Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСТОРИЯ КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ

Контактная коррекция зрения имеет многовековую историю. Этим вопросом интересовались еще Леонардо да Винчи и Рене Декарт, в литературном наследии которых обнаружены чертежи оптических приспособлений, являющихся прообразом современных контактных линз. В рукописях Леонардо да Винчи, детальное описание которых содержится в работах Ferrero (1952), Hofstetter и Graham (1953), а также Gasson (1976), найдены чертежи шара, заполненного водой, через который можно наблюдать предметы. Оптический прибор Рене Декарта, по данным Enoch (1956), состоял из трубки, заполненной водой, в один конец которой было вставлено увеличительное стекло, а другой, открытый, приставлялся к глазу и образовывал с ним единую оптическую систему (рис. 1).

В 1801 г. Томас Юнг применил более короткую трубку, заполненную водой, с биконвексной линзой. При приставлении к глазу она компенсировала недостатки рефракции. Вклад Юнга стал непосредственным стимулом первой оптической коррекции астигматизма G.Airy и послужил толчком для широко известных исследований Джона Гершеля. Дальновидные комментарии Гершеля связывают ранний период оптических теорий с началом клинических исследований. В 1823 г. он не только описал роговичные линзы как таковые, но и показал их оптическую выполнимость.

Промежуточным этапом в истории контактной коррекции следует считать появление в конце 19 века так называемых гидроскопов Т. Lohnstein и A. Siegrist, основанных на трубке Декарта-Юнга и использовавшихся для коррекции зрения при деформациях роговицы. Эти приборы представляли собой герметичные очковые системы с полумаской, контактирующие с глазом при помощи жидкости в подочковом пространстве. Гидроскопы не получили широкого распространения, так как были громоздкими, неудобными, пользование ими приводило к мацерации кожи вокруг глаз. Однако потребность в улучшении зрения (например, при кератоконусе) была столь велика, что некоторые больные все же пользовались ими.

Первые сообщения о применении контактных линз появились в 1888 г., когда двое исследователей, работая, независимо друг от друга, открыли линзы, удерживающиеся на глазу. В 1888 г. швейцарский офтальмолог Adolf E. Fick опубликовал статью под названием «Eine Contactbrille» («Контактные очки»). В ней приводилось описание собственно контактной линзы, причем ее диаметр был равен размеру роговицы, т.е. она была настоящей роговичной линзой. Fick также описал первые склеральные линзы для коррекции аметропии: «Стеклянная роговица с радиусом кривизны в 8 мм сидит на стеклянной склере с базисным радиусом 7 мм, последняя имеет ширину 3 мм и соответствует шару с радиусом кривизны 15 мм. Стеклянная роговица имеет параллельные стенки, снаружи и изнутри отшлифована и отполирована; точно так же отшлифован и отполирован и свободный край стеклянной склеры. Вес контактных линз примерно 0,5 г», (цит. по Mandell R., 1974).

Начав с экспериментов на кроличьих глазах, для которых он и изготовил первые контактные линзы, Fick перешел к слепкам с трупных глаз человека. Затем по этим слепкам для собственных глаз он изготовил линзы, которые свободно носил в течение двух часов. Fick использовал линзы для коррекции зрения как при неправильном астигматизме, так и при кератоконусе. Он начал с роговичных линз, как с наиболее простых, но предпочтение отдавал линзам со склеральными кромками, которые обеспечивали лучшую посадку линз на глазу.

20 марта 1888 г. в Парижской медицинской академии Eugene Kalt представил доклад об изобретенных им линзах (которые, несомненно, были роговичными) как об «ортопедическом приспособлении» для лечения кератоконуса. С уверенностью можно сказать, что именно Kalt заложил основу рассмотрения контактных линз как средств стабилизации миопии и использования их в ортокератологии. Впервые сам термин «роговичные линзы» появился в 1889 г., когда немецкий офтальмолог August Muller применил его в своей диссертации на соискание докторской степени под названием «Brillenglaser und Hornhautlinsen». Однако описанные им линзы, по существу, все же были склеральными. Все три пионера контактной коррекции применяли склеральные контактные линзы, подобные одностенным глазным протезам с большим диаметром (от 20 до 16 мм), состоящим из гаптической (непрозрачной) части, опирающейся на склеру, и центральной оптической части, преломляющей лучи. Подлинзовое пространство заполнялось жидкостью с глюкозой или физиологическим раствором (рис. 2).

В течение 60 лет (1888-1948 гг.) склеральные линзы оставались наиболее используемым типом контактных линз. Большинство этих линз выдувалось из стекла (Muller из Висбадена и др.) или шлифовалось и полировалось на предприятии «Carl Zeiss». Роговичные стеклянные линзы, производимые оптическим предприятием «Carl Zeiss», упоминаются в период с 1912 по 1923 гг. Однако они не получили широкого применения, так как роговичные линзы должны удерживаться на глазу только силами капиллярного притяжения, а излишний вес и неравномерная поверхность стеклянных линз создавали серьезные трудности при ношении. Поэтому чаще роговичные линзы вытеснялись склеральными. В начале 20-х годов по предложению W. Stock, L. Heine, M. Rohr предприятие «Carl Zeiss» выпустило наборы склеральных линз. С помощью этих наборов, содержащих линзы с различными параметрами, производился выбор оптимальной формы для данного гла-за, и по ней изготавливалась индивидуальная склеральная линза. Существовал и другой метод определения формы индивидуальной линзы - по слепкам с глаза. Впервые слепки с живых глаз выполнил еще A. Muller в 1889 г. Затем этот метод использовали A. Poller, С. Dixey, T. Obrig (1943) и др. Они применяли парафин, масло какао, пластические материалы - дентакол, негокол, зелекс и пр. Однако этот метод был небезопасен, весьма неудобен, дорогостоящ и поэтому не получил распространения. В дальнейшем в усовершенствование методов подбора и изготовления контактных линз большой вклад внесли венгерские офтальмологи I. Csapody, J. Dallos, I. Gyorffy.

J. Dallos (1938), добавив к работе I. Csapody литье, предложил технику изготовления формочек для отливок, заметив при этом, что поверхность глазного яблока сферична только в центре роговицы и уплощается к лимбу. Он отметил также, что кривизна скле-ральной конъюнктивы обычно различна в разных меридианах. Это позволило изготавливать линзы с учетом индивидуальных особенностей глаза. Эти линзы применялись для коррекции высоких аномалий рефракции и при кератоконусе. Так продолжалось до появления оптических пластмасс.

W. Feinbloom был первым американцем, применившим для контактных линз новые синтетические материалы. Их легкость, удобство обработки и совместимость с тканями глаза являлись благоприятными факторами. В 1936 г. он изобрел линзы, в которых склеральная часть была сделана из непрозрачной литой смолы, а роговичная часть - из стекла. В 1936 г. компания «Rohm and Haas» применила прозрачный метилметакрилат в США.

В 1938 г. John Mullen и Theodore Obrig разработали технологию изготовления склеральных линз из нового материала полиметилметакрилата (РММА). Это производство не требовало применяемых при изготовлении стеклянных линз операций - выдувания из полурасплавленного материала и медленного шлифования и полирования. Пластмассы можно было обрабатывать на станке; можно было неоднократно дорабатывать их форму при низкой температуре, обрезать и сверлить, завершать обработку скоростной полировкой, делать их более тонкими по сравнению с хрупким стеклом. Уменьшение толщины позволило снизить вес линз и улучшить их переносимость. С появлением склеральных линз, изготовленных из легкообрабатываемой пластмассы, стало возможным получать малый зазор между роговицей и линзой, необходимый для удержания жидкости в промежуточном пространстве. В 1943 г. Norman Bier предло-жил просверлить склеральные линзы для свободной циркуляции слезы, что значительно уменьшало затуманивание роговицы, характерное для предшествующих типов склеральных линз.

Вес стекла был более серьезной проблемой для роговичных линз, чем для склеральных. С появлением оптических пластмасс вес линз уменьшился вдвое. В 1947 г. Kevin Tuohy начал производство жестких роговичных линз из чистого пластика. Размеры их были значительно меньше склеральных (диаметр линз составлял 12,0-13,0 мм, толщина 0,3 мм, радиус внутренней поверхности 7,3-8,5 мм). Они обеспечивали лучшую видимость и переносимость по сравнению со склеральными линзами из пластика.

В 1952 г. в Германии Wilhelm Sohnges стал применять миниатюрные линзы, по размеру вдвое меньше роговичных линз K.Tuohy. После усовершенствования эти линзы были без фаски, имели сферические, а не конические края, и, по существу, были мини-атюрными копиями линз E.Kalt из пластика. Уменьшение размера и толщины линз обеспечивало лучшую циркуляцию слезы по сравнению с ранними роговичными линзами из пластика. Небольшие размеры роговичной линзы, облегчение доступа кислорода к роговице позволили значительно улучшить переносимость линз: если склеральные линзы большинству больных удавалось носить по 3-6 часов в день, то роговичные линзы переносились пациентами до 10 часов.

Усовершенствовались и методы подбора линз. Особенно большое значение имело предложение Т. Obrig (1938) применять для оценки положения линзы на глазу раствор флюоресцеина. Впервые этот краситель применил в офтальмологии для оценки поверхности роговицы К. Straub. T. Obrig использовал свойство краски флюоресцировать при освещении синим светом, что позволило определять величину подлинзового пространства в различных зонах, на основании чего стало возможным вносить соответствующую коррекцию в параметры линзы.

С появлением роговичных контактных линз началось бурное развитие контактной коррекции зрения, совершенствовались конструкции и методы подбора жестких роговичных контактных линз. Форма внутренней поверхности линзы дорабатывалась по мере изучения топографии роговицы. Широко распространенная методика офтальмометрии позволяла исследовать радиус кривизны роговицы только в центральной ее части. В 1929 г. F. Berg предложил использовать офтальмометр для определения параметров не только центральных, но и периферических участков роговицы, назвав этот метод топого-метрией. Метод основан на измерении радиуса кривизны различных участков роговицы путем изменения положения глазных яблок относительно оси офтальмометра. Но только создание метода фотокератометрии (фоторегистрация корнеального изображения кольцевых марок, проецируемых кератометром на роговицу, с последующим измерением их расположения на снимке) позволило одномоментно зафиксировать и более точно определить топографию всей поверхности роговицы.

На основании исследований корнеальной топографии совершенствовалась конструкция контактных линз. Так, в 1950 г. были созданы двухрадиусные линзы. Позднее были разработаны линзы, внутренняя поверхность которых была асферической и более соответствовала форме роговицы (Bier N., 1956, Ruben M., 1967, Thomas P., 1968, Nissel G., 1968, Stek A., 1969). Были разработаны торические роговичные контактные линзы для коррекции астигматизма.

В конце 50-х годов О. Wichterle и D. Lim синтезировали стабильный прозрачный гидрофильный материал НЕМА с 40% влагосодержанием, из которого удалось изготовить небольшую опытную партию мягких линз методом литья в открытой форме. Материал первоначально использовался для орбитальных имплантатов. М. Dreifus, учитывая хорошие оптические свойства этого материала, применил его для контактных линз у пациентов. В начале 60-х годов О. Wichterle разработал и запатентовал более совершенный способ изготовления мягких контактных линз (МКЛ) методом ротационной полимеризации. В 1966 г. американская компания «Bausch & Lomb», проявив серьезный интерес к работам О. Wichterle, закупила патенты на его изобретения и приступила к организации промышленного производства мягких контактных линз. Одновременно в США разрабатывались гидрогелевые системы на основе акриламида.

Мягкие контактные линзы благодаря своей эластичности облегают роговицу. Это упрощает их подбор, поскольку в отличие от жестких роговичных линз из РММА, требующих строгого соответствия параметров форме роговицы, мягкие линзы легко изменяют свою форму в случае небольшого несоответствия геометрии передней корнеальной поверхности. Это дает возможность выпускать несколько серий стандартных линз, которые могут изготавливаться в условиях промышленного производства, что упрощает подбор линз и позволяет обеспечить линзами значительное число пациентов.

Благодаря гидрофильности и проницаемости для кислорода мягкие линзы хорошо переносятся пациентами. Расширились и показания к назначению контактных линз: мягкие линзы используются не только для оптической коррекции аномалий рефракции, но и с лечебной целью при некоторых глазных заболеваниях.

Однако, в силу того что мягкие контактные линзы не полностью корригируют астигматизм роговицы, большое внимание уделялось совершенствованию материалов для жестких роговичных контактных линз. Линзы из новых материалов хорошо переносятся пациентами благодаря высокой проницаемости для кислорода, корригируют роговичный астигматизм, не требуют столь тщательной очистки и дезинфекции как мягкие линзы.

Совершенствование материалов для контактных линз позволило подойти к решению одной из важных проблем контактной коррекции зрения - необходимости снятия линзы перед сном во избежание повреждения роговицы. В настоящее время созданы линзы длительного (пролонгированного) ношения, которые можно носить непрерывно в течение нескольких дней. Это позволяет расширить возрастные границы для пациентов, корригируемых контактными линзами, от новорожденных до лиц пожилого возраста, которым для ежедневного надевания и снятия линз требуется помощь медперсонала или родственников. Появились контактные линзы так называемой плановой замены, когда пациенту выдается комплект индивидуальных мягких контактных линз, которые он носит в течение определенного врачом времени (обычно 15-30 дней или даже 1 день в варианте линз однодневной замены) и затем самостоятельно заменяет их на линзы тех же параметров. Это упрощает уход за линзами и значительно облегчает пользование ими. В 1999 году фирмы «Bausch & Lomb» и «США Vision» представили на российском рынке сверхпроницаемые для кислорода мягкие контактные линзы, рассчитанные на 30-дневное непрерывное ношение.

Для пациентов, плохо переносящих жесткие линзы, в последние годы предложены мягкие торические контактные линзы, предназначенные для коррекции астигматизма.

Контактные линзы применяются и с диагностической целью. Так, L. Коерре (1918) впервые предложил использовать стеклянные контактные линзы для гониоскопии и осмотра глазного дна. Впоследствии этот метод усовершенствовал Н. Goldman, который создал широко распространенную в мире трехзеркальную линзу. М.М. Балтии (1951) применил контактные линзы для рентгенодиагностики, Л .Я.Ициксон - для рентгенотерапии.

Особый интерес вызывает история применения контактных линз для коррекции зрения в нашей стране. Впервые с этой целью их использовал в 1927 г. в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца И.М. Авербах, применивший стеклянные склеральные линзы из наборов, произведенных в Германии. Первая специализированная лаборатория контактной коррекции зрения в СССР была организована в этом институте Е.М. Белостоцким и Е.М. Орловой в 1956 г. Обучение первых советских специалистов изготовлению и подбору контактных линз из РММА методом прессования проводилось по методике известного венгерского офтальмолога I. Gyorffy.

К 1965 г. в СССР было открыто 5 специализированных лабораторий - в Москве (2), Риге, Киеве и Минске. К 1968 г. было организовано еще 9 лабораторий: в Ленинграде, Красноярске, Днепропетровске, Алма-Ате, Тбилиси, Ереване, Ростове-на-Дону, Куйбышеве, Харькове. Позднее - в Вильнюсе, Таллине, Ашхабаде, Хабаровске, Ташкенте.

К 1975 г. в стране функционировало уже 30 лабораторий (из них 16 - в РСФСР). Однако сложившаяся во всех союзных республиках сеть специализированных лабораторий не была достаточно эффективной. Существующее полукустарное оборудование позволяло изготавливать только склеральные и жесткие роговичные линзы из РММА методом прессования. Этот трудоемкий и малоэффективный метод почти всегда требовал многочисленных доработок, что значительно удлиняло время подбора и изготовления линз. Существующие пробные наборы жестких роговичных контактных линз также изготавливались методом прессования и не содержали линз, которые по своему профилю соответствовали корнеальным формам во всем диапазоне параметров встречающихся на практике роговиц. Помимо этого, наборы по своей номенклатуре не были типовыми, так как изготавливались каждой лабораторией самостоятельно. Уже тогда во всем мире применялся более эффективный метод точения линз на прецизионном оборудовании, позволявший изготавливать контактные линзы с высокой точностью и практически с любыми заданными параметрами. Оборудование для изготовления линз прогрессивным методом точения в стране не производилось, не было организовано производство материалов для мягких контактных линз. Не изготавли-вались приборы для контроля параметров контактных линз, технологические полировочные материалы, обычно применяемые в процессе изготовления линз методом точения. В итоге все функционирующие в СССР 30 лабораторий корригировали линзами около 3-3,5 тысяч больных в год, в то время как потребность в коррекции зрения населения контактными линзами только по медицинским показаниям составляла около 1 млн человек. При этом нередко зрение больных со сложной деформацией роговицы, для которых контактные линзы были часто единственным способом медико-социальной реабилитации (кератоконус, рубцовые изменения роговицы, астигматизм высокой степени, анизометропия и пр.), не удавалось корригировать в силу несовершенства методов подбора и изготовления контактных линз. Потребовалось решение многих актуальных проблем контактной коррекции зрения в стране на государственном уровне.

В 1976 г. вышло Постановление Совета Министров СССР № 195 «О мерах по обеспечению населения контактными линзами для коррекции зрения», в котором планировалось значительное расширение сети специализированных лабораторий и кабинетов, оснащение их современным оборудованием для изготовления и подбора контактных линз. На основе изучения потребности населения в средствах контактной коррекции зрения в целом по стране и по отдельным регионам была создана рациональная структура службы с региональной сетью специализированных учреждений, в состав которых вошли лаборатории и кабинеты контактной коррекции зрения. В том же году на базе отдела МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца было образовано головное учреждение по проблеме - Всесоюзный, а в 1986 г. Всероссийский научно-методический центр контактной коррекции зрения с опытно-экспериментальным производством и учебной базой.

В результате совместной целенаправленной деятельности ряда министерств и ведомств, Минздрава СССР и Центра контактной коррекции зрения была создана материально-техническая база специализированной службы в стране, разработан и осуществлен промышленный выпуск типовых комплектов специального диагностического, технологического и контрольно-измерительного оборудования, разработан отечественный гидрофильный материал гиполан, а в НИИ полимеров (г. Дзержинск) организовано производство заготовок для мягких контактных линз. Тогда же была разработана технология изготовления жестких и мягких контактных линз методом точения в условиях специализированных лабораторий на отечественном и закупленном для них за рубежом прецизионном оборудовании, организовано производство эталонных наборов жестких роговичных контактных линз, необходимых для их подбора и изготовления, а на Изюмском оптико-механическом заводе организовано производство мягких контактных линз по лицензии, закупленной в Германии. Во Всесоюзном центре контактной коррекции зрения было организовано производство мягких контактных линз по лицензии, закупленной в Чехословакии.

Приказом МЗ СССР № 984 «О дополнительных мерах по обеспечению населения контактными линзами для коррекции зрения» от 24.07.1985 г. были утверждены экономические и правовые основы деятельности специализированной службы. В лабораториях осуществляется подбор и изготовление индивидуальных контактных линз как мягких, так и жестких, для чего они оснащаются специальным оборудованием для производства и контроля линз. В них также подбираются типовые мягкие контактные линзы. В кабинетах контактной коррекции подбирают только типовые МКЛ, поэтому в них не требуется дорогостоящее обо-рудование для изготовления линз, а имеется необходимое для глазного кабинета медицинское оборудование.

Сейчас в России практически нет административной территории, где бы не был представлен данный вид специализированной помощи населению. Большинство лабораторий развернуто на базе республиканских, краевых, областных и городских больниц, 4 лаборатории открыто при Институтах глазных болезней и 1 - при кафедре офтальмологии ВМА.

Согласно Приказу МЗ России № 582 от 21.07.1986 г., во всех регионах на базе 10 ведущих областных лабораторий были организованы межобластные центры контактной коррекции зрения в Ленинграде, Куйбышеве, Горьком, Курске, Ярославле, Челябинске, Омске, Красноярске, Владивостоке, Ростове-на-Дону. Знание местной специфики, особенностей работы каждой лаборатории и кабинета в регионе, а также территориальное приближение к этим учреждениям в сочетании с высокой квалификацией специалистов межобластных центров способствовало дальнейшему развитию службы в регионах и повышению уровня работы специализированных учреждений (Киваев А.А., 1998).

С 1976 года Центр контактной коррекции зрения МНИИ ГБ им. Гельмгольца совместно с кафедрой офтальмологии ЦОЛИУВ осуществлял подготовку кадров для всех функционирующих в стране и запланированных к открытию лабораторий и кабине-тов. Подготовка специалистов проводилась в плановом порядке по разработанной унифицированной программе последипломного обучения врачей по офтальмологии, утвержденной МЗ СССР в 1986 году.

К настоящему времени по этим учебным программам на базе Всесоюзного (а с 1986г. - Всероссийского) Центра контактной коррекции зрения при МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца на циклах специализации и повышения квалификации прошли подготовку более 2 тысяч специалистов, в том числе 1500 врачей-офтальмологов и 600 медицинских оптиков.

В России за последние годы значительно возросло число кабинетов контактной коррекции зрения. Так, если к 1991 г. в СССР функционировало 264 специализированных учреждения (109 лабораторий и 155 кабинетов), в том числе в РСФСР 148 (67 и 81 соответственно), то в 1999 г. в России функционирует уже 323 учреждения (69 лабораторий и 254 кабинета).

Центр контактной коррекции зрения является базой для научных исследований в области медицинских, физико-химических аспектов контактной коррекции, технологии изготовления контактных линз, подготовки специалистов. Центр постоянно оказывает всем функционирующим в стране лабораториям и кабинетам организационно-методическую и лечебно-консультативную помощь.

В Центре контактной коррекции зрения проводятся научные исследования по наиболее актуальным аспектам проблемы. На основе прецизионного исследования формы роговицы были разработаны унифицированные методы подбора жестких контактных линз при сложных формах роговицы. Разработаны специальные таблицы, содержащие технологические и контрольные параметры осесимметричных, торических и кератоконусных жестких контактных линз, с помощью которых стало возможным корригировать зрение практически при всех вариантах встречающихся роговиц как правильной формы, так и деформированных (астигматизм, рубцовые изменения, керато-конус). Разработанная система позволяет выбирать для пациента оптимальную конструкцию пробной линзы из набора, организовать в лабораториях страны изготовление линз единой номенклатуры по единой технологии методом точения на прецизионном оборудовании, оценить функциональный эффект коррекции зрения.

В последние годы разработаны новые полимерные материалы для газопроницаемых жестких контактных линз, не нарушающие метаболические процессы в роговице и обеспечивающие хорошую переносимость линз.

Исследование особенностей физиологии роговицы в условиях контактной коррекции позволило выявить закономерности адаптации глаза к мягким и жестким линзам и определить оптимальные сроки привыкания пациентов к контактным линзам. Особое внимание было уделено научным исследованиям, посвященным медицинским показаниям к назначению контактных линз пациентам, у которых этот вид оптической коррекции зрения является практически единственным средством медико-социальной и трудовой реабилитации. В частности, подробно изучались особенности клинической картины такого тяжелого заболевания как кератоконус, приводящего к резкому снижению зрения и инвалидности. Это позволило разработать методы ранней диагностики этого поражения роговицы и рациональных способов реабилитации больных с помощью контактных линз. Исследование корригированных линзами пациентов с миопией дало возможность разработать методы стабилизации прогрессирующей близорукости у детей и подростков, применять линзы для реабилитации больных с осложненной миопией, включая пациентов, прооперированных по поводу отслойки сетчатки. Была предложена телескопическая система с применением контактных линз для реабилитации пациентов со слабовидением.

Исследования, проведенные в Центре, показали, что мягкие контактные линзы могут применяться не только для коррекции зрения, но и с лечебной целью при целом ряде заболеваний глаз: с бандажной целью - для защиты роговицы при ее поражениях; для пролонгации действия лекарственных веществ, вводимых в глаз при заболеваниях и повреждениях роговицы (рецидивирующие эрозии, язвы роговицы, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, корнеальные травмы, ожоги и пр.).

Переносимость контактных линз зависит от ряда объективных и субъективных факторов, основное же условие хорошей переносимости - адекватный подбор линз. Вот почему важно, чтобы подбором и изготовлением контактных линз занимались высококвалифицированные специалисты, прошедшие специальное обучение.

В целом по стране специализированную службу контактной коррекции зрения представляют профессионалы, прошедшие подготовку во Всероссийском Центре. Однако организация в последние годы различными коммерческими структурами кабинетов контактной коррекции зрения, в которых работают врачи, прошедшие подготовку на различных базах по укороченным программам, и превалирование в их работе коммерческих интересов над медицинскими может дискредитировать качество сложившейся специализированной медицинской помощи населению. Большое количество вновь открытых кабинетов по подбору контактных линз не оснащено необходимым медицинским оборудованием и размещается на базе оптических салонов и магазинов в помещениях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам. В силу малого опыта работы персонала таких кабинетов пациенты не всегда могут получить квалифицированную помощь. Помимо этого, прослеживается тенденция проникновения на российский рынок сравнительно дешевых отечественных и зарубежных мягких контактных линз и растворов низкого качества, производимых небольшими фирмами по несовершенной технологии.

Прогресс в области контактной коррекции неразрывно связан с организацией современного отечественного производства мягких контактных линз и средств ухода за ними; совершенствованием форм работы специализированной службы; строгим лицензированием деятельности специализированных учреждений, занимающихся коррекцией зрения контактными линзами, с обязательным привлечением к работе в комиссиях квалифицированных специалистов; полноценной сертификацией средств ухода и контактных линз, изготавливаемых в России и импортируемых из-за рубежа.

УСТРОЙСТВА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ И ЗАЩИТЫ ГЛАЗ

контактная линза зрение коррекция

Основным средством для коррекции и защиты глаз служат очки, выполненные в виде очковой оправы с вмонтированными в нее очковыми линзами или защитными стеклами. Очковые оправы и линзы для очков выпускают в массовом количестве, порядка нескольких десятков миллионов штук в год.

Наряду с очками для коррекции зрения применяют контактные линзы, которые одевают непосредственно на роговицу глаза под веки. Они изготовляются по индивидуальным рецептам.

Рис. Виды линз

Очковые линзы (рис. 123) предназначены для коррекции органов зрения в случае различных нарушений его функций: аномалиях рефракции (аметропия), пресбиопии и других расстройствах аккомодации и конвергенции (конвергенция -- содружественное сведение глаз, при котором зрительные линии пересекаются на рассматриваемом предмете). Ассортимент линз постоянно расширяется, пополняясь новыми видами с тем, чтобы наилучшим образом корригировать любые нарушения зрительного аппарата, а также предупреждать дальнейшее увеличение степени этих нарушений. В 1978 г. был утвержден новый Государственный стандартна очковые линзы (ГОСТ 23265--78), в котором предусмотрены практически все типы линз, необходимые для коррекции любых нарушений зрительного аппарата глаза.

По этому стандарту очковые линзы разделяют на четыре основных вида: А-- афокальные, О -- однофокальные, Б -- бифокальные и Т -- трифокальные.

Афокальные линзы -- это линзы, не фокусирующие изображение. Подробнее о них будет сказано ниже. Однофокальные линзы -- основные средства коррекции при аметропии, включающей миопию, гиперметропию, астигматизм и анизометрию. Целевое назначение такой линзы -- обеспечить при аномалиях рефракции перемещение изображения на сетчатку.

Для коррекции миопии применяют отрицательные (--) рассеивающие линзы, называемые конкаф. Для коррекции гиперметропии применяют положительные (+) собирательные линзы, называемые конвекс. Эти два вида линз имеют форму мениска, т. е. являются выпукло-вогнутыми. Они выгодно отличаются от выпускавшихся ранее плоско-выпуклых и плоско-вогнутых линз тем, что практически свободны от астигматизма наклонных пучков лучей, т. е. не искажают изображение. Поэтому они носят название не а стигматических линз.

Неастигматические отрицательные линзы выпускают с рефракцией от --0,25 до --30,0 D, положительные -- с рефракцией от +0,5 до +20,0 D. При нарушениях рефракции одного глаза, когда второй глаз не нуждается в коррекции, в очковую оправу для него вставляют афокальную неастигматическую линзу с рефракцией, равной нулю. Она служит лишь для уравновешивания очковой оправы.

Незначительная степень анизейконии также корригируется с помощью неастигматических очковых линз. Высокая степень анизейконии, когда разность между величиной изображения в обоих глазах велика, требует для коррекции применения так называемых азейконических линз, относящихся к категории афокальных. Эти линзы представляют собой увеличительные стекла с увеличением от 0,5 до 8%.

Для коррекции астигматизма применяют астигматические линзы с разнообразными комбинациями рефракций в главных сечениях. В отличие от неастигматических линз, в которых обе поверхности образованы сферой, в астигматических линзах лишь вогнутая поверхность сферическая, а выпуклая --торическая. Она образуется вращением дуги окружности определенного радиуса вокруг оси, расположенной в плоскости дуги (рис. 124).

Рис. Схема образования торической поверхности

Астигматические линзы могут быть положительными, отрицательными и отрицательно-положительными. При простом миопическом астигматизме, когда один из главных фокусов находится на сетчатке, а другой--перед ней, применяют линзу, имеющую в одном сечении отрицательную рефракцию, а в другом--нулевую. При простом и гиперметропическом астигматизме, когда один из главных фокусов лежит на сетчатке, а второй -- за ней, применяют линзу с положительной рефракцией в одном сечений и нулевой -- в другом. В случае сложного миопического астигматизма (оба фокуса перед сетчаткой) используют Отрицательные астигматические линзы, в случае сложного гиперметропического астигматизма -- положительные.

При смешанном астигматизме, когда один из главных фокусов глаза находится перед сетчаткой, а другой -- за ней, коррекция производится отрицательно-положительными линзами.

Астигматические линзы характеризуются величинами рефракций в двух главных сечениях и астигматической разностью (разность рефракций этих линз в главных сечениях). Линзы выпускают с астигматической разностью до 8,0 D с рефракцией в главных сечениях от --20,0 до +16,0 D.

Линзы бифокальные (двухфокусные) имеют в верхней части одну рефракцию, в нижней -- другую. Они предназначены для лиц, нуждающихся в разной коррекции зрения для дали и для близи (главным образом при пресбиопии). Верхняя часть (основная линза) служит для дали, а нижняя (дополнительная линза) -- для работы на близком расстоянии или для чтения. Нижняя часть или вышлифовывается или впекается, а после впекания шлифуется и полируется. Спеченные линзы предпочтительнее, так как линия раздела зон для близи и дали малозаметна.

Бифокальные линзы бывают положительными, отрицательными и отрицательно-положительными. Предусмотрены следующие диапазоны их рефракций.

Бифокальные линзы применяют и для коррекции астигматического глаза.

В случае значительного уменьшения объема аккомодации (сильная степень пресбиопии), начинают находить применение трифокальные линзы.

Афокальные линзы. Выше было указано на один из видов афокальных линз с нулевой рефракцией. Наряду с этим большое распространение получили призматические линзы, предназначенные для коррекции бинокулярного зрения при косоглазии. При косоглазии зрительные линии обоих глаз не сходятся на фиксируемом предмете, т. е. зрительная линия одного глаза фиксирует предмет, а зрительная линия другого проходит мимо него. Если перед косящим глазом поставить призму, то удается корригировать этот недостаток. Призма отклоняет лучи света на некоторый угол, и чем больше этот угол, тем больше ее призма-этическое действие. На рис. 125 показана коррекция косоглазия при сходящихся (а) и расходящихся (б) осях глаз. Количественно призматическое действие призмы, так же как призматическое действие очковой линзы, оценивается в призменных диоптриях (пр. дптр). Если призма, или призматическая линза, отклоняет параллельные лучи света на 1 см на расстоянии 1 м от задней поверхности призмы, то принято оценивать призматическое действие ее в 1 пр. дптр. Уголь отклонения лучей в этом случае составит 0°34'20".

Призматические линзы выпускают с призматическим действием от 0,5 до 10 пр. дптр.

Очковые линзы выпускают круглыми, нефацетированными, с припуском на обрезку и калибровку в зависимости от выбранной формы и размера очковой оправы. Линзы отрицательные больших рефракций (более 13,5 D) имеют плоскую или коническую фаску и называются лентикулярными. На каждой неастигматической и астигматической линзе отмечен оптический центр -- легко смываемая черная точка, и наклеена этикетка с обозначением знака и величины рефракции; на каждом стекле наклеена этикетка с обозначением величины рефракций зон для дали и близи.

Линзы укладывают в индивидуальные конверты и упаковывают в картонные коробки.

Выпускаемые очковые линзы должны удовлетворять требованиям, изложенным в ГОСТе. В соответствии со стандартом линзы должны выпускаться следующих диаметров: 47, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 64, 68 и 72. Отклонения от номинального значения диаметра допускаются только в сторону увеличения полезных диаметров. Линзы должны изготовляться из заготовок бесцветного неорганического стекла с показателем преломления n= 1,523.

В зависимости от качества изготовления линзы подразделяют на группы I и II. Точность изготовления линз должна обеспечить допускаемые отклонения основных параметров в следующих пределах (табл. 17).

Жесткие допуски установлены на смещение оптического центра неастигматических и астигматических линз (децентрировка). Так, допустимая децентрировка для линз от 1,0 D и выше равна 2,0мм и для линз от 0,5 до 1,0 D--3,0 мм. Проверка линз на точность изготовления производится на диоптриметре (см. ниже).

Требования, предъявляемые к качеству стекла и чистоте поверхности линз, сводятся к следующему.

В центральной зоне диаметром 30 мм не допускаются пузыри и точки диаметром более 0,2 мм для линз II группы и 0,1 мм для линз I группы. Точки и пузыри диаметром 0,05--0,2 мм допускаются при расстояниях между ними не менее 5 мм; при этом количество пузырей диаметром свыше 0,2 мм должно быть не более двух (одного для группы I).

В краевой зоне (от диаметра 30 мм и более до края линзы) не допускаются пузыри и точки диаметром более 0,3 мм. Пузыри и точки диаметром 0,05--0,3 мм допускаются при расстояниях между ними не менее 5 мм; количество пузырей и точек не должно быть более трех: диаметром свыше 0,3 мм для II группы и диаметром до 0,2 мм для I группы. Царапины не допускаются шириной более 0,02 мм в центральной зоне и более 0,03 мм в краевой для II группы и 0,01 и 0,02 мм соответственно для I группы. Отдельные царапины шириной до 6 мкм и точки диаметром до 0,05 мм допускаются, если их площадь на ограниченном участке диаметром 5 мм не превышает 0,1 мм2.

Проверку качества стекла и чистоты поверхности производят невооруженным глазом на фоне черного и белого экранов, перед которыми помещается проверяемое стекло, освещаемое боковым светом. Источник света -- электролампочка мощностью 60 Вт, расположенная в фокусе объектива диаметром 30--35 мм (освещенность 200--300 лк).

Слегка поворачивая и наклоняя стекло то в одну, то в другую сторону, обнаруживают на фоне экрана освещенные дефекты стекла. Измерение ширины царапин можно производить на микроскопе с увеличением в 60--100 раз, хотя контролер, имеющий определенный опыт, как правило, обходится без микроскопа.

Средний срок сохраняемости линз не менее трех лет.

Оправы очковые предназначены для закрепления в них линз и правильной фиксации их перед глазами.

Очковые оправы классифицируют в зависимости от формы ободков (симметричных и несимметричных форм), применяемых материалов (пластмассовые, металлические и комбинированные) и вида заушников (с жесткими и с эластичными заушниками). На рис. 126 изображены оправы симметричных и несимметричных форм. В табл. 18 даны основные размеры выпускаемых оправ и заушников по ГОСТ 18491--79.

Материалы, применяемые для изготовления очковых оправ, а также антикоррозийные покрытия должны быть подобраны так, чтобы при пользовании очками не оказывалось неблагоприятного воздействия на кожу лица под влиянием пара, нагревания или охлаждения в пределах ±45 °С.

Металлические части оправ (ободки, шарниры, мостики) изготовляют из нейзильбера или латуни и покрывают хромом, никелем или золотом. В последние годы изготовляют оправы из литьевых пластиков методом литья под давлением. Для того чтобы оправа удобно лежала на переносице, применяют носовые упоры, неподвижные или подвижные. Жесткие заушники пластмассовых оправ армируют, как правило, металлическими стержнями для повышения прочности заушников. Лишь широкие и толстые заушники, сечением более 10x3,5 мм можно не армировать. Пластмассовые оправы изготовляют из целлулоида и этрола. Целлулоидные оправы имеют лучший декоративный вид.

Канавки под линзы (фасетные канавки) более глубокие у пластмассовых оправ (рис. 127). Оправы должны быть хорошо отполированы, не иметь заусенцев и острых кромок. Формы оправ претерпевают постоянные изменения в соответствии с модой и в связи с этим стандартом не регламентированы. Ежегодно утверждают до десятка новых оправ. В каталоге Министерства медицинской промышленности 1980 г. значится 64 типа очковых оправ, включая безободковые и полуободковые оправы, у которых шарнир заушника и мостик с носовыми упорами крепятся непосредственно к линзе. Однако эти оправы не нашли широкого применения из-за недостаточной прочности очков.

К качеству оправ предъявляют ряд требований. Движение заушников должно быть плавным, без качки и заедания, винты не должны при этом отвертываться; необходимо, чтобы пластмассовая облицовка плотно прилегала к металлическим деталям оправы и прочно удерживалась на них.

Телескопические очки предназначены для коррекции амблиопических глаз, т. е. глаз с сильно пониженной остротой зрения. Повышение остроты зрения с помощью телескопических очков достигается за счет увеличения рассматриваемых объектов на сетчатке глаза.

Телескопические очки представляют собой металлическую оправу, несущую два тубуса с основными оптическими системами, имеющими нулевую рефракцию и дающими увеличение в 1,72 раза. Очки снабжены дополнительными насадками для коррекции аметропического глаза, изготовляемыми по рецепту врача.

Футляры для очков предохраняют очковые линзы и оправы от повреждений. Наиболее употребительны футляры из пластмассы, окрашенной в разные цвета. Дно футляра оклеивают бархатом или фланелью. Выпускают футляры из кожи или кожзаменителей. Футляры эти изготовляет открытыми (без клапана) или закрытыми (с клапаном). Внутри эти футляры оклеивают фланелью.

Очки защитные (рис. 128) можно разделить на два основных вида: для защиты от солнечный лучей (бытовые) и для защиты глаз от воздействия опасных и вредных производственных факторов (пыли, твердых частиц, брызг жидкости, расплавленного металла, разъедающих газов, УФ-излучения, слепящей яркости видимого излучения, инфракрасного излучения и радиоволн).

Очки солнцезащитные предназначены для ношения с целью предохранения глаз от ярких солнечных лучей и требования к ним аналогичны требованиям к корригирующим очкам. Помимо защитных свойств они должны подобно обычным очкам иметь красивый внешний вид. Для них применяют те же оправы, а линзы--специальные солнцезащитные (ГОСТ 21306--75). Эти линзы при необходимости одновременной коррекции выпускают из цветного оптического стекла (для рефракций от--5,0 до +3,0 D) или из бесцветного оптического стекла с нанесением покрытия -- фильтра (для рефракций более -- 5,0 и +3,0 D).

Очки солнцезащитные без коррекции выпускают со стеклянными светофильтрами желтыми и желто-зелеными (ГОСТ 9497-- 60) со светопропусканием от 15 до 85%.

Что касается защитных очко в, то в СССР, как известно, действует система стандартов по безопасности труда, в которой имеется ряд стандартов на защитные очки, в том числе ГОСТ 12.4.013-75 «Очки защитные», где сформулированы технические требования к этим очкам.

Очки защитные делятся на открытые (О), закрытые (3) и герметичные (Г). Открытые очки предназначены для защиты спереди и с боков от слепящей яркости видимого излучения, инфракрасного излучения, радиоволн и сочетания их с твердыми частицами. Стекла открытых очков делают из обычного бесцветного стекла или светофильтра, а также из их комбинаций--двойные очки (ОД).

Закрытые очки прилегают к лицу всем контуром корпуса и обеспечивают защиту не только с боков, но еще сверху и снизу. Для обеспечения дыхания кожи лица их делают с прямой (ЗП), вентиляцией (воздух поступает через вентиляционные отверстия, не меняя своего направления) или с непрямой вентиляцией (ЗН) в виде лабиринта (проходя через него, воздух меняет направление). Очки этого типа делают также двойными (ЗПД и ЗНД).

Герметичные очки обеспечивают изоляцию подочкового пространства от воздуха рабочей зоны. Их делают двойными (ГД).

Кроме указанных видов, защитные очки выполняют в виде лорнета (Л), защитного козырька (К) или насадных очков (Н). Перечисленными типами очков и исчерпывается их номенклатурам для защиты на производстве.

Масса очков стандартом жестко лимитирована и должна быть не более 60 г для очков типа 0,100 г--для очков типа ОД и до 150 г для очков закрытых и герметичных. Открытые очки выпускают с межцентровыми расстояниями в 64, 68, 72 и 76 мм; закрытые--64, 72 и 80 мм. Все типы очков солнцезащитных делают с расстоянием между центрами равным 76 мм.

Закрытые и герметичные очки вместо заушников снабжены, как правило, наголовной лентой шириной не менее 14 мм, которая регулируется по охвату головы в пределах 540--620 мм.

Стекла защитных очков изготовляют из оргстекла и других прозрачных полимерных материалов, а также из цветного оптического стекла или светофильтров с нужной спектральной характеристикой.

Оправы и корпуса очков изготовляют из материалов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения СССР. Для этой цели используют капрон, полиэтилен, винилискожу, металлический лист и металлическую сетку, дакрил, этрол и поливинилхлорид.

Современные защитные очки изготовляют из изогнутого молированного стекла, большой площадью остекления, увеличивающей обзор рабочей зоны. Хороший обзор -- один из главных показателей качества очков.

Оправы и корпуса современных защитных очков изготовляют литьем под давлением; они имеют обтураторы из мягкого материала, плотно прилегающие к лицу (латекс, поролон и др.).

В лечебных учреждениях защитные очки применяют для защиты глаз от УФ-лучей при светолечебных процедурах. Выпускаются очки для взрослых--С14 и для детей--С13; корпус их изготовлен из кожи.

КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ УХОДА ЗА МЯГКИМИ КОНТАКТНЫМИ ЛИНЗАМИ

При ношении мягкие контактные линзы (МКЛ) подвержены заражению микроорганизмами, так как влажная теплая среда глаза является идеальной для размножения бактерий, простейших и грибов.

При хранении линзы также могут подвергаться воздействию микроорганизмов, вызывающих различные заболевания глаз. Заражение происходит особенно интенсивно в тех случаях, когда для хранения используются растворы, для этого не предназначенные.

При ношении линзы также подвергается загрязнению продуктами слезы и внешней среды.

Из сказанного вытекает необходимость применения специальной системы ухода за МКЛ, которая минимизировала бы отрицательные последствия ношения. Однако следует иметь в виду, что эта система должна быть не только эффективной, но и достаточно удобной, чтобы ее применение не составляло проблем для пользователя.

Современные системы ухода за мягкими контактными линзами включают следующие группы препаратов:

* Растворы для регулярной очистки линз

* Системы дезинфекции:

- тепловая;

- пероксидная;

- химическая.

* Растворы для хранения линз

* Увлажняющие и/или смазывающие капли.

В настоящее время широкое распространение получили многофункциональные растворы, объединяющие функции и очистки, и хранения, и дезинфекции.

РАСТВОРЫ ДЛЯ ХРАНЕНИЯ ЛИНЗ

Основная задача растворов для хранения линз - сохранить неизменными параметры и материал линзы, а также предотвратить заражение линзы микроорганизмами. Эти растворы применяют также для проведения тепловой дезинфекции линз, для ополаскивания линз после чистки и дезинфекции, для растворения ферментных таблеток, для смачивания линз.

Сохранение постоянства геометрических параметров линз (и безопасность применения) обеспечивается поддержанием в растворе для хранения линз необходимых уровней осмотического давления и кислотности (рН).

Показатель рН для среды глаза в норме составляет около 7,4. Растворы, применяемые для ухода за МКЛ, имеют рН в диапазоне от 6,5 до 8,0 (то есть эти растворы практически нейтральны) и хорошо совместимы со средой глаза. Соли, обеспечивающие стабильность рН, составляют так называемый буфер. В качестве буфера используются борная кислота, борат натрия, цитраты и лимонная кислота), фосфаты и др. Некоторые производители использует в качестве буфера для своих многофункциональных растворов трометамин, известный также как ТРИС. Трометамин (2-амино-2-(гидроксиметил)-1,3-пропаноидол) применяется в медицине для коррекции метаболического ацидоза и обладает более высокой буферной способностью по сравнению с боратным или цитратным буфером.

Для поддержания необходимой концентрации соли в растворе (для создания нужного осмотического давления) чаще всего используется хлорид натрия (хлористый натрий). Все применяемые для ухода за МКЛ солевые растворы являются изотоническими, т.е. осмотическое давление этих растворов близко к осмотическому давлению слезной жидкости (в гипотоническом растворе линза будет разбухать от воды, а в гипертоническом - обезвоживаться). Необходимо иметь в виду, что далеко не все изотонические растворы с рН, близким к 7,4, можно применять для ухода за МКЛ. Изотоничность и необходимая кислотность являются необходимыми, но недостаточными требованиями к растворам, пригодным для ухода за МКЛ.

Для предохранения линзы от заражения микроорганизмами в растворы для хранения добавляют консервирующие вещества (консерванты). В растворах без консервантов микробное обсеменение происходит через 48 часов после вскрытия упаковки. Консерванты подавляют размножение микроорганизмов в растворе, применямом для хранения линз, на протяжении всего времени использования раствора.

Следует иметь в виду, что эффективность веществ, применяемых для консервации, зависит от их концентрации. Небольшие концентрации тормозят рост числа микроорганизмов, более высокие концентрации будут активно убивать микроорганизмы, причем тем быстрее, чем выше концентрация. Поэтому во многих случаях для консервации растворов применяются те же вещества, что и для дезинфекции линз.

Консервирующие/дезинфицирующие вещества

Основными требованиями, предъявляемыми к веществам, используемым для консервации и дезинфекции, являются эффективность и безопасность их применения. Вещества, применяемые в качестве консервантов и дезинфицирующих средств, должны не только эффективно воздействовать на микроорганизмы, но и быть полностью безопасными для глаз, так как при использовании растворов их следы неизбежно остаются на поверхности линзы. Применяемые растворы должны быть максимально токсичными для микробов и в то же время оставаться нетоксичными для клеток человека. Т.е. они должны находиться в зоне оптимальной токсичности, сочетающей максимальную эффективность в отношении микроорганизмов с высокой степенью нетоксичности к клеткам тканей глаза. Повышенная токсичность к клеткам глаза вызывает гиперемию и слезотечение, а при продолжительном воздействии и более серьезные последствия.

Важной характеристикой консервирующих и дезинфицирующих веществ является спектр их действия, т.е. количество микроорганизмов, на которые они эффективно воздействуют. У каждого вещества свой спектр, на одни микроорганизмы оно действует сильнее, а на другие практически не оказывает влияния.

СИСТЕМЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ ЛИНЗ

Основная задача дезинфекции линз состоит в том, чтобы снизить концентрацию микроорганизмов на линзе до безопасных уровней. С этой целью в настоящее время применяют следующие 3 основных способа дезинфекции:

* Тепловой

* Пероксидный

* Химический.

Были проведены исследования дезинфицирующего действия УФ-излучения и микроволн, но пока эти способы не получили распространения.