Рак пищевода

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Рак пищевода

Анатомо-физиологические особенности пищевода

Пищевод представляет собой полую, гибкую, мышечную трубку, которая соединяет глотку с желудком. Пищевод выстлан изнутри слизистой оболочкой и окружен соединительной тканью.

Имеет три отдела:

- шейный отдел - от перстневидного хряща до яремной вырезки грудины (5-6 см);

- грудной отдел - от яремной вырезки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы (15-18 см);

- брюшной отдел - от пищеводного отверстия диафрагмы до места перехода в желудок (1-3 см).

В пищеводе имеется 4 сужения:

- перстневидно-глоточное (самое узкое);

- аортальное - в месте пересечения пищевода с аортой;

- бронхиальное - в месте пересечения пищевода с левым бронхом;

- диафрагмальное - в месте прохождения пищевода через диафрагму.

В области анатомических сужений пищевод часто травмируется, в результате этого развивается хроническое воспаление (эзофагит), которое склонно к перерождению в злокачественное новообразование.

В стенке пищевода выделяют 3 слоя: слизистую оболочку, подслизистый слой, мышечный слой.

Серозной оболочки у пищевода нет, за исключением абдоминального отдела, который покрыт брюшиной. Отсутствие серозной оболочки значительно усложняет хирургическое лечение.

Слизистая оболочка выше диафрагмы имеет сходство со слизистой оболочкой полости рта и представлена многослойным плоским эпителием, а ниже диафрагмы - цилиндрическим эпителием, схожим с эпителием слизистой оболочки желудка. Поэтому в шейном и грудном отделе чаще возникает плоскоклеточный рак, а в абдоминальном - аденокарцинома. Это важно знать при выборе метода лечения, т. к. аденокарцинома не чувствительна к лучевой терапии.

Слизистая оболочка обладает болевой, температурной и тактильной чувствительностью. Наиболее чувствительная зона - место перехода в желудок, где чаще всего развиваются патологические процессы.

Мышечный слой верхнего отдела пищевода образован поперечно-полосатыми мышечными волокнами и постепенно в грудном отделе переходит в гладкие мышечные волокна. Состоит из 2-х слоев мышечных волокон - циркулярного и продольного, между которыми залегает сеть нервных волокон, ганглионарных клеток и лимфатических сосудов в рыхлой соединительной ткани. Мышечная оболочка относительно тонкая, что усложняет хирургическое лечение.

Пищевод кровоснабжается из многочисленных источников: в шейном и грудном отделе ветвями нижне-щитовидной, межреберных и бронхиальных артерий, в брюшном отделе - из ветвей левой желудочной артерии. Венозный отток осуществляется главным образом в верхнюю полую вену.

Лимфоотток верхних двух третей пищевода осуществляется по сосудам подслизистого слоя и межмышечного пространства, в регионарные лимфоузлы и лимфоузлы шеи, а от нижней трети пищевода - в лимфатические узлы кардиального отдела желудка и аорты.

Наиболее чувствительная зона - место перехода в желудок, где чаще всего развиваются патологические процессы.

Иннервируется пищевод блуждающим и симпатическими нервами.

Распространенность рака пищевода

На рак пищевода среди всех заболеваний пищевода приходится 70-80%.

Чаще болеют мужчины старше 60 лет. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода в Китае, Японии, Финляндии.

Чаще всего опухоль локализуется в грудном отделе пищевода и по гистологическому строению является плоскоклеточным раком.

Распространяется:

· по пищеводной стенке, прорастая в соседние органы,

· по лимфатическим сосудам в регионарные лимфоузлы, лимфоузлы шеи, аорты, желудка,

· гематогенным путем в отдаленные органы: печень, легкие, почки, кости.

Причины (этиологию) возникновения рака пищевода до конца не изучены, однако существуют факторы риска:

· употребление алкоголя и курение, которые взаимно усиливают канцерогенные действия друг друга;

· постоянное употребление горячей пищи и напитков;

· длительно существующие заболевания пищевода (эзофагит, ахалязия, ожоговые стриктуры).

Международная клиническая классификация (TNM).

T1 - Опухоль размером менее 5 см без обструкции;

T2 - Опухоль более 5 см рост по всей окружности пищевода;

T3 - Опухоль вышла за пределы пищевода;

N1 - метастазы в регионарные лимфоузлы;

N0 - метастазов в лимфоузлы нет;

N1 - отдаленные метастазы в органы и не регионарные лимфоузлы.

Классификация по стадиям развития рака пищевода.

Стадия I T 1 N0 M0

Стадия II А T 2,3 N 0M0

Стадия II Б T 1,2 N1 M0

Стадия III T3 N1 M0

Стадия IV любая T,N при М1

рак пищевод опухоль

Клинические признаки

Признаки рака пищевода можно разделить на 3 группы:

· Симптомы поражения пищевода,

· Общие симптомы,

· Симптомы вовлечения в патологический процесс соседних органов.

I. Симптомы поражения пищевода

- Дисфагия - нарушение акта глотания, затрудненное глотание.

На ранних стадиях носит приходящий характер, но постепенно нарастает.

Степени дисфагии:

I степень: затрудненное прохождение твердой пищи;

II степень: затрудненное прохождение кашицеобразной пищи;

III степень: затрудненное прохождение жидкости

- Повышенное слюноотделение (саливация);

- Боль за грудиной.

В ранних стадиях возникает при глотании, в поздних - постоянная тупая, сверлящая.

- Срыгивание, пищеводная рвота - регургитация.

- Чувство распирения за грудиной, которое связано с расширение пищевода выше опухоли и задержкой в нем пищи.

- Дурной запах изо рта признак гниения пищи в пищеводе или распада опухоли.

II Общие симптомы.

- Быстрая утомляемость снижение трудоспособности, апатия.

- Нарушение сна.

- Быстрое похудание вплоть до истощения и обезвоживания.

- Повышение температуры тела до субфебрильных цифр без видимой причины.

III Симптомы вовлечения в патологический процесс соседних органов:

- Охриплость голоса (повреждение возвратного нерва).

- Мучительный кашель (прорастание опухоли в бронх).

- Увеличение шейных лимфатических узлов (отдаленные метастазы).

Методы исследования.

- Рентгеноскопия и рентгенография (контрастные) пищевода.

- Компьютерная рентгентомография (КТ).

- Эзофагоскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата.

Для выявления отдаленных метастазов и распространенности процесса проводят:

- Медиастиноскопию;

- Лапаротомию;

- Бронхоскопию.

Принцип лечения

Лечение пациентов страдающим раком пищевода может быть радикальным и паллиативным.

Радикальное лечение направленно на полное удаление опухоли с регионарными лимфоузлами. Включает в себя хирургическое и лучевое лечение.

Химиотерапия при раке пищевода не эффективна.

Паллиативное лечение - гастростомия. Направлено на уменьшение страдания пациента от голода и обезвоживания.

Радикальная хирургическая операция направлена на полное удаление опухоли - резекция или экстирпация пищевода с последующим восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта - операцией пластики пищевода.

Операции могут быть одномоментные, чаще при локализации опухоли в нижней трети пищевода, и много моментные при всех остальных видах локализации.

Т. к. самой частой локализацией рака пищевода является его средняя треть, то больным выполняется операция Торека - резекция пищевода с наложением эзофагостомы на шее и гастростомы на животе. Через 6 - 12 мес., после восстановления сил пациента и при отсутствии метастазов проводят операцию пластика пищевода - создание искусственного пищевода, используя стенку желудка или участок толстой кишки.

Особенности сестринской помощи при предоперационной подготовке пациентов с раком пищевода.

Все радикальные операции очень травматичны и тяжело переносятся пациентами. Предоперационный период длится до 3-х недель.

Главными моментами в подготовке к операции являются: коррекция обезвоживания и истощения, профилактика гнойных осложнений при полной непроходимости пищевода и психологическая коррекция.

С целью коррекции истощения и вводно-электролитного баланса пациенты при сохраненной проходимости пищевода переводят на дробное 6 разовое питание с вспомогательным парентеральным питанием. В диету входят специальные смеси используемые для энтерального питания, соки, жидкие каши, молочно-кислые продукты, 2-4 сырых яйца в день. При непроходимости пищевода пациента переводят на полное парентеральное питание с инфузией солевых растворов под контролем биохимические показателей крови.

При непроходимости пищевода над опухолью скапливается гниющая пища, что является опасностью гнойных осложнений в послеоперационном периоде, поэтому ежедневно 2 раза в день пищевод промывается при помощи тонкого зонда введенного через нос раствором антисептика (бледно-розовый раствор перманганата калия).

Психологическая подготовка направлена на то, чтобы вселить в пациента уверенность в благополучном исходе лечения. Завоевать его доверие.

В связи с тем, что постельный режим после радикальных операций длительный, пациента необходимо научить правильно, кашлять и отправлять физиологические потребности лежа.

Подготовка к паллиативной операции гастростомия во многом схожа с подготовкой к радикальной операции, но значительно короче по времени.

Особенности сестринской помощи пациентам после радикальных операций и пластики пищевода

· Тщательное выполнение назначений врача в плане инфузионной терапии обезболивания и охранительного режима - профилактика послеоперационного шока;

· Санация полости рта: чистка зубов, обработка полости рта антисептиками, использование жевательной резинки, лимона - профилактика гнойных осложнений (несостоятельность анастомозов, гнойного паротита);

· Боль при дыхании и кашле вызывает ограничение экскурсии грудной клетки, нарушение вентиляции легких и способствует развитию гипостатической пневмонии. Для ее профилактики после обезболивания надо заставлять больного глубоко дышать, кашлять, надувать резиновые игрушки, проводить ингаляции, ЛФК.

· Длительный запрет на прием пищи и воды (до 5-6 суток) требует от медсестры тщательного проведения парентерального питания и ухода за катетером в подключичной вене.

· С целью профилактики тромбозов и эмболий больному проводится бинтование ног эластичными бинтами до паховой области. Ежедневно проводится массаж икроножных мышц и ЛФК для ног.

· C целью профилактики застоя содержимого в желудке, что ухудшает состояние анастомозов и деятельность сердца и легких, пациенту 2-3 раза в день или постоянно проводят эвакуацию желудочного содержимого тонким назогастральным зондом по назначению врача. Назогастральный зонд приносит неудобство пациентам, они стремятся избавиться от него. Медсестра должна объяснить пациенту важность этой процедуры и внимательно следить за его поведением.

· Сажать пациента можно не ранее 3-4 суток. В остальном сестринская помощь в пред- и послеоперационном периоде ничем не отличается от стандартного ведения пациентов при лапаротомии и торакотомии.

Правила перевязки ран у пациентов после операции Торека

В результате операции Торека у пациента две наглухо закрытые раны: лапаротомическая и торакотомическая; два искусственных свища: эзофагостома на шее и гастростома на брюшной стенке левее лапаротомической раны и рана в области дренажных трубок на грудной стенке ниже торакотомической раны.

Последовательность перевязки.

· Перевязка торакотомической раны один раз в сутки;

· Перевязка лапаротомической раны один раз в сутки;

· Перевязки ран вокруг дренажей в плевральной полости один раз в сутки;

· Перевязка эзофагостомы по мере загрязнения;

· Перевязка гастростомы после каждого кормления 6 раз в сутки, стараясь не загрязнить повязку на лапаротомической ране.

Алгоритм перевязки после торакотомии и лапаротомии.

Оснащение:

· стерильный лоток с 5-6 пинцетами, ножницы Купера, перевязочный материал.

· Растворы антисептиков: 70% спирт, 1% р-р йодоната.

· Емкости с раствором дезинфектанта для дезинфекции инструментов и перевязочного материала.

· Перевязку начинают с торакотомической раны, затем перевязывают лапаротомическую рану и раны вокруг дренажей.

Ход перевязки:

1. Снять повязку пинцетом по ходу раны;

2. Замочить пинцет и грязный перевязочный материал в растворе дезинфектанта;

3. Обработать кожу вокруг раны шариком, смоченным 70% спиртом;

4. Обработать швы и рану шариком, смоченным 1% р-ом йодоната промокательными движениями;

5. Наложить стерильные салфетки на рану и зафиксировать их клеольной повязкой.

Алгоритм кормления пациентов через гастростому.

Оснащение: стерильная стеклянная воронка, стерильные салфетки зажим, емкость с теплой жидкой пищей, сухари.

Ход перевязки:

1. Придать пациенту полу сидячее положение;

2. Снять с гастростомической трубки зажим и салфетку;

3. Вставить в конец трубки стеклянную воронку;

4. дать пациенту разжевать сухари;

5. Поджать воронку вверх, слегка наклонив к пациенту;

6. Попросить пациента выплюнуть жевку в воронку;

7. Залить жевку жидкой теплой пищей, поднять воронку. Повторить это несколько раз до ощущения пациентом насыщения.

8. Промыть воронку и трубку очень теплым сладким чаем;

9. Снять воронку;

10. Наложить на конец трубки салфетку и зажать через нее трубку зажимом;

11. Зафиксировать зажим длинной петлей бинта, заведенной за шею больного;

12. Провести туалет в области гастростомы.

Алгоритм ухода за гастростомой:

Оснащение:

· стерильный лоток с перевязочным материалом (большой тампон, салфетки, шарики);

· ножницы Купера, три пинцета, шпатель;

· емкости с 0,5% р-ром хлоргексидина, 1% р-ром перманганата калия и 2% р-ром бриллиантового зелёного;

· паста Лассара или цинковая мазь, мазь Левомиколь;

· повязочные ножницы;

· стерильные перчатки;

· емкости с дезинфектантом для замачивания отработанного перевязочного материала и инструментов.

Ход перевязки

1. Вымыть руки, надеть перчатки.

2. Придать пациенту горизонтальное положение.

3. Зафиксировать гастростомическую трубку: обернуть трубку полоской пластыря длинной 20 см. и приклеить к коже живота пациента.

4. Срезать пояс повязочными ножницами, удерживая его пинцетом.

5. Обработать кожу вокруг стомы шариком, смоченном 0,5% р-ром хлоргексидина. Высушить кожу сухой салфеткой.

6. Обработать кожу 2% спиртовым р-ром бриллиантового зелёного.

7. Если через пространство между трубкой и стенкой гастростомы на коже живота поступает желудочное содержимое, то:

8. Затампонировать рыхло турундой с мазью Левомиколь пространство между стенкой гастростомы и трубкой.

9. Нанести на кожу шпателем слой подогретой пасты Лассара или цинковой мази.

10. Наложить на кожу вокруг стомы 4 салфетки, разрезанные в виде "штанишек", навстречу друг другу.

11. Наложить поверх салфеток большой тампон с отверстием в центре, через которое вывести гастростомическую тубку.

12. Обвязать поясом (полоской бинта) трубку над тампоном и завязать вокруг талии на два узла.

13. Укрепить пояс полоской бинта в виде портупеи, проходящей через надплечье, для предотврашения смещения пояса вниз.

14. Снять лейкопластырь.

15. Замочить инструменты в растворе дезинфектанта.

16. Снять перчатки и вымыть руки.

Примечания:

· В течение периода формирования гастростомы (7-10 дней), перевязки проводит врач.

· Во время операции формирования гастростомы на трубку на уровне кожи наносится метка либо ниткой, либо окрашивая трубку "зелёнкой" для проверки правильности (глубины) установки её в гастростоме.

· Если во время манипуляции трубка из гастростомы выпала, то в первые 7-10 дней врач ставит её на место, а в дальнейшем, может ставить медсестра, медленными поступательно-вращательными движениями без насилия. При сформировавшейся гастростоме это удаётся без труда даже пациенту.

· Со временем гастростомическая трубка инкрустируется солями, жиром, подвергается воздействию соляной кислоты, становится жесткой, хрупкой и может переломиться у места входа в желудок. При этом отрезок трубки остаётся в полости желудка. Однако, в большинстве случаев, удаление его не требуется, т.к. под действием желудочного сока он фрагментируется и выходит через прямую кишку самостоятельно.

· При отсутствии трубки гастростомическое отверстие на брюшной стенке начинает быстро сужаться (иногда за 1-2 дня оно может полностью закрыться), поэтому, как можно быстрее, необходимо вставить новую трубку.

· Кормление через гастростому по назначению врача начинают через 1-2 дня после операции мелкими порциями по 50 мл, медленно или капельно. Если во время операции через гастростому в тонкую кишку введён капилляр, то капельное введение жидкости начинают в тот же день (по назначению врача) очень истощённым пациентам.

Размещено на Allbest.ru