Размещено на http://www.allbest.ru/

Московская Медицинская Академия им И.М.Сеченова.

Кафедра кожных и венерических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила студентка 4 курса

лечебного факультета 30 группы

Костенецкая Олеся.

Преподаватель: Севидова Л.Ю.

Паспортная часть:

1. Пациент

2. Дата курации: 21.10.09

Расспрос:

Жалобы больного на день курации : на симметричные высыпания на наружной разгибательной поверхности конечностей в области голени, сопровождающиеся умеренным зудом и чувством стянутости кожи.

Anamnesis vitae:

Наследственных заболеваний нет.

Перенесённые заболевания: детские инфекции( корь, свинка, скарлатина).

Сопутствующие заболевания: узловой зоб щитовидной железы.

Перенесённые заболевания: гемитиреоидэктомия справа.

Жилищные условия: удовлетворительные.

Гинекологический анамнез: менструация в 13 лет, в дальнейшем менструации протекали без особенностей и нарушений цикла (29 дней). У больной было 2 беременности ,из них 2 закончились родами. Последняя менструация-- в 1981 году. В настоящее время постменопауза.

Аллергический анамнез: не отягощён.

Вредные привычки: нет.

Давность заболевания кожи и динамика кожного процесса:

Считает себя больной с сентября 2008 года, когда впервые отметила высыпания и зуд на правой конечности на наружной разгибательной поверхности в области голени .( Этому событию предшествовал стресс около 1,5 лет назад.) Больная решила, что высыпания вызваны укусом комара и никуда не обращалась с жалобами. Спустя неделю зуд начал нарастать, появлялись покраснения, и кровотечения в местах расчесов, так же больная отмечала открытие мелких эрозий ,из которых выходил серозный экссудат, шелушения, сильная отечность . Больная обратилась в поликлинику по месту жительства к дермато -венерологу . Врач направил её на исследование сосудов нижних конечностей. В результате обследования никаких отклонений найдено не было. После этого в ноябре 2008 года больная обратилась в МОНИКу,где проходила курс лечения «Гемидезом» , внутривенные уколы для устранения зуда(название препаратов больная не помнит), «Преднизалон», мазь «Синофлак» . После применения последних двух препаратов больная отметила обострение высыпания и сама отменила их приём . Лечение в МОНИКе не дало никаких положительных результатов . Больная обращалась в Тибетскую клинику в апреле 2009 года, где проводилось иглоукалывание и рефлексотерапия, но лечение тоже оказалось безрезультатным. А в мае 2009 больная заметила новые высыпания на левой конечности на наружной разгибательной поверхности в области голени. В июне 2009 года больная поехала в санаторий, где прошла курс серо-водородных ванн, лечебные процедуры, циркулярных душ, аромотерапию, фитотерапию. Но это никакого положительного результата не дало. И 5 октября 2009 года обратилась в клинику кожных болезней ММА им. И.М. Сеченова с диагнозом истинная экзема , где проходит лечение с использованием следующих лекарственных препаратов: мазь «Нафталан», «Тридерм», «Белосилик», уколы «тавигил». Больная отмечает отсутствие зуда, покраснения, шелушения.

курация анамнез патогенез дерматит

Объективное исследование:

Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы бледно-красной окраски, наблюдается сыпь в виде эритемы без четких границ, розово-красного цвета, на некоторых участках высыпаний сюнюшно-красного цвета, умеренный зуд.

Оволосение по женскому типу.

Подкожно жировая клетчатка развита в норме.

Лимфатические узлы не пальпируются, в месте проекции болезненностей нет.

Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет.

Строение костной системы и суставов без изменений.

Сердечно-сосудистая система: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов ССС, не предъявлялось. Пульс 64 уд/мин. АД 140/80 мм рт.ст.

Дыхательная система: на момент осмотра жалоб,указывающих на патологию органов дыхания,не предъявлялось. Дыхание через нос свободное. Голос чистый ,тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет.

Пищеварительная система:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов пищеварения, не предъявлялось.

Полость рта: запах обычный.

Язык: Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Зубы на момент осмотра санированы.

Десны: розового окраса, гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Система мочеотделения:

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

Statys localis:

У больной обнаружено хроническое воспалительное высыпание . Сыпь обильная с локализацией на наружной разгибательной поверхности конечностей в области голени. Участки поражения расположены симметрично, с нечетко очерченными границами. Полиморфность сыпь с первичными морфологическими элементами(эритема, ) и вторичными морфологическими элементами сыпи(корочки, чешуйки). Цвет высыпания розово-красного цвета ,в некоторых местах поражения синюшного цвета. Отмечается уплотнение ткани в участках поражения. Ногтевые пластинки пальцев кистей и стоп не изменены. Волосы не поражены. Слизистые оболочки не поражены.

Субъективные ощущения больной в день курации : умеренный зуд в области поражения.

Клинический диагноз и его обоснование:

Экзема истинная.

На основании жалоб (зуд, покраснение, шелушение нижних конечностей), анамнеза(появлению высыпаний предшествовал стресс), объективного осмотра (поражение кожи острого воспалительного характера. Локализуется на наружной разгибательной поверхности правой и левой голени,. Сыпь не встречается на туловище, лице, предплечьях и плечах верхней конечности. Сыпь представлена следующими первичными элементами: воспалительное пятно (macula)-эритема; следующими вторичными элементами: эрозии (erosio), чешуйки (squama), корочки (crusta). Имеются мелкие точечные эрозии, мелкие корочки от ссохшихся везикул, на поверхности некоторых очагов определяется отрубевидное шелушение. Сыпь симметрична, полиморфна. Очаги имеют различной величины, нечеткие контуры. Диагностические феномены отсутствуют. Слизистые оболочки без изменений. Волосы без изменений. Ногтевые пластинки рук и ног без изменений) можно поставить диагноз истинная экзема.

Дифференциальный диагноз:

1.Внутри нозологии

Дифференциальный диагноз экземы можно проводить внутри нозологии со следующими её формами:

· Микробная экзема.

Как для микробной экземы, так и для истинной экземы, характерна полиморфная зудящая сыпь, проявляющаяся эритемой, микровезикулами, папулами, мокнутие. Но для истинной экземы характерен эволюционный полиморфизм, то есть существование нескольких первичных морфологических элементов ( эритема, везикула) и вторичных ( эрозии, корочки, чешуйки). При микробной экземе очаге поражения располагаются ассиметрично , имеют резкие границы, округлые или фестончатые очертания . В то время как для истинной экземы характерны нечеткие контуры, симметричность высыпаний, очаги поражения разбросаны по всей поверхности и чередуются с участками здоровой кожи.

· Себорейная экзема.

Для себорейной экзема, так же как и для истинной, характерны такие морфологические элементы как отрубевидные чешуйки, корки,после снятия которых обнажается мокнущая поверхность. Границы очагов у обеих разновидностей экзем четкие. Но главной отличительной чертой для себорейной экземы от истинной является то, что к развитию заболевания предрасполагает себорея и связанные с ней нейроэндокринные заболевания.

Так же, в отличие от истинной экземы, при себорейной экземе поражаются волосистая часть головы, лоб, складки кожи за ушными раковинами.

· Профессиональная экзема.

для профессиональной экземы характерны такие признаки как везикулы, мокнутия, очаги поражения гиперемированы, отечны, зуд, что так же характерно и для истинной экземы. Места поражения также схожы с истинной экземой: тыльная поверхность кистей, предплечья, лицо, шея. Но профессиональная экзема- это аллергическое заболевание кожи, развивающееся вследствие контакта с раздражающими её веществами в условиях производства.

2. Так же дифференциальный диагноз можно провести с атопическим дерматитом (атопическая экзема).

В патогенезе истинной экземы и атопического дерматита ведущая роль отводится иммунному воспалению в коже, развивающемуся на фоне подавления клеточного и гуморального иммунитета. Для этих двух видов аллергодерматозов характерны проявления в виде зудящей эритематозно-папулезной сыпи . Но термин «атопия» обозначает наследственную предрасположенность человека к аллергическим реакциям.

Характер поражения кожи при атопическом дерматите неострый-воспалительный, в то время как при истинной экземе характер поражения острый воспалительный. Стадия ремиссии при истинной экземе может наступать без явно выраженной сезонности, а при атопическом дерматите возможно клиническое выздоровление в летний период . И для атопического дерматита,и для истинной экземы характерно вскрытие везикул и открытие мелких эрозий, которые отделяют серозные экссудат ( мокнутия) , но при истинной экземе мокнутия спонтанные и длительные,а при атопическом дерматите редкие и кратковременны.. Так же отличается течение этих двух заболеваний: для истинной экземы характерно чередование островоспалительных и инфильтративных проявлений , а при атопическом дерматите можно наблюдать чередование ремиссии и рецидивов с неостро воспалительными симптомами. Границы очага при истинной экземе нечеткие, в то время как при атопическом дерматите можно наблюдать четкие границы.

Лечение и его обоснование

1. Общий режим: избегать переутомления, полноценный сон. Не рекомендуется носить синтетические и шерстяные вещи. Соблюдение правил личной гигиены.

2. Диета: гипоаллергическая диета( молочно- растительная диета), запрещается употребление алкоголя, соленых и острых продуктов, консервов и цитрусовых.

3. Общее лечение: гипосенсибилизирующая терапия (противогистаминовые препараты: «Тавегил» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней); иммунокоррегирующая терапия: «Декарис»; препараты, улучшающие микроциркуляцию : «Теоникол»; седативные препараты: настойка пустырника.

4. Местное лечение: кремы и мази с кортикостероидными гормонами : «Тридерм»,

« Флуцинар»

Rp.: Ung. “Flucinar” 15,0

D.S. Наружное.

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи.

Общий анализ крови.

Исследование на наличие антител к ВИЧ - реакция отрицательна.

HBS Ag, HCV Ag - отрицательны.

КСР на сифилис- реакция отрицательная.

Биохимический анализ крови:

Глюкоза -77 мг%( N=70)

Размещено на Allbest.ru