Почечная колика справа
Постоянная тупая боль внизу живота справа, распространяющаяся на область поясницы и пупка, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, тенезмами и частыми болезненными позывами на мочеиспускание. Обнаружение у больной камня в верхней трети правого мочеточника.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 06.07.2011 |
| Размер файла | 20,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Кировская государственная медицинская академия
Кафедра хирургических болезней
Курс урологии
Зав. Курсом Битеев В. Х.
Куратор: студентка группы Л-401
Россинская Людмила
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная:
Возраст: 55 лет.
Диагноз: почечная колика справа
Киров 2003 г.
Паспортные данные
1. Ф. И. О. -
2. Год рождения - 1948.
3. Место работы - пенсионерка
4. Профессия - вахтёр
5. Адрес -
6. Семейное положение - замужем.
Жалобы
Жалуется на постоянную тупую боль внизу живота справа, распространяющуюся на область поясницы и пупка, никуда не отдающую, сопровождающуюся тошнотой, рвотой, тенезмами и частыми болезненными позывами на мочеиспускание. Пыталась купировать боль темпалгином. Больная не находила себе места.
Anamnesis morbid
Считает себя больной с 1:30 того же дня, когда внезапно появились вышеописанные боли справа внизу живота. Больная приняла темпалгин - боль утихла на 15 минут, затем возникла вновь. Боль сопровождалась чувством тошноты и частыми позывами на мочеиспускание. В 3:30 больная вызвала скорую и была доставлена в ГБ N6. В приёмном покое больную стошнило.
Подобные явления отмечает впервые.
Anamnesis vitae
ФИО родилась в г. Кирове, была вторым ребёнком в семье. Детство и юность прошли без особенностей: отставание в развитии не наблюдалось, перенесла все детские инфекции. Отмечает частые ОРЗ в детстве.
Образование среднее. Всю жизнь работала вахтёром в различных организациях. Работу с профессиональными вредностями не связывает.
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Замужем. Отмечает 5 беременностей и двое родов.
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия II степени, декомпенсированная.
Не переносит пенициллин, тетрациклин.
Операции: аппендэктомия, удалили гланды.
Вредные привычки отрицает.
Кожвен заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина, вирусный гепатит - отрицает.
Семейный анамнез не отягощён.
Общий осмотр
Общее состояние относительно удовлетворительное
Сознание ясное
Кожные покровы на лице гиперемированы
Цианоза нет
Кожа нормальной упругости и влажности
Отёков нет
ЧДД 16 в минуту
Пульсация артерий на стопах сохранена
Периферические ЛУ не увеличены
Молочные железы в норме
Границы сердца смещены влево, тоны приглушены
ЧСС 48 уд./мин. АД 180/100
Живот мягкий, болезненный по левому флангу
Печень не увеличена
Мочеиспускание - учащённые позывы
Неврологических симптомов нет
Симптом Пастернацкого справа положительный
Стул был 31/10.
Рост 158 см, вес 80 кг.
Осмотр по системам
Система дыхания
Статический осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки - гиперстеническая, правая и левая половины симметричны. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Эпигастральный угол >90. Выбуханий и западений межреберных промежутков нет. Направление ребер ближе к горизонтальному. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично, контуры их видны. Угол грудины не выражен. Боковой размер преобладает над переднезадним. Брюшной отдел преобладает над грудным.
Динамический осмотр грудной клетки
Тип дыхания - грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД 16 дыхательных движений в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Выбуханий и западений межреберных промежутков при дыхании нет. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания
Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка эластична. Резистентность нормальная. При пальпации рёбер и межрёберных промежутков болезненности нет. Голосовое дрожание во все отделы легких проводится равномерно. Шум трения плевры и шум плеска на ощупь не определяются.
Перкуссия:
Сравнительная
Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.
Топографическая:
Высота стояния верхушки легкого:
Спереди - на 3 см выше ключицы
Сзади - на уровне остистого отростка VI шейного позвонка
Ширина полей Кренинга - 5 см.
Нижние границы легких:
|
Топографические линии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
|
Окологрудинная |
V межреберье |
-- |
|
|
Среднеключичная |
VI ребро |
-- |
|
|
Передняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
|
|
Средняя подмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
|
Задняя подмышечная |
IX ребро |
IX ребро |
|
|
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
|
|
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких:
|
Топографическая Линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
|||||
|
На вдохе |
На выдохе |
Суммарная |
На вдохе |
На выдохе |
Суммарная |
||
|
Среднеключичная |
1,5 |
1,5 |
3 |
||||
|
Средняя подмышечная |
2,5 |
2,5 |
5 |
2,5 |
2,5 |
5 |
|
|
Лопаточная |
2 |
2 |
4 |
2 |
2 |
4 |
Аускультация
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система:
Детальный осмотр области сердца и крупных сосудов:
Исследование артерий и шейных вен.
Видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей нет. Венный пульс отсутствует.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях: симметричный, ритмичный, ЧСС 48 уд./мин., сильного наполнения, мягкий, малый, низкий и скорый. Дефицита пульса нет. Пульс на тыльной стороне стопы определяется. Псевдокапиллярный пульс Квинке отсутствует.
На сонных, бедренных артериях и яремной вене шумы не выслушиваются.
АД = 180/110
Осмотр и пальпация области сердца
Выпячивание области сердца («сердечный горб») отсутствует
Видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастрального пульса нет.
Верхушечный толчок: положительный, локализация в V межреберье по среднеключичной линии, ограниченный, не смещаемый.
Дрожания в области сердца нет.
Болезненности при пальпации нет.
Шума трения перикарда на ощупь нет.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;
левая - по среднеключичной линии в V межреберье;
верхняя - на уровне верхнего края II ребра на 1см кнаружи от левой грудиной линии;
талия сердца - по левой парастернальной линии в III межреберье.
Границы сосудистого пучка:
во II межреберье по правой парастернальной линии справа и по левому краю грудины - слева;
ширина 6 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая - по левому краю грудины в IV межреберье;
левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости;
верхняя - на уровне IV ребра на 1см левее от левой грудиной линии;
конфигурация сердца - аортальная
Поперечник относительной тупости равен 16 см.
Аускультация сердца:
Тоны сердца: ясные, ритмичные, ЧСС 48 уд/мин., акцент II тона во втором межреберье справа, ритм правильный, двучленный. Шумов нет.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта
Видимые слизистые без особенностей, физиологической окраски. Язык влажный, розовый, без налета. Миндалины без особенностей. Неприятного запаха нет.
Детальный осмотр живота
При детальном осмотре живот симметричный, физиологической окраски, не вздут, в правой подвздошной области виден послеоперационный рубец, видимые опухоли и грыжи отсутствуют, расширения венозной сети нет, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания
Пальпация.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптом Менделя отрицательный, шума плеска нет.
Глубокая скользящая пальпация.
Без патологии.
Перкуссия
При перкуссии живота слышен кишечный тимпанит.
Аускультация:
Перистальтика ослабленная, равномерная.
Перкуссия печени.
При перкуссии выявлены следующие ординаты по Курлову: 9 - 8 - 7. Край печени закруглённый, эластичный, безболезненный.
От исследования прямой кишки больная отказалась.
Мочеполовая система:
Осмотр области почек -припухлости, деформации, сколиоза, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено.
Пальпация - почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет.
Перкуссия - симптом поколачивания положительный справа.
При осмотре и пальпации надлобковой области патологии не обнаружено.
На основании жалоб, анамнеза болезни, жизни и объективных данных был поставлен предварительный диагноз: почечная колика справа.
План дополнительного обследования
1. Анализ крови на RW
2. Общий анализ крови + мочевина, сахар, билирубин, холестерин, протромбин, креатинин.
3. Общий анализ мочи, посев мочи, определение чувствительности к антибиотикам.
4. ЭКГ
5. Обзорная урография
6. УЗИ почек и мочевого пузыря.
7. Экскреторная урография
Результаты дополнительного обследования.
1. RW отрицательна
2. ОАК:
Hb - 148 г/л
Эр - 4,7 *10^12/л
Цветной показатель - 0,93
Лейкоциты - 7,4*10^9/л
ПЯ - 3%
СЯ - 71%
Эозинофилы - 2%
Лимфоциты - 23%
Моноциты - 21%
СОЭ - 6
Билирубин - 20,9 ммоль/л
Прямой - 4,1 ммоль/л
Непрямой - 16,8
Сахар - 4,7 ммоль/л
Мочевина - 8,1 ммоль/л
Холестерин - 6,1 ммоль/л
Бета-липопротеиды - 50 ммоль/л
ПТИ - 90%
3. ОАМ
Цвет - средне жёлтый
Мутная
Плотность - 1017
Реакция кислая
Белок - 0,099
Глюкоза - не обнаружена
Эритроциты - 3 в поле зрения
Бактерии +
4. Заключение по ЭКГ: PQ = 0,136 с, P = 0,11 с, QRS = 0,087 с, QT = 0,369 с. ЧСС = 67 ударов в минуту, электрическая ось сердца горизонтальна. Ритм синусовый. Гипертрофия левого желудочка. Диффузное изменение процессов реполяризации.
5. Рентгенография - камень верхней трети мочеточника.
На основании жалоб, анамнеза и объективных методов исследования поставлен диагноз: мочекаменная болезнь справа(?), АГ II.
Обоснование диагноза: Жалобы на внезапно появившуюся резкую боль внизу живота справа. Больная не находила удобного положения. Боль сопровождалась тенезмами, частыми позывами на мочеиспускание, тошнотой, рвотой; боль не снималась болеуталяющими средствами, что типично для приступа почечной колики. Из анамнеза - боль появилась внезапно, что так же характерно для приступа почечной колики. Объективно - обнаружение камня в верхней трети правого мочеточника.
камень мочеточник боль живот
Дифференциальный диагноз
Острый аппендицит - так же наблюдаются острые боли внизу живота справа, могут сопровождаться тенезмами и частыми позывами на мочеиспускание (при тазовом расположении аппендикса), тошнотой и рвотой. Но аппендикс был удалён в 1996 году.
Печёночная колика - боли так же справа, но в подреберье и после погрешности в диете; иррадиируют в правое плечо, лопатку. Боли приступообразные. При пальпации обнаруживается мышечное напряжение брюшной стенки и возможна желтушность кожных покровов.
Лечение
1. Режим II
2. Диета 10
3. Ношпа 2,0 в/м 3 раза в день
4. Цистинол 15 капель 3 раза в день
5. Баралгин 3,0 в/м при сильных болях
6. Эналаприл 5 мг 3 раза в день
7. Мочегонный сбор 3 раза в день
8. Раствор NaCl 0,9%, 400 мл, в/в 2 раза в день.
Прогноз
Для выздоровления благоприятный; для жизни благоприятный.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Общая характеристика и основные синдромы при обострении хронического сальпингоофорита, исследование наследственности больной и акушерско-гинекологический анамнез. Постановка диагноза, необходимые анализы. Назначение лечения при подтверждении заболевания.
история болезни [13,6 K], добавлен 28.12.2009Учащенное мочеиспускание. Интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошнота, рвота, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела, диастазы крови. Лечение мочекаменной болезни и почечных колик.
история болезни [21,1 K], добавлен 23.03.2009Характер и распространенные боли в верхнем отделе живота справа и слева. Частые причины болей: печеночная колика, острый холецистит и острый панкреатит. Болевые приступы при данных заболеваниях и методика оказания первой помощи, назначение лечения.
реферат [14,9 K], добавлен 17.07.2009Жалобы на схваткообразные боли внизу живота. Окружность живота на уровне пупка. Высота стояния дна матки. Характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.
история болезни [31,2 K], добавлен 14.04.2015Жалобы больной на боли внизу живота. Механизм и стадии развития фолликулярной кисты. Результаты лабораторных, инструментальных и гинекологического исследований. Проведение лапоротомии с иссечением старого рубца. Курс противовоспалительной терапии.
история болезни [23,8 K], добавлен 27.03.2017Жалобы на чувство онемения по внутренней поверхности правой голени, слабость в мышцах правого бедра и тупые боли в области поясницы. Дифференциация дискогенной радикулопатии с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой).
история болезни [23,7 K], добавлен 07.08.2013Описание паспортных данных и жалоб больного. Анамнез невралгического заболевания. Настоящее состояние органов и систем. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Микрохирургическое удаление опухоли правого мостомозжечкового угла.
история болезни [19,1 K], добавлен 01.10.2014Клиническая картина тупой травмы живота. Методы диагностики, хирургическая тактика и принципы оперативного лечения. Принципы медицинской сортировки при абдоминальной травме. Открытые и закрытые повреждения брюшной стенки, послеоперационные осложнения.
реферат [62,7 K], добавлен 16.04.2015Боль в области правой поясничной области. Перенесенные заболевания. История жизни больной. Пищеварительная система. Мочеполовые органы. Мочекаменная болезнь. Камень правого мочеточника. Обоснование клинического диагноза. Длительность приступов боли.
история болезни [15,9 K], добавлен 26.09.2013Жалобы на острую боль в правом плече, снижение чувствительности на тыле внутренней стороны правой кисти. Клинический диагноз: закрытый косой перелом средней трети правого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение правого лучевого нерва.
история болезни [17,7 K], добавлен 23.03.2009
