Исследования проводили согласно МУ МЗ СССР № 4723 от 17.12.84 г. по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных энтеробактериями.

Работа лаборатории организована с учетом круглосуточного посева материала, в результате чего в первые сутки пребывания в стационаре и до начала специфического лечения больные многократно обследуются. Информация о подозрительны больных ежедневно передается в отделение лечащему врачу. Это позволяет быстро комплектовать палаты по виду возбудителя и быстро проводить выписку больных на 2-й день от забора контрольных анализов.

Посев поступающего материала проводим на питательные среды Плоскирева, Левина, ВСА, Эндо, для накопления сальмонелл - в селенитовую среду. Отобрав подозрительные колонии, отсеваем их на среду Ресселя. Для дальнейшей идентификации используются дифференцирующие биохимические тесты, серологические свойства и дополнительные биохимические тесты.

Заболеваемость ОКИ в г. Юрге в сравнении с областными показателями за 3 года

Неудовлетворительное качество питьевой воды по микробиологическим показателям: в 1997 году - 10,65 % нестандартных проб, в 1998 году - 9,5 %; снижение числа нестандартных проб привело к заметному снижению ОКИ в 1998 году (на 15,32 %);

рост числа “стихийных” рынков по продаже молока и молочных продуктов, “подвально-гаражное" хранение пищевых продуктов, продаваемых на этих рынках (1997 год - рост псевдотуберкулеза в 2,6 раза);

рост числа асоциальных групп населения (бездомные, наркоманы и т.д.)

Таким образом, эпидемический процесс социально обусловлен, отражает уровень жизни населения, изменения в социально-бытовом укладе, социальную нестабильность в стране.

Со снижением заболеваемости ОКИ на 15,32 % снизились исследования этой группы инфекций на 11, 04 %, при этом кратность исследований в инфекционных отделениях остается стабильной.

Исследования на шигеллы и сальмонеллы в среднем составляют » 50,4 % в сумме исследований по кишечной группе инфекций, на условно-патогенную микрофлору » 34,7 %, другие исследования » 15 %.

Число инфекционных коек сократилось с 85 до 65.

Структура исследований на кишечную группу инфекций (в абс. ч.) за три года

* Исследования на кишечный дисбактериоз переведены в группу клинико-диагностических исследований.

Структура исследований на кишечную группу инфекций в 1998 году

Выявляемость ОКИ в сравнении с областными показателями (в %) за три года

Выявляемость в основном стабильна в течение трех лет, однако по некоторым инфекциям она колеблется: по иерсиниям - увеличение на 58,7 % (увеличение заболеваемости в 2-2,5 раза в 1997-1998 гг.), а по сальмонеллам и ЭПКП выявляемость уменьшилась в 2 раза, так как заболеваемость уменьшилась в три раза при том же качестве работы баклаборатории, что и в 1996 году.

Бакобследованию подвергаются, как правило, все больные с клиникой ОКИ, независимо от причины. Таким образом, выявляемость уменьшается, этиологический фактор не установлен, больные пополняют группу ОКИ с невыясненной этиологией.

Расшифровку их повысит только материально-техническое переоснащение лаборатории, которое позволит внедрить новые перспективные методы: ПЦР, ИФА, исследования на ротовирусы, кампилобактерии и др. Последние поражают около 1 % населения в “сытой” Англии. Следовательно, из 86600 человек населения города Юрги около 800 человек страдали кампилобактериозом.

Дизентерия Сравнительные показатели заболеваемости, выявляемости и высеваемости в г. Юрге и области за 3 года

При снижении заболеваемости дизентерией на 23,43 % и, соответственно, снижением исследований на 16,52 %, показатели выявляемости и высеваемости стабильны, в некоторые годы выше областных.

Удельный вес бакподтвержденной дизентерии в среднем за три года - 80,16 %, по области - 68,83 %. Это говорит о хорошем профессиональном уровне сотрудников лаборатории.

Удельный вес бакподтвержденной дизентерии в г. Юрге и области (%) в 1996-1998 годах

Удельный вес дизентерии в сумме ОКИ в среднем 19,01 %, по области - 25,0 %.

Этиологическая структура для лиц, выделивших дизентерийные структуры в 1996-1998 годах

бактериологическая лаборатория инфекционное заболевание

1996 1997 1998

Заболеваемость дизентерией Sonnei увеличилась в 7 раз по сравнению с 1996 годом (с 7,6 % до 52,4 %), Flexner - уменьшилась в 2 раза (c 92,4 % до 45,54 %) в общей структуре выделенных культур.

Рост дизентерии Sonnei указывает на пищевой путь передачи инфекции - молоко и молочные продукты, продаваемые в большом количестве на стихийных рынках. Групповая и вспышечная заболеваемость не регистрировалась.

Сальмонеллез. Сравнительные показатели заболеваемости, выявляемости и высеваемости в г. Юрге и области за 3 года

Сравнительные показатели заболеваемости, выявляемости и высеваемости в г. Юрге и области за 3 года

Заболеваемость ЭПКП носит спорадический характер. В абсолютных числах зарегистрировано:

1996 - 6 случаев;

1997 - 3 случая;

1998 - 1 случай.

Заболеваемость в сравнении с областными показателями в среднем ниже в 6,5 раз. Хотя по области этот показатель держится на одном уровне, в среднем - 22,23.

Исследования проводились только детям до 2-х лет с диагностической целью.

Причины снижения выявляемости см. раздел “Острые кишечные инфекции”, стр.

Этиологическая структура выделенных ЭПКП в 1996-1998 гг.

Микропейзаж выделенных культур разнообразен, заболеваемость носит спорадический характер, определить ведущий микроорганизм затруднительно.

Бакисследования на условно-патогенную микрофлору (УПМ)

Заболеваемость, выявляемость и высеваемость в г. Юрге в сравнении с областными показателями за 3 года

Динамика заболеваемости коклюшем в г. Юрге в сравнении с областными показателями за 3 года

Заболеваемость коклюшем возросла в 2 раза, выявляемость и высеваемость равны нулю при охвате прививками 95,6 % детского населения.

В России пока не разработаны для практических лабораторий методы обнаружения Bordetella pertussis с измененными свойствами (“точечная” мутация), в то время, как в “сытой” Европе при охвате 89 % детей прививками число таких штаммов достигло 98 %, которые явились причиной увеличения заболеваемости коклюшем в 1998 году в 8,5 раз. Можно предположить, что у нас ситуация аналогичная.

Кроме того, следует отметить, что бактериологическое обследование больных проводится на фоне лечения антибиотиками в судорожный период, а не в катаральный, когда они наиболее заразны.

Клинико-диагностические исследования

Сравнительные данные клинико-диагностических исследований (абс. ч.) по годам

* Для сопоставимости результатов исключены исследования нативных мазков влагалища, как самостоятельные исследования в 1996-1997 гг. на 2405 и 2996 соответственно.

** Переведены из группы кишечных инфекций.

Исследования проводили согласно приказу № 525, используя различные полуколичественные методы посева в зависимости от материала.

Высеваемость по группе клинико-диагностических исследований за 3 года

Показатели высеваемости стабильны в течение последних трех лет. Это свидетельствует о хорошем профессиональном уровне работы лаборатории.

Показатели высеваемости возрастут, если требование “Бакисследования - только до начала антибиотико-терапии" будет всегда соблюдаться врачами-клиницистами.

Высеваемость стабильна, на уровне 25,8-28,6 %.

Структура клинико-диагностических исследований (%) за 3 года

Структура клинико-диагностических исследований (%) в 1998 году

При общем снижении объема бактериологических исследований в 1998 году на 26,0 % по сравнению с 1996 годом, клинико-диагностическая группа исследований уменьшилась только на 12,7 % (см. “Объективные причины снижения количества исследований”). Удельный вес их постоянно увеличивается от 45,6 % до 53,8 %. За последние 2 года число исследований стабильно на одном уровне - 29468.

Определение бактериурии

Посев проводили по ГОЛЬДу на кровяной агар. Диагностически значимым считаем содержание микроорганизмов 10⁵, а у детей 10⁴ в одном мл мочи, в монокультуре или ассоциации, повторность выделения.

Высеваемость стабильна, на уровне » 27,0 %.

Микробный пейзаж (абс. ч.) за 3 года

Удельный вес выделенных культур за 3 года (%)

Удельный вес выделенных культур в среднем за 3 года

Преобладающими микроорганизмами являются: ГРАМ (-) бактерии сем. Enterobacteriaceae - 60,6 %, кокковая микрофлора - 30,6 %, неферментирующие ГРАМ (-) бактерии - 4,5 %.

Исследование мокроты

Посев проводили полуколичественным методом на среды: кровяной агар, шоколадный, Эндо, ЖСА, Сабуро. Диагностически значимым считали содержание микроорганизмов 10⁶ в 1 мл мокроты, в монокультуре или ассоциации, повторность выделения. Высеваемость стабильна, на уровне » 33,0 %.

Микробный пейзаж (абс. ч.) за 3 года

Удельный вес выделенных культур за 3 года (%)

Удельный вес выделенных культур в среднем за 3 года

Преобладающими микроорганизмами являются: кокковая микрофлора - 66,8 %, ГРАМ (-) бактерии семейства Enterobacteriaceae - 11,3 %, грибы рода Candida - 19,0 %. Последние косвенно свидетельствуют об имуннодифицитном состоянии больного и число таких больных увеличилось в 2 раза (с 12,4 % до 23,4 %).

Исследование материала из гениталий

Посев проводили по Роттераму на кровяной агар и среду Сабуро.

Диагностически значимые микроорганизмы определяли по комплексу критериев:

количество в 1 мл отделяемого;

повторность выделения;

в ассоциации или монокультуре;

диагноз;

возраст обследуемых.

Гарднереллы идентифицировали на основании микроскопии нативных мазков и последующего исследования выросших колоний на кровяном агаре.

Высеваемость в 1997 году снизилась до 46,42 % против 85,8 % в 1996 году. В последние 2 года стабильна.

Причина: с 1997 года посев на среду обогащения не проводится.

Удельный вес выделенных культур по годам

Удельный вес выделенных культур в среднем за последние 2 года

Преобладающими микроорганизмами являются:

Gardnerella vaginalis - 4,58 %;

кокковая микрофлора - 30,0 %;

ГРАМ (-) палочки семейства Enterobacteriaceae - 6,5 %;

грибы р. Candida - 12,8 %.

Последние косвенно свидетельствуют об иммунодефицитном состоянии больных, число которых в 1998 году возросло в 3 раза.

Все беременные женщины обследуются на вагинальный дисбактериоз. Число обследуемых стабильно, не снижается, рост положительных результатов от 67,2 % до 78,1 %.

Каждая четвертая женщина из числа обследованных в 1998 году только по данным высеваемости Gardnerella vaginalis страдает бактериальным вагинозом (по России - каждая пятая).

Следовательно, освоение методов выделения аутоштаммов для лечения бактериальных вагинозов - задача на перспективу для нашей лаборатории.

Санитарная бактериология.

Структура санитарных исследований за 3 года (анализов/лиц)

Исследования проводились в соответствии с приказами № 720 от 31.07.78, № 691 от 28.12.89, МУ № 3182-84 по микробиологическому контролю в аптеках.

Работа проводилась в тесном контакте с госпитальным эпидемиологом, согласовывались сроки и объем исследований, проводились совместные рейды, обсуждались конкретные эпидситуации по отделениям, план противоэпидемических мероприятий и др.

Санитарные исследования были снижены волевым путем в два раза за счет всех видов исследований этой группы, кроме исследований на носительство патогенного стафилококка, которые стабильно не уменьшаются, а их удельный вес увеличивается от 6,8 % до 9,6 %. Также не снижается удельный вес смывов “из других отделений”, кроме хирургического профиля.

Удельный вес исследований в общей структуре за 3 года

Удельный вес исследований в общей структуре в 1998 году

Удельный вес положительных проб в структуре санитарных исследований за 3 года

* Родильное отделение закрывалось на 6 месяцев для капитального ремонта.

Высеваемость стабильна, с некоторым уменьшением в 1998 году:

по смывам в отделениях хирургического профиля в 2 раза;

воздух и материал на стерильность » на 40,0 %;

Высеваемость по смывам в “других отделениях” не снижается (» 5,68 %).

На носительство патогенного стафилококка - увеличение в 2 раза (от 4,31 % до 8,91 %; по России - 52,9 %), так как при заборе проб старшими медсестрами отделений отсутствует “фактор внезапности”.

Об экономической целесообразности см “К вопросу об организации работы бактериологической лаборатории в условиях бюджетно-страховой медицины”.

Внутрибольничной инфекции зарегистрирован единичный случай (полная их регистрация отсутствует).

Серологические исследования

Динамика исследований (абс. ч.) за 3 года

В последние 2 года число исследований стабильно, на одном уровне, но ниже, чем в 1996 году на 11,5 % из-за финансовых затруднений и отсутствия необходимых диагностикумов.

К вопросу организации работы бактериологической лаборатории в условиях бюджетно-страховой медицины

Основная задача для баклаборатории в новых экономических условиях - удовлетворение растущих потребностей в клинико-диагностических исследованиях при хорошем качестве работы и минимальных экономических затратах.

Назрела необходимость совершенствования деятельности лаборатории, которое предусматривает:

А. Материально-техническое переоснащение лаборатории.

Б. Внедрение экономических методов управления.

В. Подготовка и обучение кадров.

Г. Контроль качества лабораторных исследований.

А. Комплексное оснащение лаборатории современными высокопроизводительными диагностическими приборами (технология ПЦР, ИФА и др.) и рациональное их использование возможны только в крупной централизованной лаборатории.

Б. В условиях медицинского страхования каждая услуга становится товаром и чем их больше и хорошего качества, тем больший доход лаборатория получит, а это будет стимулировать развитие и внедрение в практику современных информативных методов диагностики и лечения.

Расчет стоимости лабораторных услуг

I. Затраты по баклаборатории определяются согласно бюджетной смете расходов:

II. Определение планового объема работы в л. ед. (1 л. ед. = 10 мин.) = 118080 л. ед., в том числе:

4,5 ст. врача = 39285 л. ед.;

8,5 ст. лаборанта = 78795 л. ед.

III. Стоимость трудозатрат (1 л. ед.)

1. Годовой фонд оплаты труда сотрудников лаборатории с начислениями (ст.1,2) = 130900 р.00 к.

2. Планируемые годовые нормативные расходы (ст.3, 10, 12, 14, 18) = 619350 р.87 к.

3. Себестоимость лаборатории - сумма (ст.1, 2, 3, 10, 12, 14, 18) = 750250 р.87 к.

4. Стоимость 1 л. ед.

себестоимость: объем работы = 750250,87: 118080 = 6,35 р.

5. Формирование стоимости медицинских услуг (анализов)

стоимость 1 л. ед. Х трудозатраты на услугу (л. ед.)

Стоимость санитарно-бактериологических анализов в 1998 году

Предложенная система расчетов цен медицинских услуг позволяет прогнозировать затраты по медико-экономическим стандартам (МЭС), позволяет оплачивать труд медицинского персонала в зависимости от объема и качества выполненных работ, а также позволяет формировать цены на платные медицинские услуги и по добровольному медицинскому страхованию (цена услуги + прибыль). Весь доход распределяется согласно калькуляции затрат на услуги прямо пропорционально бюджетной смете расходов. Доля фонда оплаты труда работников баклаборатории в 1 л. ед. = 17,48 % или 1 р.11 к. При общей выработке лабораторных единиц = 179364,07 на зарплату должно быть возмещено 198748 р.84 к. Фактически годовой фонд оплаты труда составил 130900 р.00 к. (65,86 %), а по ст.10 израсходовано 10400 р. (1,68 %). При такой ситуации, естественно, о внедрение в практику современных методов диагностики и лечения приходится только мечтать.

Анализ затрат на санитарно-бактериологические исследования показал, что 76997 р.50 к (57,69 %) “забирают" исследования персонала хирургических отделений на носительство патогенного стафилококка (5,7 % носительства, как уже говорилось, не соответствует действительности), а также смывы в других отделениях, кроме хирургического профиля.

Экономически целесообразно данные исследования не проводить, а оперирующие отделения “усилить” - каждое 1-3 ставками медсестры (“помощник госпитального эпидемиолога” с подчинением ему), для жесткого контроля за санитарно-эпидемиологическим режимом в отделениях и особенно в послеоперационных палатах. Так делается в странах Европы, где умеют считать деньги. Содержание 1-й медсестры нам обойдется в 4328 р.61 к. в год.

Освободившееся в лаборатории время и деньги направить на освоение и внедрение новых методов исследований (анаэробы, кампилобактерии, контроль антибиотико-терапии и др.)

В. Подготовка и обучение медицинских кадров является приоритетным направлением повышения качества медицинского обслуживания населения в условиях обязательного медицинского страхования.

Из десяти врачей и лаборантов 8 человек (80 %) имеют различные квалификационные категории.

Хотя в городе не создано общество врачей-бактериологов, но лабораторный совет при ОКБ № 1 г. Кемерово врачи-бактериологи посещают регулярно, а внутри лаборатории постоянно рассматриваем современные методы диагностики и организации лабораторного дела.

Г. Контроль качества лабораторных исследований складывается из:

внутрилабораторного;

межлабораторного.

Внутрилабораторный предусматривает химический и бактериологический контроль. Проводится постоянно.

Межлабораторный предусматривает “решение задач" - выделение и идентификация зашифрованных культур микроорганизмов. Все врачи участвуют в этом и всегда успешно идентифицируют заданную культуру.

Выводы

Этот раздел работы лаборатории предусматривает контроль:

А. Внутрилабораторный.

Б. Межлабораторный.

А. Внутрилабораторный контроль:

бактериологический и химический.

Бактериологический контроль:

питательных сред;

стерильности лабораторной посуды;

санитарного состояния объектов внешней среды (смывы);

воздуха в боксе.

Химический контроль:

питательных сред;

работы сушильных шкафов и автоклавов;

качества мытья лабораторной посуды.

Все виды контроля проводятся согласно графикам, при необходимости - выборочно или постоянно. Ведутся регистрационные журналы учета, имеется необходимый набор музейных культур из НИИ им. Тарасевича. Приказом главного врача ТМО назначен врач, ответственный за этот раздел работы.

Б. Межлабораторный контроль качества предусматривает “решение задач" - выделение и идентификация зашифрованных культур микроорганизмов. Все врачи участвуют в этом и всегда успешно идентифицируют заданную культуру:

1996 г. V. enterocolitica

1997 г.1) citrobacter freundii

2) ЭПКП 0151

1998 г.1) Acinetobacter calcoaceticus

2) Acinetobacter lwoffii

3) Aeromonas

4) Vibrio НАГ

Новое в работе лаборатории

За отчетный период в работе внедрены:

1. Схемы-ключи с учетом 7-го издания Бержи для идентификации:

энтеробактерий;

НГГОБов;

стафилококков;

стрептококков.

2. Дополнительный высев из селенитовой среды через двое суток для увеличения высеваемости сальмонелл.

Дефицит средств не позволяет использовать в работе новейшие перспективные технологии. Работа ведется рутинными методами.

Задачи на будущее

1. Продолжать дальнейшее совершенствование бактериологической диагностики инфекционных заболеваний и гнойно-септических состояний, обращая внимание на бакдиагностику менингококковой инфекции, коклюша, иерсиниозов, холеры.

2. Внедрить:

определение солей железа в ср. ОТДМ;

дифференциально-диагностическую среду Кузнецова В.Г. на иерсинии;

желчно-сульфитный бульон для накопления шигелл.

3. Освоить:

выделение аутоштаммов кишечной палочки, бифидобактерий и лактобактерий как одно из перспективных направления в лечении дисбактериозов.

4. При достаточном финансировании провести переоснащение лаборатории, внедрить перспективные технологии:

ПЦР, ИФА, анаэробные инфекции и др.

достойный уровень автоматизации: компьютер, принтер,

компьютерные программы, ридер, коммерческие тест-системы.

Литература