Изделия для терапевтической стоматологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Изделия для терапевтической стоматологии



Введение

В настоящее время почти по всем показаниям в реставрационной стоматологии применяются композиционные материалы. Современные композиты обладают высокой механической прочностью, устойчивостью к истиранию, выдающейся эстетикой. Однако наряду с указанными достоинствами данная группа материалов имеет и ряд объективных недостатков, в частности: полимеризационная усадка и стресс, иногда приводящие к неидеальному краевому прилеганию, высокие требования к подготовке полости, необходимость применения дополнительного оборудования и материалов (адгезивная система, коффердам, фотополимеризационная лампа и др.), отсутствие реминерализирующего воздействия на твёрдые ткани зуба, высокая себестоимость материала, а также высокие средние затраты времени на выполнение необходимых лечебных этапов.



Глава 1. Этапы развития терапевтической стоматологии

Стоматология (от греч. stoma - рот, logos - учение) - медицинская дисциплина, занимающаяся изучением этиологии и патогенеза заболеваний зубов, челюстей и других органов полости рта, их диагностикой, лечением и профилактикой.

Стоматология как медицинская дисциплина сформировалась в 20-х годах текущего столетия в результате слияния зубоврачевания и челюстно-лицевой хирургии.

Если челюстно-лицевая хирургия зародилась и развивалась в рамках хирургии, то зубоврачевание, вплоть до XVII века, не было связано с общей медициной и рассматривалось как средство оказания помощи при болях, которое сводилось, в основном, к удалению больного зуба. Зубоврачебная помощь оказывалась цирюльниками, банщиками, ремесленниками и др.

История зубоврачевания как медицинской специальности ведет начало с конца XVII - начала XVIII веков. В первую очередь это связано с трудами выдающегося французского врача П. Фошара. Разработки по изготовлению искусственных золотых коронок, пломбирование зубов серебряной амальгамой, а позже применение мышьяковистой кислоты для некротизации пульпы (1836) и изобретение бормашины окончательно утвердили эту специальность.

Зубоврачевание в России до XVII века не контролировалось государством. И только в 1810 г. был издан закон, по которому право на зубоврачебную практику предоставлялось лицам, получившим диплом "зубного лекаря". Следующим шагом по развитию зубоврачебного образования в России является закон (1838), в соответствии с которым звание "дантист" и право на самостоятельную работу присуждались после сдачи экзамена в медицинской академии. Однако только в 1900 г. была официально запрещена подготовка дантистов путем ученичества.

В 1829 г. женщины получили право на равных с мужчинами сдавать экзамены на звание зубного лекаря.

В конце прошлого столетия произошел ряд событий, которые оказали большое влияние на формирование специальности. Так, в 1881 г в Санкт-Петербурге В.И. Важинским была открыта первая в России зубоврачебная школа. В Москве зубоврачебная школа была организована в 1892 г. И.М. Коварским. В этот период появляются высказывания о необходимости превращения зубоврачевания в специальность, которой можно овладеть, получив высшее образование. Важной вехой в этом направлении стало открытие при факультетской хирургической клинике Московского университета первой в России приват-доцентуры по одонтологии (1885). Доцентский курс позубным болезням возглавил Н.Н. Знаменский.

Огромная роль в организации курса по одонтологии принадлежит проф. Н.В. Склифосовскому, который понимал необходимость преподавания зубных болезней на медицинских факультетах. Следует отметить, что Н.В. Склифосовский проявлял интерес к зубоврачеванию и занимался научными исследованиями по этой проблеме. Он является основоположником изучения кариеса зубов в России в эпидемиологическом аспекте. Им впервые установлена более высокая распространенность кариеса зубов у городских жителей.

В 1892 г. были открыты приват-доцентуры по одонтологии при Военно-медицинской академии (возглавлял П.Ф. Федоров) и на Высших женских курсах в Санкт-Петербурге (возглавлял проф. А.К. Лимберг).

А.К. Лимберг первый в России (1891) защитил диссертацию по одонтологии на тему "Современная профилактика и терапия костоеды зубов". А.К. Лимберг является основоположником плановой санации рта школьников.

С полным основанием можно считать, что в факультетской хирургической клинике проф. Н.В. Склифосовского в Москве, Военно-медицинской академии и на Высших женских курсах в Санкт-Петербурге были воспитаны первые ученые-стоматологи: М.М. Чемоданов, Н.Н. Знаменский, Н.Н. Несмеянов, А.К. Лимберг.

В 1883 г. в Санкт-Петербурге было организовано первое в России научное общество дантистов, а в 1885 г. учрежден печатный орган "Зубоврачебный вестник".Появление журнала позволило в короткий срок объединить разрозненные общества дантистов различных городов. В 1889 г. Московским одонтологическим обществом был учрежден собственный журнал "Одонтологическое обозрение". Огромную роль в деле объединения дантистов в России сыграл I Всероссийский одонтологический съезд, который состоялся в Нижнем Новгороде в 1896 г. На съезде кроме научных докладов обсуждались вопросы подготовки зубоврачебных кадров, был поставлен вопрос о запрещении подготовки специалистов путем ученичества и впервые сформулирована идея санации полости рта учащихся.

В 1910 г. на XI Пироговском съезде было принято решение о необходимости учреждения на всех медицинских факультетах самостоятельных кафедр одонтологии с клиниками и техническими лабораториями. В ноябре 1918 г. вышло постановление о передаче зубоврачебного образования медицинским факультетам университетов.

В 1918 г. при создании Народного комиссариата здравоохранения РСФСР в его структуре была образована зубоврачебная подсекция, которую возглавил П.Г. Дауге (1869-1946).

В марте 1920 г., в соответствии с постановлением Народного комиссариата здравоохранения и Народного комиссариата просвещения, на медицинских факультетах государственных университетов были организованы кафедры стоматологии.

В апреле 1920 г. курс стоматологии медицинского факультета МГУ в Москве реорганизован в кафедру стоматологии, которой заведовал проф. Г.И. Вильга. С 1924 по 1926 г. ею заведовал проф. Л.А. Говсеевв. На этой кафедре в то время работали будущие видные деятели стоматологии: В.А. Дубровин, И.Г. Лукомский, И.А. Бегельман, А.Е. Верлоцкий.

Наряду с организацией кафедр на медицинских факультетах были созданы институты: в 1919 г. в Петрограде - Институт общественного зубоврачевания, в Киеве - Одонтологический институт. В 1922 г. в Москве создается Государственный институт зубоврачевания (ГИЗ), который в 1927 г. был переименован в Государственный институт стоматологии и одонтологии (ГИСО), а затем в Московский медицинский стоматологический институт (ММСИ), где срок обучения составлял 5 лет. В 1928 г. был открыт Одесский научноисследовательский институт стоматологии - первое научноисследовательское учреждение в стране.

В довоенный период была создана значительная материальная база по подготовке стоматологов. В 1935 г. открыто 11 стоматологических институтов. Однако война не позволила завершить начатые преобразования.

В 1946 г. срок обучения в стоматологических институтах был продлен до 5 лет. Увеличивается число вузов, в которых ведется подготовка стоматологов. По мере развития специальности уже в предвоенные годы определилось три профиля специализации: терапевтическая, хирургическая и ортопедическая стоматология. В 1963 г. была открыта кафедра стоматологии детского возраста. На ряде стоматологических факультетов предусмотрен курс, а в ММСИ - кафедра физиотерапии. В соответствии с учебным планом по специальности "стоматология", утвержденным в 1983 г., на кафедре стоматологии детского возраста введен курс первичной профилактики.

Введение додипломной (субординатура) и постдипломной (интернатура) специализации с целью повышения качества подготовки молодых специалистов также имело важное значение. Субординатура предусматривала специализацию по всем профилям стоматологии в течение Х семестра.

Важную роль в развитии стоматологии в нашей стране сыграло постановление Совета Министров СССР от 05.11.76 г. "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению". В приказе МЗ СССР № 1166 от 10.12.76 г, изданном на основании этого постановления (и имеющем то же название), предусмотрен ряд мер по расширению сети стоматологических учреждений и увеличению выпуска врачей-стоматологов.

До 1990 г. в нашей стране функционировало 44 стоматологических факультета и 2 стоматологических института (в Москве и Полтаве) с общим приемом на первый курс 8700 человек.

В настоящее время в России имеется 31 факультет стоматологии. Головным по высшему стоматологическому образованию является Московский Государственный медицинский стоматологический университет.

Терапевтическая (консервативная) стоматология занимается изучением причин возникновения и механизмов развития заболеваний зубов и околозубных тканей, заболеваний слизистой оболочки рта, их диагностикой, разработкой методов лечения и профилактики.

Уровень развития терапевтической стоматологии в значительной степени определяет состояние стоматологической помощи населению. Особенно важное значение принадлежит разработке и внедрению мер профилактики основных стоматологических заболеваний. В настоящее время уровень знаний по проблеме кариеса зубов и болезней пародонта таков, что мы можем успешно заниматься предупреждением этих заболеваний.

В терапевтической стоматологии наметилась дифференциация и определенная специализация. Различают кариесологию, эндодонтию, пародонтологию, науку о болезнях слизистой оболочки рта.

Известно, что уровень исследований зависит от достижений науки и применяемых методик. Так, в 20-30-е годы проводились клинические исследования и определение химического состава тканей зуба с использованием аналитических методов. В 40-60-е годы появление метода радиоактивных изотопов и более современных биохимических методик позволило изучить биохимический состав органического вещества твердых тканей и процессы обмена в норме и патологии.

Проблемой кариеса занимались видные ученые И.А. Бегельман, И.Г. Лукомский, Д.А. Энтин, П.Ф. Беликов, Е.Е. Платонов, А.Э. Шарпенак. Большой вклад в изучение кариеса зубов внес Н.А. Федоров, создавший целое направление по изучению обменных процессов в твердых тканях зуба в норме и при патологических процессах. Его ученики - Е.В. Боровский, Н.А. Жижина, А.Г. Колесник, Н.В. Лисенко, А.А. Прохончуков, Л.А. Дагаева и др. - получили ряд важных данных, которые коренным образом изменили ранее существовавшие представления о твердых тканях зуба и, в первую очередь, об эмали. Эти данные послужили основой для разработки современного подхода к проблеме кариеса.

Не менее важной проблемой являются болезни пародонта. Огромный вклад в их изучение внес А.И. Евдокимов. Кроме него болезнями пародонта занимались Д.А. Энтин, Е.Е. Платонов, Л.М. Линденбаум, И.О. Новак, В.Ю. Курляндский, Н.Ф. Данилевский, В.С. Иванов и др. В настоящее время пересмотрен ряд ранее существовавших взглядов на этиологию и патогенез болезней пародонта, что позволило наметить действенные пути их профилактики.

Исследованиями в области эндодонтии занимались И.Г. Лукомский, С.М. Гофунг, Т.Г. Школяр, А.Э. Анищенко, А.И. Евдокимов, В.М. Уваров. Л.Р. Рубин создал направление по применению физических методов в диагностике и лечении пульпита и периодонтита. В настоящее время этой проблемой серьезно занимаются Е.В. Боровский, А.Т. Петрикас, А.М. Соловьева, В.Н. Чиликин.

Болезни слизистой оболочки рта в меньшей степени привлекали внимание исследователей, однако и в этом направлении имеются определенные достижения. Этой проблемой занимались И.Г. Лукомский, Я.С. Пеккер, Е.Е. Платонов, И.О. Новак и другие видные специалисты. Большой вклад в изучение заболеваний слизистой оболочки рта внесли проф. Б.М. Пашков, заведовавший кафедрой кожных и венерических болезней ММСИ, и проф. Г.В. Банченко.

В настоящее время проводится большая работа по широкому внедрению мер профилактики стоматологических заболеваний, что нашло отражение в работах Е.В. Боровского, Т.Ф. Виноградовой, Э.М. Кузьминой, А.Г. Колесник, В.К. Леонтьева, П.А. Леуса, Г.Н. Пахомова.

Научные исследования проводятся на всех кафедрах факультетов и институтов. Возглавляет научные исследования в нашей стране Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ЦНИИС), который был создан в 1962 г. Он является головным по научным исследованиям в стране и совместно с Научным советом по стоматологии при РАМН координирует научные исследования.

Главными стоматологами СССР и России были профессора А.И. Дойников, И.И. Ермолаев, Г.Н. Пахомов и др. С 1987 г. и по настоящее время Главным стоматологом Минздрава СССР, а затем России является член-корреспондент РАМН, проф. В.К. Леонтьев (г. Москва).

История стоматологии тесно связана с деятельностью стоматологических обществ. В 1883 г. в Санкт-Петербурге учреждается первое общество дантистов в России. В 1891 г. основано общество дантистов в Москве. В 1899 г. все общества объединились в Российское одонтологическое общество.

После революции, по мере нормализации политического и хозяйственного положения страны, уже к концу 1921 г. начинают работать отдельные одонтологические общества. В 1921 г. были основаны Татарское, а в 1926 г. - Новосибирское одонтологическое общество.

В довоенный период начали свою деятельность Саратовское (1933), Ставропольское (1937), Пермское (1939), Омское (1940) общества стоматологов.

Новым этапом в истории деятельности научных стоматологических обществ явилось создание Всесоюзного научного медицинского общества стоматологов, которое было организовано в мае 1958 г. на научной конференции в Ленинграде. Окончательное оформление Всесоюзного и республиканского научных медицинских обществ стоматологов закончилось в 1962 г. Всесоюзное научное общество стоматологов насчитывало в своих рядах более 60 000 человек.

Деятельность стоматологических обществ многогранна. Большая работа проводится по совершенствованию стоматологической помощи населению, внедрению новых методов профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний.

Итоги развития зубоврачебного дела в дореволюционной России подвел 5-й Всероссийский съезд Профессионального союза зубных врачей, состоявшийся в апреле 1917 г. Поднятый съездом вопрос о необходимости коренной реформы зубоврачевания путем осуществления подготовки специалистов на медицинских факультетах и организации общественного зубоврачевания решился только после революции.

В ноябре 1923 г. в Москве состоялся I Всесоюзный одонтологический съезд. На этом и на последующих съездах первых лет советской власти (II Всесоюзный съезд одонтологов состоялся в Москве в 1924 г., III - в Ленинграде в 1928 г.) решались вопросы, касающиеся проблем кариеса зубов и болезней пародонта.

В 1962 г. в Москве состоялся IV Всесоюзный съезд стоматологов, посвященный состоянию и перспективам развития стоматологической помощи населению. Широко обсуждалась проблема кариеса зубов и его осложнений.

На V Всесоюзном стоматологическом съезде, проходившем в Киеве в 1968 г., основное внимание было уделено вопросам стоматологической помощи детям.

В программу VI Всесоюзного съезда стоматологов, состоявшегося в Ленинграде в 1975 г., были включены вопросы совершенствования стоматологической помощи населению. На этом съезде были обсуждены также вопросы современного состояния проблемы заболеваний пародонта.

В 1981 г. в Ташкенте проходил VII Всесоюзный съезд стоматологов, где рассматривались вопросы организации стоматологической помощи, проблемы профилактики и лечения воспалительных заболеваний и травм в челюстно-лицевой области.

В 1987 г. в Волгограде состоялся VIII Всесоюзный съезд стоматологов, на котором всестороннему обсуждению подверглись вопросы ортопедической стоматологии.

Кроме Всесоюзного научного общества стоматологов в 1965 г. было организовано Всероссийское научное общество стоматологов, которое возглавлял член-корр. АМН СССР, заслуженный деятель науки, проф. А.И. Евдокимов. Затем председателями избирались проф. В.Ф. Рудько, заслуженный деятель науки проф. Е.И. Гаврилов. С 1970 по 1993 г. председателем правления был проф. Е.В. Боровский.

За это время проведено 5 Всероссийских съездов стоматологов: I - в 1965 г. в Калинине, II - в 1970 г. в Смоленске, III - в 1976 г. в Волгограде, IV - в 1982 г. в Ульяновске и V - в 1988 г. в Новосибирске.

В 1992 г. в Воронеже проходил учредительный съезд Стоматологической Ассоциации, а в феврале 1993 г. Министерством юстиции Российской федерации была зарегистрирована Стоматологическая Ассоциация России (СтАР).

В апреле 1993 г. состоялся I съезд Ассоциации, на котором были избраны руководящие органы. Первым президентом СтАР был избран заслуженный деятель науки РФ проф. Е.В. Боровский.

В мае 1994 г. в Волгограде состоялся II, а в сентябре 1996 г. в Москве - III съезд СтАР, на котором на должность президента заступил заслуженный деятель науки РФпроф. В.К Леонтьев.

С наступлением эры рыночных отношений в России, распада СССР в организации, в управлении и структуре стоматологической службы страны произошли серьезные изменения.

С 1990 г. резко начало снижаться бюджетное финансирование стоматологии. Оно упало до 20-40% от потребности. Были проведены большие изменения в организации здравоохранения, в результате чего реальное управление здравоохранением, в том числе и финансирование, переместилось в регионы. Другим важным введением стало создание системы обязательного медицинского страхования в России, согласно которой стоматологическая помощь населению страны должна оказываться в ее рамках путем оплаты государством, предприятиями, в том числе частными, страховых полисов. Эта система распространяется и на стоматологию. Однако объем выделяемых средств недостаточен для оказания всей необходимой стоматологической помощи населению, в связи с чем в регионах принимаются территориальные программы бесплатного медицинского страхования с ограниченным объемом финансирования стоматологической помощи.

Недостаточность бюджетного финансирования привела к быстрому развитию частной (платной) стоматологии в России. За 1992-2000-е годы в стране было организовано более 5000 частных стоматологических поликлиник и кабинетов, в том числе около 1000 - в Москве. Их становление обусловило реализацию прав человека на получение медицинской помощи - права на свободный выбор врача, свободный выбор лечебного учреждения и способа оплаты лечения и профилактики. Развитие частных клиник должно привести к созданию конкурентоспособной медицины, что положительно влияет на качество стоматологической помощи.

Важную роль в становлении платной медицины сыграло Постановление Кабинета Министров о введении в здравоохранение системы платных услуг. Это в значительной степени способствовало выживанию и развитию стоматологической помощи. Развитие рыночных отношений привело к быстрому и эффективному внедрению новых технологий профилактики и лечения, современных материалов, инструментов, оборудования, анестетиков. Это позволило профессионалам за 5-7 лет преодолеть многолетнее технологическое отставание от Запада. В страну широким фронтом были импортированы материалы и оборудование многих западных фирм, организованы фирмы и Центры по продаже стоматологических товаров и обучению работе с ними. Полностью разрушилась государственная система распределения "Медтехника", она была заменена хорошо организованной системой частных фирм.

Быстрое и значительное развитие получила отечественная промышленность, выпускающая стоматологические товары. Число таких предприятий возросло с 5 в 1990 г. до 125 в 2001 г. Многие из них выпускают стоматологические изделия хорошего качества, что сократило их импорт с Запада.

Большую роль в развитии стоматологии сыграла организация в 1992 г. Стоматологической Ассоциации России. Основная роль ее заключается в защите и отражении прав стоматологов перед лицом государства, общества, населения. С активным участием СтАР созданы территориальные Ассоциации в 68 регионах страны, заключен договор с Минздравом России о совместной работе, осуществляется много стоматологических проектов. Основным среди них был проект Стоматологической Образовательной Программы, которым было охвачено около 1 млн. первоклассников. Резко расширена стоматологическая печать (более 20 журналов и 20 газет). С 1995 г. ежегодно проводятся российские съезды СтАР, российские конференции, выставки.

С 1922 г. издается журнал "Стоматология". В последние годы в свет выходят новые журналы "Новое в стоматологии" (Москва), "Пародонтология" (С.-Петербург), "Челюстно-лицевая хирургия" (Новосибирск), "Клиническая стоматология" (Москва). Издаются газеты "Вестник стоматологии", "Dental News" (Москва), "Дантист" (С.-Петербург) и много других региональных газет.

Активному реформированию стоматологии во многом способствовала совместная работа СтАР с Минздравом России. Вышедшие приказы Минздрава России № 312 (1996), № 289 (1997), "Методические рекомендации" (2001) Минздрава России совместно с Минфином и фондом обязательного медицинского страхования во многом стали полноценной законодательной базой, упорядочившей и решившей многие проблемы в работе стоматологов в рыночных условиях.

Глава 2. Применение стеклоиономеров в терапевтической стоматологии

стоматология стеклоиономерный пломбировочный цемент

В течение последних десятилетий немецкие специалисты вели активные исследования, целью которых было создание реставрационных материалов, которые обладали бы физическим и химическим сродством с твердыми тканями зуба и, одновременно, понижали бы риск долгосрочных осложнений. Внедрение в практику стеклоиономерных цементов (СИЦ) явилось значительным шагом в этом направлении.

Стеклоиономерные цементы за счёт истинной химической адгезии, как к интактному так и к частично деминерализованному дентину, являются весьма перспективной группой материалов для запечатывания полости. За счёт качественной адгезии, выражающейся в плотном краевом прилегании, стеклоиономерные цементы предотвращают доступ под пломбу питательного субстрата для бактерий и тем самым создают благоприятные условия для старта активной реминерализации твёрдых тканей зуба в абактериальной среде (образование заместительного дентина). Во мн огих исследованиях было показано, что фтор и другие апатитформирующие ионы в течение длительного времени могут выделяться поверхностью пломбы из стеклоиономера, тем самым предотвращая рецидивы кариеса. Стеклоиономерные цементы способны также усваивать и аккумулировать значительное количество фторидов, поступающих в ротовую полость из профилактических средств (зубные эликсиры и пасты) - так называемый, батарейный эффект .

В последние годы СИЦ приобрели репутацию незаменимого материала для, так называемой, минимально инвазивной терапии (M.I.- терапия), которая в настоящее время стала золотым стандартом реставрации зубов в европейских странах. Такой подход к восстановлению является не только щадящим и зубосохраняющим, но и гарантирует профилактику его повторного поражения кариесом.

Основные принципы M.I.- терапии заключаются в следующем:

- постоянный контроль и активное выявление начальных кариозных поражений позволяет проводить лечение на самых ранних стадиях развития кариозного процесса, а адгезивные свойства современных пломбировочных материалов, в том числе стеклоиономеров, дают возможность отказаться от формирования обширных полостей, ограничиваясь лишь удалением инфицированных тканей. При этом полость может иметь очень маленькие размеры;

- современные материалы не только обеспечивают надежное краевое прилегание пломбы, предотвращают бактериальную инвазию и развитие «рецидивного» кариеса. Многие из них, в первую очередь, стеклоиономерные цементы, обладают биологической активностью - высвобождая накопленные ионы фтора, они способны восстанавливать минеральный состав эмали и предотвращать дальнейшее её поражение кариесом.

- появление новых реминерализующих композиций позволяет эффективно лечить кариозные поражения в виде белых пятен без применения инвазивных методов лечения.

СИЦ обладают рядом уникальных свойств, присущих только этой группе материалов. Это близость по физико-химическим свойствам тканям зуба, самоадгезия, длительное фторовыделение. При смешивании порошка и жидкости происходит кислотно-основная реакция, в которой основанием выступает фторалюмосиликатное стекло, реагирующее с полиакриловой кислотой. В процессе указанной реакции из частиц стекла высвобождается некоторое количество фтора, который находится в пределах кристаллической решётки в свободном состоянии и не принимает участия в формировании её физической структуры. Таким образом, фтор может диффундировать сквозь пломбу, накапливаться в ней и возвращаться обратно, совершенно не влияя на ее физические свойства, оказывая противокариозное действие в смежных с пломбой участках эмали.

При пломбировании зубов композитами надежная и долгосрочная адгезия к эмали достигается с помощью методики протравливания, разработанной Buonocore. Однако надежное соединение между композитом и дентином во многих случаях остается проблематичным. Причинами этого зачастую являются значимая полимеризационная усадка композита (от 1 до 5 % его объема), нарушающая целостность соединения в области дна полости, гидрофобность самого композита, а также гидрофильность адгезивной системы. Разработаны различные методики, направленные на повышение качества краевого прилегания композита к дентину, но они трудоёмки и влекут большие затраты времени. На сегодняшний день накоплено большое количество научных фактов, свидетельствующих о том, что во многих случаях с течением времени первоначально высокие показатели адгезии композитов к дентину понижаются, что неизбежно влечёт формирование микроподтекания.

В то же время применение СИЦ в качестве опосредующего звена между дентином и композитом интенсивно изучается в течение последних лет и доказывает высокую степень надежности за счет плотного краевого прилегания и длительного выделения фторидов и других ионов.

Стеклоиономерные цементы (СИЦ) относятся к перспективному поколению пломбировочных материалов, которые быстро внедряются в стоматологическую практику (Dr. Hien Ngo, 2005 г .).

Современная классификация стеклоиономерных цементов

Тип I. Фиксирующие:

- для фиксации коронок, мостовидных протезов, вкладок, ортодонтических конструкций.

Тип II. Восстановительные для постоянных пломб:

1) эстетические;

2) упроченные;

3) конденсируемые.

Тип III. Быстротвердеющие:

1) для прокладок;

2) фиссурные герметики.

Тип IV. СИЦ для пломбирования корневых каналов .

Стеклоиономерные цементы, предназначенные для фиксации, имеют жидкую консистенцию и повышенную текучесть. Кроме того, для них характерны увеличенное рабочее время и время отверждения.

Стеклоиономерные цементы для прокладок имеют жидкую консистенцию, обеспечивающую хорошую маргинальную адаптацию, но приводящую, однако, к уменьшению их механической прочности. Для материалов этой группы характерны уменьшенное рабочее время и время отверждения.

Стеклоиономерные цементы для пломбирования корневых каналов имеют более длительное время отверждения (1,5-3 часа), более высокую рентгеноконтрастность, повышенную биологическую совместимость и стабильность. Применяются такие цементы, как правило, ограничено, в частности, для ретроградного пломбирования при резекции верхушки корня или для надёжного закрытия перфораций.

Стеклоиономерные цементы, предназначенные для наложения постоянных пломб, за счет более высокого содержания порошка имеют густую, конденсируемую консистенцию. Для них характерны увеличенное рабочее время и укороченное время отверждения (4).

Эстетические стеклоиономерные цементы получают введением в их состав специального высокодисперсного стекла, что позволяет добиться удовлетворительных эстетических свойств материала, но при этом прочность их снижается.

Показания к применению «эстетических» СИЦ:

1) пришеечные дефекты фронтальных зубов (кариозные полости V класса, эрозии эмали, клиновидные дефекты);

2) небольшие полости I класса;

3) полости III класса;

4) кариес корня фронтальных зубов;

5) базовая прокладка при пломбировании зуба методом «сандвич», когда важен эстетический результат.

Серебросодержащие стеклоиономерные цементы получают путем введения в их состав серебряного порошка. Введение в композицию серебряной амальгамы значительно увеличивает рентгенконтрастность таких материалов.

Показания к применению серебросодержащих СИЦ:

1) кариес молочных зубов (полости I и II класса);

2) кариозные полости V класса, клиновидные дефекты, эрозии эмали жевательных зубов;

3) кариес корня жевательных зубов;

4) полости I класса небольших размеров (в том числе ART-методика и метод минимального препарирования);

5) наложение временной пломбы на срок до 1 года;

6) герметизация фиссур;

7) базовая прокладка при пломбировании зубов методом «сандвич»;

8) реконструкция культи зуба перед протезированием.

Конденсируемые стеклоиономерные цементы обладают рядом свойств, облегчающих работу с материалом. Консистенция цементной массы позволяет конденсировать ее в кариозной полости. Они менее чувствительны к влиянию влаги в процессе «созревания» цементной массы. Поэтому пломбу из них можно обрабатывать борами и абразивными инструментами уже через 5-7 минут после наложения. Применяются эти цементы для пломбирования жевательных зубов, восстановления культи под коронку. В настоящее время конденсируемые стеклоиономерные цементы рассматриваются, как реальная альтернатива амальгаме в плане стоимости работы, простоты и скорости применения.

Конденсируемые стеклоиономерные цементы широко используются при лечении заболеваний зубов у взрослых и особенно у детей, так как считается, что до 16-17 лет на дентине в силу особенностей анатомического строения и его минерализации нельзя применять композиты.

Глава 3. Изделия для терапевтической стоматологии

Для обработки зубных тканей и пломб, а иногда и для зуботехнических работ применяют зубные боры, на которые с 1 января 1978 г. введен стандарт (ГОСТ 22090--76).

Бор (рис. 86) состоит из рабочей головки и хвостовика. Рабочая часть бора соединена с хвостовиком при помощи конической шейки. В зависимости от назначения боры разделяют на полостные, фиссурные, финиры и полиры. Стандарт включает также боры-трепаны.

Боры полостные предназначены для предварительной обработки полости зуба. Выпускают трех типов: тип 11 -- шаровидные с косой непрерывной режущей кромкой; тип 12--обратноконусные и тип 13 -- колесовидные. Все они имеют кромку, идущую по образующей и не прерывающуюся на всем своем протяжении. Все полостные боры обозначают цифрой 1, вторая цифра характеризует форму бора.

Фиссурные боры предназначены для вскрытия и формирования полости зуба. Их выпускают цилиндрическими с косо» непрерывной (тип 22) и прерывистой (тип 23) режущей кромкой,. а также конусными с прямой непрерывной (тип 24) и прерывистой режущей кромкой.

Финиры предназначены для полирования стенок полости зуба, краев эмали и поверхности пломб. Они имеют более мелкий зуб, количество зубьев 16--20 вместо 6--10 у боров полостных в фиссурных. Выпускают только с непрерывной режущей кромкой шаровидной (тип 31), цилиндрической (тип 32) и пламевидной (34), а также конусной рабочей частью.

Полиры служат для шлифования и полирования пломб и выпускаются только с шаровидной головкой с рифлениями -- шлифовальник (тип 41) и гладкой -- полир (тип 42).

Кроме того в ГОСТ включены бор цилиндрический торцевой (тип 51) и бор-трепан (тип 61) -- полый бор, предназначенный для препаровки твердых тканей зуба при удалении штифтов корневого канала. Боры выпускают со следующими диаметрами головок:

Обозначение бора 008 010 014 016 021 023 027 031

Диаметр головки, мм 0,8 1,0 1,4 1,6 2,1 2,3 2,7 3.1

Диаметр хвостовика бора, изготовляемого из стали ХВ5 -- 2,35 мм, оснащенного головкой из твердого сплава ВК6М -- 1,6 мм. Головка бора из твердого сплава и часть его шейки, которая припаивается к хвостовику, изготовляется из стали 30 или 35 или нержавеющей стали 20Х13. Обозначение боров по ГОСТу включает две цифры, указывающие тип бора, затем через тире ставят три цифры, обозначающие диаметр и, наконец, через тире-ставят цифру, означающую исполнение от 1 до 9 (цифры от 1 да 4 соответствуют стальным борам: 1 -- бор длиной 44 мм для прямого наконечника; 2, 3 и 4 -- для углового наконечника длиной 17, 22 и 27 соответственно; последующие 4 цифры используют для обозначения боров из твердого сплава тех же длин, исполнений, а цифрой 9 обозначают боры для турбинного наконечника длиной 20 мм, которые изготовляют только из твердого сплава). Пример условного обозначения полостного шаровидного бора (тип 11) с диаметром рабочей части 1,4 мм общей длиной 22 мм, стального, для углового наконечника: бор 11--014--3 ГОСТ 22090--76.

Боры проверяют на прочность и режущие свойства. Остаточная деформация бора при условии приложения к его рабочей части нагрузки от 1,5 кгс (для бора 0,08) до 13,5 кгс (для бора 031) не должна превышать 8 мкм. Режущие свойства боров проверяют на специальном приборе путем сверления пластинки из стеклотекстолита.

Боры, предварительно покрытые слоем специальной смазки, предохраняющим от коррозии, упаковывают в количестве кратном пяти в пластмассовые футляры.

Наряду с металлическими борами инструментальной промышленностью освоен выпуск алмазных боров: шаровидных, конусных, обратноконусных, цилиндрических, дисковых, пламевидных и чечевицевидных (всего 47 типоразмеров). Эти боры изготовляют из инструментальной стали У10А или У12А. Они имеют те же геометрические размеры, что и стальные боры. На головке такого бора гальваническим методом в слое никеля закреплена алмазная крошка. Алмазными борами хорошо обрабатывать даже твердые фарфоровые зубы.

Инструменты для обработки корневого канала

Дрильборы (рис. 87, А) применяют для расширения корневого канала зуба. Он представляет собой конические спиральные-развертки. Выпускают пяти номеров: № 1 имеет диаметр кончика, равный 0,15 мм, увеличивающийся к рукоятке на 0,2 мм, а каждый последующий номер имеет диаметр кончика на 0,05 мм больше предыдущего. Дрильборы выпускают двух видов: машинные для прямого (1) и углового (2) наконечников и ручные (3), имеющие ручку того же диаметра, но с накаткой для удобного' удержания инструмента в руке. Дрильборы изготовляют из пружинной проволоки I класса, поскольку основными требованиями к дрильборам являются упругость и усталостная прочность. Они должны выдерживать до 120 перегибов в ту и другую сторону на 45°.

Пульпоэкстракторы (рис. 87, Б) применяют для одноразового удаления корневой пульпы из зубного канала. Изготовляют из пружинной проволоки III класса. Выпускают пяти номеров: с № 1 по № 5 (диаметр кончика от 0,19 до 0,27 мм через 0,02 мм).

Корневые иглы (рис. 87, В) применяют для медикаментозной обработки канала зуба. Корневые иглы имеют четырехгранную рабочую часть. Изготовляют из пружинной проволоки III класса трех номеров с размером кончика: 0,17, 0,19 и 0,21 мм, длиной 20 и 16 мм. Упаковывают в стеклянные пробирки с пробкой по 10 штук одного размера и комплектами в коробки. Основное требование к этим инструментам -- упругость. Они не должны ломаться при изгибе на 90° с последующим выпрямлением.

Каналонаполнители (рис. 87, Г) применяют для заполнения и медикаментозной обработки корневых каналов зуба. Имеют вид спирали, заделанной концом в хвостовик для прямого или углового наконечника. Выпускают трех номеров с диаметром спирали у ее свободного конца 0,3; 0,35 и 0,4мм. Изготовляют из пружинной проволоки III класса.

Буравы корневые (рис. 87, Д) предназначены для расширения и очистки корневых каналов зуба. Выпускают пяти номеров с диаметром оконечной части от 0,25 до 0,45 мм. Изготовляют из пружинной проволоки I класса двух видов: для ручной работы с накатанной ручкой и с хвостовиком для углового наконечника. Функциональные качества буравов проверяют путем расширения отверстия (диаметр 0,4 мм), предварительно просверленного в эбонитовой пластинке (толщина 4,5 мм), буравами всех номеров последовательно. Работа машинным буравом осуществляется с помощью так называемого онтодонтического наконечника с возвратно-поступательным движением инструмента.

Инструменты для пломбирования зубов чаще двусторонние, т. е. имеют две рабочие части по обе стороны от рукоятки. Их основное назначение--утрамбовывание и разравнивание пломбировочного материала в полости зуба, предназначенной для пломбы, поэтому рабочие части этих инструментов представляют собой либо лопаточки (гладилки) различной формы и размера, либо круглые головки (тупферы). Выпускают семи номеров; № 7 имеет тупферы с насечкой на торце для уплотнения амальгамы (рис. 88, А). Изготовляются из нержавеющей стали.

Экскаваторы--двусторонние инструменты, рабочая часть которых представляет собой миниатюрную ложечку, так как основное назначение экскаваторов -- извлечение из зуба продуктов распада дентина, остатков лекарственных веществ и пломб. Изготовляют из нержавеющей стали 40Х13 восьми номеров с диаметром ложечки от 0,7 до 2,4 мм. Режущие кромки ложечек экскаваторов должны быть острыми и твердыми (НRС 50...55); он» не должны притупляться при скоблении кости. Выпускают экскаваторы дистальные, у которых вылет ложечки значительно больше, чем у обычных экскаваторов (15 мм).

Инструменты для снятия зубных отложений (рис. 88, Б) представляют собой долотца прямые или изогнутые различной конфигурации. Твердость инструмента такая же, как у экскаваторов. Выпускают 10 условных номеров. Изготовляют из нержавеющей стали 40Х13.

Для снятия твердых поддесневых зубных отложений выпускают инструменты четырех номеров с напаянной на рабочей части пластинкой из твердого сплава ВК6М, а также инструменты тиса напильника для отделки поверхности корня зуба (рис. 88, В).

Пломбировочные материалы

Отечественная промышленность выпускает широкий ассортимент пломбировочных материалов различного назначения. Их можно разделить на следующие группы: постоянные (прокладочные, пломбировочные и материалы для заполнения каналов) и временные.

Постоянные материалы разделяют на цементы, пластмассы и .материалы для получения металлических пломб.

Цинк-фосфатные цементы («Фосфат» и «Висфат») и цемент бактерицидный применяют в качестве изолирующих прокладок при пломбировании другими постоянными материалами, для пломбирования корневых каналов, а также для фиксации коронок и мостовидных протезов. Цемент бактерицидный применяют при пломбировании молочных зубов у детей. Выпускают трех цветов и поставляют в комплекте с содержанием 50 г порошка и 30--40 г жидкости.

Силикатные цементы («Силицин» и «Силицин-2») по своим физико-механическим качествам и химической стойкости превосходят предыдущие цементы, уступая им по косметическим качествам. Применяют в основном для пломбирования передних зубов. Выпускают трех цветов. В комплект входит 30 г порошка и 18 г жидкости.

Пластмассовые пломбировочные материалы .(«Норкрил-65» и «Норкрил-100», «Акрилоксид», «Элодент») отличаются высокой прочностью и химической стойкостью. Предназначены в основном для пломбирования передних зубов; нередко используют для пломбирования жевательных зубов. Выпускают различных оттенков. Комплект включает порошок и жидкость. Материалы для получения металлических пломб («Сплав серебряный для амальгамы, тонкодисперсный» и «Голлодент-М») характеризуются высокой прочностью и служат для пломбирования жевательных зубов. Сплав серебряный состоит на ²/₃ из серебра (остальное--олово и медь). Выпускают в упаков-жах: 50 г серебряного сплава и 50 г ртути.

«Голлодент-М»--материал для получения металлических пломб без ртути. Комплект содержит: 40 г порошка, 30 г жидкости, мерники для порошка и жидкостей, полиэтиленовые капсулы для смешивания материала.

Временные пломбировочные материалы («Виноксол», «Дентин», «Дентин-паста») не обладают высокой прочностью, применяют для временных пломб и в качестве повязок для покрытия лекарственных веществ, заложенных в полость зуба. Выпускают в следующих расфасовках: «Виноксол»-- 40 г порошка и 10 г жидкости; «Дентин»--20 г или 200 г порошка; «Дентин-паста» -- 50 г пасты.

Глава 4. Методы инстументальной и медикаментозной обработки корневых каналов

При выполнении эндодонтических манипуляций врач-стоматолог должен помнить, что эндодонтический инструментарий больших размеров недостаточно упругий и плохо изгибается в корневом канале. Поэтому при его использовании возникает потенциальная возможность перфорации стенки канала. Большинство корней и корневых каналов изогнуты, и поэтому для их прохождения нужно использовать малые размеры эндодонтических инструментов, которые более гибки и легко изгибаются в корневом канале. Однако ими нужно научиться работать (чувствовать их), так как при неумелых врачебных действиях могут появиться зазубрины в канале, образоваться «ложный ход» или возникнуть более серьезные осложнения -- поломка инструмента, при которых очень трудно успешно закончить лечение. С другой стороны, следует помнить, что при использовании толстых инструментов и при неумелых (неправильных) движениях на начальном этапе инструментальной обработки корневого канала можно протолкнуть путридные массы за верхушку корня. А это обычно приводит к появлению боли, обострению периодонтита, развитию периостита и других осложнений. Для предупреждения развития этих и других осложнений нужно применять специальную технику обработки корневого канала, так называемую «степ-бек технику» и технику «краун-даун».

Первым этапом обработки корневого канала согласно «степ-бек технике» является расширение апикальной части корневого канала, которое проводится паралелльно с удалением содержимого канала. Для этого после определения длины корневого канала выбирают один из видов эндодонтических инстурментов (для прямых каналов обычно используют К-римеры и К-файлы, для изогнутых -- флексикат-файлы или нитифлекс-файлы). На подобранных малых размерах файлов (08--25 размеры ИСО) с помощью силиконовых стоперов отмечают длину корневого канала, на которую нужно пройти корневой канал до верхушечного отверстия, например, 20 мм. Затем берут самый маленький размер инструмента и легкими вращательными движениями по часовой стрелке осторожно вводят инструмент до верхушки, а затем извлекают его из корневого канала. То есть с помощью К-римеров и К-файлов производят вращательные (сверлящие) движения, вводя инструмент в корневой канал, и пилящие движения -- при извлечении из корневого канала. При удалении содержимого и расширении верхушечной части корневого канала одним размером файла обычно совершают 1--2 движения инструмента путем поочередного введения и выведения их из корневого канала.

После этого используют следующий размер файла (10) и аналогичными движениями проводят очистку и расширение верхушечной части корневого канала. Затем с целью удаления дентинных опилок и предупреждения закупорки верхушечной части корневого канала опять возвращаются к 08 размеру. После этого расширяют корневой канал файлом 15 размера и опять возвращаются к меньшему размеру файла (10 размер) с целью предупреждения блокировки корневого канала дентинными опилками.

При расширении верхушечной части корневого канала необходимо руководствоваться следующими правилами:

1) в связи с ограниченными пределами физической нагрузки малых размеров файлов ни один размер инструмента не должен быть пропущен;

2) после очередного увеличения размера К-файла снова возвращаются к предыдущему его размеру, что предотвращает блокировку канала дентинными опилками. В широких каналах это правило соблюдать не обязательно. Можно вводить, например, 10 размер, затем 20 размер файла или 15-й, затем 25-й и вернуться к 20-му;

3) каждый раз при увеличении размера файла эндодонтические манипуляции должны сопровождаться постоянным орошением корневого канала антисептиками (лучше при помощи эндодонтического шприца, в котором имеется небольшого размера слепо заканчивающая гибкая игла). Плоский срез иглы при умеренном давлении струи жидкости обеспечивает полное удаление содержимого из канала.

Для промывания корневого канала лучше использовать 15 % раствор ЭДТА или 1--2% раствор гипохлорита натрия, которые, кроме дезинфицирующего действия, способствуют растворению органической структуры дентина.

После завершения формирования верхушечной части канала применять эти растворы не рекомендуется, корневой канал обычно высушивают бумажными штифтами и на последующих этапах расширения корневого канала применяют новые антисептики, обладающие только слабым дезинфицирующим действием (например, 3% раствор перекиси водорода, раствор фурацилина 1:5000, 1--2% раствор хлорамина, 0,5--1% раствор диоксидина и другие).4) первый этап «степ-бек техники» завершается расширением апикальной части корневого канала, который расширяют не меньше чем до 25 размера файла (по диаметру наименьшего размера каналонаполнителя типа Л). В хорошо проходимых каналах апикальную часть корневого канала расширяют обычно до 40--45 размера файла.

Второй этап состоит в расширении средней части корневого канала. Для этого каждый следующий размер эндодонтического инструмента вводится на 1 мм короче длины корневого канала, например, 30 размер файла вводят на длину 19 мм, 35-й размер -- 18 мм, 40 размер -- 17 мм. После каждого увеличения разме¬ра файла нужно возвращаться к первоначальному его размеру, которым закончили формирование верхушечной части корневого канала. В нашем примере -- это 25 размер файла, который нужно вводить в канал на всю его длину, до верхушечного отверстия (на длину 20 мм) с целью полного извлечения дентинных опилок из апикальной части корневого канала. Эта процедура в зарубежной литературе носит название рекапитуляции корневого канала. При выполнении этих манипуляций, как и на первом этапе, постоянно орошают корневой канал антисептиками. Третий этап обработки корневого канала заключается в завершении его препарирования. Для этого вначале расширяют коронковую и среднюю часть корневого канала соответствующим размером гейтс-дрильбора. Технически эта манипуляция выполняется следующим образом. Бор вводят в прямую часть корневого канала, включают микромотор и в момент вращения выводят гейтс-дрильбор из корневого канала. Таким образом проводится расширение коронковой и средней прямой части корневого канала. При этом удаляются все маленькие уступы в корневом канале. Для выравнивания стенок средней трети и коронковой части корневого канала можно использовать также пьезоример. После завершения подготовки средней и коронковой части корневого канала приступают к выравниванию уступов на стенке корневого канала, которые образовались на границе апикальной части и средней трети корневого канала из-за разной длины эндодонтических файлов. Это действие проводится Н-файлом -- очень эффективным инструментом для механической обработки каналов, особенно для каналов с овальным или щелевидным просветом. Его используют такого же размера (в нашем примере 25-й размер файла) или на размер меньше. Осторожными движениями Н-файл продвигают вдоль корневого канала до верхушки корня, а затем тянущими движениями извлекают из корневого канала. При выведении Н-файла из корневого канала его острые грани срезают выступающую часть ступенек и тем самым придают каналу ровную, гладкую поверхность. При работе с Н-файлом категорически запрещается вращать его в корневом овале в связи с возможной поломкой инструмента.

Окончательная цель, которая преследуется при очистке и расширении канала, -- это создание конической формы корневого канала вплоть до верхушечного сужения. Таким образом, верхнюю часть корневого канала (приустьевую) обрабатывают с помощью гейте дрильбора, среднюю часть -- при помощи пьезоримера, а апикальную часть корневого канала -- при помощи «степ-бек техники» и заканчивают К-файлом 25 размера. Затем тем же К-файлом и Н-файлом выравнивают ступеньки, которые образовались при расширении средней части корневого канала при помощи «степ-бек техники». Описанная методика является основной, которая применяется во всех случаях при современной технике обработки корневого канала. Как следует из изложенного, на первом и втором этапе эндодонтической техники -- удаление содержимого и расширение корневого канала -- применяют вертикальные движения К-файла. Не рекомендуется применять вращательные движения К-файлов при извлечении их из канала и вращательные движения Н-файлов как при введении, так и при выведении из корневого канала.

«Степ-бек техника» является базовой и удачно сочетается с другими видами инструментальной обработки корневых каналов. Например, со «степ-даун техникой», при которой вначале проводят очистку и расширение устьевой и прямой частей корневого канала Н-файлами возрастающих размеров (до 25-го размера). Затем прямую часть канала расширяют разными размерами гейтс-глиден-дрильбора и только после этого проводят расширение апикальной части канала аналогичным «степ-бек технике» способом.

Элементы «степ-бек техники» заложены также «в способе балансировки сил» или «методе сбалансированных сил», при котором вначале вращательными движениями файлов против часовой и по часовой стрелке проводят расширение апикальной части канала (до 25-го размера), а затем убывающими размерами файлов проводят ступенеобразное расширение изогнутой части канала. После этого возрастающими размерами гейтс-дрильбора (от 2 до 6) расширяют и устьевую часть корневого канала.

После очистки и расширения корневого канала с помощью «степ-бек техники» канал приобретает гладкую коническую форму вплоть до верхушки корня, в который можно свободно войти каналонапонителем и другими инструментами на завершающем этапе эндодонтического лечения -- обтурации корневого канала.

«Краун-даун техника» обработки корневого канала

Техника «краун-даун» или «от коронки вниз» предусматривает расширение корневого канала от устья к апексу с последовательным использованием инструментов от большего размера к меньшему. Она особенно эффективна при лечении обострившегося хронического верхушечного периодонтита с инфицированными корневыми каналами, когда следует предупредить проталкивание путридных масс за апикальное отверстие.По классической методике, предложенной врачами Маршалл и Пеппин, вначале обрабатывают верхнюю треть канала машинными медленно вращающимися (200--300 об/мин.) гейтс-глидден-борами или машинными К-файлами больших размеров. По мере продвижения к апикальной части канала применяются меньшие размеры инструмента (Н.С. Жохова, 1997).В последнее время техника обработки канала «от коронки вниз» получила новое звучание в связи с использованием профайлов 04 серии 29 в сочетании с низкоскоростными наконечниками.