Инфаркт миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Больная: 79 лет (28.08.1929)

Место жительства:

Место работы (профессия): пенсионер.

Дата поступления в клинику: 17 марта 2009 года.

Жалобы на момент поступления

Боли за грудиной давящего характера, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение.

Anamnesis Morbi

Заболевание началось остро 17 марта 2009 года. Ухудшение самочувствия утром, когда появились сильные давящие боли за грудиной, сопровождающиеся холодным липким потом, без эффекта от приема нитропрепарата. Боли купированы на этапе СМП (фентамином). Больная была доставлена Скорой Медицинской Помощью.

Anamnesis Vitae

Больная много лет страдает АГ с подъемами давления до 230 мм. рт. ст, стенокардия около 4 лет. Дома регулярно принимает препараты: «Моночинкве», «Нифекард».

В последнее время отмечают повышения уровня сахара в крови, состоит на диете.

Переносила болезнь Боткина.

Имеет вредную привычку - курение.

Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты не отмечает.

Сведениями о перенесенных детских заболеваниях не располагает. Туберкулез отрицает. Операций не переносила.

Общий осмотр

Состояние средней тяжести.Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Конституциональный тип - астенический.

Кожа физиологического цвета, нормальной влажности. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация. Частота пульса 70 ударов в минуту, ритмичный, АД - 110/70 мм рт.ст. Верхушечный толчок пальпаторно определяется.

Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум, проводящийся в левую подмышечную ямку. На основании II тон громче I.

Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания брюшной. Голосовое дрожание определяется. При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет. Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены. Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги.

Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. При поколачивании по пояснице область почек безболезненна.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на сильные давящие боли за грудиной, сопровождающиеся холодным липким потом и головокружением, без эффекта от приема нитропрепарата. На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что больная уже около 4 лет страдает артериальной гипертонией с приступами стенокардии. На основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: ИБС: острый инфаркт миокарда от 17.03.09. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 17.03.09).

На основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать больной страдала гипертонической болезнью, сама больная очень много лет курит, около 40 сигарет в день, на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, -можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., IV риск.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание:

ИБС: острый инфаркт миокарда от 17.03.09. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 17.03.09).

Сопутствующие заболевания:

Гипертоническая болезнь III ст., IV риск.

Сахарный диабет.

План обследования

Лабораторные:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи.

Инструментальные:

ЭКГ

Рентгенография грудной клетки.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Анализ крови общий от 17.03.09: эритроциты - 4,0*10 /л,

Hb - 117 г/л, лейкоциты - 8,3*10 /л, СОЭ - 10 мм/ч, ЦП - 0,93.

Палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные - 65%,

эозинофилы - 4%, лимфоциты - 21%, моноциты - 9%.

Анализ крови общий от 20.03.09: эритроциты - 4,0*10 /л,

Hb - 120 г/л, лейкоциты - 6,4*10 /л, СОЭ - 16 мм/ч, ЦП - 0,9.

Палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные - 60%,

эозинофилы - 4%, лимфоциты - 25%, моноциты - 6%.

Биохимический анализ крови от 17.03.09: АЛТ - 0,5 ммоль/л;

АСТ - 0,4 ммоль/л; билирубин: общий - 9 мкмоль/л;

прямой - 3 мкмоль/л, непрямой - 6 мкмоль/л; сахар - 2,8 ммоль/л;

мочевина - 6,5 ммоль/л; креатинин - 188 мкмоль/л;

фибриноген - 4,5 г/л; протромбин - 79%; тромботест - IV ст.

Биохимический анализ крови от 20.03.09: АЛТ - 0,1 ммоль/л;

АСТ - 0,4 ммоль/л.

Анализ мочи от 17.03.09: уд.вес 1020; реакция кислая; белок - 0;

эпителий плоский - 1; лейкоциты - 0-2 в поле зрения.

ЭКГ от 17.03.09: Синусовая брадикардия; блокада левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ от 20.03.09:Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка, динамика острых очаговых проникающих изменений передне-боковой локализации.

Рентгенологическое исследование грудной клетки от 20.03.09: Легочные поля прозрачны. Инфильтрации в легких нет. На верхушках и в корнях мелкие кальцинаты. Диафрагма четкая. Синусы свободны. Сердце умеренно увеличено в обе стороны. Аорта кальцинирована.

Клинический диагноз

На основании жалоб больной на боли за грудиной давящего характера, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение; на основании данных анамнеза о наличии у больной артериальной гипертонии и стенокардии в течение многих лет и вредной привычки - курения; на сновании данных объективного осмотра: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область; на основании данных лабораторных исследований: лейкоцитоз в первые сутки (17.03.09 лейкоциты - 8,3*10 /л), повышение СОЭ на 3 сутки (20.03.09 СОЭ - 16 мм/ч); на основании данных инструментальных исследований: ЭКГ от 20.03.09:Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка, динамика острых очаговых проникающих изменений передне-боковой локализации, можно поставить окончательный диагноз основного заболевания: ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 17.03.09. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 17.03.09).

Клинический диагноз: ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 17.03.09. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 17.03.09). Артериальная гипертония III ст., IV риск. Сахарный диабет II типа, легкая форма.

Дифференциальный диагноз

Инфаркт миокарда следует дифференцировать со стенокардией, расслаивающей аневризмой аорты и некоторыми др. заболеваниями.

1. Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и стенокардии.

2.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы аорты.

Этиология заболевания

Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоциональное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, также являются этиологическими факторами инфаркта миокарда.

Патогенез заболевания

Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу "порочного круга": спазм коронарных артерий --> агрегация тромбоцитов -->тромбоз и усиление спазма или тромбоз --> освобождение вазоконстрикторных веществ из тромбоцитов --> спазм и усиление тромбоза. Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом поражении сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, является замедление скорости кровотока в стенозированных коронарных артериях или при спазме коронарных артерий. При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов. Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ведет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосудов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа, сопровождающегося активизацией мозгового слоя надпочечников с максимальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к нарушению процессов энергообразования в миокарде. Повышение активности симпаоадреналовой системы, приобретающей у больных острым инфарктом миокарда сначала компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца.

План лечения

Диета с ограничением калорийности за счет главным образом легкоусвояемых углеводов и жиров животного происхождения. Исключить продукты, богатые холестерином и витамином D. В пищевой рацион ввести: продукты, обладающие липотропным действием, растительное масло с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды (витамин C и растительная клетчатка), продукты моря, богатые йодом. Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном количестве, ужин за 3 ч до сна.

Фармакологическая терапия:

1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005

D.t.d.N.40

S.По 1 таблетке под язык

#

2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005

D.t.d.N.50

S.По 1 таблетке 2-3

раза в день

#

3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED)

D.S.По 1 мл внутримышечно

4 раза в день

#

4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01

D.t.d.N.50

S.По 2 таблетки 3 раза

в день

#

5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1

D.t.d.N.20

S.По 1 таблетке 2-3 раза

в день

Дневник курации

18.03.09.

Состояние средней тяжести. Со слов больной, чувствует себя значительно лучше. Болевой синдром в области сердца и за грудиной не рецидивировал, сохраняется слабость. В легких дыхание жесткое, ЧД=17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД= 110/70 мм. рт. ст. ЧСС=64 уд/мин. Живот безболезненный, мягкий

19.03.09.

Состояние средней тяжести. Боли в области сердца и за грудиной не беспокоят. Жалобы на отсутствие стула. В легких дыхание жесткое, ЧД=18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД= 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=68 уд/мин. Живот безболезненный, мягкий. Дано выпить MgSO4.

20.03.09.

Состояние средней тяжести. Ухудшения самочувствия не отмечает. Болей в области сердца нет. В легких дыхание жесткое, ЧД=17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД= 130/80 мм. рт. ст. ЧСС=62 уд/мин.

Эпикриз

повторный передний непроникающий инфаркт миокард

Больная поступила в клинику 17.03.2009 с жалобами на: боли за грудиной давящего характера, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение. За время нахождения в стационаре были проведены следующие диагностические исследования: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи, ЭКГ. На основании полученных результатов был диагностирован острый повторный инфаркт миокарда от 17.03.09. Проводилась терапия: фармакологическая - Нитросорбид, Нитроглицерин, Коринфар, инъкции Гепарина.

В ходе лечения в самочувствии больной отметилось улучшение: исчезли симптомы стенокардии. Больная продолжила курс лечения.

Размещено на Allbest.ru