ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сахарный диабет

Подготовил:

Преподаватель: Пронин В.С.

Москва

Фамилия Имя Отчество:

Возраст: 72 года.

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Место работы: Пенсионер, инвалид II группы. До пенсии: врач - терапевт

Домашний адрес: Москва

Дата поступления: 22 марта 2001 года

Клинический диагноз: Сахарный диабет второго типа, средней тяжести, в стадии декомпенсации.

Жалобы при поступлении

Больная при поступлении предъявила жалобы на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи. Из общей симптоматики больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы. Также были предъявлены жалобы на прогрессирующее снижение остроты зрения в последние 6 месяцев.

Анамнез заболевания

Считает себя больной сахарным диабетом с 1990 года, когда находясь на стационарном лечении по поводу ДТЗ, и принимая по этому поводу мерказолил, анаприллин, дексаметазон стала отмечать повышенную жажду, увеличение количества отделения мочи в сутки. Данные жалобы больная предъявила своему лечащему врачу и при последующем определении уровня глюкозы в крови было выявлено повышенные значения. Больной было проведено комплексное обследование по данному поводу (подробностей больная сообщить не смогла) и поставлен диагноз сахарного диабета II типа. Дексаметазон был постепенно отменен, назначен и подобрана соответствующая дозировка диабетола (80 мг/2 раза в сут.), при этом уровень гликемии находился в пределах 8-9 ммоль/л.

На фоне приема диабетола у больной был достигнут нормальный уровень гликемии, и больная была выписана, при выписке были даны рекомендации по соблюдению диеты и постановке на учет у эндокринолога в районной поликлинике.

До октября 2000 года больная никаких жалоб на состояние своего здоровья не предъявляла. 12 октября, находясь дома, больная почувствовала сердцебиение, возникли неприятные ощущения в области сердца. Была вызвана бригада скорой помощи, врач которой после снятия ЭКГ поставил диагноз: острый инфаркт миокарда. Больная была госпитализирована в 63 ГКБ, где данный диагноз был подтвержден и проведено соответствующее лечение.

С марта 2001 года больная стала отмечать повышенную утомляемость при выполнении привычной домашней работы, стало беспокоить чувство жажды. Также за последние 6 месяцев больной было отмечено снижение остроты зрения. С данными жалобами больная обратилась в районную поликлинику, откуда была направлена на консультацию и коррекцию терапии по поводу сахарного диабета второго типа в отделение эндокринологии ММА им. Сеченова.

Анамнез жизни

Родилась в срок в городе Москве. В семье была единственным ребенком, вскармливалась молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончила 10 классов, по окончании школы поступила во второй медицинский институт, по окончании которого работала по профессии.

Условия труда

Работала врачом в кабинете функциональной диагностики, профессиональных вредностей не имела.

Гинекологический анамнез

Менструации начались в 12 лет; продолжительность: 3 дня, в последующем 6 дней, обильные, безболезненные, регулярные. Менструации закончились в возрасте 52 лет.

Беременности: 1; роды: 1. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящее время есть здоровая дочь (33 года).

Семейный анамнез

Замужем. Живет в отдельной квартире вместе с мужем. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее, ограничивает себя в потреблении жирного, легко усвояемых углеводов с 1990 года. Сон 8-9 часов в сутки.

Не курит. Употребление алкоголя до 1990 года - редко, потом полный отказ.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания

В детстве больная перенесла коклюш, ветряную оспу, краснуху. В последующем болела гриппом в осенне-зимний период 1 раз в год. В 1990 году прошла курс терапии по поводу ДТЗ. В октябре 2000 года острый инфаркт миокарда.

Аллергологический анамнез

Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.

Наследственность:

Не отягощена.

Настоящее состояние больной

- общее состояние: удовлетворительное

сознание: ясное

положение: активное

выражение лица: спокойное

нормостенического телосложения.

Рост 162 см., вес 70 кг.

Кожные покровы

На момент осмотра: кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Влажность и эластичность кожных покровов нормальная. Волосяной покров развит по женскому типу. Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 4 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

Сердечно-сосудистая система, органы дыхания, желудочно-кишечного тракта:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию данных систем, больной не предъявлялось.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови. Назначаем для выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), повлекшего за собой декомпенсацию СД.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересует уровень гликемии, гликозилированного гемоглобина, а также липидный профиль. Уровень азота мочевины, как один из показателей диабетической нефропатии.

Общий анализ мочи. Назначаем для выявления признаков диабетической нефропатии, Возможное появление глюкозы можно будет расценивать и как серьезную декомпенсацию СД, и как проявление диабетической нефропатии.

Консультации невропатолога, окулиста, терапевта для посистемного выявления микро-(макро-)ангиопатий.

Данные лабораторно-инструментальных исследований