История болезни psoriasis vulgaris

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Ф.И.О.: Руслан Александрович.

Возраст:24.

Пол: мужской.

Профессия: генеральный директор.

Домашний адрес: г. Москва

Дата поступления: 16 сентября

Диагноз: psoriasis vulgaris, стационарная стадия.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют.

Жалобы на момент осмотра

Жалобы на высыпания на коже волосистой части головы, передней и задней поверхности туловища, верхних и нижних конечностях, сопровождающиеся слабым зудом.

Анамнез жизни

Родился в 1987 году в г. Москва. Единственный ребенок в семье, в детском возрасте рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет. Трудовая жизнь началась с 21 года. Проживает в 3-х комнатной квартире с удобствами вместе с родителями. Не женат, детей нет. Пациент не курит, алкоголем не злоупотребляет, регулярно занимается спортом. Питание регулярное, разнообразное, пациент придердживается диеты. Наследственный анамнез отягощен - дедушка страдает псориазом. Аллергический анамнез не отягощен.

Анамнез заболевания

Пациент считает себя больным с 14 лет, когда у него впервые появились высыпания на волосистой части головы, а затем на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Пациент считает, что высыпания появились без каких-либо провоцирующих факторов. Пациент обратился в поликлинику к дерматологу, где ему был поставлен диагноз "вульгарный псориаз". Было назначено лечение, которое было эффективно. Название препаратов пациент не помнит. Через 3 года в зимний период заболевание обострилось. Причиной обострения пациент считает перенесенный эмоциональный стресс. Больной был госпитализирован в ККБ им. И.М.Сеченова. Больному была назначена антигистаминная терапия, витаминная терапия, препарат "Эссенциале форте", местно- 2% салициловая мазь, кортикостероидная мазь "Элоком". От проведенной терапии наблюдался регресс высыпаний.

16 сентября 2011 года был госпитализирован в ККБ им. И.М.Сеченова всвязи с обострением заболевания, которое больной связывает с перенесенным эмоциональным стрессом (тяжелый авиаперелет).

Общий статус

диагноз psoriasis vulgaris лечение

Состояние больного удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы:

Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Влажность и эластичность кожных покровов нормальная. Ротовая полость: слизистые розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Волосяной покров развит по мужскому типу. Пото- и салоотделение нормальное. Дермографизм красный.

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены.

Система дыхания:

Жалобы: На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: нормостенического типа. Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный.

Система кровообращения:

На момент осмотра жалоб не предъявлялось.

АД - 120/80 мм. рт. ст., пульс - 68 ударов в минуту.

Система пищеварения.

На момент курации жалоб нет, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены. Патологической жажды нет. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает; глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул каждый день, вечером; испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.

Система мочевыделения.

На момент курации жалоб нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, неучащенное, никтурии нет. Болей в пояснице нет.

Нарушений зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой и осязательной чувствительности не выявлено.

Локальный статус:

- Поражение кожи хронического воспалительного характера.

-Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине, пояснице, груди, животе, шее, волосистой части головы.

Сыпь:

- симметрична,

-мономорфна,

- представлена папулами (первичные элементы) и бляшками, покрытыми чешуйками (вторичные элементы).

Преобладают папулы величиной с чечевицу, размер бляшек до 8см. Папулы и бляшки имеют плоскую форму, округлые и неправильные очертания, резко отграничены от окружающей здоровой кожи. Цвет папул и бляшек красный. Поверхность шероховатая, покрыта обильными наслоениями белых, легко отпадающих чешуек. Высыпания имеют плотноватую консистенцию.

-Высыпания располагаются довольно равномерно, склонны к слиянию.

-При поскабливании папул и бляшек выявляются феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения.

-Слизистые оболочки и волосы не поражены.

-Ногтевые пластинки рук и ног имеют многочисленные точечные углубления, напоминающие поверхность наперстка. Ногти желтоватого цвета.

- Субъективно: умеренный зуд, не зависящий от времени суток.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: без отклонений.

Общий анализ мочи: без отклонений.

Биохимический анализ крови: уровень ЛПВП снижен - 26,2 мг/дл

уровень ЛПОНП повышен - 48,8 мг/дл

уровень триглициридов повышен - 244 мг/дл

Обоснование диагноза

Диагноз psoriasis vulgaris в стационарной стадии ставится на основании:

1) данных анамнеза жизни : дедушка пациента страдает псориазом

2) данных анамнеза заболевания: заболевание имеет хроническое течение, фаза ремиссии сменяется фазой обострения, которое происходит либо без видимых причинных факторов, либо вследсвие тяжелых стрессовых ситуаций; летом состояние больного улучшается, а обострения в основном возникаю в зимний период.

3) данных локального статуса:

- локализация сыпи преимущественно на разгибательных поверхностях конечностях,

- симметричность сыпи,

- мономорфность сыпи,

- элементами сыпи являются плоские папулы, склонные к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, поверхность которых покрыта обильными наслоениями рыхлых, серебристо-белых, легко отпадающих чешуек,

- диагностические феномены: псориатическая триада:

- феномен стеаринового пятна,

- феномен терминальной пленки,

- феномен точечного кровотечения,

- ногтевые пластинки рук и ног напоминают поверхность наперстка.

- умеренный зуд, не зависящий от времени суток.

Дифференциальный диагноз

1. Красный плоский лишай. Дифференциация псориаза от красного плоского лишая: наличие при красном плоском лишае изолированных блестящих полигональных папулезных элементов с пупкообразным вдавлением в центре, характерного сиреневатого цвета, со слабо выраженным шелушением, частое поражение слизистых оболочек, предпочтительная локализация на сгибательных поверхностях конечностей, в области живота, наличие сетки Уикхема, отсутствие периферического роста и тенденции к слиянию, отрицательные феномены псориаза.

2. Папулезный сифилид. От папулезного сифилида псориаз отличается более яркой окраской папул (при сифилисе темно-красного цвета), их поверхностным расположением (при сифилисе более плотные вследствие большей инфильтрации), обильным шелушением (для сифилиса характерно шелушение по периферии элементов в виде воротничка Биетта), склонностью к периферическому росту и слиянию в бляшки (при сифилисе папулы обычно более или менее одинаковой величины)наличием трех характерных псориатических феноменов, отсутствием увеличения периферических лимфатических узлов и других проявлений сифилиса, в том числе положительных серологических реакций.

3. _Розовый лишай. Элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются нехарактерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.

4. Ограниченный нейродермит. Установить правильный диагноз помогает серебристый характер шелушения, наличие положительных феноменов псориаза, отсутствие столь выраженной инфильтрации и особенно лихенизации в очагах поражения, характерных для нейродермита, очаговый характер высыпаний, локализация очагов нейродермита в основном на задней и боковой поверхности шеи, в области голеностопных суставов, половых органов, зуд при нейродермите ярко выраженный, для нейродермита харктерна гиперпигментация кожи по периферии очага.

Лечение

1) Соблюдение режима: продолжительность сна не менее 9-10 часов в сутки, щадящее мытье без мочалки и мыла (рекомендуется использование хлопчатобумажной марли и геля для душа), запрещается использование белья из синтетических, шерстяных и шелковых тканей, которые могут усиливать зуд и воспалительные явления, занятия спортом.

2) Соблюдение диеты: снижение потребления животных жиров и углеводов, потребление продуктов богатых витаминами А,B,C.

3) Общая терапия:

- антигистаминные препараты: тавегил

- витамины группы А, В, С, Д , эссенциале

4) Физиотерапия:

- УФ-облучение и ПУВА-терапия

5) Местная терапия:

- кортикостероидные препараты: элоком-крем

- кератолитические мази : 2% салициловая мазь.

6) Санаторно-курортное лечение (для повышения общего терапевтического эффекта).

Прогноз

Для жизни благоприятный, для излечения неблагоприятный.

Профилактика рецидивов.

- соблюдение режима и диеты

- санаторно-курортное лечение

- избежание стрессовых ситуаций

Рецепты

Rp.: Essentiale N.50 in capsulis.

D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.

Rp.: Tavegili 0.01

D.t.d. N.20 in tabulettis.

S. По 1 таблетке 2 раза в день .

Rp.: Acidi salicylici 2.0

Sulfuris praecipitati 2.0

Lanolini ad 100.0

M.f. unguentum.

D.S. Смазывать кожу 2 раза в день.

Rp.: Lot."Elocom" 30

D.S. Наносить на пораженные участки 2 раза в день.

Размещено на Allbest.ru