История болезни: гипертоническая болезнь III стадия, риск IV

Размещено на http://www.allbest.ru/

Воронежская Государственная медицинская академия им Н.Н.Бурденко

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Провоторов В. М

Преподаватель: Перфильева

История болезни:

Гипертоническая болезнь III стадия, риск IV

Куратор: студентка IV курса

стоматологического фак-та

4 группы

Фомина К.А.

Решетова Нина Васильевна

Воронеж 2011

Паспортные данные

1. ФИО

2. Возраст 58 лет.

3. Пол Ж

4. Национальность РФ

5. Образование среднее

6. Неработающая.

7. г.Воронеж ул ___________________

8. Дата поступления 12.09.11

9. ИБС, Прогрессирующая стенокардия.

Жалобы больного при поступлении

Общая слабость, головная боль, головокружение, дрожание рук, пошатывание при ходьбе, одышка, жжение за грудиной. Беспокоят головные боли, связанные с повышением артериального давления, мельканием "мушек" перед глазами, отеки нижних конечностей.

История настоящего заболевания

Считает себя заболевшей ИБС и ГБ много лет назад, когда впервые появились боли в области сердца, повышенное АД. Максимальное Ад 190/105 мм рт. ст., адаптирована к 130/80 мм рт ст. Стационарное лечение 2 раза в год. Последня госпитализация была с 8.06.2011 по 22.06.2011 в ГКБ №4 в кардиологическом отделении. Долго регулярно принимала сиднофарм 10 мг, лориста 10 мг. Сегодня появились головные боли, двоение перед глазами, пошатывание,сильная жгучая боль за грудиной, некупир сиднофармом, повысилось АД 180/105 мм рт ст, вызвала скорую помощь, была госпитализирован в ГКБСМП №1 в ОТО.

1992г- холестоэктомия по поводу ЖСБ

2007г -СД, 2 тип

2010г - ОИМ

История жизни больного

Место рождения Воронежская область. В Воронеже живет с 1956 г.

Не работает. Замужем. Детей нет. Образование среднее.

Живет с семьей, атмосфера в семье благоприятная. Условия быта и питание удовлетворительные. Жилплощадь неслужебная. Вредных привычек нет. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические и онкологические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергические реакции : и АПФ. Проявляется в виде кашля.

Настоящее состояние больного

Общий осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Ориентирована в окружающем правильно. Настроение хорошее. Кожные покровы видимых слизистых обычного цвета и влажности, цианоз губ. Зуда нет. Склеры обычного цвета. Телосложение правильное. Пастозность стоп и голеней. Питание удовлетворительное. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены. Молочные железы без уплотнений. Щитовидная железа не увеличена.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 84 в мин, ритмичный, наполнение удовлетворительное, АД справа 130/80 мм рт ст, слева 130/80 мм рт ст.Сердечный толчок пальпируется в VI межреберье на 2 см кнаружи от срединноключичной линии, усиленный, разлитой. Границы относительной тупости сердца: правая- по краю грудины, верхняя- нижний край III ребра, левая- на 1 см влево от левой СКЛ.

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки: правильная, симметричная. Пальпация б/болезненная. Перкуторно легочный тон ясный.Подвижность легочного края справа 4, слева 4 Одышка смешанного характера. ЧДД 19 в мин, дыхание везикулярное. Хрипы влажные,мелкопузырчатые. Высота стояния верхушек легкого спереди 2 см, сзади 2 см кнаружи от VII остистого отростка шейного позвонка. Нижняя граница легких: по срединноключичной линии - VII ребро, по средней подмышечной линии - IX ребро, по лопаточной линии - XI ребро. Подвижность легочного края при вдохе 2,5 см, при выдохе 2 см.

Система пищеварения:

Аппетит нормальный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот в дыхании учавствует, правильной формы. Пальпация б/болезненная. Асцит нет. Печень пальпируется, край на 1 см ниже реберной дуги, б/болезненный. Желчный пузырь удален. Селезенка не увеличена. Дефектов в передней брюшной стенке нет. Послеоперационный рубец в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул самостоятельный, регулярный, примеси нет.

Мочеполовая система:

Почки не пальпируются, поколачивание по пояснице б/болезненное. Мочеиспускание б/болезненное, обычное. Примеси нет.

Эндокринная система.

Пальпируется перешеек щитовидной железы.

Неврологический статус:

Речь правильная. Настроение ровное. Координация не нарушена. Парезы конечностей - нет. Чувствительность сохранена.

Предварительный диагноз

На основании жалоб, анамнеза основной диагноз: гипертоническая болезнь III, риск IV, ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз атеросклеротический и постинфарктная хроническая сердечная недостаточность.

гипертонический болезнь ишемический кардиосклероз

План лабораторно-инструментальные исследования

Общий анализ молчи, общий анализ крови, б/х крови, ЭКГ, УЗИ почек, рентгенография сердца.

13.09.2011 Общий анализ крови:

Ритм синусовый. ЭОС не отложена. Признаки выраженных изменений боковой стенки верхушки сердца.

Дифференциальный диагноз

Клиническая картина, наблюдаемая у данного пациента возможна при различных заболеваниях.

1. Повышение артериального давления до 190/110 мм рт. ст может быть вызвано заболеваниями почек, такими как хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит. Почечной артериальной гипертензии характерны признаки, отсутствующие у пациента: появление белка и цилиндров в моче, постоянные цифры артериального давления в дневные и ночные часы и не характерны: развитие острого нарушения мозгового кровообращения, развитие ишемической болезни сердца.

2. Постоянное повышенное артериальное давление позволяет предположить опухоль из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников - феохромоцитому. При данном заболевании у больных обнаруживается лейкоцитоз, лимфоцитоз, эритроцитоз, увеличение СОЭ, повышенная секреция катехоламинов и экскреция с мочой. Но данные дополнительного исследования опровергают предположение.

3. Головная боль, ощущение пульсации в голове, предрасположенность к заболеванию по половому диморфизму заставляет исключить коарктацию аорты. Но данные измерения артериального давления на руках и ногах опровергают предположение.

Клинический диагноз

Гипертоническая болезнь III, риск IV, Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия, Кардиосклероз атеросклеротический постинфарктный, Хроническая сердечная недостаточность IIБ, ФК III

Диагноз поставлен на основании:

1.Жалоб больного на подъем АД до 190/105 мм рт ст, головные боли, головокружение, одышку.

2. Анамнестических данных : болел ГБ на протяжении многих лет, в 2010 году случился острый инфаркт миокарда.

3. Данных лабораторно- инструментальных исследований:

ЭКГ : ЧСС = 53 в 1 мин

PQ= 0,14c

QRS= 0,1 c

QT= 0,36 c

Ритм синусовый. ЭОС не отложена. Признаки выраженных изменений боковой стенки верхушки сердца.

Б/Х:

Лист врачебных назначений.

Дневник больного

13.09.2011 Жалобы больного на головную боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, "мелькание мушек" перед глазами.

Объективно: Состояние средней тяжести. ЧСС 80 в мин, АД 180/110 мм рт ст. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, б/болезненный.

14.09.2011 Жалобы больного на головную боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, "мелькание мушек" перед глазами.

Объективно: Состояние средней тяжести. ЧСС 78 в мин. АД 170/100 мм рт ст. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, б/болезненный.

16.09.2011 Жалобы больного на головную боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, "мелькание мушек" перед глазами.

Объективно: Состояние средней тяжести. ЧСС 78 в мин. АД 170/100 мм рт ст. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, б/болезненный.

20.09.2011 Жалобы больного на головную боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, "мелькание мушек" перед глазами.

Объективно: Состояние средней тяжести. ЧСС 82 в мин. АД 180/110 мм рт ст. ЧДД 21 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, б/болезненный.

Эпикриз

1.ФИО

2. Возраст 58 лет.

3. Неработающая.

4. Время нахождения в стационаре 10 дней

5.Жалобы при поступлении: общая слабость, головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, дрожание рук, повышенное артериальное давлени, жжение за грудиной.

6. Анамнез: на протяжении многих лет болела гипертонической болезнью, в 2010 г перенелас острый инфаркт миокарда.

7. АД 180/110. ЧСС 80 уд в мин.

8. Данные лабораторных исследований: ЭКГ : ЧСС = 53 в 1 мин

PQ= 0,14c

QRS= 0,1 c

QT= 0,36 c

Ритм синусовый. ЭОС не отложена. Признаки выраженных изменений боковой стенки верхушки сердца.

10. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия, кардиосклероз атеросклеротический постинфарктный. Гипертоническая болезнь сердца III степени, риск IV. Хроническая сердечная недостаточность, ФК III.

11. Прогноз благоприятный. Больной продолжает лечение в стационаре.

12. Назначено медикаментозное лечение: MgSO4, S Furosemidi, tab Ariteli 0,5, tab Amlodipini 0,5, tab Enalaprili 0,01.

13.Состояние улучшается, но в настоящее время больной продолжает лечение и находится в стационаре.

14. Лечение эффективно. Состояние больного улучшается.

15. Больной в настоящее время находится в стационаре.

16. Рекомендации- продолжать принимать медикаменты для снижения АД, уменьшение физических нагрузок, санаторно- курортное лечение.

Литература

1. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. - М.: АстраФармСервис, 2004

2. Пропедевтика внутренних болезней - Гребенев А.Л.- 2001

3. Внутренние болезни - Мартынов А.И.- 2004

4. http://www.vidal.ru

Размещено на Allbest.ru