Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

на тему: "Спонтанный пневмоторакс"

спонтанный пневмоторакс клиника болезнь

Выполнила:

Разумова Алена Игоревна.

План

1. Определение спонтанного пневмоторакса (СПТ)

2. Этиология и патофизиологические изменения организма

3. Классификация СПТ

4. Клиника СПТ

5. Методы диагностики

6. Необходимый объем экстренной помощи по месту вызова и в стационаре

1. Определение спонтанного пневмоторакса (СПТ)

Спонтанный пневмоторакс (СПТ) - патологическое скопление воздуха в плевральной полости без нарушения герметичности грудной клетки. Spontaneus (лат.)- самопроизвольно, без внешнего воздействия. СПТ возникает чаще у мужчин 20-40 лет, с пониженным питанием.

2. Этиология и патофизиологические изменения

Наиболее частая причина - буллезная эмфизема-вздутие участков легочной ткани с образованием субплевральных пузырей. К возникновению СПТ может привести врожденная недостаточность a1-антитрипсина (дисбаланс в системе "протеазы-антипротеазы" со сдвигом в сторону протеолиза и преобладанием процессов катаболизма), приводящая к ферментативному (трипсиновому) разрушению легочной ткани, в основном у лиц молодого возраста. Более редкими причинами СПТ являются туберкулез легких, гнойно-деструктивные заболевания (абсцессы, гангрены легких), хотя ранее считалось, что туберкулез является основной причиной СПТ - в 90-95% случаев. В литературе неоднократно обсуждалась роль ишемии легкого как одной из причин деструкции межальвеолярных перегородок. В связи с ростом рака легких он чаще становится причиной СПТ. Нередко установить причину и характер изменений в легких при СПТ не представляется возможным. Такой пневмоторакс, возникающий у практически здоровых людей называется первичным или идиопатическим. Проникновение воздуха в плевральную полость через дефекты в висцеральной плевре происходит в момент вдоха, когда при расширении грудной клетки возрастает отрицательное давление в плевральных мешках, что приводит к присасыванию воздуха из поврежденной ткани легкого. Это превращает отрицательное давление в положительное и способствует сдавлению легочной ткани. Внутрибронхиальное давление выше внутриплеврального и присасывающий механизм будет действовать пока эти величины не уравновесятся, а это зависит от величины, формы и локализации дефекта в легком, наличии или отсутствии клапанного механизма, спаечного процесса в плевральной полости, его распространенности и выраженности. Период свободного проникновения воздуха в плевральную полость называется фазой открытого пневмоторакса, когда дефект в висцеральной плевре в результате спадения легочной ткани уменьшается и присасывание воздуха в плевральную полость на высоте вдоха практически прекращается, то фаза открытого пневмоторакса превращается в фазу закрытого пневмоторакса. При наличии в области анатомического дефекта вентильного (клапанного) механизма нагнетание воздуха может происходить во время вдоха и выдоха. Клапанный механизм в области дефекта может быть полным и неполным.

При наличии полного клапанного механизма обратное поступление воздуха из плевральной полости в бронхиальное дерево невозможно. При гидропневмотораксе также возможен механизм клапанного устройства. Изменение величины внутриплеврального давления приводит не только к определенным нарушениям в биомеханике легких, но в ряде случаев воздействует на средостение. Спадание (коллабирование) легкого в зависимости от выше перечисленных факторов может быть полным или частичным. Полное коллабирование возникает при отсутствии сращений, сохранении эластических свойств легкого, наличии большого дефекта в нем или же клапанного механизма при небольшом дефекте. Полное коллабирование легкого чаще возникает при СПТ у практически здоровых лиц. Частичное коллабирование развивается при незначительном анатомическом дефекте висцеральной плевры, наличии плевральных сращений, ригидности ткани легкого вследствие воспалительных или склеротических процессов (туберкулез, пневмокониозы, хроническая пневмония и пр.) Это приводит к различной степени нарушения биомеханики дыхания, смещению средостения, сердечнососудистым, микроциркуляторным расстройствам, гипоксии. Повышение внутриплеврального давления на вдохе до 20- 30 см . вод.ст. приводит к нарушению дыхательного акта и гибели больного [ЧухриенкоД.П. и соавт.,1973].

3. Классификация СПТ

- по этиологии:

а) первичный (идиопатический);

б) симптоматический.

К идиопатическому относят СПТ у практически здоровых людей. К симптоматическому - СПТ, возникающий как осложнение различных патологических процессов в легочной ткани;

- по распространенности:

а) тотальный (независимо от степени коллабирования легкого);

б) частичный (при облитерации части плевральной полости);

- по наличию осложнений:

а) не осложненный;

б) осложненный (кровотечением, клапанным механизмом, эмпиемой). Частота осложнений 40-50% [Путов Н.О.,1984]

4. Клиника СПТ

зависит от степени коллапса легкого, наличия осложнений и возраста больного. Может быть острый пневмоторакс (бурная картина - 63%, бессимптомная - 4,2%, латентная - 1,4%), хронический (4,2%) и рецидивирующий (5,4%). Двусторонний СПТ, пневмоторакс единственного легкого. Характерны внезапные боли в соответствующей половине груди, иррадирующие в руку или шею, затрудненное дыхание, в основном, вследствие невозможности сделать глубокий вдох из-за болей, кашель. Появление болей связано с неадекватным раздражением интероцептивных полей. Состояние чаще удовлетворительное, боли умеренные. Но может быть коллаптоидное с цианозом губ и слизистых при диффузном поражении легких, тотальном, напряженном пневмотораксе, двустороннем СПТ. Дыхательные экскурсии уменьшены, объем пораженной стороны увеличен. На стороне поражения ослабление голосового дрожания, аускультативно ослабление дыхания, перкуторно - коробочный звук, границы сердца смещены в противоположную сторону. Тахикардия и возможно падение АД. Механизм гипоксемии при СПТ заключается в нарушении равновесия между перфузией и вентиляцией. В поджатом под давлением одностороннего пневмоторакса легком уменьшаются дыхательный объем и альвеолярная вентиляция, в то же время перфузия в нем остается прежней. Скорость рассасывания пневмоторакса лимитируется преимущественно азотом, так как парциальное давление азота в плевральной полости остается на более высоком уровне по сравнению с окружающими тканями.

5. Методы диагностики

рентгеноскопия и графия грудной клетки; плевральная пункция; торакоскопия. На рентгенограммах (абсолютно достоверный признак) - просветление с отсутствием легочного рисунка, коллабированное легкое, смещение средостения. При рентгенологическом исследовании следует обращать внимание на расположение висцеральной плевры. При сложностях диагностики могут быть применены два приема: рентгенограмма на полном выдохе и лежа на здоровом боку. Ограниченный СПТ необходимо дифференцировать с буллезными и деструктивными изменениями в легких, аномалиями ребер и тенями, создаваемыми складками кожи и одежды или обусловленными дефектами рентгенограммы.

Плевральная пункция - диагностическая и лечебная манипуляция. Обнаруживает газ в плевральной полости при его удалении, по объему можно судить о величине бронхоплеврального сообщения. Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, определить объем повреждения, выполнить лечебные мероприятия.

6. Необходимый объем экстренной помощи по месту вызова и в стационаре

Больной с симптомами спонтанного пневмоторакса должен быть срочно доставлен в хирургический стационар. На догоспитальном этапе с целью обезболивания вводят анальгетики, морфин, омнопон, проводят кислородную терапию. В случае прогрессирующего ухудшения состояния больного (нарастание одышки, резкое падение АД и др.), обусловленного клапанным пневмотораксом, необходимо срочно сделать плевральную пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии (при отсутствии врача эту манипуляцию может произвести фельдшер). Игла фиксируется и оставляется в таком положении во время транспортировки. В стационаре проводят консервативное либо оперативное лечение. Консервативное лечение:

1) методы, обеспечивающие самостоятельное расправление легкого: а)покоем; б) лечение поддержанием пневмоторакса; в) применением экспираторов (впервые Duboczy Bela - 1929г, предложил иглу с клапаном, наложение дренажа по Бюлау с клапаном Петрова (створка разрезанного по длине пальца резиновой перчатки, помещенного во флакон с антисептиком) для пассивного вытеснения воздуха при вдове).

2)методы, обеспечивающие активное расправление легкого: а) активная аспирация воздуха путем повторных пункций (эффективное при небольших повреждениях висцеральной плевры); б) постоянная активная аспирации дренированием, посредством торакоцентеза в 5 межреберье, по передне-подмышечной линии в горизонтальном положении, посредством активной аппаратной аспирации.

3) вспомогательные методы, направленные на устранение дефекта в легком: а) олеоторакс (введение стерильного парафина, вазелинового, камфорного, прованского масла или рыбьего жира); б) внутриплевральная аутогемотерапия ( по 70-300 собственной крови с интервалом в 2-3 недели); в) френикотрипсия и пневмоперитонеум.

4) специальные методы лечения, применяемые для профилактики рецидивирующих и хронических форм СПТ. а) внутриплевральное введение талька или других раздражающих средств(30%-глюкоза, 5% раствор хлористого кальция, настойка иода, 10% раствор азотнокислого серебра, пенициллина и др.С 1995 года вводят 4% раствор соды по 80 мл ежедневно пока сохраняется сброс воздуха.); б) внутриплевральное разрушение сращений и воздушных субплевральных пузырей под торакоскопическим контролем( бывают одиночные буллы, мелкие, буллы средних размеров и гигантские). Оперативное лечение (торакотомия - нуждается 5-10% больных):

1. ушивание дефектов легочной ткани; 2. разрушение и иссечение сращений и воздушных пузырей; 3. декортикация легкого и плеврэктомия; 4. резекция легкого.

Показания к оперативному лечению: продолжающееся внутриплевральное кровотечение; неустранимый дренированием клапанный пневмоторакс; не расправление легкого при активной аспирации в течение 4-5 дней; рецидивы спадения легкого; пневмоплеврит или эмпиема плевры.

В настоящее время предпочтение отдается видеоторакоскопическим методам.

Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки (А) и компьютерная томограмма органов грудной клетки (В) 75-летнего пациента с вторичным спонтанным пневмотораксом вследствие ХОЗЛ.

Размещено на Allbest.ru