Желудочно-кишечные кровотечения (на примере военного госпиталя за период 2006-2010 гг.)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Читинская Государственная Медицинская Академия

федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра факультативной хирургии

КУРСОВАЯ РАБОТА

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения (на примере военного госпиталя за период 2006-2010 гг.)

Чита - 2010 г.

СОДЕРЖАНИЕ

1. ВВЕДЕНИЕ

2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

2.1 Этиология, патогенез

2.2 Клиника, классификация

2.3 Кровотечения

2.4 Диагностика

2.5 Лечение

2.6 Другие регионы

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4. ВЫВОД

5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

6. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ВВЕДЕНИЕ

Острая хирургическая патология органов брюшинной полости остается одной из актуальных проблем медицины. Острые заболевания органов желудочно-кишечного тракта устойчиво занимают в структуре лечившихся больных хирургического профиля 2-3-е место.

Организация неотложной хирургической помощи заключается в управлении силами и средствами медицины по осуществлению комплекса организационных и лечебно-диагностических мероприятий для своевременной госпитализации, диагностики и выполнения хирургических вмешательств у больных с острыми заболеваниями и травмами.

Оказание хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшинной полости - чрезвычайно ответственное и сложное дело. Этот вид деятельности требует от врачей всех специальностей, особенно от хирургов и анестезиологов, огромного напряжения физических и нравственных сил, мобилизации интеллекта и знаний по специальности, использования своего практического опыта и опыта своих коллег.

Основой успешного лечения этой сложной и нередко тяжелой патологии остается оперативное вмешательство, своевременность выполнения которого определяется ранней госпитализацией.

Проблема желудочно-кишечных кровотечений с давних пор привлекала внимание клиницистов. Несмотря на наличие обширной литературы, посвященной изучению этиологии, патогенеза, диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений, многое в этой проблеме до настоящего времени остается спорным и нерешенным.

Хорошо известно, что успех лечения во многом зависит от эффективности диагностики. Что касается диагностики желудочно-кишечных кровотечений, то всего лишь в течение последних двух десятилетий в этой области произошли коренные изменения. Годы, когда решающее значение придавалось анамнезу, представляются теперь далеким прошлым.

Несмотря на достижения современной терапии, процент осложнений язвенной болезни не снижается. Среди них наиболее распространенным и грозным является острое желудочно-кишечное кровотечение. Частота развития этого осложнения имеет тенденцию к увеличению в связи с ростом заболеваемости язвенной болезнью.

Появление новых гемостатических препаратов, совершенствование оперативной техники, хирургического инструментария и техники оперирования пока мало влияют на частоту неблагоприятных исходов желудочно-кишечного кровотечения. Летальность при нем остается высокой практически на протяжении нескольких десятков лет, составляя 6-10%. Поиск путей снижения этого показателя ведется постоянно.

В структуре причин желудочно-кишечных кровотечений половина случаев приходится на язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Вторую половину составляют заболевания неязвенной природы, среди которых наиболее значимыми являются опухоли желудка (10-15%), синдром Меллори-Вейсса (10%), геморрагические гастриты и дуодениты (5-10%) и др. Частота кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 12-20% всех больных язвенной болезнью. Соотношение больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 1:4 - 1:3.

Цель исследования: изучить возможности ранней диагностики желудочно-кишечных кровотечений.

Объект и предмет исследования: статистические данные больных с язвенным желудочно-кишечным кровотечением за 2006-2010 гг. в 321 ОВКГ.

Задачи исследования:

1) сделать обзор литературы по теме исследования;

2) сделать наблюдения в ходе работы в медицинском учреждении;

3) сделать выводы.

2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

2.1 Этиология, патогенез

Кровотечения бывают артериальными, венозными и капиллярными. Источником кровотечения являются малые и крупные аррозированные сосуды, находящиеся в области дна или краёв острой или хронической язвы. Кровотечение может быть и диффузным на фоне воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа и сопутствующем язве эрозивном или геморрагическом гастродуодените. Наиболее часто кровотечение развивается из язв малой кривизны желудка и задне-медиальной поверхности двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностями кровоснабжения в этих зонах.

Реакция больного на кровопотерю определяется её объёмом и скоростью, возникающим дефицитом жидкости и электролитов, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний.

При кровопотере до 50-100 мл клиника кровотечения отсутствует и его признаки могут быть обнаружены только лабораторными методами (исследование кала на скрытую кровь - реакция Грегерсена). Такие кровотечения чаще носят хронический характер но в течение определённого времени могут привести к массивной кровопотере и анемизации больных. В этой связи они являются показанием к хирургическому лечению.

Острое кровотечение, возникающее при быстрой кровопотере объёмом 500 мл и более сопровождается характерными клиническими проявлениями: гемотемезисом - рвотой содержимым цвета "кофейной гущи" и меленой - выделением жидкого дёгтеобразного кала. Особо необходимо выделить профузное кровотечение, когда одномоментно в просвет желудочно-кишечного тракта поступает до 1 л крови и развивается характерный симптомокомплекс: рвота кровью, мелена и явления геморрагического шока.

Компенсаторным механизмом кровопотери объёмом 500 мл является быстрое перераспределение крови и межтканевой жидкости. Системная вазоконстрикция приводит к мобилизации крови из кровяных депо - селезёнки, печени, а высвобождение антидиуретического гормона и альдостерона восстанавливает внутрисосудистый объём за счёт поступления межтканевой жидкости в сосудистое русло. Эти изменения сопровождаются снижением уровня гемоглобина и гематокрита, гипопротеинемией, снижением сердечного выброса, тахикардией, а систолическое давление остаётся нормальным или даже повышенным. При кровопотере более 1 л крови компенсаторные механизмы могут оказаться несостоятельными вследствие значительного несоответствия ОЦК объёму сосудистого русла. Это приводит к развитию геморрагического шока сразу после кровопотери или через несколько часов после неё.

2.2 Клиника, классификация

Ещё до появления классических признаков кровотечения из язвы - рвоты кофейной гущей и мелены, больные начинают предъявлять жалобы на слабость, головокружение, повышенную потливость, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, тошноту, жажду, сердцебиение, сонливость. При тяжёлой кровопотере её первым проявлением бывает потеря сознания, которая часто развивается во время передвижения пациента или при физической нагрузке, например, после акта дефекации. Появление рвоты кофейной гущей указывает на наличие источника кровотечения в желудке, а мелена свидетельствует о локализации язвы в двенадцатиперстной кишке.

Результаты объективного обследования пациента с язвенным кровотечением зависят от интенсивности и степени кровопотери. Общее состояние больного бывает от удовлетворительного при лёгкой степени кровопотери до коматозного при тяжёлой. Общими признаками кровотечения является выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых, сухой язык, частый нитевидный пульс. Артериальное давление вначале повышается, а затем имеет тенденцию к прогрессивному снижению. Снижается также центральное венозное давление.

Живот при осмотре участвует в акте дыхания, не напряжён, практически всегда безболезнен при пальпации. Исчезновение боли при возникновении кровотечения из язвы вследствие ощелачивания кровью кислого желудочного содержимого - один из характерных признаков этого осложнения. При ректальном исследовании обнаруживается кал дёгтеобразного цвета.

В периферической крови в первые 2-4 часа после начала кровотечения наблюдается повышение уровня гемоглобина. Однако в дальнейшем его уровень снижается, так же как и уровень гематокрита. Подобное снижение - результат гемодилюции, которая прогрессирует при продолжении кровотечения. Так же прогрессивно уменьшается и ОЦК.

Большое значение для определения лечебной тактики имеет точная оценка тяжести кровопотери. В хирургической практике тяжесть кровотечения удобно оценивать по клиническим данным и результатам исследования ОЦК.

Выделяют три степени кровопотери (по А.А. Шалимову):

I степень -лёгкая - наблюдается при потере до 20% объёма циркулирующей крови (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый спазм), появляется потливость; пульс 90-100 в 1 мин, артериальное давление 100-90/60 мм. рт. ст., беспокойство сменяется лёгкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.

степень - средней тяжести - наблюдается при потере от 20 до 30% объёма циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, отмечаются выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120-130 в 1 мин, слабого наполнения, артериальное давление 90-80/50 мм. рт. ст., учащённое поверхностное дыхание, выраженная олигурия. Вследствие спазма сосудов артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным. Однако оно может в любой момент снизиться вследствие истощения компенсаторных механизмов и расширения сосудов. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.

степень - тяжёлая - наблюдается при потере более 30% объёма циркулирующей крови (от 1500 до 2500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние тяжёлое или очень тяжёлое, угнетена двигательная реакция, кожа и слизистые оболочки бледно-цианотичные или пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, шёпотом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130-140 в 1 мин, периодически не сосчитывается или не пальпируется, максимальное артериальное давление от 0-60 до 50 мм. рт. ст., центральное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные на ощупь, температура тела снижена. Олигурия сменяется анурией. Восполнение кровопотери может привести к быстрому восстановлению гемодинамики (лабильная форма). Если же быстрого улучшения не происходит, это свидетельствует о повреждении жизненно важных паренхиматозных органов (торпидная форма). В этом случае, как и при лабильной форме, имеется дилатация артерио-метартериоло-венулярного комплекса с открытыми артерио-венозными анастомозами. Нередко отмечаются геморрагические явления, свидетельствующие о распространённом внутрисосудистом тромбообразовании; насыщение крови кислородом, артерио-венозная разница уменьшаются, общее состояние ухудшается, нарастают явления интоксикации.

Без своевременной компенсации кровопотери больные умирают вследствие гибели клеток ряда органов, в первую очередь, печени, почек, выраженных метаболических расстройств, падения сердечной деятельности. Кровопотеря 50-60% объёма циркулирующей крови вызывает быструю смерть от остановки сердца вследствие недостаточности кровоснабжения мышцы сердца.

2.3 Кровотечения

Кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта принято разделять на кровотечения язвенной и неязвенной этиологии. Еще недавно кровотечения язвенной этиологии составляли 65-75% всех желудочно-кишечных кровотечений. Более поздние наблюдения свидетельствуют об относительном увеличении числа неязвенных кровотечений - до 52,3%.

По-видимому, это обусловлено многими факторами, в том числе успехами консервативного лечения язвенной болезни, увеличением числа больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка в результате широкого применения кортикостероидной терапии, других лекарственных препаратов.

Улучшение диагностики привело к распознаванию тех неязвенных кровотечений, которые раньше попадали в графу кровотечений неясной этиологии или условно считались язвенными. В самом деле, диагностика такой патологии, как геморрагический и эрозивный гастродуоденит, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Мэллори-Вейса, практически невозможна без современной эндоскопии.

Варикозное расширение вен пищевода развивается вследствие внутри- или внепеченочной окклюзии портальной системы. У 3-10% больных с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта источником его являются варикозные вены пищевода.

В патогенезе кровотечения имеют значение внезапное повышение портального давления, рефлюкс-эзофагит, нередко отмечаемый у больных циррозом печени и варикозным расширением вен пищевода. Нарушение целостности вен чаще бывает в нижней, реже в средней трети пищевода. Кровотечения обычно массивные. Развивающаяся анемия, гипоксия печени приводят к прогрессирующей печеночной недостаточности.

Эзофагит и пептические язвы пищевода - вторичное заболевание, развивающееся у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или нарушением функции пищеводно-желудочного перехода другой этиологии, а также при опухолях и ахалазии пищевода или после оперативных вмешательств на кардии. Кровотечение редко бывает тяжелым. Злокачественные и доброкачественные опухоли пищевода не дают, как правило, тяжелых кровотечений.

Синдром Мэллори-Вейса - разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка - в последние годы диагностируют значительно чаще благодаря широкому применению эзофагогастроскопии. Причиной разрывов, нередко сопровождающихся тяжелыми кровотечениями из артерий подслизистого слоя, является резкое повышение внутрибрюшного давления, отмечаемое обычно при рвоте. Предрасполагающими факторами к развитию синдрома Мэллори-Вейса являются эзофагит, гастрит, особенно атрофический. Инородные тела, дивертикулы и повреждения пищевода редко служат причинами кровотечений.

Хронические язвы двенадцатиперстной кишки и желудка являются причиной геморрагии у 45 - 55% больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Язвенная болезнь осложняется кровотечениями не менее чем у 15% больных. Соотношение кровоточащих желудочных и дуоденальных язв 1:4 - 1:3, что отражает обычную частоту язв этих локализаций. Чаще всего кровоточат дуоденальные язвы, особенно располагающиеся на заднемедиальной стенке двенадцатиперстной кишки и в после-луковичном отделе. В желудке тяжелые угрожающие жизни кровотечения чаще бывают из каллезных язв, расположенных на малой кривизне. Здесь, а также на заднемедиальной стенке двенадцатиперстной кишки находятся крупные ветви левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий.

Частота кровотечений зависит от продолжительности заболеваний. Большинство больных страдает язвенной болезнью в течение достаточно длительного времени, однако кровотечение может быть и первым проявлением заболевания, особенно в пожилом и старческом возрасте. Язвенная болезнь может осложняться кровотечением в любом возрасте, но чаще после 50 лет у мужчин и 40 - у женщин.

В патогенезе кровотечений из язв придают значение многим факторам. Каждое обострение язвенной болезни вызывает усиление деструктивно-некротических процессов в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, что увеличивает возможность аррозии сосудов и острого кровотечения.

Кровотечения из язвы могут быть артериальными, венозными и капиллярными. Гастродуоденальные кровотечения язвенного генеза можно разделить на два основных вида:

эррозивные кровотечения из артерий и вен различного калибра, расположенных на дне язвы или грануляционном вале;

диффузные, диапедезные и капиллярные кровотечения при сопутствующих язвенной болезни геморрагическом или эрозивном гастродуодените.

Пептические язвы после различных оперативных вмешательств по поводу язв в двенадцатиперстной кишке и значительно реже язв желудка развиваются в результате неадекватного выбора метода операции, технических погрешностей при ее выполнении, а также при синдроме Золлингера-Эллисона, нераспознанном до оперативного вмешательства.

Пептические язвы, располагающиеся обычно в области желудочно-кишечного анастомоза, отводящей и приводящей петель тощей кишки вблизи от анастомоза, более часто осложняются кровотечением, чем первичные дуоденальные или желудочные язвы. Кровотечение обычно профузное.

Острые, или так называемые стрессовые язвы нередко развиваются на фоне сердечно-сосудистой катастрофы (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, тромбоз и эмболия магистральных сосудов), тяжелой травмы и ожогов, интоксикации, длительного применения стероидных гормонов и салицилатов, после больших и травматических вмешательств.

Стресс-факторы стимулируют образование АКТГ в гипофизе, активирующего функцию коры надпочечников с повышением выделения стероидных гормонов. Глюкокортикоиды повышают секреторную функцию желудка. Образованию острых язв способствуют также нарушение слизистого барьера и снижение репаративных способностей тканей, особенно в условиях циркуляторной гипоксии. Острые язвы у 30-40% больных осложняются кровотечением, нередко профузным.

Геморрагический эрозивный гастродуоденит наблюдают у 10-15% больных с гастродуоденальными кровотечениями. В основе патогенеза его лежат те же факторы, которые приводят к развитию хронической дуоденальной язвы или острых язв желудочно-кишечного тракта. По-видимому, этим и объясняются различия в интенсивности кровотечений.

При геморрагическом или эрозивном гастрите, который можно рассматривать как стадию развития язвенной болезни, кровотечение довольно редко имеет профузный характер и обычно легко останавливается под влиянием консервативных мероприятий.

Тяжелые и трудно купируемые кровотечения наблюдают при геморрагическом или эрозивном гастродуодените, развившемся на фоне стероидной терапии, приема салицилатов, у лиц, страдающих алкоголизмом, больных пожилого возраста с тяжелой сердечно-сосудистой патологией.

Рак желудка чаще сопровождается кровотечением в поздней стадии заболевания, при распаде опухоли. Относительно редко, при первично-язвенной форме рака, кровотечение может быть одним из первых проявлений заболевания.

У большинства больных имеет место паренхиматозное кровотечение из мелких сосудов распадающейся опухоли, что и определяет обычно легкую или среднюю степень кровопотери. Редко бывают тяжелые кровотечения из аррозированных сосудов перерожденной стенки желудка.

Полипы желудка весьма редко сопровождаются острыми кровотечениями. К числу редких заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, осложняющихся кровотечениями, относятся: доброкачественные опухоли (чаще лейомиомы) и дивертикулы.

Кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта сопровождаются обычно выделением каловых масс, окрашенных темной или алой кровью или имеющих вид "малинового желе". Мелена бывает редко - при локализации источника кровотечения в верхнем отделе тощей кишки. Кровотечения значительно реже, чем при локализации в верхнем отделе пищеварительного тракта, имеют профузный характер. Анемия развивается при длительной кровопотере.

Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки -наиболее частая (исключая геморрой) причина кровотечений из нижнего отдела пищеварительного тракта. Частота кровоточащих опухолей толстой кишки варьирует, по данным разных авторов, от 5 до 60%.

Кровотечение часто возникает при локализации опухоли в левой половине толстой кишки (сигмовидная кишка, ректосигмоидный угол). В то же время выраженная анемия более характерна для опухолей правой половины ободочной кишки.

Дивертикулез ободочной кишки - весьма распространенное заболевание, встречающееся у 30% людей старше 60 лет. Кровотечение часто осложняет дивертикулез, однако упорная и массивная геморрагия бывает лишь у 5% больных. У остальных отмечают эпизодические кровотечения легкой степени. Язвенный колит сопровождается, как правило, хронической кровопотерей, анемией. Острые кровотечения отмечают редко. Полипы ободочной кишки редко дают тяжелые кровотечения, однако анемия в связи с хронической кровопотерей отмечается часто. Доброкачественные опухоли тонкой кишки, чаще невриномы, лейомиомы, гломусные опухоли, относят к числу редких заболеваний. Кровотечение из доброкачественных опухолей возникает часто и, как правило, бывает профузным. Интенсивность кровотечения не зависит от размеров опухоли. Частота и тяжесть кровотечений при доброкачественных опухолях обусловлены тем, что они склонны к распаду, а это ведет к аррозии прилежащих сосудов.

Заболевания соседних органов. Гемобилия - кровотечение в желчные пути - может возникнуть после открытой и закрытой травмы печени, пункции печени с целью биопсии или холеграфии. Гемобилия может осложнить желчекаменную болезнь, доброкачественные и злокачественные опухоли, кисты и абсцессы (особенно паразитарные) печени. Кровотечение склонно к рецидивам, интенсивность его различна. Проявляется гемобилия кровавой рвотой и меленой.

Гнойный панкреатит, осложнившийся желудочной фистулой и аррозией сосудов желудка или селезеночной артерии, приводит к профузным, часто смертельным кровотечениям в просвет желудочно-кишечного тракта.

Болезни крови и кровеносных сосудов, другие системные заболевания - относительно частая причина желудочно-кишечных кровотечений (7-8% всех больных с кровотечениями в пищеварительный тракт). Как одно из проявлений геморрагического диатеза, вызываемого различными причинами (нарушение проницаемости сосудов, количественная недостаточность тромбоцитов, нарушения свертывающей системы крови), кровотечения, иногда профузные, наблюдают при болезни Верльгофа, гемофилии, болезни Шенлейна-Геноха.

Атеросклероз и гипертоническая болезнь создают условия для повышения проницаемости сосудов, что может привести к острому, даже профузному кровотечению. Иногда оно возникает в результате повышенной ломкости и разрыва сосудов.

К редким причинам профузных кровотечений относят разрывы аневризмы аорты, селезеночной артерии, артерий желудка и кишечника в просвет пищеварительного тракта, а также болезнь Рандю-Ослера - множественные телеангиоэктазии на коже и слизистых оболочках, в том числе в желудке и кишечнике.

кровотечение желудочный кишечный патогенез

2.4 Диагностика

1. При первичном осмотре в приемном отделении основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются общеизвестные явные или опосредованные его признаки. При отсутствии рвоты и стула с достоверной примесью свежей или измененной крови (в том числе и по сведениям, полученным от бригады «скорой помощи»), обязательно исследование пальцем содержимого ампулы прямой кишки. Важно отличить желудочное кровотечение от легочного, которое проявляется не рвотой, а кашлем, хотя может сопровождаться заглатыванием и срыгиванием алой крови. Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением внутри стационара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осуществляются только на каталке в положении лежа.

Результаты обследования больных с язвенным желудочно-кишечным кровотечением должны дать ответы на следующие вопросы:

было ли желудочно-кишечное кровотечение;

если было, то каковы источник кровотечения и его точная локализация;

остановилось кровотечение или оно продолжается;

если оно продолжается, то какова его интенсивность;

если оно остановилось, то каков гемостаз - устойчивый или неустойчивый;

каковы тяжесть кровопотери и необходимый объем инфузионно-трансфузионной терапии.

2. Лабораторные исследования:

общеклинический анализ крови;

группа крови, резус-фактор;

дефицит глобулярного объема;

время свертывания, протромбиновый индекс.

Аппараты исследования: рентгенография органов грудной клетки; обзорная рентгенография брюшной полости; ЭКГ.

Факт кровотечения подтверждается срочной фиброгастродуоденоскопией или установкой зонда в желудок, если эндоскопию выполнить невозможно. Характер гемостаза определяется критериями эндоскопического обследования.

Эндоскопическая оценка гемостаза

Задачи эндоскопического исследования при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

Установить локальную причину кровотечения.

Определить, продолжается ли кровотечение на момент осмотра или остановилось.

В случае остановившегося кровотечения определить степень риска его возобновления.

Определить показания к проведению местного лечения через эндоскоп и его вид.

Провести эндоскопический гемостаз или профилактику рецидива кровотечения.

Общие принципы проведения фиброгастродуоденоскопии при язвенном гастродуоденальном кровотечении:

1. Лечебно-диагностическая фиброгастродуодекоскопия проводится в отделении реанимации или палате интенсивной терапии на функциональном столе после проведения или одновременно с комплексом консервативных мер, направленных на восполнение кровопотери, стабилизацию показателей гемодинамики и остановку кровотечения. При массивном продолжающемся кровотечении исследование выполняется в операционной одновременно с реанимационными и противошоковыми мероприятиями.

Премедикация осуществляется введением за 20 мин до исследования по 1 мл 2% раствора промедола и 1% раствора атропина. Местная анестезия глотки выполняется разбрызгиванием 10% аэрозоля лидокаина. При тяжелой кровопотере премедикацию и местную анестезию не проводят.

Исследование выполняется прибором с торцевым или торцебоковым расположением оптики. Разработка и внедрение ширококанальных и двухканальных видеоэндоскопов значительно увеличили диагностические и лечебные возможности эндоскопии.

При большом количестве крови и сгустков, затрудняющих осмотр, для опорожнения желудка и гемостаза необходимо промывание желудка ледяной (4°С) водой, для чего используют толстый желудочный зонд, снабженный широкой воронкой. Применение шприца Жане нежелательно из-за опасности образования «присосок» на слизистой оболочке. Промывание продолжается 15-20 мин. Если за это время кровотечение не остановилось и продолжает поступать интенсивно окрашенная кровью жидкость, промывание прекращается. Предпринимается вторая попытка фиброгастродуоденоскопии.

2.5 Лечение

При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение больной госпитализируется в хирургическое отделение. Транспортировка лежа. Проводится комплексная гемостатическая терапия. Строгий постельный режим, холод на эпигастральную область, желудок промывается охлажденной водой. По зонду в желудок вводится 0,1% раствор адреналина - 4 мл вместе с 100 мл 5% аминокапроновой кислотой или дают этот раствор пить.

Гемостатическая терапия проводится в следующем объеме: аминокапроновая кислота 5% - 200 мл, викасол 1% - 3 мл, децинон 250 мг, хлорид кальция 10% - 10 мл, фибриноген 1-2 гр на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Устранение волемических нарушений и воспаления ОЦК проводят с помощью переливания крови и ее компонентов (в объеме 60-80% от дефицита ОЦК) замороженной плазмы от 200-800 мл, а также декстранов, альбумина, протеинов и кристаллов.

При стабилизации гемодинамики используют сердечно-сосудистые и дыхательные средства. Ликвидация метаболитического ацидоза вводится гидрокарбонат натрия 4%, 200 мл и восстановление микроциркуляции с введением реополиглюкина 400 мл и трентала до 10 мл на 250 мл протонического раствора.

Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях

Анестезия - общий наркоз.

Доступ - верхняя срединная лапаротомия.

Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству при кровотечении из язвы желудка и двеенадцатиперстной кишки являются:

- массивное, продолжающееся или повторное кровотечение;

- неустойчивый гемостаз при тяжелой и крайне тяжелой степенях кровопотери.

По относительным показаниям оперируют больных, у которых в данный момент нет непосредственной угрозы их жизни, но вероятность сохраняется. К ним относятся:

- с неустойчивым гемостазом при легкой степени кровопотери;

- с остановившимся кровотечением к моменту госпитализации самостоятельно или в результате консервативного лечения, в том числе эндоскопического воздействия на зону язвы (устойчивый гемостаз), но с кровотечениями из язвы или перфорациями ее в анамнезе.

Показания к хирургическим вмешательствам при кровотечениях - по степени срочности.

Экстренные операции выполняются в течение часа от момента поступления в хирургическое отделение у больных:

с массивным кровотечением;

с продолжающимся кровотечением любой интенсивности, но при субкомпенсации основных функциональных систем организма;

с повторным кровотечением после его самопроизвольной или эндоскопической остановки при кровопотере средней и тяжелой степени.

Неотложные операции выполняются в течение 2 ч от момента поступления в стационар при:

продолжающемся кровотечении малой и средней интенсивности, но при компенсации основных функциональных систем организма;

- повторном кровотечении после его временной остановки в стационаре при кровопотере легкой и средней степени;

- при наличии, по данным эндоскопии, в кратере язвы сосуда диаметром 2 мм и более, прикрытого сгустком свернувшейся крови (красным тромбом).

Выделение этой группы больных дает хирургам небольшой резерв времени:

для попытки эндоскопической остановки кровотечения (в том числе с применением раствора капрофера), если она ранее не производилась;

для проведения предоперационной инфузионной подготовки.

Операция на высоте кровотечения сопряжена с высоким риском, трудно переносится обескровленными больными, сопровождается высокой летальностью (15% и более), поэтому называется «операцией отчаяния».

Срочные операции выполняются в течение 24-48 ч от момента поступления больного в хирургическое отделение:

при наличии клинических и эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза при компенсированной кровопотере и нормализации показателей основных функциональных систем организма;

при тяжелой кровопотере даже на фоне устойчивого гемостаза, особенно у пожилых людей (старше 60 лет).

Плановые операции выполняются в специализированных стационарах. Легкая и средняя степени кровопотери при устойчивом гемостазе у больного позволяют хирургу выполнять плановое оперативное вмешательство. Оптимальный срок операции - в среднем через 3 нед. после перенесенного кровотечения, что необходимо для естественного восстановления количества эритроцитов и уровня гемоглобина. При легкой степени кровопотери плановая операция может быть выполнена и раньше, если нормализовались показатели «красной крови».

Хирургическая тактика при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки

При дуоденальных кровотечениях выполняют следующие объемы операций:

- прошивание кровоточащей язвы после дуоденотомии или под контролем ФГС;

- прошивание кровоточащей язвы, стволовая поддиафрагмальная ваготомия с дренирующей желудок операцией;

- резекция 2/3 желудка с обязательной остановкой кровотечения из дуоденальной язвы.

Прошивание кровоточащей язвы является паллиативным вмешательством, но при определенных условиях оно спасает больному жизнь.

Кровотечение из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки

При кровотечении из хронических язв луковицы двенадцатиперстной кишки следует выполнять стволовую ваготомию с пилоропластикой по Финнею (Микуличу). При этом язва передней стенки иссекается. После гастродуоденотомии следует осмотреть заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и при наличии кровотечения из второй язвы прошить ее, захватывая швом ее дно. Если кровотечения из язвы задней стенки нет, то прошивать эту язву не следует.

Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки при ее сочетании с язвой желудка

При дуоденальной язве, сочетающейся с язвой пилорического отдела желудка, выполняется стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею.

При сочетании дуоденальной язвы с язвой желудка внепилорической локализации выполняют дистальную резекцию 2/3 желудка, в ходе которой ушивают кровоточащую язву задней стенки двенадцатиперстной кишки.

В послеоперационном периоде обязательна эндоскопическая биопсия из края язвы желудка, если язва не иссекалась. При наличии гистологических признаков малигнизации язвы больного следует направить в специализированный стационар для повторного хирургического лечения.

Кровотечение из залуковичной язвы

Кровотечение из залуковичных язв развивается значительно чаще, чем из язв желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, и составляет 35-92%. Кровотечение развивается из ветвей a. pancreatoduodenalis. Для его остановки в ходе операции мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, затем выполняют продольную дусденотомию: язва передней стенки иссекается, а задней - прошивается. Последующее ушивание дуоденотомической раны осуществляется в поперечном направлении. Если же продольное рассечение стенки кишки было на большом протяжении, то выполняют пилоропластику по Финнею.

Кровотечение из пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки

При кровотечении из пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу выполняется стволовая поддиафрагмальная ваготомия в сочетании с дренирующей желудок операцией и прошиванием кровоточащей язвы с захватом ее дна. Для профилактики развития панкреатита операцию заканчивают формированием холецистостомы. При невозможности надежно остановить кровотечение из глубокой пенетрирующей язвы необходимо использовать способ пломбирования язвенного дефекта, например кусочком прямой мышцы живота, помещаемого в язвенную нишу, над которой ушивают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

Стволовая ваготомия с пилоропластикой оказывается эффективной более чем в 80% случаев, только и 20% отмечается рецидив язвы после нее. Больные с рецидивом язвы после ваготомии поддаются консервативной терапии, лишь каждому пятому из них в последующем показана резекция желудка.

Хирургическая тактика при кровотечении из хронической язвы желудка

Наиболее часто осложняются кровотечением кардиальные и пилорические язвы. Однако в силу того, что пилорические язвы встречаются значительно чаще язв других локализаций, абсолютное число составляют больные с кровотечением из пилороантрального отдела, желудка.

При хирургическом вмешательстве по поводу кровотечения из язвы желудка существует два подхода: радикальный, при котором выполняется резекция 2/3 желудка, и паллиативный - в виде ушивания кровоточащей язвы или ее иссечения с ушиванием зоны гастротомии. Ушивание язвы спасает больному жизнь, но, в отличие от радикальной операции, не влияет в значительной степени на этиопатогенетические факторы заболевания.

Наиболее оптимальным методом лечения больных с желудочной язвой является резекция желудка, которую должны выполнять опытные хирурги (в специализированном стационаре). Однако эту операцию целесообразно применять при наличии адекватного объему кровопотери запаса крови и кровезаменителей. В противном случае в послеоперационном периоде на фоне некомпенсированной постгеморрагической анемии окажутся сниженными иммунологический статус (опасность тяжелых форм инфекции) и регенераторные резервы больного (повышенная вероятность несостоятельности швов на желудке и кишке).

Резекция желудка предпочтительна у больных с легкой и средней степенью кровопотери, в возрасте до 60 лет, физически крепких, не имеющих выраженной патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У больных со средней и тяжелой степенью кровопотери, старше 60 лет, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, увеличивается послеоперационная летальность при использовании резекционных методов лечения.

Наиболее надежным вариантом резекции желудка на фоне постгеморрагической анемии, приводящей к снижению регенераторных возможностей, является второй способ Бильрота, при котором условия для склеивания тканей и последующего их прорастания значительно благоприятнее.

Показанием к формированию анастомоза по Ру у язвенных больных является хроническое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки.

Хирургическая тактика при кровотечении из малигнизированной язвы желудка

Частота малигнизации язв желудка составляет 15-20%. В основном это случаи, соответствующие I-II стадиям рака. Критериями для дифференциальной диагностики между хронической язвой, озлокачествленной язвой и изъязвленным раком желудка служат только результаты гистологического исследования, которое должно проводиться в срочном порядке.

Хирургическая тактика при доказанном злокачественном характере язвы

Хирургическая тактика при морфологически доказанном злокачественном характере язвы желудка основана на онкологических принципах. При экзофитных формах рака пилороантрального отдела II-III стадий и при небольших инфильтративных опухолях пилорического отдела желудка выполняется дистальная субтотальная резекция желудка, если удается отступить вверх от края опухоли не менее 5 см.

При локализации раковой опухоли во всех других отделах желудка и его тотальном поражении без перехода на пищевод выполняется гастрэктомия. Однако в тех драматических условиях, когда речь идет о спасении жизни больного с тяжелым кровотечением, должна выполняться атипичная резекция желудка.

В резерве у хирурга имеются также другие, менее эффективные вмешательства: гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда (электрокоагуляция), перевязка артерий малой кривизны желудка.

Во всех случаях операция должна заканчиваться декомпрессией желудка зондом.

Хирургическая тактика при кровотечении из острых гастродуоденальных язв

В ряде случаев непросто отличить хроническую язву от острой. Существуют абсолютные и относительные признаки острой язвы:

- при эндоскопическом исследовании и визуальном осмотре во время операции острая язва выглядит как поверхностная (плоская) эрозия, края ее не нависают над измененной поверхностью слизистой, характер кровотечения из нее чаще диффузный;

в анамнезе нет упоминаний о язвенной болезни;

кровотечению нередко предшествует эмоциональный стресс;

упоминание о приеме внутрь салицилатов или нестероидных противовоспалительных средств;

преимущественно молодой возраст (18-20 лет).

При острой язве целесообразно использовать эндоскопические методы остановки кровотечения. При их неэффективности выполняется операция - гастродусденотомия, прошивание язвы (кровоточащего сосуда). Однако после ушивания велика вероятность рецидива кровотечения (почти 20%), с послеоперационной летальностью до 40%. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо определить наиболее адекватный объем хирургического вмешательства.

Если острая язва выявлена в двенадцатиперстной кишке, то наиболее предпочтительна стволовая ваготомия с пшюропластикой, ушиванием (на задней стенке) или иссечением (на передней стенке) язвы.

Кровотечение из множественных острых гастродуоденальных язв и эрозий

При продолжающемся кровотечении тяжелой и крайне тяжелой степени из множественных эрозий и острых гастродуоденальных язв основным методом лечения оказывается прошивание язв и эрозий. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке операция дополняется стволовой ваготомией в сочетании с дренирующей желудок операцией. При локализации язв и эрозий в желудке выполняют резекцию не менее 2/3 желудка. Подобный подход обеспечивает наилучшие послеоперационные результаты.

2.6 Другие регионы

За 5 лет (1993-1997) в Минском городском центре по лечению острых желудочно-кишечных кровотечений на лечении находились 813 больных с кровоточащей язвой желудка: у 81 из них язва локализовалась в кардиальном отделе. Таким образом, распространенное представление об относительной редкости расположения кровоточащей язвы, в кардиальном отделе желудка неверно. На нашем материале локализация язвы в кардиальном отделе встретилась у 10% больных. Мужчин было 63 (77,8%), женщин - 18 (22,2%). В возрасте до 50 лет было 27 больных, старше 50 лет - в 2 раза больше (54 человека). Средний возраст составил 56,2 года.

Язвы кардии имеют характерные особенности, отличающие их от других желудочных язв: а) в 4 раза чаще наблюдаются у мужчин, б) в основном встречаются у пациентов среднего и пожилого возраста (66,6% больных были старше 50 лет), следовательно, оказывать помощь приходится больным с многими сопутствующими заболеваниями; в) в связи с расположением язвы вблизи основного питающего желудок сосуда (левая желудочная артерия) кровотечения бывают более агрессивными. Так, тяжелую степень кровопотери наблюдали у 46,8% больных, тогда как среди всех пациентов с кровоточащими язвами желудка - у 22,2%.

Оперировали 38 (46,9%) больных, консервативно лечили 43 (53,1%). Умерли 5 больных. Общая летальность составила 6,2%, послеоперационная - 5,3% (умерли 2 больных), среди неоперированных умерли 3, летальность составила 7,01% (табл. 1).

Таблица 1 Распределение больных в зависимости от метода лечения

Метод лечения	Число больных	Летальность
Хирургический	38 (46,9%)	2 (5,3%)
Консервативный	43 (53,1%)	3 (7,01%)
Всего	81	5 (6,2%)

В период относительного благополучия (первые 12-36 ч. пребывания в стационаре) при достигнутом гемостазе с учетом высокого риска повторного кровотечения операция выполнена 9 больным. В отсроченном порядке (через 14 дней после поступления) оперировано 2 пациента. Таким образом, наиболее благоприятный период вмешательства, когда операцию выполняли в срочном или отсроченном порядке, имел место в 11 (28,9%) наблюдениях. В связи с рецидивом кровотечения операцию выполняли в 2 раза чаще, чем в срочном или отсроченном порядке. Соотношение названных вмешательств составило 2:1. Среди больных с другой локализацией язвы соотношение было обратным - 1:2 (28,2% операций выполнены по поводу рецидива кровотечения, 55,2% - по срочным или отсроченным показаниям и 16,6% - в связи м продолжающимся кровотечением.

В последний год, когда были разработаны и внедрены новые технические приемы операций на кардиальном отделе желудка, половина операций при кровоточащей кардиальной язве (8 из 15) были направлены на предупреждение возможного рецидива кровотечения (табл. 2).

Таблица 2 Число операций в зависимости от показаний

Показание	1993 г.	1994 г.	1995 г.	1996 г.	1997 г.
Продолжающееся кровотечение	-	2	1	1	1
Рецидив кровотечения	3	5	3	5	6
Риск рецидива кровотечения	1	-	2	-	8
Всего	4	7	6	6	15

При кровоточащих язвах кардиального отдела желудка рациональным оперативным вмешательством является проксимальная резекция желудка по разработанной методике.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование проводилось на базе хирургического отделения 321 ОВКГ за период 2006-2010 гг. В работе использованы архивные данные истории болезни, выписные эпикризы.

Материал проводила из истории болезни, где подготовила статистические данные больных с язвенным желудочно-кишечным кровотечением за 2006-2010 гг.

Отметила в материале способы операций, структуру язвенной болезни.

Провела распределение больных по видам операций и локализации язвы, по возрастной структуре ЯЖКК и возрастной структуре прооперированных больных.

Отметила динамику язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, частоту язвенной болезни и долю кровотечений среди язвенных болезни.

Также привела результаты операций в госпитале и результаты лечения острых гастродуоденальных кровотечений в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.

Диаграммы и таблицы представлены в приложении к курсовой работе.

4. ВЫВОД

1. На основании проведенного анализа заболеваемости ЖКК в 321 ОВКГ хирургического отделения за период с 2006-2010 гг., общее количество лечившихся больных с 2006 г. по 2009 г. имеет тенденцию к уменьшению (с 12510 до 10929 человек), а 2010 г. увеличению (до 11790 человек).

2. Отмечается наибольшее число больных в связи с ростом заболеваемости язвы двенадцатиперстной кишки, по сравнению с числом больных с заболеваемостью язва желудка.

На основании проведенного анализа по годам язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки имеет тенденцию к снижению с 2006 г. по 2010 г. (от 251 до 172 человек). А динамика язвенной болезни желудка то снижается, то повышается.

3. Нужно отметить, что общее количество больных с язвенной болезнью - 1331, где 49 больных язвенной болезнью с кровотечением, из них 16 больных - прооперированные с ЯБ.

4. Основной контингент лечившихся больных в хирургическом отделении госпиталя являются военнослужащие: рядовые, офицеры и женщины-военнослужащие.

Всего с ЯЖКК 49 человек, женщины - 4.

Также хочется отметить, что в диаграмме по возрастной структуре нужно подчеркнуть наибольшую долю больных с ЯЖКК в возрасте с 18-22 лет - 31% и наименьшая доля старше 60 лет - 4%.

5. Возрастная структура прооперированных больных с ЯЖКК. Общее количество рядовых и офицеров, прооперированных 16 человек, женщин - 0. Из них наибольшие доли 38% - от 40-50 лет, и доля 31% от 18-22 лет, а наименьшие доли прооперированных в возрасте от 22-30 лет - 6%, 30-40 лет - 6%.

6. Также отмечена в таблице локализация язвы желудка среди оперируемых больных по поводу кровотечения 8 человек, виды операции: резекция желудка - 1 человек, паллиативные - 7 человек. Локализация язв двенадцатиперстной кишки 8 человек, виды операции: ваготомия - 3 человека, резекция желудка - 5 человек.

7. Приведены результаты лечения острых гастродуоденальных кровотечений в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Нужно отметить, что наибольшее количество больных прооперированы способом ваготомия (59 человек) с хорошими результатами.

5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В курсовой работе отражены вопросы классификации, клинической картины, диагностики, лечения ЖКК.

Уделено внимание хирургической тактике при кровотечениях.

Особое внимание уделено результатам собственных исследований, где представлены статистические данные ЯЖКК, язвы желудка, язвы двенадцатиперстной кишки в 321 ОВКГ. Приведены результаты лечения в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.

Актуальность проблемы желудочно-кишечных кровотечений объясняется многими причинами, среди которых следует, прежде всего, отметить большую распространенность заболеваний, осложняющихся желудочно-кишечными кровотечениями, трудности ранней и точной диагностики их причин, а в этой связи выбора метода лечения.

На протяжении всей истории учения о желудочно-кишечных кровотечениях ахиллесовой пятой был вопрос диагностики причин кровотечения. Лишь в течение последних лет в этой области произошли коренные изменения.

Хорошая диагностика, несомненно, способствует улучшению результатов лечения, обеспечивает более целенаправленный выбор лечения консервативным или хирургическим методом.

Гастродуоденальное кровотечение является одним из наиболее часто встречающихся осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Занимаясь проблемой гастродуоденальных кровотечений на протяжении многих лет и используя различные методы прогноза рецидива язвенного кровотечения, пришли к выводу, что точность прогнозирования повторного кровотечения только по эндоскопической картине и тяжести кровопотери достигла максимума и не может превышать 70%. Увеличение количества используемых для прогноза клинических и лабораторных признаков не позволяет существенно повысить его точность. Дело прежде всего в том, что не все симптомы являются проявлением патогенетических механизмов рецидива геморрагии, а используемые статистические методы далеки от совершенства.

Хирург-гастроэнтеролог, внимательно наблюдающий за успехами в своей специальности, обязан отметить существенный прогресс за последние 40-50 лет. Создается впечатление, что хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имеет более скромные результаты и постепенно уступает место внутренней медицине, фармакотерапии. Но это только первое впечатление.

Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) не стареет и много десятилетий остается актуальной. Конференции и симпозиумы по обсуждаемой теме по-прежнему собирают полные залы участников независимо от уровня развития медицины и хирургии в регионах, которые они представляют. Нежелательно стабильным остается уровень летальности, колеблющийся вокруг отметки 10%, вносящий общепризнанный диссонанс в те ожидания, которые сулили клиницистам действительно прогрессивные, принципиальные успехи, достигнутые в диагностике и лечении острых ЯГДК за последние десятилетия.

6. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Галкин Р.А., Двойников С.И. Сестринское дело в хирургии. М., 2009 г.

2. Журнал научно-практический «Хирургия», №3, 2006 г.

3. Журнал научно-практический «Хирургия», №1, 2006 г.

4. Журнал научно-практический «Хирургия», №9, 2006 г.

5. Журнал «Вестник хирургии имени И.И. Грекова», №1, 2010 г.

6. Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. М., 1987 г.

7. Селезнева Т.Д. Хирургические болезни. М., 2006 г.

8. Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев, 2008 г.

9. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Стручков Ю.В. Желудочно-кишечные кровотечения и фибро-эндоскопия. М., 1987 г.

Размещено на Allbest.ru