История родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортные данные:

Учреждение и дата поступления беременной в стационар: УЗ « Витебский государственный клинический роддом №3» 7.03.2011г 13 час. 00мин.

Ф.И.О., возраст, место жительства, образование, семейное положение: __________, 20 лет, ул. Фрунзе, ____., образование среднее, замужем.

Место работы, профессия: магазин « МяскоВит №9», продавец.

Жалобы при поступления: жалоб не предъявляет.

2. Анамнез жизни:

Развитие в детские и юные годы.

Родилась и выросла в г. Витебске. Единственный ребенок в семье. В грудном возрасте вскармливалась молоком матери. В детском возрасте росла и развивалась без патологических особенностей, соответственно возрасту. В школу пошла с семи лет.

Условия быта и труда.

Проживает в хороших жилищно-бытовых и санитарно-гигиенических условиях. Питание регулярное, разнообразное и калорийное. Вредные привычки отрицает.

Из профессиональных вредностей отмечает частые стрессовые ситуации и вынужденное положение стоя.

Наследственные и перенесенные заболевания.

Наследственность не отягощена. Наличие в семье и у ближайших родственников наследственной патологии, врожденных пороков развития, а также случаев заболевания психическими, венерическими, инфекционными заболеваниями отрицает. Наличие многоплодной беременности у родителей и ближайших родственников отрицает.

В детстве перенесла: ОРВИ, грипп, ветряную оспу. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен. Родители и ближайшие родственники хронической патологией не страдают. Гинекологические заболевания отрицает.

Менструальная функция.

Первые менструации с 14 лет, установились сразу. Менструации через 30 дней по 4-5 дней безболезненные, умеренные. После начала половой жизни менструации не изменились.

Дата последней менструации: 6.06.2010 г по 10.06.2010 г.

Секреторная функция.

Не нарушена.

Половая функция.

Половая жизнь с 16 лет. Брак первый. Мужу 22 года, здоров.

Детородная функция.

1-ая беременность в 2007 г.: миниаборт, без осложнений.

2-ая беременность в 2010 г.: настоящая.

3. Течение настоящей беременности.

Первая половина беременности протекала на фоне анемии. Болей в животе, кровянистых выделений из половых путей не было. Дата первого шевеления плода 4.10.2010 г.

Вторая половина беременности осложнилась отеками голеней и стоп. Отеки носили стойкий характер, не исчезали после отдыха в горизонтальном положении. Прибавка веса 18 кг.

В женскую консультацию обратилась на сроке 12 недель, в дальнейшем посещала регулярно. Во время первого посещения врача АД на обеих руках 110/80 мм.рт.ст. Кровь на реакцию Вассермена отрицательна. Рентгеноскопия грудной клетки не проводилась.

Данные анализов крови в динамике:

1.11.10 г - Нв - 100 г/л.;эр-3,5х10^12/л; ЦП-0,86; СОЭ - 22 мм/ч.

30.12.10 г. - Нв -91 г/л.; эр-3,3х10^12/л; ЦП-0,81; СОЭ - 25 мм/ч.

6.01.2011 г. - Нв - 102 г/л.; эр-3,6х10^12/л; ЦП-0,85; СОЭ - 24 мм/ч.

1.02.2011 г. - Нв - 100 г/л.; эр-3,4х10^12/л; ЦП-0,81; СОЭ - 24 мм/ч.

Заключение: анемия легкой степени.

Консультации специалистов: терапевт - проведена психопрофилактическая подготовка к родам, стоматолог - здорова, окулист - здорова, ЛОР - здорова.

Дата получения дородового отпуска 30.12.2010 г. Дата последнего посещения консультации 7.03.2011г.

По направлению врача женской консультации поступила в роддом №3 7.03.2011 в 13.00. Родовая деятельность началась в 13 час.30 мин.

4. Объективное исследование.

Настоящее состояние: состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36.4. Телосложение правильное, нормостенического типа. Масса 82.500 кг., рост 170 см. Во время осмотра кожного покрова пигментации и депигментации кожи, сыпь не выявлены. Кожный покров розового цвета, умеренной влажности. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные, чистые. Имеется небольшая пастозность голеней и стоп.

Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не пальпируются.

При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна.

Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Патологических искривлений позвоночника нет. Хруста, флюктуации нет. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.

Мышечная система - степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено.

Система органов дыхания: жалоб не предъявляет. Дыхание через нос свободное, патологических отделений из верхних дыхательных путей нет. Грудная клетка нормостенической формы, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание умеренной глубины, ритмичное, частота дыхательных движений в 1 минуту 17. Пальпация грудной клетки безболезненна, патологических изменений не выявлено. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система органов кровообращения: жалоб не предъявляет. Состояние вен и артерий без патологических особенностей. Выбухания вен и артерий нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлено. Пульс на лучевых артериях 80 уд. в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление на момент осмотра 120\80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Клинический анализ крови от 7.03.2011: Эритроциты - 3,2х10^12/л Hb - 92 г/л Цвет. показатель - 0,9 Лейкоциты - 7,8х10^9/л

палочкоядерные - 3% сегментоядерные - 62% Лимфоцитов - 34% Моноцитов - 1% CОЭ - 23мм/ч

Заключение: анемия легкой степени.

Система органов пищеварения: жалоб не предъявляет. Аппетит хороший. Стул оформленный, без патологических примесей. Язык ярко-розового цвета, влажный, без налета. Налётов, трещин, язв в ротовой полости нет. Полость рта санирована. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозные коллатерали отсутствуют. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения: жалобы на пастозность голеней и стоп. Нарушения мочеиспускания нет. Количество мочи обычное. При осмотре поясничной области припухлости и покраснения не выявлено. Болезненности в области почек и по ходу мочеточников нет.

Анализ мочи от 7.03.2011.

Цвет: светло-желтый

Реакция: нейтральная

Удельный вес: 1018

Белок, сахар- нет

Лейкоциты 1 - 2 в поле зрения

Эритроциты 0 -1 в поле зрения.

Заключение: без патологии.

Нервная система и органы чувств: жалоб не предъявляет. Сон, память сохранены. Настроение спокойное. Общемозговые симптомы на момент осмотра отсутствуют. Головной боли нет, зрение ясное. Двигательная сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно. Менингиальных симптомов нет.

Органы чувств без патологических изменений.

Специальное акушерское исследование:

А) Костный скелет без деформаций. Крестцовый ромб квадратной формы. Пигментаций на лице, белой линии живота не выявлены. Молочные железы нормальной формы, увеличены, мягкие, без патологии, соски пигментированы. Форма живота округлая, пупок втянут. Полосы беременности отсутствуют. Оволосение по женскому типу.

Б) Измерения:

Distacia spinarum - 26 см.

Distancia cristarum - 28 см.

Distancia trochanterica - 30 см.

Conjugata externa - 20 см.

Размеры крестцового ромба вертикальный размер 11 см., поперечный 11 см.

Высота дна матки над лоном - 38 см.

Окружность живота - 100 см.

В) Пальпация:

Первый приём: часть плода, располагающаяся в дне матки, тазовый конец плода. Пальпируется в виде крупной, не плотной, не округлой части плода.

Второй приём: продольное расположение плода; первая позиция, передний вид. Спинка плода обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке.

Третий приём: головное предлежание. Головка пальпируется как плотная, округлая часть плода.

Четвёртый приём: головка прижата ко входу в малый таз.

Г) Аускультация живота: сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Д) Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки до 2 см., частично размягчена, проходимая для 1 пальца, плодный пузырь цел, головка прижата к входу в малый таз, мыс не достижим, стенки таза гладкие.

Е) УЗИ плода от 4.01.2011г: беременность 38-39 недель.

5. Диагностика

На основании вероятных признаков беременности:

1. Прекращение менструаций;

2. Увеличение молочных желез.

На основании достоверных признаков беременности:

1. Прощупываются части плода - при пальпации определяются головка, спинка, мелкие части плода.

2. Ясно прослушиваются сердечные тоны плода, которые носят ясный ритмичный характер, с частотой 140 ударов в минуту.

3. Движения плода, ощущаемые беременной.

4. Положение плода в матке у беременной при пальпации живота методами акушерского наружного исследования определяется как продольное, предлежащая часть - головка, в первой позиции, переднем виде. Головка прижата ко входу в малый таз.

5. При влагалищном исследовании данной беременной определяется предлежащая часть - головка, которая прижата ко входу в малый таз.

6.Ультразвуковое исследование, при котором определяется один плод в головном предлежании.

Можно доказать наличие беременности.

Срок беременности определяется:

1) по данным последней менструации - 39 недель.

2) по первому шевелению плода - 38-39 недель

3) по первой явке в женскую консультацию - 39 недель.

4) по объективным данным (высота стояния дна матки у беременной составляет 38 см. Дно матки приподнято до уровня мечевидного отростка и рёберных дуг, что является наивысшим уровнем стояния дна беременной матки).

Водянка беременных поставлена на основании данных анамнеза: во второй половине беременности появилась отечность голеней и стоп. Отеки носили стойкий характер, не исчезали после отдыха в горизонтальном положении. Патологическая прибавка массы тела за время беременности - 18 кг.

Об анемии свидетельствуют данные общего анализа крови от 1.11.2010 - Нв-100 г/л. Невысоким оставалось содержание гемоглобина до 39 недели беременности, данные общего анализа крови от 7.03.2011 - Нв-92 г/л.

Предполагаемый вес плода - окружность живота в см. по уровню пупка умножаемая на высоту стояния матки над лоном. В данном случае приблизительная масса плода 3800 гр.

Основным критерием жизни плода является сердцебиение и шевеление, данные УЗИ.

Клинический диагноз: Беременность 39 недели (274 дня). Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Водянка беременных. Анемия легкой степени.



6. Прогноз и план ведения родов

Прогноз предстоящих родов благоприятный.

Роды вести через естественные родовые пути. Возможные осложнения - острая гипоксия плода, кровотечение, слабость родовой деятельности.

Для профилактики кровотечения в предродовой ввести в\в: глюкозу 40% - 20 мл., аскорбиновую кислоту 5% - 1 мл.

Для стимулирования родовой деятельности, при гипотоническом маточном кровотечении внутривенное введение 1 мл окситоцина, разведенного в 500 мл 5% раствора глюкозы, вливают капельно, начиная с 5-8 кап/мин, затем их количество постепенно увеличивают до установления активной родовой деятельности.

Для профилактики кровотечения в послеродовом периоде необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря (чтобы не сдавливал матку и не ослаблял тем самым ее сокращение); внутривенное введение 1 мл окситоцина.

Для профилактики гипоксии плода в родах необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода (выслушивание частоты сердцебиений) для выявления гипоксии плода и своевременного принятия мер к быстрому родоразрешению в случае возникновения и нарастания гипоксии; введение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток - глюкозы с аскорбиновой кислотой.

7. Течение родового акта

Схватки начались 7.03.2011 г. в 13 час.30 мин. Воды отошли 7.03.2011 г. в 15 час.00 мин.

7.03.2011г 15.00 Схватки умеренной силы через 5 мин по 20 сек., матка между ними расслабляется. Состояние удовлетворительное, кожный покров бледно-розового цвета, чистый. АД 100/80 мм.рт.ст.

Шейка матки сглажена, раскрытие-7 см, головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере. Малый родничок слева спереди. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140уд/мин. Подтекают светлые околоплодные воды.

7.03.2011г 18.00 Схватки умеренной силы через 3 мин по 40 сек., матка между ними расслабляется. Состояние удовлетворительное, кожный покров бледно-розового цвета, чистый. АД 100/80 мм.рт.ст.

Шейка матки сглажена, раскрытие-7 см, головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере. Малый родничок слева спереди. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140уд/мин. Подтекают светлые околоплодные воды.

7.03.2011г 19.40 Схватки умеренной силы через 2 мин по 50 сек., матка между ними расслабляется. Состояние удовлетворительное, кожный покров бледно-розового цвета, чистый. АД 100/80 мм.рт.ст.

Раскрытие шейки матки полное, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере. Малый родничок слева спереди. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Подтекают светлые околоплодные воды.

2. Период изгнания:

7.03.2011г в 19.40 начались потуги, повторяются через 1-2 мин по 50 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал.

7.03.2011г в 20 час 00 мин родился живой доношенный мальчик, родился в головном предлежании, первой позиции, переднем виде, массой 3 кг 830 г, длиной 53 см, окружность головки 35 см.

Оценка по шкале Апгар сразу при рождении: 8 балла, через 5 мин - 8 баллов. Окраска тела и конечностей розовая, закричал через 20 сек.

3. Послеродовый период:

Через 10 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки целые, оболочки все.

период раскрытия - 6 час.

период изгнания - 20 мин.

послеродовый период - 10 мин.

Данные осмотра родовых путей 20 час.10 мин.: родовые пути осмотрены в зеркалах, шейка, влагалище, промежность целы.

Течение раннего послеродового периода: состояние удовлетворительное, t-36,7, пульс-68 уд/мин, АД-120/80 мм.рт.ст., жалоб нет. Матка в тонусе, выделение кровянистые умеренные. Через два часа родильница была транспортирована в послеродовое отделение. Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения: удолетворительное. Глазки обработаны 30% раствором альбуцида.

8. Послеродовый период

9.03.2011 г. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура 36.6, пульс 76 удара в минуту, ритмичный. АД 110\70 мм.рт.ст. Матка плотная, кровянистые выделения умеренные.

Высота дна матки над лоном на два пальца ниже пупка. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Назначение: стол N 15, движения в суставах в положении на спине по 15-20 мин, обмывание молочных желез теплой водой до и после кормления. Для профилактики анемии ферроплекс по 1 табл. 2 раза в сутки. 10.03.2011 г. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет.

Температура 36.7, пульс 78 удара в минуту, ритмичный. АД 120\80 мм.рт.ст. Матка плотная, кровянистые выделения умеренные. Высота дна матки над лоном на два пальца ниже пупка. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин. Живот мягкий, безболезненный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Назначение: стол N 15, движения в суставах в положении на спине по 15-20 мин, упражнения для тазового дна, обмывание молочных желез теплой водой до и после кормления. Для профилактики анемии ферроплекс по 1 табл. 2 раза в сутки.



9. Эпикриз

_______, 20 лет, поступила 7.03.2011 г. в 13.00 в УЗ « Витебский государственный клинический роддом №3» с диагнозом:

Беременность 39 недели (274 дня). Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Водянка беременных. Анемия легкой степени.

Родовая деятельность началась в 13 час.30 мин. Роды вели через естественные родовые пути, для профилактики кровотечения внутривенно ввели растворы глюкозы, аскорбиновой кислоты, для стимулирования родовой деятельности внутривенно капельно вводили окситоцин. Роды прошли без осложнений. Продолжительность родов 6 часов 30 минут. I период 6 час; II период 20 мин; III период 10 мин. Родился живой доношенный мальчик. Течение послеродового периода без осложнений. Состояние родильницы и новорожденного удовлетворительное. Предполагаемый срок выписки на 5-ые сутки. Советы при выписки для матери по уходу за ребенком: придерживаться грудного вскармливания, прогулки на свежем воздухе, соблюдать гигиену новорожденного, избегать контакта с инфекционными больными, переохлаждений.

беременность акушерский исследование родовой

Размещено на Allbest.ru