Мониторы для интенсивного наблюдения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мониторы для интенсивного наблюдения

Известны различные системы интенсивного наблюдения за больными, отличающиеся по методу подключения аппаратуры к пациенту. Если аппараты расположены у койки больного, скажем на тумбочке и на полке, закрепленной на стене, то говорят о прикроватных мониторах. Такое расположение аппаратуры имеет очень много преимуществ. Персонал, обеспечивающий лечение больного, легко может сопоставить свои визуальные впечатления о пациенте с данными монитора. Кстати, здесь имеется и возможность контроля на тот случай, если хотя бы один из приборов даст неправильные показания. Особое преимущество состоит еще и в том, что из прикроватных аппаратов всегда можно подключить к больному именно тот прибор, который необходим для наблюдения в связи с конкретным состоянием пациента и характером его болезни. Комбинируя небольшие приборы, можно быстро приспосабливаться к изменению ситуации и выполнять различные измерения. Такая организация ухода за больным очень экономична: система интенсивного наблюдения может создаваться постепенно и больница закупает всегда именно те элементы аппаратуры, мониторы, в которых возникает самая острая необходимость.

Кроме прикроватных систем наблюдения существуют и системы централизованного наблюдения. При этой системе у кровати больного находится лишь блок подключений, к которому присоединяют датчики и электроды, укрепленные на теле больного. Сигналы, принятые датчиками, по кабелю отводят к комплексу, расположенному на центральной станции наблюдения. В этом центральном комплексе одновременное наблюдение за несколькими пациентами обеспечивается или несколькими параллельными измерительными каналами или с помощью переключателя, по очереди подключающего находящихся под наблюдением пациентов к измерительному каналу центрального комплекса. Переключение канала осуществляется вручную или автоматически. Разумеется, чем чаще контролируются данные от каждого пациента, тем надежнее результат. Следует заметить, что при наличии автоматического переключателя появляется возможность с помощью одного измерительного канала надежно следить за значениями данного параметра у всех больных.

Важнейшее преимущество системы централизованного наблюдения за больными состоит в том, что расположенные в. центральном комплексе регистрирующие аппараты и дисплеи дают хорошо обозримую одновременную картину состояния всех пациентов. С точки зрения принятия срочных мер (например, реанимация после клинической смерти) это решающее преимущество, так как вмешательство для спасения жизни занимает многих людей и требует немалой организационной работы. В центральной системе один измерительный канал обслуживает несколько больных, поэтому и расходы по установке этой системы в расчете на одну койку меньше, чем для прикроватной системы. Однако при создании такой системы необходимо с самого начала правильно разработать ее проект и тщательно проследить за его реализацией.

При этом уже на первых порах требуются более крупные ассигнования, а заранее продуманная, система впоследствии трудно поддается возможной перестройке. Это связано еще и с тем, что для удобства медицинское учреждение и в дальнейшем будет приобретать изделия той же фирмы. Часто бывает так, что выпущенные позднее приборы той же самой фирмы не годятся для прежних систем, поскольку и завод-изготовитель может к тому времени отказаться от использовавшихся ранее принципов работы приборов и от их конструкций. Следует учитывать, что в электронике, в том числе и в медицинской, изделие морально устаревает за 4-5 лет.

Недостатком центральной мониторной системы является то, что ее трудно приспособить к особенностям больных. Так, например, нельзя установить индивидуально для каждого пациента предельные значения для подачи тревожного сигнала. Для всех больных делается единая установка. Недостаток также и в том, что при выходе из строя комплекса все пациенты оказываются вне сферы наблюдения, тогда как в прикроватной системе перегруппировкой аппаратуры можно найти выход и из такой ситуации, и по крайней мере за тяжело больными наблюдение не прекращается. К тому же вероятность выхода из строя одновременно нескольких мониторов чрезвычайно мала. Из сказанного следует, что идеальным решением будет создание комбинированной системы, в которой есть прикроватные системы, но данные измерений поступают и в комплексы, расположенные в центре. Такая система необходима прежде всего.

Комбинированная система для наблюдения за больными - когда данные обрабатываются на ЭВМ. Разумеется, это решение, пожалуй, наиболее дорогое и мало найдется больниц, которые смогут использовать такую комплексную систему. Именно проблемы экономического характера заставляют ученых разрабатывать более дешевые комплексные системы. Так, например, несколько фирм из двух систем создали комбинированную: оборудование, расположенное в центре, по кабелям от прикроватных измерительных приборов собирает электрические сигналы, обрабатывает их и регистрирует. Другие фирмы в своих системах усиленные и измеренные в центре сигналы возвращают к стрелочным приборам, расположенным в палатах. Второй способ явно дешевле: дорогостоящих измерительных каналов требуется немного и у коек дублировать надо лишь стрелочные приборы и сигнальные лампы, которые установлены на выходе измерительных каналов.

Оборудование палат интенсивного наблюдения

кардиомонитор дефибриллятор больной пациент

Набор оборудования для палаты интенсивного наблюдения определяется задачами, которые стоят перед этим подразделением, а также такими факторами, как ее мощность (количество коек), организация ее работы (взаимодействие с другими отделениями и диагностическими службами) и т. п. Ниже приводится примерный список оборудования для палаты, обслуживающей специализированное отделение неотложной кардиологии: 1) кардиомонитор; 2) электрокардиографы (2); 3) дефибрилляторы электрические (2); 4) электрокардиостимуляторы; 5) аппараты для искусственной вентиляции легких (в том числе ручные портативные); 6) газонаркозный аппарат; 7) набор ларингоскопов и интубационных трубок с переходниками; 8) передвижной рентгеновский аппарат; 9) электрический отсос (2); 10) мобильная реанимационная тележка; 11) монометры для измерения венозного давления и АД крови; 12) стационарная кислородная установка; 13) электроэнцефалограф передвижной; 14) набор для трахеостомии; 15) малый хирургический набор; 16) шприцы, иглы (в том числе для внутрисердечного введения лекарств); системы для в/в капельных инфузий; 17) биксы для хранения стерильного материала и белья; 18) бестеневой светильник (операционная лампа); 19) функциональные кровати; 20) бактерицидная лампа; 21) бытовой холодильник.

Если отделение неотложной кардиологии не может пользоваться услугами общебольничной лаборатории круглосуточно, то необходимо иметь аппаратуру для изучения кислотно-основного состояния и электролитного баланса, а также для проведения наиболее необходимых анализов (число лейкоцитов и уровень гемоглобина в крови, содержание сахара в крови и моче, свертываемость крови т. п.). Кроме того, желательно иметь аппаратуру для катетеризации сердца и крупных сосудов, для изучения гемодинамики (например, методом разведения индикатора) и некоторое другое оборудование.

Мониторами называются приборы, которые дают постоянную информацию о состоянии важнейших функций организма. В настоящее время мониторы являются обязательным элементом оборудования палат интенсивного наблюдения. По конструкции, мощности, количеству контролируемых параметров и качеству контроля мониторы значительно различаются. Одни из них позволяют следить за ЭКГ, ЭЭГ, частотой пульса, дыхания, температурой различных участков тела, АД и венозным давлением и т. д. Другие информируют лишь об одном -- двух из вышеперечисленных показателей (например, ЭКГ) и при помощи специальных приспособлений сигнализируют об отклонениях от заданных величин.

Наиболее простой и распространенный способ автоматического анализа ритма сердца состоит в выделении комплексов QRS (QS) ЭКГ, измерении длительности интервалов Р -- Q. Обычно они связаны со стрелочными или цифровыми указателями, которые показывают мгновенную или усредненную (например, за десять предыдущих циклов) частоту сердцебиения. По желанию оператора верхний и нижний пределы частоты, выход за которые условно рассматривается как признак патологии, могут регулироваться. При такой системе контроля нарушения ритма «рассматриваются» прибором как патология только в том случае, когда обусловливают изменение длительности интервала R--R. Например, одиночная экстрасистола будет опознана по укорочению интервала R -- R либо по его удлинению из-за компенсаторной паузы в последующем цикле. Некоторые нарушения ритма и проводимости, не вызывающие существенного изменения длительности R--R, могут остаться незамеченными (например, синдром Вольффа -- Паркинсона -- Уайта, блокада ножек предсердно-желудочкового пучка и пр.), если параллельно не осуществляется визуальный контроль по экрану осциллоскопа.

Значительно большие возможности имеют те мониторы, которые контролируют ЭКГ не только по частоте следования, но и по форме комплексов QRS. В некоторых аппаратах предусматривается возможность регистрации всех данных, которая может быть постоянной (например, на магнитной ленте), либо автоматически, включающейся в периоды нарушения, либо начинающей работать по команде оператора (врач, медицинская сестра). В настоящее время созданы различные модели мониторов, позволяющие решать широкий круг вопросов как чисто практического, так и научного порядка.

Ценность различных показателей при наблюдении за больными определенного профиля неравнозначна. Например, при лечении больного острым ИМ чрезвычайно важно иметь постоянную информацию о ритме сердца и значительно менее ценна информация о температуре тела. В значительном большинстве случаев для практических целей в палатах интенсивного наблюдения достаточно иметь постоянный электрокардиоскопический контроль. Желательно, чтобы контрольная аппаратура имела и регистрирующее устройство, обеспечивающее возможности записи ЭКГ и при необходимости более тщательного анализа нарушений ритма сердца. Однако уже контроль за ритмом только по экрану осциллоскопа является весьма ценным диагностическим методом, значительно увеличивает эффективность борьбы с аритмиями и особенно эффективность реанимационных мероприятий. При отсутствии специальных мониторов или кардиоскопов можно использовать с этой целью подсобные средства, например подсоединять электрокардиографы к некоторым типам медицинских и промышленных осциллоскопов и т. д.

Весьма существенно, чтобы экран монитора был хорошо виден дежурному персоналу. Нецелесообразно оборудовать каждую койку только индивидуальным прикроватным монитором: дежурный не сможет одновременно следить за ритмом сердца всех больных. Если же ЭКГ каждого больного подается только на центральный пульт, то затрудняется контроль за ритмом сердца при проведении манипуляций непосредственно у кровати больного.

Наилучший вариант расположения контрольных экранов -- на столе дежурного врача (медицинской сестры) и одновременно непосредственно у койки больного. Со стола дежурного персонала экран можно перенести в другое место (например, на противоположную стену) с непременным условием, чтобы наблюдение за ним было достаточно удобным. Для мониторного наблюдения за ЭКГ электроды накладывают обычно на грудную клетку. Позиция их может быть различной и определяется следующими соображениями. Электроды должны быть размещены так, чтобы на экране осциллоскопа и при регистрации на ленте хорошо дифференцировались все зубцы ЭКГ. Особенно важно добиться того, чтобы отчетливо были видны зубцы Р, так как комплексы QRS (QS) практически всегда хорошо различимы. Этого можно достичь, располагая электроды так, как показано на рис. 1.

Рис. 1. Схема расположения электродов при мониторном контроле за ЭКГ. А -- для записи мониторного отделения--аналога И отведения стандартной ЭКГ; Б -- для записи мониторного отведения -- аналога отведения Vi стандартной ЭКГ; ПН -- провод от правой ноги; ПР -- провод от правой руки; ЛР -- провод от левой руки. В скобках отмечена полярность электродов.

При этом в положении А регистрируется отведение, близкое ко II стандартному, а в положении Б -- близкое к отведению V. В последнем случае появляется возможность более точно осуществлять контроль за состоянием внутрижелудочковой проводимости (дифференциация блокады правой и левой ножки) и определять источник экстрасистол. Существенно, что при рекомендуемом расположении электродов область сердца остается доступной для физикального и инструментального обследования. Электроды следует располагать так, чтобы движения больного как можно меньше влияли на форму ЭКГ и стабильность изоэлектрической линии. Именно поэтому их не рекомендуют накладывать на конечности, а на грудной клетке выбирают участки с минимальным мышечным слоем (грудина, ключицы, V -- VI ребра по аксиллярным линиям и т. д.). В противном случае даже небольшое напряжение мышц больного или минимальное его перемещение повлекут за собой изменение ЭКГ или миграцию изоэлектрической линии, что, например при автоматическом контроле за ритмом сердца, вызовет ложную тревогу.

Следует помнить, что в задачу мониторного наблюдения ЭКГ входит только контроль за ритмом сердца и другие вопросы диагностики не могут быть решены при помощи этого метода. В частности, и при наличии мониторного контроля обязательно обычное электрокардиографическое исследование (в 12 стандартных отведениях), например для решения вопроса о топической диагностике ИМ и т. д.

Электроды, используемые для длительного контроля за ЭКГ, обычно имеют круглую форму, невелики по размерам (5--15 мм диаметром), с небольшим углублением в центральной части, которое заполняется электропроводной пастой. Они закрепляются на теле больного при помощи липкого пластыря или специальных адгезивов. Кожу в месте прикрепления электродов необходимо предварительно обезжирить, протерев ее спиртом, водой с мылом и т. п. Это обеспечивает более высокое качество записи. Длительный контакт с пластырем и электропроводной пастой может вызвать раздражение кожи. В этих случаях рекомендуется переместить электроды на другое место. Обычно этого не наблюдается и датчики не вызывают неприятных ощущений у больного даже при длительном, многодневном применении.

Электрические дефибрилляторы -- другая важнейшая часть оборудования палаты интенсивного наблюдения. Это обусловлено тем, что у значительной части больных ИМ осложняется различными нарушениями ритма, в лечении которых ведущую роль играет электроимпульсная терапия. У большей части больных непосредственной причиной смерти является фибрилляция желудочков. Весьма важен и тот факт, что она часто развивается у людей с относительно небольшим поражением сердца и других внутренних органов. Именно у этого контингента больных острым ИМ с первичной фибрилляцией желудочков реанимационные мероприятия дают наибольший эффект. Залогом успеха в таких случаях является безотлагательное применение электрической фибрилляции.

Созданы электрические дефибрилляторы различных конструкций. Они могут работать от сети, батарей или аккумуляторов (в том числе подзаряжаемых вручную, от автомобильного двигателя и т. д.), давать импульс переменного или постоянного тока, иметь синхронизирующее устройство или работать без него. Большее распространение получили дефибрилляторы, выдающие импульс постоянного тока высокого напряжения (до 6000--7000 В). Для работы в стационарных условиях вполне подходят приборы с сетевым питанием, однако важно, чтобы хоть один из них мог работать и в автономном режиме. Это может оказаться необходимым в случае аварии в электросети или при использовании дефибриллятора вне палаты (коридоры, территория больницы и т. п.). Желательно, чтобы такой прибор был достаточно портативным. Любая палата интенсивного наблюдения должна располагать не менее чем двумя дефибрилляторами.

Нарушения ритма и проводимости при ИМ, которые могут потребовать применения кардиостимуляции, встречаются приблизительно у 10% госпитализированных больных. Опыт показывает, что в специализированном отделении на 40--50 коек должно быть 4 кардиостимулятора. При этом одновременно оказываются занятыми 1--3 аппарата, а 1-2 находятся в резерве. Желательно, чтобы запас электродов был в 2--3 раза больше.

Важнейшим элементом оборудования палаты являются специальные функциональные кровати, которые должны не только обеспечивать изменение положения тела больного, но и быть приспособленными для проведения реанимационных мероприятий. В частности, они должны иметь жесткое основание, на котором может быть осуществлен эффективный закрытый массаж сердца. Желательно, чтобы их конструкция предусматривала возможность рентгенологического исследования с помощью передвижного аппарата непосредственно на койке.

В последнее время существенным элементом оборудования таких палат стали специально оборудованные столики-тележки со всем необходимым для оказания неотложной помощи. На одних размещается лишь набор лекарств, шприцев, систем для внутренних инфузий, ларингоскопов, переходников, ручных дыхательных аппаратов, осветительной арматуры, хирургического инструментария, турникетов. Другие имеют дефибриллятор, кардиостимулятор, простейшие мониторы. Наличие таких передвижных единиц нужно в первую очередь для оказания помощи вне палаты. Иногда они оказываются полезными и в палате. Это не только делает работу более удобной, но и позволяет экономить время и более рационально использовать персонал.

В палатах интенсивного наблюдения необходимы аппараты для искусственной вентиляции легких. Искусственная вентиляция легких -- один из важнейших элементов реаниматологической техники. Ассортимент дыхательной аппаратуры определяется задачами кардиологической реанимации. Широко используются ручные аппараты типа «Амбу». В большинстве случаев, когда смерть наступает в результате нарушения ритма, бывает достаточно вентиляции легких, проводимой с их помощью. Если же реанимационные мероприятия затягиваются, возникает необходимость подключения больного к аппаратам, приводимым в действие пневматикой, электричеством. Наиболее удобны для этой цели объемные респираторы. В частности, отечественные модели РО-3 и РО-5 практически отвечают самым высоким требованиям, предъявляемым к подобной аппаратуре в палате для коронарных больных.

В отличие от реанимационных отделений общего профиля длительная реанимация с многочасовым использованием респираторов у нас является не правилом, а скорее исключением. Ее результаты обычно становятся очевидными значительно раньше и определяются в первую очередь функциональным состоянием сердца. В палате, обслуживающей отделение на 40--50 коек (из которых 5--8 в палате интенсивного наблюдения), достаточно иметь один подобный аппарат. Более чем за 15 лет работы отделения неотложной кардиологии Института кардиологии имени А. Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР при условии поступления заведомо тяжелого контингента больных ни разу не создавалось ситуации, при которой испытывалась бы необходимость еще в одном аппарате типа РО-3. Ручные дыхательные аппараты желательно иметь в большем количестве (не менее 2--3).

При подготовке дыхательной аппаратуры особое внимание следует уделить ларингоскопам, интубационным трубкам, переходникам, от которых часто зависит успех реанимации. Все это должно быть в достаточном количестве, различных типов и размеров, а их готовность к работе должна регулярно проверяться.

Необходима централизованная система снабжения кислородом всех кроватей в кардиологическом отделении и тем более в палате интенсивного наблюдения.

Ряд авторов пропагандируют необходимость оборудования и централизованной системы для аспирации. Несомненно, такая система обеспечивает определенные удобства. Тем не менее, многолетний опыт работы в условиях специализированного отделения показывает, что в палате интенсивного наблюдения на 6--8 коек вполне достаточно иметь два передвижных аспиратора, в качестве которых можно использовать хирургические отсосы.

Рентгеновская аппаратура необходима для уточнения характера заболевания, для оценки функционального состояния ряда органов и т. п. Например, рентгенологические данные часто являются важным критерием при диагностике тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей. Рентгенография может выявить начальные формы отека легких, которые иногда протекают с весьма неопределенной клинической симптоматикой. Существенным подспорьем является рентгенологический метод при катетеризации полостей сердца и сосудов и при осуществлении трансвенозной эндокардиальной стимуляции сердца, так как он обеспечивает необходимый контроль за положением катетера. Весьма перспективно применение для этих целей подвижных рентгеновских установок, снабженных электронно-оптическим преобразователем и телевизором. Они позволяют провести необходимую манипуляцию в незатемненной комнате, не снимая больного с койки. При этом и больной и персонал получают значительно меньшую дозу облучения.

В последнее время в практику отделений неотложной кардиологии широко вошли методы исследования основных показателей гемодинамики. Если раньше мониторный гемодинамический контроль распространялся в основном на такие показатели, как центральное венозное давление и АД, то теперь представляется желательным наряду с этим получать постоянную информацию о давлении заполнения левого желудочка и сердечном выбросе. Это позволяет не только значительно улучшить диагностику некоторых осложнений, но и обеспечить адекватный контроль за лечением современными мощными медикаментозными и немедикаментозными средствами. В связи с этим необходимо иметь аппаратуру для определения сердечного выброса с использованием инвазивного (метод разведения индикатора) или неинвазивного (эхокардиография, тетраполярная реография и пр.) подхода. Но особенно важно иметь оперативную информацию о давлении в легочной артерии и ее разветвлениях. Для этой цели особенно удобно использовать «плавающие» катетеры с раздуваемым баллончиком (типа Свона -- Ганца) или другие типы «плавающих» или «полуплавающих» катетеров, так как их введение в легочную артерию технически значительно более просто я менее опасно, чем катетеров обычного типа. Весьма желательно, чтобы это были катетеры разового пользования. Катетеры типа Свона -- Ганца могут снаряжаться рядом дополнительных приспособлений, что существенно расширяет их возможность (см. выше).

Необходимость в остальном перечисленном выше оборудовании не вызывает сомнения, а методика его использования общеизвестна.

С практической точки зрения, очень важно каждую койку палаты оборудовать удобными штативами для систем, используемых при длительных перфузиях. Существенно, чтобы их конструкция предусматривала возможность регулирования как высоты уровня вводимой жидкости, так и положения системы по отношению к телу больного, что позволяет осуществлять вливание в наиболее удобном для этого участке. При этом штатив не должен мешать работе персонала около койки. Таким требованиям отвечают различные конструкции подвесных подвижных регулируемых штативов, которые крепятся к потолку или стене.

При организации палат интенсивного наблюдения надо предусмотреть хорошее освещение, которое, с одной стороны, должно обеспечить наиболее благоприятные условия для работы персонала, с другой -- создать максимум комфорта для больного. Это достигается комбинацией местного и общего освещения. Желательно иметь в каждом блоке интенсивного наблюдения бестеневой светильник, так как необходимость в малых оперативных вмешательствах возникает довольно часто.

Существенную роль в работе играет система связи с другими подразделениями больницы. Такая связь не только существенно облегчает работу дежурного персонала, но и делает значительно более оперативным оповещение сотрудников отделения о разнообразных критических ситуациях. С этой целью используется телефонная, видеотелефонная, селекторная связь и радиосвязь. Кроме того, в самом отделении ряд мониторных систем обеспечивает оповещение о патологии не только сигналом непосредственно у кровати больного или на центральном пульте, но и в других отдаленных помещениях.

Каждая палата интенсивного наблюдения должна быть обеспечена соответствующим электропитанием. Около каждой кровати должно быть не менее 4--7 электрических розеток с обязательной четкой маркировкой напряжения. Должна быть обеспечена возможность немедленного автоматического подключения к аварийным источникам энергоснабжения, так как только при этом условии может быть обеспечена достаточная степень надежности работы всего оборудования.

Особое внимание уделяют обеспечению хорошего заземления всего оборудования. В первую очередь это обусловлено соображениями безопасности больного и персонала. В ряде случаев, особенно при близости физиотерапевтических отделений или другого мощного источника электрических помех, приходится принимать специальные меры для обеспечения стабильной работы контрольной аппаратуры.

В связи с тем, что сотрудники палат интенсивного наблюдения выполняют большой объем работы, а характер ее требует использования большого количества медицинской аппаратуры и точной, оперативной регистрации данных обследования и результатов лечения, особое значение приобретают правильная организация рабочего места, хорошо продуманная документация, использование достижений организационной техники. Практика показывает, в частности, что иногда оправдано, кроме историй болезни, вести на больного карту типа реанимационной. Она должна включать в себя только основные данные и не быть громоздкой. Введение в эту карту излишне детализированных пунктов и показателей лишь затрудняет работу с ней. Опыт отделения неотложной кардиологии Института кардиологии имени А. Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР показывает, что для регистрации выполнения назначений по часам, а также записи некоторых сестринских манипуляций удобно иметь специальный регистрационный лист, который заполняется ежесуточно дежурным персоналом. В нем отмечают все введенные лекарства (подсчитывается также их общее количество, полученное больным за сутки), количество введенной жидкости, выделенной мочи, наличие или отсутствие стула, результаты измерения АД, длина свободного конца катетера (например, введенного для постоянной и в/в инфузии лекарственных веществ или для электрической стимуляции сердца), что позволяет своевременно определить его смещение, и ряд других показателей.

Заключение

Резюмируя все сказанное об оборудовании палат интенсивного наблюдения, следует еще раз подчеркнуть, что важнейшими элементами все же являются кардиомониторы и электрические дефибрилляторы. Любой набор самой совершенной аппаратуры (дыхательная, наркозная, рентгеновская и пр.) не может восполнять отсутствие этих важнейших для контроля и реанимации коронарных больных аппаратов. Таким образом, даже в относительно небольших стационарах, в том числе не располагающих специализированным кардиологическим отделением, можно быстро организовать в любом выделенном для этой цели помещении палату интенсивного наблюдения.

Размещено на Allbest.ru