по всему периметру овала; ширина губок 18 мм, длина щипцов 225 мм; выпускают с слегка изогнутыми губками; щипцы делают сравнительно жесткими, так как геморроидальные узлы перевязываются;

-- кишечные окончатые предназначены для захватывания кишки; рабочие губки овальные, окончатые, с мелкой нарезкой; выпускают для взрослых (длина 210 мм, ширина губок 12 мм) и для детей (длина 165 мм, ширина губок 10 мм); должны быть эластичными;

-- зубчато-лапчатые для захватывания плотных тканей предназначались первоначально для захватывания фрагментов межпозвоночных дисков, однако нашли более широкое применение для захвата плотных хрящевых и мышечных тканей; имеют корончатые губки с острыми зубчиками по ободку (диаметр 7,5 мм); длина щипцов 200 мм;

-- для захватывания кишечной стенки выпускают для взрослых (длина 200 мм) и детей (длина 152 мм); рабочая часть зажима имеет пять острых зубцов, которые хорошо ориентируют и удерживают кишечную стенку.

Существуют щипцы для желчного пузыря, плевры, ушка сердца. Из вспомогательных зажимов типа щипцов следует упомянуть щипцы для взятия инструментов (е), предназначенные для захватывания и подачи инструментов во время операции. Они выпускаются прямыми (длина 280 мм) и изогнутыми. На рабочих губках имеется мелкая нарезка.

Правила приемки фиксационных зажимов те же, что и для других зажимов.

Зажимы для захватывания и фиксации существуют в каждой области специальной хирургии. Некоторые из них описаны в главе VIII.

Зажимы желудочно-кишечные предназначены для сдавливания кишки или желудка и удержания их в желаемом положении. При этом, перекрывая просвет при вскрытии, предотвращается попадание (вытекание) содержимого в рану. Следует иметь в виду, что сильное сдавливания тканей инструментом может вызвать их травму вплоть до разрушения этих органов и послужить причиной ряда тяжелых осложнений после операции (кровотечений, воспалительных процессов в брюшной полости и др.).

Зажимы делят на эластичные и раздавливающие (старое название жомы). Раздавливающие зажимы прочно удерживают орган, сильно сдавливая его и вызывая разрушение тканей. Такие зажимы накладывают при резекции на удаляемую часть органа. Эластичные зажимы действуют на ткани более мягко и накладываются на оставляемую при операции часть органа.

Зажимы раздавливающие: желудочный по Пайру -- массивный инструмент, изготовленный из нержавеющей стали с мощными, длинными губками клювовидной формы, на рабочей поверхности которых имеется продольная насечка; для предупреждения перекоса губок на конце одной из них имеется шип, который при смыкании инструмента входит в отверстие на другой губке; четырехшарнирное устройство замка обеспечивает самозапирание инструмента в конце сжатия, заменяя таким образом кремальеру; для удобства прошивания края желудка, помещенного в зажим, в нем имеется щель.

При приемке и испытании зажимов тщательно проверяют исправность замка. При полном сведении ручек должно быть достигнуто прочное и устойчивое запирание инструмента, не допускающее самопроизвольного его раскрытия. При сомкнутом состоянии губок щели в них должны совпадать. Ход в шарнирном замке должен быть легким и плавным без резкой отдачи ручек при их разведении. Винты шарниров не должны отвинчиваться при работе зажима. Испытание плотности смыкания губок производят путем сжатия между ними марли, сложенной в два слоя. При полном сближении ручек марля не должна продергиваться;

-- кишечный по Мейо отличается от предыдущего только размерами, за исключением того., что на губках отсутствует щель;

Зажимы эластичные желудочные и кишечные выпускают прямыми и изогнутыми; имеют длинные губки, составляющие почти половину длины инструмента, с продольной насечкой на рабочей поверхности, губки широкие, эластичные, дугообразно изогнутые; кремальера имеет восемь зубцов; длина инструмента 240 мм.

Наряду с рассмотренными выше желудочно-кишечными зажимами в практике появились зажимы, занимающие по жесткости промежуточное положение между эластичными и раздавливающими. Они названы жесткими, хотя по удельному давлению на ткань ближе к эластичным (удельное давление 1,4 кгс/см2 вместо 1,0 кгс/см2 у эластичных).

Зажимы жесткие: кишечный имеет прямые рабочие бранши с продольной треугольной нарезкой на них; несколько длиннее эластичного (256 мм); имеет кремальеру на три зубца вместо восьми у эластичного, поэтому регулирование давления здесь значительно грубее;

-- желудочный предназначен для пережатия желудка при резекции; по размерам близок к раздавливающему зажиму, имея такую же длину рабочей части; является хоть и жестким, но щадящим зажимом; имеет оригинальную фасонную нарезку на браншах, способствующую надежному удерживанию стенок желудка при проведении операции; имеет разъемный или винтовой замок и изготовляется из нержавеющей стали; выпускают зажимы для детей меньшей длины (200 мм), прямые и изогнутые (длина 170 мм).

Иглодержатели предназначены для удержания и проведения через ткани хирургических игл при наложении швов. Иглодержатели по конструкции близки к кровоостанавливающим зажимам, однако рабочая часть их короче и, следовательно, усилие зажима иглы больше, чем усилие, действующее на ткани у кровоостанавливающих зажимов, в 2--3 раза. Это необходимо, чтобы игла надежно удерживалась губками. Кроме того, для предотвращения выскальзывания иглы из зажима, увеличивают коэффициент трения между иглой и губками зажима, делая на губках мелкую перекрещивающуюся нарезку с шагом 0,4--0,8 мм. В последние годы для этой цели поверх насечки наносят еще алмазное покрытие (алмазный порошок), зерна которого закреплены слоем гальванического покрытия. Промышленность выпускает иглодержатели разных типов и размеров:

--общехирургические и сосудистые типа Гегара выпускают трех размеров, длиной 160, 200 и 250 мм; тех же размеров выпускают иглодержатели с алмазным покрытием, отличающиеся меньшей жесткостью (усилие на первый зуб кремальеры не превышает 0,8 кгс вместо 2,0 кгс у общехирургических); для атравматических игл (иглы небольших размеров) выпускают иглодержатели с более узкими губками (2 мм вместо 3 мм) и более мелкой насечкой;

-- специальные появились в последние годы в связи с развитием специальных хирургических методи. Глазные иглодержатели с фиксатором и без него применяют также при проведении микроопераций. Самый маленький из них--иглодержатель с фиксатором для пальца -- имеет длину всего 78 мм (иглодержатели изображены в одном масштабе). На губках иглодержателей, как правило, имеются лунки или канавки, что уменьшает деформацию (распрямление) хирургической иглы.

Иглодержатели изготовляют из нержавеющей стали марки 30Х13 с коробчатым и винтовым замком, что обеспечивает минимальный перекос губок (не более 0,1 мм). Очень важное требование к инструменту -- плавность хода. Усилие сведения половинок при свободном ходе не должно превышать 0,1 кгс.

Проверка функциональных свойств иглодержателя производится десятикратным прокалыванием замши толщиной 0,5 мм хирургической иглой 0,4х18 мм, зажатой между губками иглодержателя на участке первой трети от конца губок (кремальера закреплена на первый зубец). При этом первоначальное положение иглы не должно изменяться. Проверку глазных иглодержателей проводят с более короткой иглой (0,4х9 мм).

Корнцанги -- это зажимы, которые служат для подачи стерильных инструментов и перевязочного материала, для введения тампонов и дренажей. Применяют в общей хирургии и в специальных ее областях.

Корнцанги имеют губки овальной формы, на рабочей поверхности которых имеется овальное углубление и косая насечка. Замок винтовой. Корнцанги выпускают прямые, длиной 260 и 230 мм и изогнутые, несколько меньшей длины. Изготовляют из нержавеющей стали 30Х13.

Зажимы: для операционного белья предназначены для прикрепления операционного стерильного белья (простыней, полотенец и др.) к телу больного для ограждения операционного поля от попадания инфекции; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13, твердость инструмента НRС 45...49 единиц:

--с кремальерой для прикрепления операционного белья к коже представляет собой короткий тип зажимного инструмента, с губками, изогнутыми и заточенными в виде острых шипов, которыми материал захватывают и пристегивают к коже; в рабочем состоянии зубцы должны переходить один за другой на 2 мм, плотно соприкасаясь;

-- с кремальерой (Микулича) для прикрепления операционного белья к брюшине по устройству напоминает кровоостанавливающий зубчатый зажим, но, кроме зубцов, имеет косую нарезку, усилие зажима на первый зуб кремальеры--0,4 кгс; изготовляют из нержавеющей стали, длиной 200 мм;

-- пластинчатый для прикрепления операционного белья к коже небольшой длины (90 мм), типа защепки, предназначен для прикрепления операционного белья, которым накрывают оперируемого, к коже; слегка изогнут для удобного прилегания к белью и коже; зубчики рабочей части перекрываются на 2 мм; усилие размыкания зажима от 1,5 до 3,5 кгс; изготовляют из стали марки 30Х13; спинка зажима матирована.

Пинцеты служат для захватывания и удержания различных тканей организма, материалов и небольших инструментов, а также для адаптации, т. е. прилаживания краев раны при наложении швов. Пинцет -- необходимый инструмент при любой хирургической операции. Он состоит из двух пружинящих стальных пластин; одни концы пластин соединены (сварены или спаяны), а другие (рабочие губки или лапки) клиновидно расходятся.

Материалом для изготовления пинцетов, как и других пластинчатых пружинящих инструментов, служит нержавеющая сталь 30Х13, для штифтов--сталь 20Х13 или Х18Н9Т. Степень эластичности инструмента должна быть дозирована, так как чрезмерная жесткость пинцета утомляет руку хирурга, а излишняя легкость смыкания пинцета также неприятна, в виду того что пальцы хирурга плохо чувствуют инструмент. '

Расхождение концов половинок (губок) оговорено ТУ. Кроме ограничения жесткости (усилия смыкания не более 0,45--1,0 кгс), инструмент не должен иметь перекоса губок: допустимое боковое смещение не должно превышать 0,1--0,2 мм. Наружная сторона пинцета (спинка) имеет мелкое рифление, либо матируется. Рабочие губки пинцетов имеют насечку или зубчики и внешние очертания в зависимости от функционального назначения.

При проверке пинцетов обращают внимание на то, чтобы зубцы одной губки (или выступы насечки) при смыкании инструмента плотно без заклинивания входили в соответствующие впадины другой губки. Пинцеты при испытании путем сжатия в руке должны после разведения пальцев возвращаться в первоначальное положение. Промышленность выпускает для всех хирургических специальностей пинцеты зубчатые хирургические (с зубчиком) и пинцеты анатомические (с нарезкой) нескольких десятков типоразмеров. В общехирургической практике и в специальной хирургии применяют также специальные пинцеты целевого назначения. Ниже описаны основные виды пинцетов:

-- хирургический общего назначения имеет на рабочей поверхности зубчики; обладает высокой фиксационной способностью, применяется для удерживания плотных тканей (главным образом кожи); при использовании неизбежно травмирует ткани; выпускают четырех размеров, длиной 130, 150, 200 и 250 мм;

-- анатомический имеет на рабочей поверхности губок легкую поперечную насечку; ткани удерживает слабее, чека другие пинцеты, но действует на них более нежно (поэтому говорят, что он «анатомичен»); применяют при хирургических операциях для фиксации легко ранимых тканей (паренхиматозные, сосуды, нервы, кишечник и др.); изготовляют шести размеров, длиной 100, 130, 150, 200, 250 и 300 мм;