Адренокортикотропный гормон

Размещено на http://www.allbest.ru

Физиология. АКТГ продуцируют кортикотрофы, на долю которых приходится около 15% клеток передней доли гипофиза. Кортикотрофы сконцентрированы в основном в центральной части аденогипофиза. АКТГ синтезируется в виде части крупной молекулы предшественника, называемого пропиомеланокортином (ПОМК,265 аминокислотных остатков) (см. гл.69 и 325). В состав АКТГ входит 39 аминокислотных остатков, но почти вся биологическая активность сохраняется в 26 N-концевых аминокислотах. В передней доле гипофиза ПОМК расщепляется с образованием АКТГ, b-липотропина и N-концевого предшественника (см. гл.325).

АКТГ регулирует секрецию кортизола корой надпочечников. Он остро стимулирует и секрецию альдостерона, но главным регулятором последней является ренин-ангиотензиновая система. Другие производные молекулы ПОМК, такие как g-меданоцитстимулирующий гормон (g-МСГ), также влияют на продукцию альдостерона, и у больных с идиопатическим альдостеронизмом их концентрация повышена. При недостаточности АКТГ продукция альдостерона сохранена в близких к норме пределах, и такие больные не нуждаются в заместительной минералокортикоидной терапии.

Главным регулятором секреции АКТГ служит кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ). Он состоит из 41 аминокислотного остатка в виде одной полипептидной цепи. КРГ продуцируется в основном нейронами паравентрикулярных ядер гипоталамуса, но присутствует и в других областях головного мозга, включая лимбическую систему и кору, а также в поджелудочной железе, кишечнике и мозговом слое надпочечников. КРГ стимулирует образование цАМФ и увеличивает концентрацию мРНК ПОМК. Вазопрессин потенцирует стимулирующее действие КРГ на секрецию АКТГ независимым от цАМФ механизмом и может играть физиологическую роль в регуляции секреции АКТГ. b-Адренергические стимулы и окситоцин также вызывает секрецию АКТГ. Соматостатин блокирует влияние КРГ на секрецию АКТГ.

АКТГ секретируется импульсами с четким суточным ритмом. При нормальной периодичности сна и бодрствования концентрация АКТГ наиболее высока рано утром (около 4 ч утра) и минимальна поздно вечером. В ответ на эти колебания уровня АКТГ формируется характерный суточный ритм концентрации кортизола в плазме крови. При первичной недостаточности коры надпочечников (аддисонова болезнь) концентрация кортизола падает, а АКТГ возрастает. Это приводит к гиперпигментации, так как АКТГ обладает меланоцитстимулирующими свойствами. Введение кортизола тормозит секрецию АКТГ, причем степень этого торможения зависит не только от абсолютной концентрации кортизола, но и от скорости ее возрастания. Повышенный уровень кортизола в плазме снижает стимулирующее действие КРГ на секрецию АКТГ и может ингибировать высвобождение самого КРГ. При длительном введении сверхфизиологических доз глюкокортикоидов (например, кортизона, преднизолона, дексаметазона) система гипоталамус --гипофиз --кора надпочечников может оставаться угнетенной в течение многих месяцев после отмены препаратов. Это объясняется, вероятно, длительной супрессией гипоталамического КРГ (см. гл.325).

Стресс, включая гипогликемию, хирургическую операцию и психическое напряжение, стимулирует секрецию АКТГ, повышая высвобождение КРГ. При тяжелых заболеваниях потребности в кортизоле могут возрастать десятикратно; у людей со сниженными резервами АКТГ неспособность обеспечить нужный уровень кортизола в эти периоды может обусловливать появление клинических признаков недостаточности коры надпочечников. адренокортикотропный гормон физиология диагностика

У здоровых лиц концентрация АКТГ невысока (10--80 пг/мл). Определить его уровень в плазме трудно, и с помощью коммерческих наборов обычно невозможно разграничить нормальные и низкие величины. Результаты случайных определений АКТГ имеют малое клиническое значение. Выявление гипо- и гиперфункции надпочечников базируется в основном на определениях уровня кортизола и его метаболитов, а не АКТГ.

Избыток АКТГ (болезнь Кушинга, синдром Нельсона). Клинические проявления. Избыток кортизола характеризуется перераспределением жировой ткани в организме, мышечной слабостью, багровыми стриями, гипертонией, аменореей, остеопорозом, утомляемостью и психическими нарушениями. Такой синдром может обусловливаться гипофизарной или эктопической гиперпродукцией АКТГ, опухолями надпочечников или введением экзогенных глюкокортикоидов.

Избыток кортизола выявляют по повышению экскреции с мочой свободного кортизола и/или 17-гидроксикортикостероидов, которое не удается в достаточной степени снизить введением низких доз дексаметазона (0,5 мг каждые 6 ч 8 раз). Для решения вопроса о том, обусловлен ли синдром Кушинга патологией гипофиза, требуются дополнительные супрессивные (и иногда стимуляционные) тесты. У больных с гипофизарной гиперсекрецией АКТГ введение высоких доз дексаметазона (2 мг каждые 6 ч 8 раз) обычно снижает уровень 17-гидроксикортикостероидов и свободного кортизола в моче более чем на 50%. При болезни Кушинга содержание 17-гидроксикортикостероидов в моче после введения метопирона увеличивается. Уровень АКТГ в плазме в пределах нормы или превышает ее и чрезмерно возрастает после введения КРГ. Гипофизарная гиперсекреция АКТГ (болезнь Кушинга) у 90% больных связана с кортикотропной микроаденомой, а у большинства остальных -- с макроаденомой. Гиперплазию кортикотрофов наблюдали лишь в немногих случаях. Микроаденомы часто очень бывают маленького размера (менее 3мм) и могут не выявляться при КТ-сканировании. Поэтому операцию на гипофизе часто приходится рекомендовать, основываясь на результатах динамических тестов. Однако в том случае, если рентгенологически аденому выявить не удалось, установить место гиперпродукции АКТГ можно при помощи двусторонней катетеризации каменистых синусов.

Лечение. Примерно у 75% больных удается удалить микроаденомы с помощью микрохирургической операции через транссфеноидальный доступ. При успешной операции уровень кортизола в плазме снижается почти до нуля и сохраняется на достаточно низком уровне в течение многих месяцев вследствие задержки восстановления секреции КРГ и АКТГ гипоталамусом и оставшейся неповрежденной частью гипофиза. Однако у большинства больных функция надпочечников в конце концов нормализуется. Раньше операцией выбора у больных с гипофизарной болезнью Кушинга была двусторонняя адреналэктомия. К сожалению, после такой операции у 10--30% больных увеличивался рост гипофизарных аденом и усиливалась пигментация кожи (синдром Нельсона).

Относительно часто наблюдается эктопическая продукция АКТГ, которую иногда очень трудно диагностировать (см. гл.303 и 325). Когда продукция АКТГ такими опухолями осуществляется в течение короткого времени (например, при быстро растущих опухолях, таких как овсяноклеточный рак легкого), синдром Кушинга проявляется не слишком остро. У больных отмечают гипокалиемию, мышечную слабость, похудание и гиперпигментацию. Концентрация АКТГ часто превышает 300 пг/мл и не изменяется при введении дексаметазона. Когда же АКТГ продуцируют медленно растущие опухоли, такие как карциноид тимуса, карциноид бронхов, медуллярный рак щитовидной железы и ннсулома, развиваются типичные признаки синдрома Кушинга. В этих случаях результаты определения АКТГ и реакция кортизола на введение дексаметазона сходны с таковыми при аденоме гипофиза. Однако при эктопической продукции АКТГ его концентрация, как правило, не изменяется после введения КРГ. Дифференциальную диагностику между гипофизарной и эктопической продукцией АКТГ необходимо основывать на результатах двусторонней катетеризации нижних каменистых синусов. Зарегистрированы также больные с синдромом Кушинга, обусловленным эктопической продукцией самого КРГ и факторами, усиливающими его действие.

Недостаточность АКТГ (вторичная недостаточность надпочечников). Недостаточность АКТГ может быть изолированной или сочетаться с недостаточностью других гормонов гипофиза. Обратимая изолированная недостаточность АКТГ часто наблюдается после длительного введения глюкокортикоидов. При резкой отмене глюкокортикоидов или снижении их доз может развиться недостаточность надпочечников, характеризующаяся тошнотой, рвотой, слабостью и головокружением. Могут развиться также лихорадка, гипотензия, гипонатриемия и гипокалиемия. Хотя кортизол необходим для экскреции свободной воды, он не требуется для экскреции калия. Поэтому у больных с недостаточностью АКТГ в отличие от больных с первичной недостаточностью надпочечников гиперкалиемии нет. Гиперпигментация также отсутствует. Все это затрудняет диагностику вторичной недостаточности надпочечников по сравнению с первичной недостаточностью этих желез. Изолированный дефицит АКТГ может развиваться и без предварительной глюкокортикоидной терапии.

Все больные, перенесшие операцию на гипофизе, до восстановления нормальной функции надпочечников нуждаются в стрессорных дозах глюкокортикоидов. У всех больных с макроаденомами гипофиза или заболеваниями гипоталамуса следует проверять состояние гипофизарно-надпочечниковой системы, но, если планируется операция на гипофизе, объем исследований до ее проведения можно ограничить лишь самыми необходимыми.

Размещено на Allbest.ru