Эпидемиология туберкулеза в Казахстане

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Я выбрала данную тему по причине того, что заболеваемость туберкулезом является большой проблемой как в Казахстане, так и во многих экономически развитых странах Восточной, Западной Европы, США и свидетельствует о низкой эффективности противотуберкулезных мер. В процессе повседневной работы врачи часто теряют настороженность в отношении туберкулеза, ошибочно считают его редким заболеванием и не применяют методы диагностики, направленные на выявление туберкулеза даже у больных с наличием характерных клинических проявлений.

В настоящее время отмечается рост заболеваемости туберкулезом в Казахстане и смертности от него. Рост заболеваемости обусловлен большим резервуаром инфекции, несвоевременным выявлением бациллярных больных, рассеивающих туберкулезную инфекцию. Большое значение имеет также эндогенная реактивация, особенно в группах риска. Позднее выявление запущенных форм, остро прогрессирующие процессы, особенно вызванные лекарственно-устойчивыми микобактериями, являются причиной высокой смертности.

Этиология

Туберкулёз (tuberculosis; лат. tuberculum бугорок + -фsis) -- болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза. Наиболее часто поражаются органы дыхания, среди других органов и систем -- преимущественно мочеполовая система, периферические лимфатические узлы, кожа, глаза, кости и суставы. Особой формой туберкулёза у детей и подростков является туберкулезная интоксикация, или туберкулёз без определенной локализации.(рис. 3)

Возбудителями туберкулёза являются кислотоустойчивые микобактерии, открытые немецким бактериологом Кохом (R. Koch) в 1882 г., -- микобактерии туберкулеза. Наиболее часто туберкулёз у человека вызывают микобактерии туберкулеза человеческого вида, реже бычьего вида. Микобактерии туберкулеза представляют собой тонкие, прямые или слегка изогнутые палочки длиной 1--10 мкм, шириной 0,2--0,6 мкм, гомогенные или зернистые со слегка закругленными концами (рис.1,2).

Рис. 1 Микобактерии туберкулеза в препарате мокроты; люминесцентная микрофотограмма; окраска родамином и аурамином; x500.

Рис. 2 Микобактерии туберкулеза в препарате мокроты; электронограмма; негативное контрастирование; x200000.

Они устойчивы к воздействию факторов окружающей среды: в уличной пыли сохраняются до 10 дней, на страницах книг -- до 3 мес., в воде -- до 5 мес. Под влиянием солнечного света культура микобактерий туберкулеза погибает через 90 мин, ультрафиолетовые лучи убивают ее в течение 2--3 мин. При кипячении микобактерии туберкулеза погибают во влажной мокроте через 5 мин, в высохшей мокроте -- через 45 мин. При воздействии препаратов, выделяющих свободный активный хлор (3--5% растворы хлорамина; 1--2% растворы хлорамина, активированные сульфатом аммония; 10--20% растворы хлорной извести и др.), гибель возбудителей туберкулеза происходит через 3--5 ч. Под влиянием различных факторов микобактерий туберкулеза способны трансформироваться как в ультрамелкие фильтрующиеся частицы, так и в гигантские ветвистые формы. Попадая в благоприятные условия, микобактерий туберкулеза вновь могут приобретать типичную форму

Рис. 3 Бронхоскопическая картина при язвенном туберкулезе правого главного бронха

Эпидемиология

В эпидемиологии туберкулеза важное значение имеют медико-биологические факторы, связанные с взаимодействием организма человека и возбудителем заболевания, и социальные, определяющие состояние здоровья населения в целом и отдельных его групп.

Основным источником возбудителей инфекции является больной туберкулезом человек, выделяющий их в окружающую среду. Как правило, это больные туберкулезом легких, в мокроте которых содержатся микобактерии туберкулеза. Наиболее опасны в зпидемиологическом отношении больные с постоянным обильным бактериовыделением. Один такой больной, не соблюдающий правила личной гигиены, способен за год инфицировать до 10--12 человек. При скудном непостоянном бактериовыделении опасность заражения туберкулезом существует только в условиях тесного контакта с больным. В большинстве случаев заражение туберкулезом происходя воздушно-капельным путем, реже воздушно-пылевым и алиментарным. Описано около 100 случаев внутриутробного заражения плода при туберкулезе у беременных.

Вторым по значимости источником возбудителей инфекции является больной крупный рогатый скот. К более редким источникам возбудителей инфекции относят больных свиней, овец, верблюдов, кошек, собак, птиц и других животных. Человек может заразиться от больного животного воздушно-капельным, воздушно-пылевым, контактным путем, а также при употреблении в пищу некипяченого и непастеризованного молока (и молочных продуктов из него), реже мяса больного животного. Наибольшему риску заражения туберкулезом от больных животных подвержены животноводы и члены их семей.

Инфицирование организма микобактериями туберкулеза далеко не всегда приводит к болезни. Ведущую роль в развитии туберкулеза играют неблагоприятные условия жизни и снижение сопротивляемости организма. Восприимчивость к туберкулезу повышается при плохом питании, длительном физическом перенапряжении, эмоциональных стрессах, некоторых хронических болезнях (например, сахарном диабете, язвенной болезни, хроническом алкоголизме, наркомании, пневмокониозах, системных болезнях, требующих длительного приема глюкокортикостероидных и цитотоксических препаратов). Имеет значение и наследственная предрасположенность или резистентность к туберкулезу.

Туберкулез распространен повсеместно. По данным ВОЗ (1990), в мире ежегодно заболевают туберкулезом около 8 млн. человек, а 3--4 млн. человек умирают от этой болезни. Наибольшее количество больных туберкулезом регистрируется в странах Азии, Африки, Латинской Америки.

Важным показателем эпидемиологической обстановки по туберкулезу является инфицированность. Ее определяют на основании результатов туберкулиновых проб (см. Туберкулинодиагностика) как процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин (за исключением лиц с послевакцинной аллергией), к общему числу обследованных. Инфицированность возрастает по мере увеличения возраста обследуемых, среди лиц 40 лет она достигает 70--90%.

Рис. 4 Конгломерат лимфатических узлов и рубцовые изменения кожи в области боковой поверхности шеи у ребенка с казеозной формой туберкулеза периферических лимфатических узлов.

В зависимости от механизма развития болезни выделяют первичный и вторичный туберкулез.

Первичным называют туберкулез, который развивается в результате первичного инфицирования микобактериями туберкулеза лиц, не обладающих противотуберкулезным иммунитетом, и характеризуется высокой чувствительностью тканей к этим микроорганизмам. Первичный туберкулез наблюдается чаще у детей. Особенно подвержены заболеванию дети первого года жизни и в возрасте от 1 года до 5 лет, что связано с недостаточным развитием у них иммунных реакций и несовершенной резистентностью организма.

У лиц, перенесших первичный туберкулез, но сохранивших повышенную чувствительность к туберкулину и имеющих значительный иммунитет к туберкулезу, при наличии остаточных изменений в виде очагов-отсевов в различных органах или не вполне заживших очагов в лимфатических узлах может развиться гематогенный туберкулез. Выделяют три разновидности гематогенного туберкулеза: генерализованный гематогенный туберкулез (туберкулезный сепсис, милиарный и крупноочаговый туберкулез); гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких (острый милиарный, хронический милиарный и крупноочаговый); гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями (очаговые или деструктивные изменения различных органов с острым или хроническим течением).

Вторичным называют туберкулез, развивающийся у лиц, ранее инфицированных микобактериями туберкулеза, на фоне относительного приобретенного иммунитета. В основном он наблюдается у лиц с остаточными изменениями после первичного туберкулеза. Эндогенная реактивация туберкулеза происходит в результате размножения микобактерий туберкулеза, персистирующих в заживших первичных туберкулезных очагах, при снижении противотуберкулезного иммунитета под влиянием неблагоприятных социальных факторов и хронических болезней. Реже вторичный туберкулез развивается вследствие суперинфекции. Это возможно при массивном экзогенном инфицировании и снижении иммунитета. Вторичный туберкулез характеризуется высокой сенсибилизацией тканей к туберкулезным антигенам, склонностью к деструкции тканей и распространению возбудителей инфекции интраканаликулярным путем (по бронхам, кишечнику), многообразием клинико-морфологических форм. Наиболее часто встречается вторичный туберкулез легких, клинико-морфологическими формами его являются очаговый и инфильтративный туберкулез, туберкулема, кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез.

Минимальные проявления туберкулезного процесса (эквивалент «малой болезни») наблюдаются и при внутрикожной вакцинации и ревакцинации вакциной БЦЖ. В месте введения вакцины и в регионарных лимфатических узлах находят различной интенсивности воспалительные проявления прививочной реакции, в основе которой лежат механизмы противотуберкулезного иммунитета. В первые сутки в месте введения вакцины отмечают расширение капилляров, скопления лейкоцитов и тучных клеток. К 3-й неделе формируется туберкулоидная грануляционная ткань, возможно развитие ограниченного казеозного некроза. Регионарные лимфатические узлы могут увеличиваться, в них формируются эпителиоидно-клеточные гранулемы, которые выявляются обычно через 1--2 мес. -- 1 год после введения вакцины. Гранулемы развиваются также в селезенке, печени, легких; некротизации они не подвергаются, рубцуются в течение 1--2 лет.

Рис. 6 Множественные синюшно-багровые инфильтраты и узлы на голенях при индуративном туберкулезе кожи.

При нарушении техники вакцинации, а также на фоне иммунодефицитных состояний развиваются осложнения: изъязвление или холодный подкожный абсцесс на месте введения вакцины, регионарный лимфаденит, в т.ч. с абсцедированием, формированием свищей и обызвествлением. Возможны также остеомиелит и генерализация вакцинного процесса с развитием сепсиса. Степень риска последнего возрастает у детей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании результатов комплексного обследования больного и подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза в мокроте, моче, отделяемом свища и другом патологическом материале или выявлением характерных морфологических изменений в биоптатах пораженных органов. Косвенным подтверждением туберкулезной природы заболевания могут служить данные иммунологических исследований. Активность туберкулезного процесса определяется на основании характерных клинических и рентгенологических признаков (симптомы интоксикации, фиброзные и очаговые образования в органах с перифокальной реакцией либо инфильтративные изменения с деструкцией или без нее), бактериовыделения, положительных результатов туберкулинопровокационной пробы (пробы Коха), изменений гемограммы и биохимических тестов.

В настоящее время в противотуберкулезных учреждениях проводится комплексное этапное обследование больных, включающее обязательный диагностический минимум, дополнительные и факультативные методы исследования. В обязательный диагностический минимум, используемый на начальном этапе обследования всех больных, у которых заподозрен туберкулез, входят изучение анамнеза, жалоб больного, физикальное исследование, рентгенография, трехкратное бактериоскопическое и культуральное исследование патологического материала на микобактерии туберкулеза, постановка туберкулиновых проб, клинические анализы крови и мочи.

Дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики. К ним относят повторные исследования патологического материала на микобактерии туберкулеза методом флотации, биологическую пробу, рентгеноконтрастные и томографические методы, протеино- и гемотуберкулиновые пробы, иммунологические исследования, изучение протеинограммы, биохимические воспалительные тесты (определение С-реактивного белка, содержания церулоплазмина, гаптоглобина и др.), эндоскопические исследования, диагностические операции и биопсии. Факультативные методы исследования направлены на выявление функциональных расстройств различных органов и обменных нарушении.

Одним из основных методов диагностики туберкулеза органов дыхания, костей и суставов, мочевых и половых органов является рентгенологическое исследование(рис. 7). Оно позволяет определить локализацию, протяженность патологического процесса, характер морфологических изменений. С помощью томографии уточняют характер локальных изменений, подтверждают наличие полостей распада ткани. В сложных для диагностики случаях может быть использована компьютерная томография. При необходимости проводят рентгеноконтрастные исследования: бронхографию, экскреторную урографию и др.

Рис. 7 Рентгенограмма в прямой проекции органов грудной клетки при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов

Бактериологическое исследование направлено на выделение возбудителя туберкулеза из мокроты, мочи, отделяемого свища и др. Если мокроты мало, то микобактерии туберкулеза более вероятно обнаружить в суточном ее количестве. В случае отсутствия мокроты можно исследовать промывные воды бронхов, желудка. Бактериологическое исследование включает бактериоскопические (микроскопические), культуральные методы и биологическую пробу. Бактериоскопия позволяет выявить микобактерии туберкулеза при наличии более 100 тыс. микроорганизмов в 1 мл исследуемого материала. Более результативна люминесцентная микроскопия. Нужное диагностическое и прогностическое значение имеет определение массивности бактериовыделения с помощью количественных бактериоскопических и культуральных методов.

Культуральные методы выявления микобактерий туберкулеза более информативны, чем бактериоскопические. Они дают возможность получить чистую культуру возбудителя туберкулеза, идентифицировать ее и определить чувствительность к лекарственным средствам.

Наиболее чувствительным методом обнаружения микобактерии туберкулеза является биологическая проба -- заражение патологическим материалом морских свинок. Туберкулезные изменения и органах животного могут быть обнаружены при наличии в исследуемом материале даже единичных микобактерий туберкулеза. В комплекс обследования больных туберкулезом органов дыхания входят также различные методы выявления в мокроте других микроорганизмов, в т.ч. грибков, а также серологические тесты определения антител к выделенным возбудителям.

Туберкулинодиагностика, основанная на применении туберкулиновых проб, позволяет выявить инфицированность организма микобактериями туберкулеза, а также изучить реактивность организма инфицированных или вакцинированных лиц.

Изменения показателей клинических анализов крови не являются специфическими для туберкулеза, однако в сочетании с другими данными играют важную роль в установлении активности болезни и наблюдении за ее течением. Повышение числа лейкоцитов в крови наблюдается не всегда, но при тяжелом течении туберкулеза лейкоцитоз может достигать 12--15?109/л и более. Свидетельством активности процесса служат увеличение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (число палочкоядерных нейтрофилов при деструктивном процессе достигает 10--20%). Пропорционально тяжести болезни возрастает и количество нейтрофилов с патологической зернистостью цитоплазмы. Лимфоцитоз характерен для раннего периода первичного туберкулеза и периода затихания инфильтративного и очагового туберкулеза легких. При прогрессирующем туберкулезе снижается содержание в крови лимфоцитов и моноцитов. Анемия при туберкулезе наблюдается редко (как правило, при милиарном туберкулезе и казеозной пневмонии). Побочное действие противотуберкулезных средств может проявляться эозинофилией, тромбоцитопенией, агранулоцитозом, лейкемоидными реакциями.

Изменения в клинических анализах мочи при туберкулезе любой локализации могут быть связаны с тяжелой интоксикацией («лихорадочная протеинурия»). Снижение удельного веса мочи наблюдается при амилоидозе почек, осложняющем длительное течение фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза легких. При туберкулезе почек и мочевых путей в моче возрастает количество лейкоцитов и эритроцитов, а в ее осадке при микроскопии могут обнаруживаться микобактерии туберкулеза.

Биохимические исследования крови при туберкулезе также не являются специфическими тестами, но дают информацию об активности процесса и ее изменении под влиянием лечения. Показателями активного воспалительного процесса служат повышение содержания в крови гаптоглобина, церулоплазмина, появление С-реактивного белка, а также диспротеинемия с уменьшением альбумин-глобулинового коэффициента. При отсутствии указанных изменений скрытая активность туберкулезного процесса может быть установлена на основании прироста уровня гаптоглобина и ?2-глобулинов более чем на 10% через 48 ч после подкожного введения больному туберкулина. Существенное прогностическое значение имеет определение генетического типа гаптоглобина: у больных с гаптоглобином генетического типа 2-2 туберкулез чаще протекает неблагоприятно и хуже поддается лечению, чем у больных с гаптоглобином генетического типа 1-1 или 1-2.

Исследование показателей функции печени (аминотрансфераз, ?-глутамилтрансферазы, билирубина и др.) необходимо повторять на всем протяжении противотуберкулезной терапии для раннего выявления побочного действия противотуберкулезных средств, в большинстве своем гепатотоксических. Определение фильтрационной и азотовыделительной функции почек позволяет выявить побочное действие противотуберкулезных средств из группы аминогликозидов (стрептомицина, канамицина и др.), оценить объем функциональных нарушении при туберкулезе почек, развитии амилоидоза. туберкулез болезнь рентгенологический диагностика

Иммунологические методы исследования могут быть полезны при дифференциальной диагностике туберкулеза, оценке активности туберкулезного процесса и эффективности проводимого лечения, а также при определении прогноза заболевания. Кроме того, иммунологические тесты помогают выявить лекарственные средства, вызывающие аллергическую реакцию.

Широко применяют лейкоцитарные тесты: тест розеткообразования, реакции бластотрансформации лимфоцитов и торможения миграции лейкоцитов. Определение количества Т-лимфоцитов с помощью теста розеткообразования и оценка их функциональной активности по результатам реакции бластотрансформации лимфоцитов с митогенами (фитогемагглютинином, конканавалином) позволяют судить об активности туберкулезного процесса (при активном туберкулезе число Т-лимфоцитов и их функциональная активность снижаются) и определять показания к назначению иммуномодуляторов. Для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза реакции бластотрансформации лимфоцитов и торможения миграции лейкоцитов проводят с добавлением к взвеси лейкоцитов туберкулина. У здоровых неинфицированных микобактериями туберкулеза лиц показатель реакции бластотрансформации лимфоцитов с туберкулином не превышает 1%; при прогрессирующем течении туберкулеза он может значительно снижаться, а повышение его в процессе лечения является благоприятным прогностическим признаком. Индекс миграции лейкоцитов, определяемый с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов с туберкулином, у здоровых лиц равен 0,8--1,2, при туберкулезе он снижается. Для выявления скрытой активности туберкулеза показатель реакции бластотрансформации лимфоцитов и индекс торможения миграции лейкоцитов исследуют до и через 48 ч после подкожного введения больному 25--100 ТЕ туберкулина. Снижение показателя бластотрансформации лимфоцитов на 20% и более и уменьшение индекса миграции лейкоцитов на 0,11 свидетельствуют об активном туберкулезном процессе.

Во фтизиатрии применяют также и другие иммунологические методы исследования, например подсчет числа В-лимфоцитов и оценку их функциональной активности, исследование неспецифической реактивности (интенсивность фагоцитоза, уровень лизоцима и компонентов комплемента). Изменение показателей иммунитета при повторном исследовании в процессе лечения дает возможность оценить его эффективность. Наличие в организме антител к микобактериям туберкулеза может быть установлено путем иммуноферментного анализа.

Инструментальные методы исследования используют для уточнения характера патологического процесса и проведения дифференциальной диагностики. При туберкулезе органов дыхания широко применяют бронхоскопию, позволяющую изучить состояние внутренней поверхности бронхов и выполнить биопсию стенки бронхов, легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлов. Материалы бронхиального смыва и лаважа бронхоальвеолярного используют для цитологического, иммунологического, микробиологического и биохимического исследований. При внелегочном туберкулезе для подтверждения диагноза нередко производят пункционную биопсию пораженных органов (чаще периферических лимфатических узлов).

В современной фтизиатрической клинике применяют и другие лабораторные и инструментальные методы исследования, позволяющие уточнить характер имеющихся у больного туберкулезом функциональных и метаболических нарушений.

Организация борьбы с туберкулезом

В нашей стране создана сеть противотуберкулезных учреждений: диспансеры, стационары (в т.ч. дневные), санатории, санатории-профилактории, специализированные дошкольные детские учреждения. Противотуберкулезную работу проводят также учреждения общей лечебно-профилактической сети.

Важнейшая роль в организации борьбы с туберкулезом принадлежит противотуберкулезному диспансеру -- учреждению, планирующему, организующему и в значительной мере непосредственно осуществляющему противотуберкулезные мероприятия в зоне обслуживания. Помимо самостоятельных противотуберкулезных диспансеров существуют противотуберкулезные диспансерные отделения и кабинеты в поликлиниках, больницах, медико-санитарных частях, работающие под руководством районного противотуберкулезного диспансера.

Задачами противотуберкулезного диспансера являются профилактика туберкулеза; раннее выявление больных туберкулезом; учет всех больных туберкулезом и лиц, входящих в группы риска заболевания и рецидива, активное наблюдение за всеми лицами, состоящими на учете, и проведение дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий; полноценное лечение больных туберкулезом с целью достижения наиболее совершенного клинического излечения, т.е. с минимальными остаточными изменениями в пораженном органе и максимальным восстановлением нарушенных функций организма; систематическое изучение эпидемиологии туберкулеза в районе обслуживания с учетом социальных и гигиенических факторов; анализ ежегодных показателей эффективности противотуберкулезных мероприятий и использование результатов такого анализа для планирования и методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями, проводимыми в зоне обслуживания диспансера.

Профилактические мероприятия осуществляются противотуберкулезными диспансерами совместно с другими лечебно-профилактическими учреждениями. Для предупреждения туберкулеза помимо оздоровительных мероприятий, способствующих повышению естественной резистентности организма, важное значение имеют специфическая профилактика, повышающая резистентность организма к туберкулезной инфекции, и санитарная профилактика, направленная на предотвращение инфицирования микобактериями туберкулеза здоровых лиц.

Специфическая профилактика туберкулеза включает проведение противотуберкулезных прививок, т.е. активную иммунизацию (вакцинацию и ревакцинацию) вакциной БЦЖ и применение противотуберкулезных средств (химиопрофилактика). Заболеваемость туберкулезом среди вакцинированных в 4--10 раз ниже, чем среди невакцинированных. Туберкулез у вакцинированных БЦЖ протекает более доброкачественно. У детей, привитых против туберкулеза в период новорожденности, заболевание ограничивается главным образом вовлечением внутригрудных лимфатических узлов. В нашей стране проводится массовая вакцинация новорожденных, а также ревакцинация здоровых детей и подростков с отрицательной пробой Манту с 2 ТЕ.

Вакцинацию и ревакцинацию назначают с учетом медицинских противопоказаний. Противопоказаниями для вакцинации БЦЖ новорожденных являются гнойно-септические заболевания; внутриутробная инфекция; генерализованные поражения кожи; среднетяжелая и тяжелая формы гемолитической болезни новорожденных; острые болезни; тяжелые родовые травмы с неврологической симптоматикой: возникновение генерализованной инфекции БЦЖ у других детей в семье; масса тела ребенка при рождении менее 2000 г. Противопоказаниями для ревакцинации БЦЖ являются острые и хронические болезни в период обострения; иммунодефицитные состояния; генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье; инфицирование туберкулезом; злокачественные болезни крови и новообразования; положительная или сомнительная проба Манту с 2 ТЕ туберкулина; осложнения при предыдущем введении вакцины БЦЖ. Для вакцинации новорожденных с отягощенным постнатальным периодом после исчезновения противопоказаний используют вакцину БЦЖ-М, которая содержит меньше микобактерий вакцинного штамма, чем вакцина БЦЖ. В связи с тем, что иммунитет развивается приблизительно через 2 мес. после введения противотуберкулезной вакцины, на этот срок вакцинированных и ревакцинированных (особенно новорожденных) необходимо изолировать от больных, выделяющих микобактерий туберкулеза. Прививочный иммунитет значительно ослабевает через 5--7 лет.

Важную роль в предупреждении туберкулеза у здоровых лиц (особенно детей и подростков), имеющих повышенный риск заболевания, играет химиопрофилактика. Различают первичную химиопрофилактику, которую проводят неинфицированным лицам с отрицательной реакцией на туберкулин, контактировавшим с больным активным туберкулезом, и вторичную, проводимую инфицированным лицам, постоянно контактирующим с эпидемиологически опасным больным; лицам с виражом туберкулиновых реакций и с устойчивыми гиперергическими реакциями на туберкулин; новорожденным, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ, которые вскармливались молоком больных матерей; лицам с посттуберкулезными изменениями и повышенным риском реактивации туберкулеза. Для химиопрофилактики используют изониазид из расчета 10 мг/кг, но не более 0,6 г в сутки, в течение 2--3 мес.

Важнейшей частью санитарной профилактики являются профилактические мероприятия в очагах туберкулеза, включающие текущую и заключительную дезинфекцию; лечение больных туберкулеза в условиях стационара с последующим амбулаторным проведением контролируемой химиотерапии: изоляцию детей от бактериовыделителей путем госпитализации больного или помещения детей в детские противотуберкулезные учреждения; вакцинацию новорожденных и ревакцинацию неинфицированных лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, вакциной БЦЖ; регулярное обследование лиц, контактировавших с больным, и проведение им химиопрофилактики; обучение больных туберкулезом и членов их семей гигиеническим правилам; улучшение жилищно-бытовых условий больных. План оздоровления очага туберкулеза и порядок наблюдения за ним определяются степенью его эпидемиологической опасности.

Профилактической мерой является также недопущение больных, выделяющих микобактерий туберкулеза, к работе в медицинских и детских учреждениях, учебных заведениях, на предприятиях общественного питания, коммунально-бытового обслуживания, пищевой и фармацевтической промышленности, общественного транспорта.

Для борьбы с туберкулезом сельскохозяйственных животных и предотвращения заражения людей противотуберкулезные диспансеры и учреждения санитарно-эпидемической службы контролируют проведение туберкулиновых проб животным (в т.ч. в личных хозяйствах) и забой животных, положительно реагирующих на туберкулин. Лица, находившиеся в контакте с больным животным, подлежат диспансерному наблюдению.

Важным элементом профилактики туберкулеза является санитарное просвещение, включающее массовую пропаганду знаний по профилактике туберкулеза среди различных групп населения.

Основным мероприятием, направленным на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции, служит раннее выявление больных туберкулезом и их лечение. Для раннего выявления больных противотуберкулезный диспансер организует массовые профилактические обследования населения. Детям и подросткам ежегодно проводят туберкулиновые пробы. Объективным показателем первичного заражения туберкулезом служит появление положительной реакции на туберкулин после ранее отрицательной или значительное усиление положительной реакции (увеличение диаметра папулы на 6 мм и более) -- вираж туберкулиновой реакции. Детей и подростков с виражом туберкулиновой реакции (при исключении послевакцинной аллергии) наблюдает фтизиатр в течение года, им проводится химиопрофилактика. Для установления источника заражения обследуют лиц из окружения ребенка или подростка с виражом туберкулиновой реакции.

Флюорография органов грудной клетки является основным методом массового профилактического обследования населения в возрасте 15 лет и старше. При благоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу она осуществляется 1 раз в 3 года, при неблагоприятной -- флюорографию начинают проводить с более молодого возраста и уменьшают интервал между обследованиями. Работникам детских учреждений, предприятий пищевой промышленности и другим обязательным контингентам флюорографию органов грудной клетки проводят 1 раз в год. Профилактические флюорографические обследования населения выполняют рентгенофлюорографические отделения (группы, кабинеты), которые входят в состав рентгенологического отделения городской, областной, центральной районной больницы (поликлиники), противотуберкулезного диспансера. Организационно-методическое руководство в городах осуществляется городским (районным, межрайонным) рентгенофлюорографическим отделением, в сельской местности -- областным (межрайонным) рентгенофлюорографическим отделением, входящим в состав противотуберкулезного диспансера или другого лечебно-профилактического учреждения.

В случаях, когда невозможно проведение флюорографии и туберкулиновых проб для выявления туберкулеза, используют бактериологический метод.

Большое значение для своевременного выявления туберкулеза имеет выделение контингентов населения, наиболее подверженных заболеванию (группы риска), и диспансерное наблюдение за ними. Противотуберкулезные диспансеры учитывают наиболее угрожаемые по туберкулезу контингенты -- лиц, имеющих большие остаточные изменения после перенесенного туберкулеза (в т.ч. после спонтанно излеченного) или малые остаточные изменения в сочетании с другими отягощающими факторами. В поликлиниках общей лечебной сети выделяются угрожаемые по туберкулезу контингенты, включающие лиц, страдающих некоторыми хроническими болезнями (сахарный диабет, язвенная болезнь, пылевые и другие неспецифические болезни органов дыхания, хронический алкоголизм); лиц подвергающихся лучевой терапии, лечению глюкокортикостероидами, цитостатиками; часто болеющих детей и подростков. Учет контингентов, подлежащих диспансерному наблюдению в противотуберкулезном диспансере в значительной мере облегчается благодаря распределению их по группам. Группировка контингентов построена по лечебно-эпидемиологическому принципу и позволяет участковому фтизиатру правильно формировать группы наблюдения, своевременно привлекать контингенты диспансера на обследование, корригировать лечебную тактику, проводить необходимые реабилитационные и профилактические мероприятия и решать вопросы перевода больных из одной группы учета в другую, а также снятия с диспансерного учета.

Контингенты взрослых, подлежащих учету в диспансере, распределяются на следующие группы: 0 (нулевая) -- лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности; I -- больные активным туберкулезом органов дыхания (подгруппа А -- больные с впервые установленным туберкулезом, с обострением или рецидивом; подгруппа Б -- больные, у которых вследствие неэффективного лечения при наблюдении их в подгруппе А не менее 2 лет сформировался хронический туберкулезный процесс, прогрессирующий, либо не имеющий тенденции к заживлению); II -- больные затихающим активным туберкулезом органов дыхания; Ill -- лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания (подгруппа А -- лица с большими остаточными изменениями, а также с малыми при наличии отягощающих факторов, подгруппа Б -- лица с малыми остаточными изменениями при отсутствии отягощающих факторов); IV -- лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом людьми, выделяющими микобактерии туберкулеза, или с сельскохозяйственными животными, больными туберкулезом; V -- больные внелегочным туберкулезом и лица, излеченные от него (подгруппа 0 -- внелегочный туберкулез сомнительной активности; подгруппа А -- активный внелегочный туберкулез; подгруппа Б -- затихающий активный внелегочный туберкулез; подгруппа В -- неактивный внелегочный туберкулез; подгруппа Г -- излеченный внелегочный туберкулез с выраженными остаточными изменениями); VII --лица с остаточными изменениями после излеченного (в т.ч. спонтанно) туберкулеза органов дыхания, имеющие повышенный риск реактивации туберкулеза. VI группа у взрослых не выделяется.

Контингенты детей и подростков, наблюдаемых противотуберкулезными диспансерами, делятся на 0, I, II, III, IV, V и VI группы. I, II, III и V группы -- те же, что и у взрослых. 0 (нулевая) группа у детей и подростков является диагностической, в нее входят пациенты с подозрением на туберкулез. В IV группу входят дети и подростки, контактирующие с больными активными формами туберкулеза и бактериовыделителями, а также дети и подростки из семей животноводов, работающих в неблагоприятных по туберкулезу хозяйствах, и из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных. VI группа включает детей и подростков, инфицированных туберкулезом, а также не привитых против туберкулеза в период новорожденности и с осложнениями после вакцинации и ревакцинации БЦЖ. VII группа для детей и подростков не предусмотрена. Дети и подростки с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза наблюдаются в III группе учета до 18-летнего возраста. После достижения 18 лет они переводятся в VII группу учета для взрослых.

Научными исследованиями по проблеме туберкулеза занимаются специальные научно-исследовательские институты, а также кафедры фтизиатрии медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей. Научно-исследовательские институты туберкулеза располагают организационно-методическими отделениями, оказывающими методическую помощь в противотуберкулезной работе учреждениям практического здравоохранения.

Заключение

Борьба с туберкулезом является важной международной проблемой. Ещё в 1920 г. был создан Международный противотуберкулезный союз, членами которого в настоящее время являются более ста национальных обществ. Основными задачами этого союза являются организация международных конференций, информация о проводимых в разных странах научных исследованиях и распространение опыта практической работы по туберкулезу в специальном бюллетене, который издается на английском, французском и испанском языках, обмен опытом научной и практической работы и научных комиссиях по различным разделам фтизиатрии, сбор и изучение статистических данных о распространенности туберкулеза в различных странах, периодическое проведение семинаров для врачей из развивающихся стран и оказание ряду стран Азии и Африки практической помощи в противотуберкулезной работе.

Литература

1. С. А. Амиреев, Эпидемиология, - Алматы, 2002г.

2. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. Инфекционные болезни и эпидемиология. Москва, 2004г.

3. Большая медицинская энциклопедия

Размещено на Allbest.ru