1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кировская государственная медицинская академия

Кафедра офтальмологии

Зав. каф.: д.м.н.,

профессор Чупров А. Д.

Преподаватель:

д.м.н. Леванова О.Г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной:, 28 лет.

Клинический диагноз: Остеохондроз осложненный грыжей межпозвоночного диска L5-S1 с дискогенной радикулопатией, рефлекторный мышечно-тонический синдром, стадия обострении.

Топический диагноз: Остеохондроз осложненный боковой межпозвоночной грыжей L5-S1 с сдавлением спинномозгового корешка S1.

Куратор: студентка группы

П-431

Запольских. А.А

Дата курации: 15.02.11.

Киров -2011

Паспортные данные

Ф. И. О. -;

Год рождения - 1982 года 8 декабря (28 лет).

Место жительства - Кировская область

Место работы - почтальон

Дата поступления в стационар -12.05.11. ( 11.00 ч).

Жалобы

На боли в области нижней части поясницы отдаёт по латеральной части левого бедра и голени до мизинца купировавшиеся найзом . Ограничение наклонов в стороны и вперёд назад.

Анамнез болезни

Считает себя больной 6 лет когда впервые появились тянущие боли в спине после работы. Связывает заболевание с профессиональной вредностью(ношение тяжёлой сумки до 5 кг на правом плече). В течении 6 лет ухудшения состояния не отмечалось. С января 2011 года появилась боль в пояснице с иррадиацией в левую ногу по наружной стороне до мизинца. В марте 2011 года приступы стали постоянными обратилась к врачу, была направлена на до обследование в неврологическое отделение Областной больницы г.Кирова.

Анамнез жизни

Родилась 1982 году. Срок беременности - 8 месяцев. Роды проходили без осложнений. Единственный ребёнок в семье. Образование 9 классов. По словам больной проблем в учёбе и контакте с окружающими не было. Условия быта удовлетворительные. В детстве частых простудных заболеваний не отмечалось.

Туберкулёз, сифилис, гепатит, болезнь Боткина, сахарный диабет отрицает.

Наследственный анамнез: у брата сколиоз и остеохондроз

Аллергий нет. Трансфузии отрицает. Травм не было. Операций не было

Не курит алкоголем не злоупотребляет.

Общий осмотр

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно-жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.

Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет.

Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.

При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.

Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено. Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы обычной увеличены и формы, при пальпации безболезненны. Активные движения в правом тазобедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме.

Тип телосложения нормостеничное (эпигастральный угол 90? )

Антропометрические данные:

-рост 170 см (Р);

-вес 53 кг (М).

Система дыхания

1. Статический осмотр:

· над- и подключичные ямки ;умеренно выражены;

· ключицы симметричны;

· angulus Ludovici умеренно выражен;

· эпигастральный угол равен 90?;

· межреберные промежутки не расширены;

· лопатки плотно прилегают, симметричны;

Вывод: у больной нормостенический тип грудной клетки.

2. Динамический осмотр:

· тип дыхания грудной;

· дыхание глубокое, ритмичное;

· ЧДД=16, соотношение вдоха и выдоха сохранено;

· движение грудной клетки в акте дыхания равномерное, отставаний какой-либо половины нет, выбуханий и западений межреберных промежутков не наблюдается, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Перкуссия: над всей поверхностью легких - ясный легочный звук одинаковой силы над правым и левым легким.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, нормального наполнения и напряжения, частота - 70 в минуту. Во всех аускультативных точках тоны сердца ритмичные, соотношение тонов не изменено, патологических шумов не выявлено.

Система пищеварения

Живот нормальных размеров, симметричен, участвует в акте дыхания. Грыжевых и опухолевидных образований не наблюдается. Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско патологии не выявила. Печень нормальных размеров. Селезёнка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Таким образом, в данной системе патологии не выявлено.

Данные неврологического осмотра

Общемозговые симптомы

Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют.

Ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактна.

Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный.

Продолжительность 8-10 часов.

Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы

1 - Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.

Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

2 - Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами нет. Цвета различает четко.

3, 4, 6 - Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные, диаметр - 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию, аккомодацию живая.

5 - В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.

7 - Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.

8 - Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.

9, 10 - Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет.

Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет.

11 - Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мышцы.

Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, сближение лопаток. Затруднено поднимание руки выше горизонтали справа.

12 - Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях.

Двигательная сфера

Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания.

Из-за боли ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед)Положительные симптомы Ласега 45° и Неири в левой ноге. В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный, в области поясницы отмечается рефлекторное напряжение поясничных мышц с формированием сколиоза влево. Мышечная сила - 5 баллов. Рефлексы: сухожильные - с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленные в норме, слева ахиллов рефлекс снижен; периостальные - карпорадиальный; кожные - брюшные, подошвенный - живые. Сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы левого коленного сустава сохранён в полном объеме. Патологических рефлексов нет.

Чувствительная сфера

Боль ноющего характера в пояснице в проекции L5 - S1 позвонков, тянущая боль, иррадиирущая в левую ногу (по латеральной поверхности левого бедра и голени). Температурная и тактильная чувствительность не нарушены, кроме гипестезии в области иннервации корешка S1 и болезненности в паравертебральной зоне L5-S1 Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз.

Координаторная сфера

Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно.

Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.

Речевая функция

Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню образования. Темп речи - обычный. Автоматическая речь не нарушена.

Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного обычная.

Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не нарушены.

Экстрапирамидная сфера

Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.

Вегетативная нервная система

Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через

15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.

Функция тазовых органов

Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры.

Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.

Топический диагноз: Остеохондроз осложненный боковой межпозвоночной грыжей L5-S1 с сдавлением спинномозгового корешка S1.

На основании жалоб (тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L5 - S1 позвонков и болезненности при пальпации остистых отростков в этой же области, и гипостезией в проекции иннервации сегмента S1, снижения левого ахилового рефлекса ) данных объективного обследования (ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед, положительные симптомы Нейри и Ласега 45°, рефлекторный скалеоз)) можно предположить у больной: грыжа; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.

Предварительный диагноз: Остеохондроз осложненный грыжей межпозвоночного диска L5-S1 с дискогенной радикулопатией, рефлекторный мышечно-тонический синдром, стадия обострении.

На основании жалоб (тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L5 - S1 позвонков и болезненности при пальпации остистых отростков в этой же области, и гипостезией в проекции иннервации корешка S1, снижения левого ахилового рефлекса), анамнеза (постепенное прогрессирование заболевания), данных объективного обследования (ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед, положительные симптомы Нейри и Ласега 45°, рефлекторный скалеоз)) можно предположить у больной: грыжа; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.

План обследования.

9. Данные дополнительных методов исследования:

1.Общий анализ крови (12.05. 2011):

Гемоглобин 126 г/л

Лейкоциты 6,5*109

Эритроциты 3,9*1012

СОЕ 5 мм.

Эозинофилы 1 %

Палочкоядерные 2 %

Сегментоядерные 30 %

Лимфоциты 60 %

Моноциты 8 %

2.Биохимический анализ крови (12.050. 2011):

Билирубин 19,7 мкм/л.

Прямой 0

Непрямой 19,7 мкм/л.

Общий белок 72 г/л.

Глюкоза 5,55 ммоль/л.

Мочевина крови 4,48 ммоль/л.

Азот мочевины 2,24 ммоль/л

Креатинин 0,048 мкмоль/л

3.Общий анализ мочи (12.10. 2000):

Количество- 100 мл.

Цвет: соломяно желтый, прозрачная.

Белок --

Эпителий: небольшое количество.

Лейкоцитов 1-3 в поле зрения

Эритроцитов 1-2 в поле зрения

Гиалиновые цилиндры 0-1.

4)Электромиография (13.05.2011)

Снижение проведения по корешку S1 слева.

5) Рентгенография поясничного отдела позвоночника(13.05.2011)

Снижение расстояние между позвонками в L5-S1

6. Магнитно-резонансная томография (n.05.2011):

Обнаружена грыжа L5 - S1 межпозвоночных дисков слева

Окончательный диагноз: Остеохондроз осложненный грыжей межпозвоночного диска L5-S1 с дискогенной радикулопатией, рефлекторный мышечно-тонический синдром, стадия обострении

боль поясница гипестезия блокада

Лечение

1) Госпитализация в общую палату неврологического отделения

2) Диета ОФВ

3) Режим - полупостельный

I)Медикаментозное лечение

Rp: Declofenaci 0.075

D.S.По 1 таблетке 3 раза в день. НПВС

Rp: Tizanidinae 0,004

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Миорелаксант

Rp: Sol. Novacaini 1%-10 ml

D.S. Для проведения эпидуральной блокады. Обезболивающее

Rp: Sol.Еmoxipini 1%- 0,5 ml

D. S. Вводить по 0,5 мл 1 раз парабульбарно. антиоксидант

Rp: Sol. “Actovegin” 4%- 2 ml

D.t. d. №10 in amp.

S. Внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день. ноотроп

II) Немедекаментозное лечение

А) Проведение Лечебной физкультуры

Б) Проведение лечебных сегментарных массажей

В) Электрофорез с ферментными препаратами

Г) Иглорефлексотерапия

Д) Хирургическое лечение после консультации с нейрохирургом

Дневник:

19.05.2011

Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боли в поясничной области при наклоне и физической нагрузке. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Т - 36,5°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. Тоны сердца в норме, ритм правильный, посторонних шумов не выслушивается, PS- 68 уд/мин, АД-120/70 мм рт ст.. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

21.05.2011

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Жалобы на боли в поясничной области при наклоне и физической нагрузке положительная динамика снижение интенсивности боли. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца в норме, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, мышечного напряжения нет. Печень по краю реберной дуги. Стул нормальный оформленный. Мочеиспускание в норме.

23.05.2011

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Жалобы на боли в поясничной области при наклоне и физической нагрузке положительная динамика снижение интенсивности боли. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца в норме, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, мышечного напряжения нет. Печень по краю реберной дуги. Стул нормальный оформленный. Мочеиспускание в норме.

Прогноз

Прогноз для жизни - благоприятный.

Прогноз для здоровья - относительно благоприятный при постоянной терапии.

Трудовой прогноз. Относительно благоприятный необходимо поставить вопрос о смене профессии.

Размещено на Allbest.ru