Стереотаксическая нейрохирургия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Глава 1. СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ

стереотаксическая нейрохирургия мозговой кровоток инструмент

В 1889 г. профессор анатомии Московского университета Д. Н. Зернов сконструировал аппарат, предназначенный для анатомических исследований, который он назвал энцефалометром Д. Н Зернов предполагал, что такого рода прибор может быть применен для операций на головном мозге.

Первый прибор с координатной системой для стерео-таксических операций на животных создали в 1906 г. английские ученые Хорсли и Кларк, которые также обосновали основные принципы этого метода. Ими был предложен термин «стереотаксис», в дальнейшем прочно вошедший в нейрохирургию и нейрофизиологию.

Первую стереотаксическую операцию на подкорковых структурах головного мозга у человека произвели в 1947 г. немецкий невролог Шпигель и американский нейрохирург Уайсиз. Они же создали первый стереотакси-ческий атлас мозга человека и оригинальный стереотак-сический аппарат, который давал возможность вводить канюлю в заданную структуру мозга с точностью до 1 мм, а также впервые апробировали стереотаксический метод при целом ряде заболеваний центральной нервной системы. В дальнейшем быстрое развитие этого метода в нейрохирургии явилось стимулом для создания новых аппаратов и устройств (рис. 53, 54), что, в свою очередь, способствовало прогрессу стереотаксической нейрохирургии. Благодаря стереотаксической хирургии стали возможными вмешательства на глубинных подкорково-ство-ловых структурах мозга, ранее недоступных для хирурга (рис. 55). Это направление позволило получить новую информацию о патофизиологических механизмах многих заболеваний центральной нервной системы.

Стереотаксическое направление в нейрохирургии неуклонно развивается. Разработаны и успешно применяются стереотаксические операции на головном, спинном мозге и мозжечке. Объектами вмешательства являются самые разнообразные патологические процессы: паркинсонизм, торсионная дистония, гемибаллизм, болевой синдром, детский церебральный паралич, хореические и миоклонические гиперкинезы, аневризмы мозговых сосудов, опухоли мозга, внутримозговые кисты и абсцессы, эпилепсия.

Стереотаксические операции применяются с целью выключения (деструкции) мозговых структур или стимуляции их без нарушения анатомической целостности. Наиболее широкое применение такие вмешательства нашли при паркинсонизме и других формах экстрапирамидных гиперкинезов. В последнее время расширились показания к стереотаксическим операциям на головном мозге при тяжелых формах эпилепсии, а также при некоторых видах стойких психических нарушений, не поддающихся консервативному лечению. Стереотаксический метод дает возможность хирургического воздействия на структуру, расположенную в любом отделе головного и спинного мозга.

Стереотаксические операции представляют собой основной методический прием функциональной нейрохирургии, имеющий своей целью восстановление или улучшение патологически измененных функций мозга без воздействия на причину, вызвавшую это нарушение.

Стереотаксический метод представляет собой сочетание приемов и расчетов, обеспечивающих точное введение инструмента (канюли, электрода и др.) в заранее определенную глубоко расположенную структуру мозга.

Основным методическим приемом является сопоставление условной координатной системы мозга с трехмерной координатной системой стереотаксического прибора. Для этого необходимы не только Стереотаксический аппарат и атлас, но и рентгенографическое определение внутри-Мозговых ориентиров, на основе которых устанавливается пространственная локализация глубинных церебральных структур.

Стереотаксическая операция включает следующие основные этапы: 1) наложение трепанационного отверстия специальной корончатой фрезой (диаметр 15-20 мм) под местной анестезией, вскрытие твердой оболочки, коагуляция коры в месте введения канюли; 2) установка сте-реотаксического аппарата на голове больного или фиксация головы в стереотаксическом аппарате (в зависимости от конструкции); 3) рентгенологическое исследование головного мозга с обязательным контрастированием желудочков мозга; 4) определение на рентгенограммах внутримозговых ориентиров и установление по отношению к ним локализации искомой цели мозга в соответствии с данными стереотаксического атласа; 5) сопоставление пространственной локализации искомой подкорковой структуры с координатной системой стереотаксического аппарата и перенос полученных расчетных данных на направляющие устройства аппарата; 6) введение в заданную подкорковую структуру криогенной канюли или электрода под рентгенологическим контролем; 7) деструкция подкорковой структуры путем электролиза, высокочастотной коагуляции или замораживания жидким азотом, либо проведение электростимуляции через долгосрочные внутримозговые электроды.

Хирургическая мишень, т. е. подлежащая воздействию глубинная структура мозга, избирается в каждом случае индивидуально в зависимости от вида патологии. При паркинсонизме, например, чаще всего производится деструкция вентролатерального ядра таламуса, субталами-ческого ядра или бледного шара. При височной эпилепсии наиболее стойкий лечебный эффект дает деструкция миндалевидного тела и гиппокампа. При болевом синдроме эффективна деструкция задних вентральных ядер таламуса - конечных ядер спинно-таламического пути и медиальной петли. Иногда эту операцию дополняют деструкцией медиальных ядер таламуса, которые, по современным представлениям, имеют отношение к интеграции сенсорных восприятии. С помощью стереотаксических операций производят биопсию, а в некоторых случаях, при глубоко расположенных опухолях, осуществляют их криодеструкцию (рис.56).

При выборе места для наложения трепанационного отверстия в кости черепа необходимо учитывать, что место введения канюли должно находиться на безопасном расстоянии от функционально важных зон коры и по пути к хирургической мишени канюля не должна повреждать другие важные глубинные структуры мозга. В связи с этим наиболее часто точка для введения канюли изби-раетсяBзаднем отделе второй лобной извилины.

Методика операции. Накладывают фрезевое отверстие. Затем производят пневмоэнцефалографию, реже - вентрикулографию с введением 30-50 мл воздуха или водорастворимого контрастного вещества (конрей, димер-Х). Целесообразно производить контрастное исследование желудочковой системы под визуальным контролем электронно-оптического преобразователя, чтобы исключить введение излишнего или недостаточного количества воздуха или другого рентгеноконтрастного вещества Перед проведением снимков голову больного фиксируют в стереотаксическом аппарате, что обеспечивает получение идентичных рентгенограмм в ходе операции. На пневмограммах в переднезадней и боковой проекциях определяют положение основных ориентиров: межжелудочкового отверстия, передней и задней комис-сур. Важным ориентиром служит также шишковидное тело, которое нередко оказывается обызвествленным. Затем производят расчеты, обеспечивающие установление локализации подкорковой структуры, в которую будет введена канюля или электрод Точные данные о положении искомой структуры по отношению к указанным выше ориентирам хирург получает из специального стереотакси-ческого атласа мозга человека.

Полученные расчетные данные переносят на транспортиры стереотаксического аппарата, направитель ка-нюли устанавливают под необходимым углом. В него устанавливают канюлю и после вскрытия твердой оболочки и коагуляции мелких сосудов коры вводят ее в мозг. Медленным вращением кремальеры канюлю продвигают на индивидуальную расчетную глубину, после чего производят деструкцию подкорковой структуры или других образований мозга. Диаметр очага деструкции обычно не превышает 8- 9 мм. Деструкцию внутримозговых структур можно также совершать с помощью введения в мозг радионуклидов или фокусированных ультразвуковых приборов, способных производить ограниченное разрушение мозговой ткани Если необходимо осуществить электростимуляцию, вместо канюли вводят электрод

После завершения операции канюлю осторожно извлекают; выпиленную корончатой фрезой кость перед наложением швов укладывают на место, рану зашивают наглухо; голову больного освобождают из стереотаксического аппарата. Местное обезболивание при этих операциях обусловливается необходимостью контроля результата операции, а также для своевременного распознавания возможных осложнений.

Для устранения спастичности мышц применяется деструкция ядер мозжечка (рис 57), которая проходит такие же этапы, как и таламотомия.

Успех операции в первую очередь зависит от точности попадания в заданную структуру. При вмешательствах на подкорковых образованиях, расположенных вблизи внутренней капсулы, ядер гипоталамуса, ошибка в расчетах всего на 2-3 мм может вызвать самые серьезные осложнения. В последние годы в стереотаксической хирургии для повышения точности применяют ЭВМ. Перспективным для стереотаксической нейрохирургии является проведение операций с использованием компьютерной томографии. Она позволяет использовать изображения серийных срезов мозга для точного определения координат любой точки в глубоких образованиях мозга.

Глава 2. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ PЕГУЛЯЦИИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА В НЕЙРОХИРУРГИИ

Основные задачи системы мозгового кровообращения заключаются в минимизации отклонения циркуляторного и химического гомеостаза головного мозга при различных функциональных состояниях, что предполагает сложную структурно-функциональную организацию процесса регулирования мозгового кровотока. В настоящее время общепризнано взаимодействие трех основных механизмов регуляции мозгового кровотока - миогенного, метаболического и нейрогенного.

Ауторегуляция - одно из фундаментальных свойств мозгового кровообращения. Она имеет принципиальное значение для адекватного кровоснабжения головного мозга и характеризуется способностью мозговых сосудов сохранять относительно неизменной объемную скорость мозгового кровотока при изменении перфузионного давления (разницы между системным артериальным и внутричерепным) в широких пределах (от 50 до 170 мм рт.ст.). При выходе перфузионного давления за эти пределы происходит "срыв" ауторегуляции, и мозговой кровоток начинает линейно следовать за изменениями давления. В пределах диапазона ауторегуляции интенсивность мозгового кровотока остается относительно постоянной, изменяясь незначительно (рис. 1). Ширина диапазона давления, в пределах которого кровоток остается стабильным, свидетельствует о количественном состоянии ауторегуляции, а изменения кровотока в пределах этого диапазона - о качественных характеристиках ауторегуляции.

Рис. 1. Зависимость общего мозгового кровотока (ОМК) от перфузионного давления (ПД). 1,2 - соответственно нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока.

У нейрохирургических больных в послеоперационном периоде часто наблюдаются изменения перфузионного давления в результате колебаний артериального и внутричерепного давлений. При нарушении ауторегуляции мозгового кровотока эти колебания вызывают гипоксию и отек головного мозга. Ауторегуляция мозгового кровотока нарушается при ишемических и геморрагических инсультах, черепно-мозговой травме, опухолях мозга, составляя основное звено патогенеза нарушений мозгового кровообращения при патологии головного мозга. Анализ состояния механизмов ауторегуляции имеет большое практическое значение, ибо знание их необходимо при решении таких важных вопросов, как поддержание оптимального уровня артериального и внутричерепного давлений во время операций и в послеоперационном периоде, а также для обеспечения оптимальной вазоактивной терапии.

При локальных нарушениях ауторегуляции мозгового кровотока в случае очаговых церебральных поражений регионарный кровоток зависит от отношения внутрисосудистого давления и величины локального тканевого давления. Поскольку это внутрисосудистое давление и в норме составляет лишь несколько миллиметров ртутного столба, даже небольшое повышение тканевого давления резко уменьшает тканевой кровоток. Неравномерность тканевого давления при очаговых поражениях обусловливает неравномерную перфузию мозга, что усугубляет дезорганизацию мозгового кровообращения.

Таким образом, приведенные особенности структурно-функциональной организации системы мозгового кровообращения головного мозга во многом определяют информационную значимость тех или иных показателей ее функционирования при различной нейрохирургической патологии. Уточнение функциональных задач системы регуляции мозгового кровообращения по виду входных возмущений обеспечивает концептуальную базу для разработки и внедрения в клиническую практику методов оценки состояния системы церебрального кровообращения.

В настоящее время сосудисто-мозговая реактивность рассматривается в качестве интегрального показателя адаптационных возможностей системы мозгового кровообращения, способности сосудов мозга реагировать на изменяющиеся условия функционирования и оптимизировать кровоток соответственно этим условиям.

Суть понятия "реактивность сосудов мозга" заключается в возможности объективизации деятельности регуляторных механизмов, лежащих в основе управления мозговым кровообращением и обеспечивающих его функциональную устойчивость, что достигается применением специальных воздействий. Они должны быть дозируемыми по интенсивности и продолжительности, быстро предъявляемыми и снимаемыми, имитирующими естественные возмущения, испытываемые системой мозгового кровообращения в физиологических условиях, не обладать кумулятивным влиянием.

С учетом того, что для оценки показателей реактивности используются относительные параметры (колебания мозгового кровотока), для ее определения не обязательно использовать методы измерения объемных характеристик кровотока, и транскраниальная допплерография (ТКДГ) вполне может служить методом косвенной оценки церебральной гемодинамики учитывая тот факт, что просвет базальных артерий мозга при физиологических тест-нагрузках изменяется незначительно по сравнению с диаметром артерий малого калибра. Таким образом, динамика линейной скорости кровотока (ЛСК) в базальных сегментах отражает, в основном, изменения объемного кровотока в бассейнах соответствующих артерий.

В клинической практике для оценки реактивности системы мозгового кровообращения используют гиперкапнические (ингаляция 4-8% карбогена, произвольная задержка дыхания, дыхание в замкнутом контуре, индуцированная гиповентиляция, апноэтическая оксигенация) и гипокапнические (спонтанная/индуцированная гипервентиляция) функциональные тесты химической природы.

Для оценки ауторегуляции мозгового кровотока применяют тесты физической природы: тест компрессии общей сонной артерии, тест индуцированной нефармакологической гипотензиии. Реже используют ортостатическую, антиортостатическую нагрузки, пробу Вальсальва.

В клинике применяют и фармакологические тесты с внутривенным введением 1г диамокса/ацетазоламида, сублингвальным приемом 0.25 мг нитроглицерина.

Гиперкапнические тесты приводят к реализации резерва дилатации резистивных сосудов, вследствие чего в сосудистом бассейне снижается циркуляторное сопротивление, возрастает объемный кровоток, линейная скорость кровотока в базальных артериях. Для создания гиперкапнии используются разные методики. Ингаляция 4-8% СО2 до последнего времени считалась "золотым стандартом" для оценки реактивности. В качестве альтернативы ингаляционной нагрузке применяют методику «дыхания в замкнутом контуре» с постоянным введением кислорода со скоростью 1 л/мин. Основным преимуществом этих нагрузок является то, что СО2 - естественный информационный переносчик в сосудистой системе мозга, тест кратковременный, насыщение крови газом наступает быстро, реакция сосудов детерминирована. Недостатки состоят в том, что по достижении состояния гиперкапнии обследуемый начинает испытывать неприятные ощущения нехватки воздуха, прилива крови к голове; возникают неспецифические реакции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что может маскировать реакцию.

В связи с необходимостью технического обеспечения ингаляционной нагрузки в последнее время для оценки реакции резистивных сосудов на гиперкапнию используют пробу с произвольной задержкой дыхания (на обычном вдохе, на глубоком вдохе, на выдохе, после интенсивного вдоха-выдоха) или гиповентиляцией. Сосудистая реакция наступает в течение 20-30 секунд апноэ за счет накопления эндогенного углекислого газа в условиях временного прекращения вентиляции. Тест имеет ограничения у больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, имеющих ограничение резервов основных систем жизнеобеспечения. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), гиперкапническая нагрузка может быть создана путем временного отключения от аппарата, уменьшением частоты дыхательных движений. Наиболее безопасным, но технически трудоемким является тест апноэтической оксигенации: отключение аппарата ИВЛ в условиях постоянного введения в трахею кислорода со скоростью 30 л/мин.

При оценке реактивности первоначально проводят регистрацию ЛСК в покое в интересующих артериях (в положении обследуемого лежа). После предъявления нагрузки проводят повторную регистрацию максимальных значений средней ЛСК, достигнутых в ходе нагрузки. В том случае, когда для расчета индекса реактивности необходима информация о конкретном уровне насыщения СО2, используют капнографы для оценки рСО2 в выдыхаемом воздухе, которое коррелирует с рСО2 в крови.

Простым в исполнении, позволяющим получить сопоставимые данные является проба с внутривенным введением 1г ацетазоламида. Являясь ингибитором карбоангидразы эритроцитов препарат приводит к нарушению равновесия буферной системы СО2 и накоплению эндогенного углекислого газа. Побочные эффекты препарата и его влияние на сердечно-сосудистую систему минимальны. Эффективная концентрация СО2, по-видимому, достигается на 15-20 минуте после введения, когда отмечаются максимальные значения мозгового кровотока. Действие ацетазоламида не уступает по эффективности углекислому газу и вызывает повышение ЛСК в артериях мозга на 35-42%. Основными недостатками теста являются необходимость внутривенной инъекции и отсроченный на 15-20 минут пик реакции.

Приведенные функциональные нагрузочные стимулы хорошо воcпроизводимы и сопоставимы между собой, что позволяет каждому исследователю выбрать оптимальный тип нагрузки, исходя из потребностей.

Гипокапния, достигаемая путем спонтанной или индуцированной гипервентиляции, приводит к сужению резистивных сосудов, повышению сосудистого сопротивления, снижению мозгового кровотока и ЛСК в базальных артериях на 40-55%. Зависимость ЛСК от рСО2, также как и при гиперкапнии, имеет экспоненциальную зависимость и для расчета индекса реактивности необходимо использовать минимальное стационарное значение ЛСК. Средняя продолжительность гипервентиляции, достаточная для выявления реакции составляет 25-30 сек. с частотой дыхательных движений 60 мин-1.

По результатам функциональных проб рассчитывают индексы реактивности - количественные характеристики состояния системы регуляции мозгового кровообращения:

- коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку (рассчитывается по результатам любых тестов с ингаляцией СО2, задержкой дыхания, введением ацетазоламида):

(Lindegaard K.-F. et al., 1986),

- индекс реактивности на гиперкапническую нагрузку:

(Lindegaard K.-F. et al., 1986),

- нормализованный ауторегуляторный ответ:

(Widder B. et al., 1986),

- коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку:

(Lindegaard K.-F. et al., 1986),

- индекс реактивности на гипокапническую нагрузку:

(Lindegaard K.-F. et al., 1986),

- индекс вазомоторной реактивности:

(Ringelstein E.B.et al., 1988),

Vо - средняя максимальная ЛСК в покое (см/с),

V + - средняя максимальная ЛСК на фоне гиперкапнической нагрузки (см/с),

V - - средняя максимальная ЛСК на фоне гипокапнической нагрузки (см/с),

рСО20 - напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе в покое (мм рт.ст.),

рСО2+ - тоже на фоне гиперкапнической нагрузки,

рСО2- - тоже на фоне гипокапнической нагрузки (мм рт.ст.),

ЕТСО20 - концентрация СО2 в выдыхаемом воздухе в покое (%),

ЕТСО2+ - тоже на фоне гиперкапнической нагрузки.

Изменение показателей реактивности может служить как диагностическим признаком, так и характеризовать функциональное состояние системы мозгового кровообращения. В большинстве случаев при острой и хронической ишемии мозга происходит снижение показателей реактивности на гиперкапническую нагрузку, отражающее ограничение функционального резерва. Снижение последних в два и более раза, как правило, свидетельствует об органическом поражении мозга или его сосудистой системы. Снижение реакции на гипокапническую нагрузку отмечается при патологическом артериовенозном шунтировании, характерном для артериовенозных мальформаций головного мозга. Примерное равенство амплитуды реакций на гипер- и гипокапническую нагрузку свидетельствует о нейтральном/нормальном тонусе резистивных сосудов. Церебральная ангиодистония характеризуется нарушением соотношения амплитуд реакций: при дистонии по гипотоническому типу доминирует реакция на гипокапнию, при дистонии по гипертоническому типу - на гиперкапнию. При этом суммарный диапазон реакции, отражаемый значением ИВМР, остается нормальным. Сужение гомеостатического диапазона (снижение ИВМР до 50%) свидетельствует о значимом снижении реактивности, как правило, обусловленном органическим поражением мозга и его сосудистой системы.

Состояние ауторегуляции мозгового кровотока может быть оценено по выраженности гиперемических изменений после более или менее длительного периода регионарной гипотензии, вызванной временной окклюзией магистрального сосуда. Компрессия общей сонной артерии на шее вызывает снижение перфузионного давления во внутренней сонной и средней мозговой артериях на 52-11.4% и 32.2-16.3%, соответственно. По прекращении компрессии отмечается преходящее повышение кровотока вследствие компенсаторной вазодилятации, которое может быть использовано в качестве индикатора ауторегуляции. Преходящий гиперемический ответ в СМА, проявляющийся кратковременным повышением ЛСК, позволяет рассчитать индекс, характеризующий вазодилятацию в ответ на временное снижение перфузионного давления.

Для оценки результатов компрессионного теста в покое проводят запись фоновой ЛСК в СМА. Затем, на протяжении 5-ти сердечных циклов выполняют бережную компрессию ипсилатеральной общей сонной артерии, в ходе чего ЛСК снижается до 57-11% от исходной. Компрессию прекращают в диастолу 5-го комплекса, после чего регистрируют ЛСК на протяжении 3-5 сердечных циклов. В норме по завершении компрессии отмечается выраженный подъем ЛСК - овершут. Он возникает на фоне стабильных показателей центральной гемодинамики, т.е. реализуется только церебральными механизмами. С учетом того, что показатели периферического сопротивления во время овершута достоверно ниже исходных, можно предполагать, что он является следствием снижения циркуляторного сопротивления в бассейне СМА в ответ на снижение перфузионного давления (рис. 2).

Рис. 2. Спектрограмма потока в СМА во время выполнения компрессионного теста. V1 - средняя ЛСК в покое, V2 - средняя ЛСК первого пика после прекращения компрессии.

Расчитывают коэффициент овершута (КО):

Нормальное значение КО в условиях нормокапнии составляет 1.39-0.11. Диапазон «нормальных» значений КО, свидетельствующих о сохраненной ауторегуляции, лежит в пределах от 1.23 до 1.54. Уровень КО выше 1.5 свидетельствует о повышении тонуса резистивных сосудов и характерен для артериальной гипертензии. При КО менее 1.2 тонус резистивных сосудов снижен, что характерно для большинства патологических состояний (ишемия мозга, внутричерепная гипертензия, сосудистый спазм, артериовенозное шунтирование). При значениях КО близких к 1.0 следует констатировать нарушение ауторегуляции, что является прогностически неблагоприятным признаком. При тяжелых поражениях мозга, крупных мальформациях, выраженной недостаточности кровообращения уровень ЛСК по прекращению компрессии может оказаться ниже исходных (инвертированный ответ), что свидетельствует об отсутствии/срыве ауторегуляции мозгового кровотока в данном сосудистом бассейне. Такая форма реакции свидетельствует об исчерпании резерва вазодилятации в ответ на дополнительное снижение перфузионного давления, что корреспондирует с высоким риском повторных эпизодов гемодинамического ишемического повреждения. Также, она отражает феномен внутримозгового обкрадывания ишемизированных участков мозга за счет сегментов сосудистого русла, реагирующих нормально. Средние значения КО при органическом поражении сосудистой системы мозга (артериовенозная мальформация, сосудистый спазм, окклюзирующие поражения) составляют 1.01-1.10, что значительно ниже нормальных значений.

Тест-нагрузка с нитроглицерином обладает двунаправленным влиянием на систему регуляции мозгового кровообращения. С одной стороны, за счет своего влияния на центральную гемодинамику (уменьшение венозного возврата к сердцу, уменьшение сердечного выброса), а с другой, за счет прямого эндотелий-независимого сосудорасширяющего действия на артерии среднего калибра. Для системы мозгового кровообращения следствием этого влияния является повышение объемного мозгового кровотока на фоне снижения ЛСК в магистральных артериях за счет их дилатации. В норме через 3 минуты после применения препарата допплерографически регистрируется снижение средней ЛСК на 10-12%, возрастание объемного кровотока на 70-35 мл/мин, увеличение диаметра СМА на 37-12% (по данным транскраниальной сонографии с цветовым кодированием энергии допплеровского спектра), что считается адекватной реакцией (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1999).

Сочетание компрессионного теста и теста с нитроглицерином позволяет раздельно оценить состояние тонуса как магистральных артерий головного мозга, так и периферического русла.

В 1987 году R. Aaslid с соавторами предложили количественный способ оценки ауторегуляции мозгового кровотока - "манжетный" тест. Суть теста состоит в сравнительном анализе изменений системного артериального давления и ЛСК в сосудах мозга в ответ на острое снижение артериального давления (на 20-25%), что в авторском варианте обеспечивалось постишемической гиперемией в нижних конечностях после компрессии бедер пневматическими манжетами. В процессе мониторинга артериального давления и ЛСК определяются относительные изменения этих параметров. Разница скоростей восстановления значений артериального давления и ЛСК указывает на выраженность ауторегуляции. При отсутствии ее тренд ЛСК когерентен тренду артериального давления, при наличии - ЛСК восстанавливается значительно быстрее.

Скорость ауторегуляции мозгового кровотока (RoR) вычисляют по формуле:

,

где

CVR - относительное изменение цереброваскулярного сопротивления после снижения давления в манжетах,

Т50 - время, в течение которого ЛСК после своего максимального снижения во время манжетного теста восстанавливается до 50 % от исходного значения,

CPP - относительное изменение ПД после снижения давления в манжетах.

Рис. 3. Изменения системного артериального давления (АД), ЛСК и внутричерепного давления (ВЧД) при проведении манжетного теста

Рассчитываемое значение RoR в норме составляет 20-3% сек-1. RoR в норме зависит от напряжения СО2, снижаясь при гиперкапнии (11-2), возрастая при гипокапнии (38-4) (рис. 3). Чем ниже значение RoR, тем в более плачевном состоянии находится ауторегуляция. Грубые нарушения ауторегуляции обнаруживают при тяжелой черепно-мозговой травме, внутричерепных кровоизлияниях, сосудистом спазме (рис. 4). Недостатком этого теста является необходимость использования специальных систем для мониторинга ТКДГ, артериального и внутричерепного давлений, а также специального программного обеспечения.

A

Б

Рис. 4. A - Результаты манжетного теста у больного в компенсированном состоянии. Показатели скорости ауторегуляции мозгового кровотока соответствуют нормальным величинам. Б - Результаты манжетного теста у больного со спазмом левой СМА в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Показатели скорости ауторегуляции существенно снижены на стороне спазма (нарушение ауторегуляции).

Так или иначе, но большинство тестов подразумевает, пускай безвредное, но воздействие на организм испытуемого, что неизбежно влечет некоторые искажения реакций, которые в естественном состоянии могут протекать по иному. В связи с этим возникли представления о необходимости оценки состояния ауторегуляции на основе длительного мониторинга параметров мозгового кровотока, системного артериального давления, напряжения углекислого газа без каких бы то ни было внешних возмущений. Такой мониторинг позволяет выявить т.н. медленные колебания физиологических параметров и на основе расчета коэффициентов когерентности определять степень подобия колебаний кровотока, давления и насыщения крови углекислым газом. Являясь поистине неинвазивным, подобный метод позволяет оценивать состояние регуляторных контуров in situ, что и обуславливает его ценность для клиники.

В 1991 году C.Giller провел анализ спонтанных колебаний системного артериального давления и линейной скорости кровотока у больных после разрыва внутричерепных аневризм. Установлена зависимость индекса когерентности (кросспектральный Фурье анализ) между спонтанными колебаниями артериального давления и линейной скорости кровотока от состояния ауторегуляции мозгового кровотока. В норме индекс когерентности составляет 0.21-0.05. У больных с разрывом внутричерепных аневризм индекс когерентности существенно возрастает до 0.45-0.1 (p<0.05).

В 2001 году Lang E. с соавторами установлена зависимость угла сдвига фаз между спонтанными колебаниями системного артериального давления и линейной скорости кровотока от состояния ауторегуляции мозгового кровотока. Определена нормальная величина этого показателя. Он составил 69.4-12.10o. На Рис. 5 представлена спонтанные колебания артериального давления и ЛСК у больных с различными сроками субарахноидального кровоизлияния.

Рис. 5. Фазовый угол между спонтанными колебаниями артериального давления и линейной скорости кровотока.

У больных с внутричерепными аневризмами фазовый угол существенно меньше и определяется сроками субарахноидального кровоизлияния - на 7-13 сутки после САК наблюдается его дальнейшее уменьшение.

С учетом анатомо-функциональной целостности сосудистой системы мозга оптимальным следует признать тест, позволяющий оценивать реакцию не изолированного сосудистого бассейна, а по меньшей мере, двух симметричных бассейнов здорового и пораженного полушарий. Это условие может быть реализовано при помощи билатеральной регистрации ЛСК на фоне проведения нагрузки. Фиксация датчиков осуществляется при помощи специального мониторного шлема, обеспечивающего закрепление их в произвольном положении в проекции ультразвукового окна.

Рис. 6. Тренды средней ЛСК в обеих СМА в норме: в покое, на фоне гипер- и гипокапнической нагрузок. По оси ординат - средняя ЛСК (см/с), по оси абсцисс - время (мин).

В норме тренды скорости кровотока в парных артериях характеризуются высокой степенью подобия, повторяя одна другую (рис. 6).

При односторонней недостаточности кровообращения отмечается выраженное отличие реакции ЛСК на нагрузку на стороне поражения (рис. 7).

Помимо стандартных индексов реактивности при билатеральном ТКДГ-мониторинге можно рассчитать ряд показателей, характеризующих степень недостаточности кровообращения на стороне поражения, такие как коэффициент корреляции потоков (в норме стремится к 1.0), соотношение коэффициентов регрессии (в норме стремится к 1.0). На рис. 8 приведены тренды линейной регрессии ЛСК в парных сосудистых бассейнах в норме и при окклюзии ВСА.

Рис. 7. Тренды средней ЛСК в обеих СМА при односторонней окклюзии внутренней сонной артерии:А - на здоровой стороне, Б - на стороне окклюзии. По оси ординат - средняя ЛСК (см/с), по оси абсцисс - время (мин).

По результатам реакции на функциональные нагрузочные тесты R.Aaslid и соавторы выделяют следующие типы:

1) однонаправленная положительная реакция - симметричный адекватный ответ на нагрузку;2) разнонаправленная - положительная реакция на одной, сниженная или пародоксальная на противоположной стороне;

3) однонаправленная отрицательная - двусторонний сниженный или инвертированный ответ.

Рис. 8. Графики линейной регрессии ЛСК в обеих СМА в норме и при окклюзии. По осям ординат и абсцисс - средняя ЛСК (см/с).

В настоящее время ТКДГ является основным методом изучения регуляции мозгового кровотока в клинике. Использование функциональных нагрузок позволяет оценить состояние системы мозгового кровообращения, что нередко является определяющим фактором при определении показаний к хирургическому вмешательству при сосудистых заболеваниях мозга (операции создания микрососудистого анастомоза, вмешательства при артериовенозных мальформациях), терапии острой внутричерепной гипертензии, назначении вазоактивных препаратов. В повседневной практике наиболее применимы тесты, позволяющие оценивать реакцию сосудов на СО2 (тесты с задержкой дыхания и гипервентиляцией), ауторегуляцию (компрессионный и манжетный тесты), а также кросспектральный анализ спонтанных колебаний системной и церебральной гемодинамики. Исследование, проведенное без оценки функционального состояния системы мозгового кровообращения, сегодня не может считаться полноценным.

Глава 3. НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Хирургия центральной нервной системы представляет собой самостоятельную медицинскую дисциплину, изучающую методы диагностики и лечения различных заболеваний этой области повреждения черепа, заболевания спинного и головного мозга и др. Нейрохирургические операции весьма серьезны и ответственны. Для их осуществления требуется особый инструментарий, совершенная хирургическая техника и строгая асептика. Для производства хирургических манипуляций на спинном и головном мозге необходимо предварительно обнажить их от костей черепа или позвоночника. Поэтому знакомство с нейрохирургическими инструментами начинается с тех инструментов, которые применяются при вскрытии черепа, т. е. с инструментов для костной ткани. Далее разбираются инструменты режущие, зажимные и т. д. в соответствии с классификацией (см. главу VII).

Коловорот КВ-2 с набором фрез и сверл (рис. 41, А) предназначен для обработки (сверления и фрезерования) костей при хирургических операциях, и прежде всего, для трепанации черепа. Состоит из собственно коловорота (1), цангового патрона (2) и удлинителя (3) длиной 115 мм, применяемого в тех случаях, когда место обработки расположено в глубине раны. Коловорот и его составные части изготовляют из нержавеющей стали (чаще 30Х13), кроме ручки и головки, изготовляемых из полипропилена. Коловорот комплектуется фрезами (4) и сверлами (5), изготовленными из нержавеющей стали 10Х13М твердостью НRС 58...62 единиц или стали У10А с хромовым покрытием. В комплект входят:

-- фрезы конические закругленные диаметром 14 и 18 мм;

-- сверло копьевидное;

-- фрезы шаровые диаметром 3,5; 7,5; 10 и 15 мм;

--сверла перовые трех размеров диаметром 4,5; 12 и 20 мм.

Пила проволочная (рис. 41, Б) применяется при распиливании костей черепа между двумя высверленными в кости отверстиями. Представляет собой свитый из двух стальных пружинных проволок (диаметр 0,34 мм) тросик (1) длиной 500 мм. На каждой из проволок в свою очередь навита более тонкая (диаметр 0,14 мм) и твердая проволока из инструментальной стали У10А. Витки этой проволоки выполняют роль зубцов пилы. Концы тросика пропаяны и оформлены в виде петли. Готовый тросик никелируется (9 мкм) и хромируется (1 мкм). Пила проводится в одно отверстие в кости и выводится в другое с помощью специального проводника--тонкой стальной пластинки с крючком (3). Две ручки (2) одевают на петли и возвратно-поступательными движениями вдоль тросика производят пропиливание кости.

Испытание пилы проводят путем перегибания ее на 90° вокруг прутика диаметром 10 мм. При этом витки пилы не должны рваться или иметь трещины. Ручки и проводники поставляются отдельно по своим ТУ, так как срок их службы значительно превосходит срок службы пилы. Стерилизация пил--горячевоздушная.

Наряду с проводником для проведения пил между двумя трепанационными отверстиями применяют зонд желобоватый с отверстием (рис. 41, В). Зонд меет V- образную форму и после проведения защищает оболочку мозга при работе проволочной пилой. Зонд изготовлен из хромоникелевой стали или латуни с покрытием слоем никеля. Его поверхность должна быть хорошо отделана.

Кусачки: для вскрытия черепа Дальгрена (рис. 41, Г) имеют нож в форме крючка (1), который укреплен на шарнире одной из губок, и перемещается при смыкании рукояток в прорези второй губки. При этом крючок захватывает костную пластинку и выкусывает ее. Весьма важным элементом конструкции этого инструмента служит винт-ограничитель (2), который расположен по ребру губки и позволяет регулировать длину выступающего ножа в зависимости от толщины участка разрезаемой кости. При пользовании щипцами в отверстие, предварительно просверленное в кости, пропускают нож и, захватив костный край зубом, рассекают его. Для разведения ветвей кусачки снабжены пружиной.

Все детали инструмента изготовлены из нержавеющей стали. Ножи должны иметь острые режущие кромки и легко входить в прорезь губки. Выпускают для взрослых (а) и для детей (б). Функциональные свойства кусачек для взрослых проверяют путем десятикратного рассечения пластинки из винипласта толщиной 5--6 мм, а для детей -- 3 мм. После испытаний режущие кромки кусачек не должны иметь трещин, зазубрин и выкрошенных мест.

-- щипцы Егорова -- Фрейдина (в) имеют узкие губки (5, 7 и 10 мм), три номера, двухшарнирный замок и дважды горизонтально изогнуты в шарнирах (губки--в одну сторону, рукоятки в другую), что создает удобство для доступа и откусывания участков кости в задней черепной ямке при ламинэктомии и др., а также при операциях в глубине тела, например в полости малого таза. Изготовляют из нержавеющей стали 40Х13. Испытание функциональных свойств производят 10-кратным перекусыванием картона толщиной 3--4 мм одной третью длины губок. В результате испытаний на режущих кромках не должно быть вмятин или выкрашиваний. Губки должны смыкаться по всей длине;

-- нейрохирургические (г) применяют при трепанации черепа и удалении дужек позвонков. Выпускают двух типов-- горизонтально и вертикально изогнутые. Длина 200 мм. Функциональную проверку производят на картоне толщиной 3 мм; требования к состоянию губок те же;

-- костные для операций на позвоночнике (д) представляют собой окончатые щипцы длиной 250 мм. Помимо таких щипцов, для операций на позвоночнике выпускаются еще четыре типоразмера щипцов с различной формой изгиба губок. Функциональные испытания щипцов проводят 10-кратным скусыванием чертежной бумаги с захватом ее на длине 3--5 мм губок. Режущие губки должны быть весьма острыми подобно ножу (ширина режущей кромки не более 10 мкм). Все кусачки изготовляют из нержавеющей стали 40Х13.

Ножницы нейрохирургические (рис. 42) предназначены для рассечения мозговых оболочек и других мягких тканей при нейрохирургических операциях. Ножницы изготовляют из углеродистой стали марки У8А или нержавеющей стали 40Х13. Испытания режущих свойств проводят разрезанием тонкой замши (толщиной до 1 мм) или марли от 1 до 5 слоев. Края разреза должны быть ровными; марля не должна проскальзывать между лезвиями, а они в результате испытания не должны тупиться. В нейрохирургии применяют следующие типы ножниц:

-- остроконечные (а) изогнутые горизонтально или вертикально или прямые;

-- потипуконхотома (б).

Зажимы кровоостанавливающие нейрохирургические (рис. 43, А) предназначены для остановки кровотечения из сосудов головного и спинного мозга, а также для фиксации твердой мозговой оболочки. Зажимы имеют длину 145 мм и являются одними из самых жестких: усилие на концах губок составляет 12 кг. Выпускают зажимы прямые (1} и изогнутые горизонтально (2) с косой насечкой на губках (3). Изготовляют из нержавеющей стали 30Х13.

Ранорасширители нейрохирургические (рис. 43, Б). Наибольшее применение находят: ранорасширитель универсальный Егорова--Фрейдина (а) и ранорасширители с острыми зубцами (б). Первый из них снабжен комплексом из шести крючков: трех-, четырехзубые острые и тупые (1) и зеркал (3) малых и больших по 2 шт., которые присоединяют к расширителю с помощью переходных стержней (2). Ранорасширители изготовляют из нержавеющей стали 30Х13; сменные крючки--из стали 45 с никелевым покрытием, зеркала -- из латуни с таким же покрытием.

Шпатели: нейрохирургический с освещением (рис. 43, В, 1) предназначен для оттеснения тканей и освещения их в глубине раны; работает от трансформатора для эндоскопии; снабжен шнуром (2) и запасными лампочками;

-- нейрохирургический (рис. 43, Г) двусторонний узкий (а)--предназначен для разъединения арахноидальных спаек и отведения нервных корешков спинного мозга; толщина лопатки 0,5 мм; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13;

-- широкие (б, в) применяют для отведения мягких тканей-и оттеснения мозгового вещества; представляют собой неглубокие тупые ложки, выдавленные в тонкой (1 мм) пластинке из нержавеющей стали; выпускают односторонними четырех номеров (ширина 6, 10, 20 и 26 мм) и двусторонними трех номеров (ширина 8, 15 и 20 мм).

Канюли для прокола желудочков мозга тупые (рис. 41, Д) служат для проколов желудочков мозга и отсасывания из них жидкостей. Трубки канюль, пробки, мандрены, защитные колпачки и оливы изготовляют из латуни Л62. На наружной поверхности-трубки нанесены круговые риски, расположенные через 10 мм и обозначенные цифрами. Олива имеет внутренний конус, позволяющий присоединять к ней шприц типа «Рекорд». Конец трубки должен быть закруглен, а края всасывающего отверстия на трубке--зачищены и притуплены. Все детали канюли должны иметь никелевое или хромовое покрытие. Выпускают четырех размеров длиной 140, 120, 100 и 80 мм и поставляют комплектом.

Лампочка на гибком стержне (рис. 43, Е) используется для освещения глубоких ран при операциях на мозге. Состоит из гибкого латунного стержня (1), электролампочки (2) напряжением 6 В, снабженной укрепленным на стержне предохранительным колпачком, электрошнура (3) с двумя контактными ножками для подключения от понижающего трансформатора или батареи. В комплект входит семь запасных лампочек.

Размещено на Allbest.ru