Влияние хронической соматической болезни на психику

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Психосоматический подход в медицине. Роль психического фактора в происхождении заболеваний

Реакцией личности на стресс или фрустрацию могут быть, с одной стороны невротические расстройства, при которых преобладают психологические и психопатологические проявления и соматические расстройства, проявляющихся в первую очередь, соматическими эквивалентами психических расстройств, с другой стороны. Эти группы нарушений демонстрируют различные способы переработки внутриличностного конфликта: психический и соматический. Невротический способ может проявляться как в условиях острого, так и в условиях хронического стресса; психосоматический же способ в большей степени связан с хроническим действием фрустрации и стресса. Отличительными особенностями являются и индивидуально-психологические свойства человека, склонного к одному из перечисленных способов переработки конфликта. Актуальность изучения психосоматических взаимовлияний достаточно аргументировать следующими фактами. По данным E. Stromgren и V. Lunn, не менее 30% больных обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары, имеют невротические симптомы, а 22% лиц с жалобами психосоматического характера, отнимают до 50% рабочего времени врача.

Под психосоматическими расстройствами понимаются симптомы и синдромы нарушений соматической сферы (различных органов и систем), обусловленные индивидуально-психологическими особенностями человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта.

Существует несколько моделей формирования психосоматических расстройств: а) психофизиологическая б) психодинамическая в) системно -теоретическая г) социопсихосоматическая.

Психосоматическая медицина различает три группы психосоматических расстройств:

конверсионные симптомы

функциональные синдромы (органные неврозы)

психосоматические заболевания (психосоматозы)

Содержанием психосоматического подхода, по Стоквису, является привлечение психологических данных для лучшего понимания физических симптомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лечения психических расстройств. В психосоматической литературе, наряду с психосоматическим подходом, в разное время говорилось о психосоматической ориентации, точке зрения, движении, течении, исследовательском направлении и т.д. Зарождение психосоматической медицины связывают с работами Фрейда, указывая, что это направление (точнее доминирующие в нем концепции) начинается с истории болезни Анны О., в которой впервые было представлено возникновение физического симптома по механизму конверсии. Хотя сам Фрейд, никогда, ни в одной из своих работ, не использовал термина «психосоматическая медицина» (цит. по Витковеру), в дальнейшем, благодаря работам группы учеников и последователей Фрейда, в Америке - 30-40-е гг.- и европейских исследователей - послевоенные годы - понятие психосоматической медицины получило широкое распространение, в частности, благодаря открытию центров психосоматической медицины и изданию специальных журналов.

Витковер опубликовал книгу « Воздействие эмоций на соматические функции». Истерические конверсионные симптомы он исключил из группы психосоматических расстройств, «органные» же неврозы и собственно психосоматические болезни рассматривал как синонимы. Другие психоаналитики не делают принципиальных различий между всеми тремя группами психосоматических расстройств - конверсионными истерическими явлениями, органными неврозами и психосоматическими заболеваниями в узком смысле слова. Важным критерием для понимания их природы, является вид вытеснения. У больных первой группы, жизненный конфликт, разрешается путем сравнительно легкого вытеснения, во второй группе, следует говорить о подавлении жизненного конфликта со сравнительно более сильным вытеснением, в третьей группе, речь идет о судорожной попытке справиться с конфликтом, овладеть им, путем гораздо более глубокого вытеснения, даже двойного вытеснения.

В концепции Донбар « профиль личности», считается, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний, в зависимости от профиля личности. Психосоматический подход - стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую и психологическую техники. Он может быть применим ко всем болезням.

Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосоматической проблемы является Александер. Он приехал в США из Германии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г., основал Чикагский психоаналитический институт, где положил начало первым систематическим исследованиям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте. Он изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечнососудистых расстройств. В 1934 г., Александр сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности.

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное знание этих причинных факторов, может быть приобретено в ходе психоаналитического лечения.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.

В отличие от Данбар, Александер подчеркивал значение психодинамического конфликта как более важного в природе соматического расстройства, чем личностный профиль. По Александеру, 3 фактора: унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации- важны в этиологии психосоматических расстройств.

Антропологическое направление. Представители антропологического направления, вслед за Вайзеккером, свою задачу видят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь, рассматривается, как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней истории жизни человека. Смысл симптомообразования, утверждает Вайзеккер, важнее, чем определение соматической формы его проявления. И психоаналитики и антропологи ведущим в своей работе считают глубинно- психологический анализ истории переживаний больного с целью понимания содержательного смысла болезни и нет принципиальной разницы в том, каким путем они это делают.

Концепция алекситимии. В настоящее время, внимание исследователей, привлечено к так называемому алекситимическому радикалу в структуре преморбидной личности, как одному из возможных психологических факторов риска психосоматических расстройств. Разрабатывают методики определения уровня алекситимии у больных с психосоматическими заболеваниями, а так же психотерапевтические методы, направленные на снижение алекситимии, путем преодоления определяющих ее личностных черт.

Термин «алекситимия» ввел Сифнеос в 1973 г. В своей работе, опубликованной еще в 1968 году, он описал наблюдающиеся им особенности пациентов психосоматической клиники, которые выражались в утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Алекситимия буквально обозначает: «без слов для чувств» (или в близком переводе - «нет слов для названия чувств»). Разработке концепции алекситимии, предшествовали более ранние наблюдения, установившие, что многие пациенты, страдающие классическими психосоматическими болезнями и характеризующиеся «инфантильной личностью», проявляют трудности в вербальном символическом выражении эмоций.

Алекситимия является психологической характеристикой, определяемой следующими когнитивно-аффективными особенностями: 1) трудностью в определении (идентификации) и описании собственных чувств; 2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями; 3) снижением способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и других проявлений воображения; 4) фокусированием в большей мере на событиях, чем на внутренних переживаниях.

Психиатрия консультирования-взаимодействия как одно из направлений современной психосоматики.

Три взаимосвязанных аспекта являются решающими в определении психосоматики.

1. Это научная дисциплина, изучающая взаимоотношения биологических, психологических и социальных факторов в норме и патологии.

2. Это собрание постулатов, заключающий в себе холистический подход в клинической практике.

3. Это дисциплина, включающая в себя психиатрию консультирования-взаимодействия (consultation-liaison psychiatry)- ПКВ.

ПКВ долгое время считалась особой областью психиатрической практики, которая развилась как одно из ответвлений психосоматической медицины. Это направление возникло в Германии и Австрии в 20-30 гг. ХХ в. И затем, успешно развивалось в Соединенных Штатах Америки, где на ее развитие в значительной степени повлияла психобиологическая школа психиатрии, основанная А. Майером. В его подходе, который он назвал психобиологией, подчеркивалось значение биографии пациента, как средства понимания личности в целом. Психобиология изучала человека, как индивидуума в норме и патологии. Из этого, логически следует, что с такой холистической точки зрения, общая медицинская практика и психиатрия, скорее должны быть объединены, чем разъединены.

В 1973 г. Липовски определил ПКВ как «область клинической психматрии, которая заключает в себе клиническую, обучающую и исследовательскую деятельность психиатров и связанных с ними профессионалов в области психического здоровья в непсихиатрических подразделениях госпиталя широкого профиля».

Кризис психосоматической медицины. Вопрос о трудностях психосоматической медицины- это несомненно вопрос о кризисе психоанализа, как теоретической базы ведущих психосоматических концепций за рубежом. В качестве основного противоречия, усугубляющего эти кризисные явления, выступает с одной стороны стремление по возможности сохранить идеи фрейдизма в качестве теоретического базиса психосоматической медицины, а с другой - попытка усилить их за счет новейших достижений биологии, медицины, психологии и других наук.

Среди других тенденций в психосоматической медицине, можно указать на изучение психосоциальных реакций на физическое заболевание и его последствия, влияние специфических соматических процессов на психологическое функционирование, эффективности модификации поведения на соматические нарушения и другое.

Кризис психосоматической медицины наблюдается в области применения психотерапии ( главным образом психоанализа) к лечению соматических больных. « Успехи психотерапии в психосоматике, - пишет Стоквис - производят не столь уже радостное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во многих случаях, результаты, удручающе мизерны, а нередко вовсе равны нулю».

2. Влияние соматического состояния на психику человека

Влияние соматического состояния на психику может быть как саногенным, так и патогенным. Под последним подразумеваются нарушения психической деятельности в условиях соматической болезни.

Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный ( вследствие интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца.

У больных с хронической почечной недостаточностью (N18) отмечают явления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении возникают изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание -- предпосылок интеллекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности.

В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Депрессия является психологической реакцией на осознавание и переживание больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в особенности на поздних этапах заболевания). Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.

Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене профессии из-за заболевания или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) -- все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.

Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.

Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между психическим и соматическим уровнями функционирования человека -- механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу», развертывается целостная картина заболевания.

Наиболее ярким примером механизма «замкнутого круга» является реакция на боль, часто встречающаяся в клинике внутренних болезней. Под воздействием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с тяжелыми соматическими расстройствами развиваются разнообразные эмоциональные нарушения. Длительные аффективные состояния меняют параметры физиологических процессов, переводя организм в иной режим функционирования, связанный с напряжением адаптивных систем. Хроническое напряжение адаптивных и компенсаторных механизмов в конце концов может приводить к формированию вторичных соматических нарушений.

Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда периодическая актуализация психологических проблем и связанных с ними длительных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к соматической декомпенсации, обострению хронического соматического заболевания или формированию новых соматических симптомов.

В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, то есть хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.

Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного» человека, в инвалида.

3. Основные принципы исследования изменений психики у больных хроническими соматическими заболеваниями

Наиболее важной и в то же время сложной задачей является определение личностно-типологических особенностей больных и характеристики типов личностного реагирования на соматическое заболевание.

Следует отметить, что диагностика нервно-психических расстройств у хронических больных представляет собой довольно трудную задачу, требует много времени для кропотливого расспроса и изучения нервно-психического статуса.

В обычной практике терапевта нюансы психики этих больных не всегда удаётся установить. Больные зачастую не стремятся обращать внимание врачей на изменения в нервно-психической сфере. Они не хотят, чтобы их сочли больными «нервными», а тем более с изменениями со стороны психики. Например, скрытую депрессию чисто клинически бывает очень трудно распознать даже опытному врачу-психиатру.

Вследствие перечисленных трудностей при изучении состояния психической сферы у соматических больных большую ценность приобретают экспериментально-психологические методики.

В процессе экспериментально-психологического исследования врач может представить «внутреннюю картину болезни» пациента и тем самым установить, насколько больной представляет своё заболевание.

Влияние любого хронического заболевания на социальный статус больного, его положение в обществе, круг интересов, уровень притязаний приводит к ломке привычного образа жизни и деятельности, необходимости формирования нового жизненного стереотипа.

Самооценка больными влияния заболевания на их социальный статус является существенной частью «внутренней картины болезни», а соответственно и важной «точкой приложения» психотерапевтического воздействия на больного в процессе его реабилитации.

Так, проведённое исследование двух тысяч соматических больных с помощью специально разработанного опросника показало, что подавляющее большинство больных с хроническими соматическими заболеваниями наиболее значимым считают отрицательное влияние болезни на возможность занять желаемое положение в обществе, ограничение в выборе профессии и места работы, служебного роста, а также ухудшение отношения к ним в трудовом коллективе.

При выборе комплекса методик, которые могут быть использованы для исследования соматических больных, должны быть учтены следующие принципы:

Относительная простота применяемых методик.

Быстрота их проведения.

Полнота изучения исследуемого явления.

Взаимная дополняемость применяемых методик.

Высокая суммарная валидность.

Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.

Безусловно, главной задачей экспериментально-психологического исследования соматических больных является изучение их «внутренней картины болезни», её гносеологического и эмоционального компонентов.

Причём, если первый представляет собой умозаключения больного, продукт его логической переработки информации о болезни, полученной из разных источников, то второй -- проявляется эмоциональными реакциями страха и тревоги.

Отсюда следует необходимость изучения и собственно отношения к болезни, и самооценки больными значимости влияния заболевания на их социальный статус, и состояния эмоциональной сферы больных, её изменений в процессе заболевания.

Для изучения оценки больными своего самочувствия, активности и настроения рекомендуется использовать тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), основанный на принципах полярных профилей Ч. Осгуд -- СДФ (В.А. Доскин и др.,1975); для определения уровня тревожности, как свойства психики и состояния больных -- шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера (C.D. Spielberger), адаптированную Ю.Л. Ханиным (1978); для определения уровня нейротизма, а также показателей экстра- и интраверсии -- личностный опросник Айзенка (H.J. Eysenck,1964).

Для определения особенностей реагирования больных на заболевание рекомендуется личностный опросник Бехтеревского института -- ЛОБИ (А.Е. Личко, 1983; Л.И. Вассерман и др., 1987) в сочетании с разработанным опросником для изучения самооценки социальной значимости болезни (А.И. Сердюк, 1994).

Учитывая, что для выбора тактики психотерапевтической коррекции и реабилитации соматических больных существенное значение имеет качественная характеристика психотравмирующих ситуаций, приведших к возникновению невротических состояний, можно использовать адаптированную в ЛНИПНИ им. В.М. Бехтерева методику незаконченных предложений Сакса-Сиднея (J. M. Sacks, S. Sidney), модифицированную для соматических больных.

Поскольку в результате длительного соматического заболевания, как правило, отмечается астенизация личности, которая находит отражение в изменении психических процессов, и в частности -- активного внимания, рекомендуется так же использовать для качественной и количественной оценки работоспособности (упражняемости и утомляемости) больных, методику счёта по Крепелину (E. Kraepelin) в модификации Шульте (R. Schulte).

Указанные методики, при двукратном использовании (до и после лечения), удобны для объективизации эффективности психотерапии. Повторное проведение исследования и построение графиков работоспособности позволяет также объективизировать сдвиги в психоэмоциональном состоянии соматических больных в процессе психотерапии.

При построении графиков работоспособности различных групп больных наглядно демонстрируются различия в их психоэмоциональном состоянии.

4. Требования к психодиагностическому обследованию соматического больного. Представление о функциональном диагнозе

соматическое заболевание психодиагностическое обследование

Проблемы психодиагностики соматических больных были проанализированы в лекции В.В. Николаевой (Москва). В отличие от диагностики в психиатрической и неврологической клинике, ориентированной на помощь врачу в установлении нозологического диагноза, в соматической клинике на первый план выступает выявление всей совокупности факторов и условий жизнедеятельности больного -- биологических (болезнь), психосоциальных (семья, профессиональная деятельность), личностных (направленность личности вообще и в плане осознания болезни). Таким образом, диагностика и психокоррекция выступают как два этапа работы в соматической клинике.

функциональный диагноз должен состоять из 4 блоков и включать данные об особенностях:

Преморбидного адаптационного потенциала.

Психологического блока психической адаптации.

Социального блока психической адаптации.

Блока социальной поддержки.

1. Преморбидный адаптационный потенциал

Наиболее важными являются две характеристики:

1) сенситивность индивидуума, т.е. его когнитивная, психодинамическая, психофизическая и биогенетическая готовность реагировать развитием эндогенного психического заболевания на некоторые пусковые воздействия, играющие роль стрессоров. Такого рода сенситивность проявляется в форме клинически скрытой уязвимости или клинически проявляемого психопатологического диатеза.

2) характеристика преморбидного социального статута.

Наиболее важными являются две характеристики:

а) уровень образования пациента, имевшийся до манифестных проявлений заболевания;

б) наличие у него квалифицированной профессии.

2. Психологический блок психической адаптации.

Наиболее существенными являются четыре характеристики:

1) копинг;

2) психологическая защита;

3) внутренняя картина болезни;

4) личностные ресурсы.

3. Социальный блок психической адаптации

Наиболее существенными являются три характеристики:

1) тип приспособительного поведения (качественные особенности социальной адаптации), под которым понимается "биографически сложившийся и модифицированный болезнью и ситуацией способ взаимодействия с действительностью" (В.М.Воловик, А.П.Коцюбинский, Н.С.Шейнина, 1984). Наши исследования позволили считать клинически различающимися и достаточными как для практических, так и научных целей, следующие три типа приспособительного поведения больных шизофренией: конструктивный (социальный и гиперсоциальный варианты); регрессивный (защитно-ограждающий, искаженно-деятельный и зависимый варианты); морбидный; 2) уровень достижения в различных сферах социального функционирования - количественная оценка социальной адаптации - это мера успешности функционирования индивидуума в социуме с точки зрения общественных норм. Нами при изучении количественной характеристики (уровня) социальной адаптации больных фиксировалось 7 сфер социального функционирования: производственная; межличностных отношений; супружеских отношений; воспитания детей; отношений с родителями; организации быта; сексуальных отношений; 3) качество жизни, оценивающее субъективный характер социальной адаптации, - это субъективное восприятие человеком различных факторов, связанных с его здоровьем, т.е. физическим, психическим и социальным благополучием.

4. Блок социальной поддержки

При определении блока социальной поддержки наиболее существенными являются две характеристики: 1) "семейные" характеристики блока социальной поддержки (всего их шесть), а именно:

* более ригидные - гиперпротективность, симбиоз/эмоциональная дистанция, социальная дистанция,

* более "реактивные", "динамичные" - характер ожиданий, эмоциональная экспрессия, семейная нагрузка; 2) внесемейные характеристики блока социальной поддержки (всего их три), а именно:

* позиция индивидуума в формальной и неформальной среде,

* отношение к нему со стороны формального и неформального окружения,

* влияние, оказываемое на него формальным и неформальным окружением.

С точки зрения системной теории Л.Берталанфи любая система, во-первых, состоит из подсистем, во-вторых, определяется как набор связанных между собой объектов, причем каждый из объектов является компонентом системы, имеет свои атрибуты (или свойства) и связи, скрепляющие систему в определенную целостность.

С этой точки зрения "функциональный диагноз" - это подсистема клинического диагноза, системообразующим фактором которого являются адаптационно-компенсаторные возможности больного. В противном случае функциональный диагноз является лишь способом найти общий язык между представителями разных специальностей (врачами, психологами и социальными работниками), трудящимися в единой бригаде с одним и тем же контингентом больных. Целостность функционального подхода, при котором семиотика расстройств определяется по большей части с помощью тестов, позволяет выделить своеобразные "синдромы" адаптационной несостоятельности больных. Развиваемые в рамках функционального диагноза представления об адаптационно-компенсаторных механизмах, лежащих в основе как клинического, так и психологического и социального восстановления, позволяет:

* точнее оценить потенциально имеющиеся адаптивно-компенсаторные возможности пациентов;

* конструировать индивидуальные программы восстановительного лечения, направленные на: 1) устранение актуальных факторов, которые способствуют снижению адаптивных возможностей больных, хронизации болезни и инвалидизации пациентов; 2) оказание помощи больному в его адаптации к микросоциальной среде (производственной, семейной, бытовой), т.е. на максимальное восстановление уровня функционирования пациента в значимых социальных сферах;

* достичь хорошее или удовлетворительное качество жизни. С этой точки зрения функциональный диагноз - это прежде всего диагноз декомпенсации развития, характеристика прежде всего предболезненного и реконвалесцентного периодов (исключая период манифестных проявлений заболевания).

Список литературы:

1. Воловик В.М. Системный подход и функциональный диагноз // Проблемы системного подхода в психиатрии. - Рига,1977. С. 72-81.

2. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. - Л.: Медицина, 1982. - Гл. 7.

3. Холмогорова А., Гаранян Н. Соматизация: история понятия, культуральные и семейные аспекты, объяснительные и психотерапевтические модели // Московский психотерапевтический журнал. - 2000. № 2. С.5 - 50.

4. Менделевич В.Д. - Клиническая (медицинская) психология.

Размещено на Allbest.ru