Клиника и динамика афазии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Афазия - распад сложившейся речи (речевой, языковой системы) вследствие локального поражения головного мозга.

Этиология афазии

Афазия вызывается разнообразными органическими нарушениями корковых зон коры головного мозга. К афазии могут вести травматические поражения коры головного мозга, закупорка мозговых сосудов (образование тромбов - тромбоз или эмболия - закупорка оторвавшимся тромбом), нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг, опухоли, воспалительные процессы головного мозга, ранения головного мозга, нарушения питания тканей мозга при атеросклерозе, хирургическое вмешательство. К афазии ведет поражение доминантного полушария. Органическое поражение наступает после того, как речь была сформирована. Поражение может охватывать ограниченные участки мозга (очаги) и обширные области (разлитые поражения). При этом поражаться могут как непосредственно речевые зоны мозга, так и смежные (пограничные) неречевые участки коры.

Картина афазии зависит от обширности очага поражения (чем больше очаг, тем более выражена афазия), от локализации поражения (места поражения речевой зоны, речевая или неречевая зона поражена), от сочетания органических и функциональных факторов, от характера поражения головного мозга (этиологический фактор).

При травмах афазия проявляется резко, при опухолях симптоматика афазии нарастает постепенно, при злокачественных опухолях явления афазии нарастают быстрее, а компенсация не выражена. При кровоизлияниях расстройства речи тяжелее, чем при тромбозе, атеросклерозе. Одни и те же внешние причины могут вызвать различные расстройства речи в зависимости от локализации, от индивидуальных различий в строении мозга, от возраста и т. п.

При афазии всегда имеется первичный очаг органического поражения головного мозга, имеются также вторичные системные последствия: наступает рассогласование в деятельности мозговых зон, которые анатомически или функционально связаны с первичным очагом поражения (т. н. явления диашиза - расщепления, прерыва связи).

Наличие первичного очага нарушает проводимость нервных импульсов, вследствие чего наступает перерыв, ослабление или прекращение деятельности областей мозга, связанных с первичным очагом. Вторичные нарушения, временные выключения отдельных участков мозга могут быть и в отдаленных от очагах участках. В процессе обратного развития болезни явления диашиза постепенно исчезают, но системность нарушения речевой функции сохраняется.

При афазии всегда имеет место отклонение от нормы в протекании основных нервных процессов (возбуждение - торможение). При поражении небольших участков мозга может наблюдаться так называемая "дымка на всех полушариях". Вокруг очага поражения образуется торможение, угнетение деятельности мозга. Таким образом, к основному органическому фону будут присоединяться функциональные нарушения.

Бывает трудно определить локализацию очага поражения из-за разнообразности и сложности картины афазии. Ее усложняют: наличие первичного очага, вторичные следствия и явления компенсации. В процессе компенсации сначала восстанавливаются простые, примитивные формы речи, затем - более сложные и тонкие. Характер повреждения головного мозга при афазии: Клиническая картина афазии зависит от этиологического фактора.

Симптоматика и течение афазии различны при травмах, опухолях, сосудистых заболеваниях

Афазия при сосудистых заболеваниях головного мозга:

При сосудистых заболеваниях головного мозга картина афазии может зависеть от характера инсульта (геморрагический и ишемический), а также от распространенности атеросклеротического процесса.

Инсульт - внезапно или очень быстро наступившее прекращение деятельности головного мозга или отдельных его частей вследствие острого расстройства кровообращения мозга.

Геморрагический инсульт - кровоизлияние в вещество мозга (чаще в больших полушариях). Возникает вследствие разрыва мозгового сосуда, развивающегося обычно внезапно, в момент эмоционального или физического напряжения. Сопровождается потерей сознания. Характерны выраженные общемозговые и вегетативные расстройства. Отмечается грубая очаговая симптоматика, зависящая от локализации кровоизлияния.

Ишемический инсульт - снижение мозгового кровотока, обусловленное атеросклерозом (у больных может отмечаться сахарный диабет, гипертония). Пусковая роль принадлежит психическому и физическому перенапряжению. Чаще характерно постепенное нарастание неврологической симптоматики (от нескольких часов до 2-3 дней). Вегетативные симптомы (повышение артериального давления, покраснение лица, повышение температуры и т. п.) не выражены, но больной ощущает дискомфорт, головную боль. Частный случай ишемического инсульта - эмболия - закупорка кровеносного сосуда, небольшой артерии поступившим в кровь и перенесенным с током крови эмболом. Эмбол - оторвавшийся тромб или его частица, бактериальная масса, частица опухоли, капелька масла, пузырек воздуха и т. п.

Ишемический инсульт чаще, чем геморрагический, ведет к развитию афазии. Тяжесть речевого нарушения при ишемическом инсульте также значительно выше.

В целом характер афазии определяется не только видом инсульта, но и величиной очага, его локализацией, общим состоянием мозга и дальнейшим развитием заболевания.

Особенности афазии при инсульте:

* еще до развития инсульта возможно появление симптомов амнестической афазии (забывание слов), появление персевераций, эхолалий

* непосредственно после мозгового инсульта нарушения речи выражены особенно резко, так как они обусловлены не только очаговым поражением, но и нарушением деятельности всего мозга

* у 1\3 больных после инсульта (по исследованиям Бейн, Марковой) наблюдалась тотальная афазия, у остальных - преобладало нарушение импрессивной или экспрессивной речи

* на первом этапе после инсульта избирательные нарушения речевой функции не стойкие, что затрудняет определение формы афазии

Афазия при травмах головного мозга:

Более всего связана с очаговым поражением головного мозга. В этом случае имеется узко ограниченный очаг. Для травматической афазии характерны на первом этапе проявления тотальной афазии. Тотальное расстройство речи возникает не только при поражении непосредственно речевых зон, но и пограничных с речевыми областей коры. При ранении зон, пограничных с речевыми, речевые расстройства могут исчезать в резидуальном периоде. При ранении речевых зон, хотя и в стертом виде, но, как правило, речевые расстройства остаются. При травматической афазии лишь на поздних этапах после исчезновения общих мозговых симптомов, явлений диашиза, речевое расстройство приобретает черты локального мозгового синдрома, связанного с локализацией поражения. Становится возможным изучение корреляции симптомов афазии с локализацией поражения.

Травматическая афазия - комплексный синдром. Ядро клинической картины составляют расстройства речи. Они сохраняются и в резидуальном периоде. Вторым компонентом клинической картины травматической афазии является торможение речевой функции, связанное с динамическими сдвигами (особенно, в начальном периоде после травмы) в деятельности головного мозга. Тяжесть и обратное развитие синдрома афазии зависят от локализации поражения (разрушение основных речевых или пограничных с ними зон), от характера (проникающее или непроникающее) ранения.

Афазия при опухолях головного мозга:

Симптоматика и динамика афазии в этом случае определяется целым рядом факторов. Афазия может возникать на разных этапах заболевания, может быть одним из первых неврологических симптомов, если опухоль расположена близко к коре, может появляться позже, когда уже есть другие очаговые симптомы, как следствие прогрессирующего роста опухоли. Она может появляться на поздних стадиях болезни за счет сдавления головного мозга при росте опухоли, даже расположенной в другом полушарии (не доминантном по речи).

Клиника и динамика афазии может зависеть от характера опухоли: доброкачественная или злокачественная, от темпов ее роста. Афазия также зависит от этапа болезни: дооперационный, послеоперационный, резидуальный и от возможности рецедива опухоли.

При доброкачественной опухоли обычно имеет место постепенное нарастание симптоматики. По мере роста опухоли стирается диссоциация в нарушении различных речевых функций и в той или иной мере прогрессирует расстройство всех компонентов речи (от дифференцированной симптоматики - к тотальной афазии).

При злокачественных опухолях симптоматика афазии нарастает быстрее. Иногда на ранней стадии болезни возникает тотальная афазия. Могут наблюдаться атипичные формы афазии.

Афазия при опухолях зависит от этапа болезни. После операции речевые расстройства, как правило, усугубляются, особенно после удаления внутримозговых опухолей. В дальнейшем афазия может регрессировать, но в некоторых случаях улучшения в речи больных не отмечаются. Благоприятная динамика (обратная) наблюдается в случае тотального удаления опухоли, расположенной вне речевых зон. Послеоперационная динамика афазии зависит от таких факторов, как характер опухоли (злокачественная - доброкачественная), объема хирургического вмешательства (частичное или тотальное удаление), наличия осложнений во время операции (например, острый отек мозга), локализации опухоли, возраста больного и его компенсаторных возможностей.

Симптоматика афазии:

Комплекс нарушений при афазии охватывает большую группу симптомов как речевых, так и неречевых расстройств. Симптоматика афазии зависит от локализации очага поражения, его массивности, от причины и характера повреждения, от возраста больного, его индивидуальных особенностей. Существуют различные формы афазии, характеризующиеся определенной симптоматикой, но можно выделить и симптомы, характерные для афазии в целом.

Неврологическая симптоматика:

Расстройства чувствительности (сенсорные нарушения). У больных с афазией часто наблюдаются расстройства кинестетической чувствительности и различного рода агнозии (нарушения узнавания - зрительные, слуховые, тактильные и др.).

При поражении затылочного отдела коры может возникать зрительная агнозия: при сохранении элементарной чувствительности больной не в состоянии узнать предмет при зрительном восприятии, осмыслить картину в целом. Зрительная агнозия может быть предметной, симультанной (больной не способен воспринимать группу предметов, сюжет картины в целом) и др.

При поражении затылочно-нижнетеменной области может нарушаться ориентация в пространстве - пространственная агнозия, которая часто сочетается с пространственной апраксией (больной путает право - лево, вертикально - горизонтально, не может выполнить какие-либо действия (например, придать положение в пространстве) и т. д.). Также может наблюдаться конструктивная апраксия (больной не может сложить фигуру из палочек).

У больных со зрительно-пространственными расстройствами может наблюдаться зеркальное письмо, а также такие тяжелые нарушения, как пальцевая и лицевая агнозия, может наблюдаться буквенная агнозия.

При слуховой агнозии (поражение височных отделов мозга) нарушается понимание речи, а в грубых случаях больной не узнает хорошо знакомые ему звуки (голоса животных и пр.).

При тактильной агнозии больные не могут узнать на ощупь хорошо знакомые предметы (поражение теменных отделов мозга) - астериогноз.

Агностические расстройства в комплексе с другими симптомами имеют важное значение для определения местонахождения очага поражения.

Расстройства двигательной сферы

Наиболее часто у больных с афазией расстройства двигательной сферы проявляются в апраксии (расстройство произвольных целенаправленных движений).

Виды апраксии:

моторная апраксия (больной забывает простые действия) - самая грубая, идеоторная апраксия (подражательные действия сохранны, нарушена последовательность действий, входящих в состав сложного действия, двигательной программы, больной не может по представлению показать то или иное действие), конструктивная апраксия (больной не может сложить фигуру из частей, начертить фигуру, нарисовать план знакомого здания), апраксия пространственных соотношений (больной не может найти свою палату, кровать, теряется при передвижении по ранее знакомому пространству), графическая апраксия (часто сочетается с моторной, больному трудно воспроизвести написание тех или иных букв, срисовать буквы), оральная апраксия (нарушение произвольных движений губ, языка), ее частный случай - артикуляторная апраксия, которая может быть:

* кинетическая (трудности переключения от одной артикулеммы к другой, персеверации)

* кинестетическая (нарушение кинестетических ощущений артикуляционных движений, поиск артикуляции, соскальзывание с одной артикуляции на другую, замены звуков).

При сочетании теменно-затылочных нарушений у больных наблюдаются агностико-апраксические расстройства: нарушение схемы тела, распад пространственных представлений, пространственной ориентировки.

У больных с афазией могут наблюдаться патологические рефлексы (хоботковый, сосательный, рефлекс Бабинского) вследствие того, что более низшие структуры мозга могут выходить из под влияния высших структур.

Психологические симптомы афазии:

Афазия не относится к числу психических расстройств, в целом, поведение больных адекватно. Однако, у многих больных с афазией отмечают такие симптомы, как: расстройство мыслительной деятельности, нарушения памяти и внимания. Особенности мышления у больных с афазией изучались многими исследователями, в результате чего был сделан вывод: при афазии нарушены не общие интеллектуальные способности, а речевой механизм, с помощью которого реализуется интеллектуальная деятельность. Речь формулирует и формирует мысли (особое отношение в этом вопросе занимает лобная динамическая афазия).

Характер нарушения интеллектуальных функций при разных формах афазии различен, определяется особенностями речевого дефекта. Часто у больных с афазией наблюдается синдром "эгоцентризма" мышления: больной оценивает все окружающее с точки зрения отношения к самому себе.

Особенности нарушения мышления при разных формах афазии

При лобной динамической афазии интеллектуальный дефект является первичным (что отличает эту форму от других). Речевой дефект отражает интеллектуальную недостаточность. Больные не в состоянии анализировать даже элементарные задачи, выделять существенные связи. Отсутствует мотив интеллектуальной деятельности, общая цель решения задачи.

При семантической афазии затруднены многозвеньевые мыслительные операции, при которых необходима система устойчивых словесных следов, их удержание в процессе решения умственной задачи. У этих больных сужено значение слов, часто нарушено зрительное восприятие, пространственный гнозис и праксис. Они испытывают затруднения при решении задач, требующих симультанного анализа и синтеза (например, составление целого из частей). Нарушено решение задач, требующих оптико-пространственного анализа и синтеза, конструирование. Абстрактное мышление и общая стратегия мышления сохранены.

При эфферентной моторной афазии значительно нарушена интеллектуальная деятельность. Умственные операции замедленны, фрагментарны. Больные с трудом понимают условия задачи, им трудно переключаться в процессе ее решения с одного звена на другое (происходит застревание на отдельных операциях). При афферентной моторной афазии нарушения мыслительной деятельности менее заметны, чем при эфферентной моторной афазии. При сенсорной афазии особенности мышления связаны с трудностями восприятия формулировки задачи, с сохранением ее в памяти.

У больных с афазией неустойчивое, быстро истощаемое внимание, часто наблюдаются расстройства памяти, сужение ее объема, нарушение прочности сохранения информации.

Речевая симптоматика афазии:

Представлена очень широко. Афазия - системное нарушение речи, т. е. страдают все ее компоненты. Можно выделить специфические афазические симптомы, характерные для данного нарушения в целом:

* речевые эмболы (вставки). Эмбол - осколок, остаток имеющейся у больного речи. На все раздражители он реагирует этим эмболом (или несколькими эмболами). Эмбол - негативный симптом, он мешает восстановлению речи, тормозит его. Причина возникновения эмболов - инертность, застойность нервных процессов.

* Персевераци и (упорствование) - навязчивое повторение одних и тех же элементов речи: звуков, слогов, фраз (может сопровождаться навязчивыми движениями). Наиболее стабильны и выражены при моторной афазии. При сенсорной афазии персеверации менее выражены и постоянны. Носят характер соскальзывания с одного звука на другой.

* Парафазии - употребление одних слов или звуков вместо других. Могут быть литеральные (звуки), вербальные (по звуковому или смысловому сходству).

* Параграфии - замены на письме, паралексии - замены на чтении.

* Контаминации (смешение) - ошибочное воспроизведение слова, представляющее собой сочетание, смешение элементов двух и более слов. Речевые симптомы делятся на негативные и позитивные. Негативные (симптомы распада, патологической деятельности мозга):

* эмболы

* контаминации

* невозможность выполнить языком, губами отдельные артикуляционные движения по инструкции, по подражанию

* невозможность выполнять серии артикуляционных движений

* не восприятие и непонимание чужой речи

* распад письма и чтения

* невозможность запомнить несколько слов и т. д. Позитивные симптомы (основа восстановительного обучения):

* возможность, пусть с ошибками, выполнить отдельные движения языком, губами по инструкции, по подражанию

* поиски артикуляции при произнесении слова

* возможность воспроизводить автоматизированную ранее речь (пение любимых песен и пр.)

* сохранность экспрессивной речи (частичная)

* сохранность импрессивной речи

* сохранность "угадывающего" чтения

* стремление записывать слова для их запоминания

* прислушивание к чужой речи и т. д.

Формы афазии:

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гностическая и акустико-мнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга, семантическая и афферентная моторная афазии, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга, эфферентная моторная и динамическая афазии, возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

Акустико-гностическая сенсорная афазия

На раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Они могут быть возбуждены, подвижны, многоречивы. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное непонимание речи, подмена точного восприятия слов догадками: различные слова звучат для такого человека одинаково. Одно и то же слово может восприниматься по-разному, смешиваются слова.

В связи с тем, что звуковой состав флексий, приставок и суффиксов однороден и они являются в потоке речи более частотными, чем звуковой состав разнокорневых слов, при сенсорной афазии с трудом улавливается на слух корневая, т. е. лексико-семантическая часть слова, в результате чего обнаруживается потеря его предметной отнесенности. Однако, категориальная отнесенность слова может быть воспринята.

В некоторых случаях при поражении обеих височных долей мозга возникает картина тяжелой акустико-гностической афазии в сочетании с акустической агнозией. Нарушается не только фонематический слух, но не различаются на слух тембр голоса, интонация речи, не дифференцируются неречевые звуки. В связи с нарушением фонематического восприятия слышимой речи при акустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль над своей речью. В результате этого в речи возникает множество латеральных и вербальных парафазий. На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний, что получило название "жаргонафазии" или "речевой окрошки".

Из-за нарушения фонематического восприятия вторично страдает повторение слов, причем нередко первоначально слово автоматизировано, глобально повторяется верно, но при вслушивании в него и при очередных попытках его повторить человек теряет не только звуковые компоненты слова, но утрачивает и ритмико-мелодическую его основу.

Период жаргонафазии держится не более 1,5-2 месяцев, постепенно уступая место логорее (многоречивости) с выраженным аграмматизмом. На среднем этапе восстановления речи литеральные парафазии наблюдаются реже, однако отмечаются обильные вербальные парафазии.

В исследовании номинативной функции при сенсорной акустико-гностической афазии наряду с правильным называнием наблюдаются попытки объяснить значение слова или найти его через фразеологический контекст.

На позднем этапе восстановления на первый план выступает специфический для сенсорной афазии аграмматизм, проявляющийся в отсутствии согласования между членами предложения в роде и числе, в незаконченности высказывания, в пропусках слов, в заменах существительных личными местоимениями. Менее расстроено при сенсорной афазии использование предлогов и флексий существительных.

При чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазий, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, та как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля.

Письменная речь при акустико-гностической афазии в отличие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха.

На раннем этапе после инсульта при грубой акустико-гностической афазии нарушено не только письмо под диктовку, но и списывание слов. Больные, не осознавая свои речевые дефекты, зрительно схватив образ списываемого слова, бесконтрольно начинают его воспроизводить. При таком бесконтрольном воспроизведении слова при списывании они пишут вместо трех букв, например, восемь - десять, непрестанно произнося неопределенный набор звуков. Привлечение сохранного оптического контроля постепенно приводит к точному копированию буквенного состава слова, однако в слуховых диктантах длительное время наблюдаются литеральные параграфии.

Грубые нарушения счета при сенсорной акустико-гностической афазии наблюдаются лишь на самом раннем этапе, так как счет требует проговаривания слов, входящих в счетные операции. Больные, не понимая инструкции, могут пассивно копировать, списывать примеры, не совершая арифметических операций, могут неправильно записать число.

Акустико-мнестическая афазия

Процесс слухового, акустического запоминания является прямым продолжением процесса восприятия, т. е. акустико-гностического анализа звукового состава слова. Любое внешнее воздействие, а тем более необходимость запомнить следующее слово, по смыслу не связанное с предыдущим словом, отвлечение на него внимания, неизбежно тормозит и блокирует акустико-мнестические процессы.

Для акустико-мнестической афазии характерна диссоциация между относительно сохранной способностью повторить отдельные слова и нарушением возможности повторить повторения трех - четырех не связанных по смыслу слов. Обычно больные повторяют первое и последнее слово, в более тяжелых случаях - лишь одно слово из заданной серии, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При повторном прослушивании они также не удерживают либо их последовательность, либо опускают одно из них.

Нарушение слухоречевой памяти наблюдается и при других формах афазий, однако при акустико-мнестической афазии это нарушение речевой памяти является основным дефектом, так как оказываются сохранными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. У больных наблюдается повышенная речевая активность, компенсирующая трудности коммуникации. Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания при этой форме афазии длинных многосложных высказываний, состоящих из пяти - семи слов: человек может указать или дать не тот предмет, о котором идет речь, возникает его акустико-мнестическая дезориентированность, с трудом ориентируется в беседе с двумя - тремя собеседниками, "отключается" в сложной речевой ситуации, не может посещать доклады, лекции, утомляется при восприятии музыки и радиопередач.

При втором варианте акустико-мнестической афазии, так называемой оптической афазии, трудности удержания на слух смысловой стороны речи заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого на слух с его зрительными представлением. Объясняется эта слабость зрительных представлений тем, что задневисочные отделы являются смежными с затылочными, оптико-гностическими отделами. Снижение оптико-мнестических процессов приводит к тому, что зрительное представление о предмете становится неполным. При рисовании тех или иных предметов опускаются, недорисовываются значимые для их опознания детали. Характерно, что недорисовываются те элементы предметов, которые, с одной стороны, специфичны именно для них, а с другой - связаны с многозначностью слов (например: носик, гребешок, ручка).

При этой форме афазии экспрессивная речь характеризуется трудностями подбора слов, необходимых для организации высказывания. Речь при акустико-мнестической афазии, как и при акустико-гностической, сохраняет свой выраженный предикативный характер.

Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете, слабостью оптико-гностического компонента. Семантическая размытость значения слов приводит к возникновению обильных вербальных парафазий, редких литеральных замен, слияния двух слов в одно.

Нарушение номинативной функции речи при акустико-мнестической афазии проявляется не только в трудностях при назывании, но и в подборе слов в собственной речи, в рассказах по картинкам и т. д. При рассказе по серии сюжетных картинок, пересказе текста, в спонтанной речи существительные замещаются местоимениями. Аграмматизм при акустико-мнестической афазии характеризуется смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе.

В отличие от акустико-гностической афазии высказывание при акустико-мнестической афазии отличается большей законченностью, в речи нет "речевой окрошки".

При акустико-мнестической афазии в письменной речи больше, чем в устной, выступают явления экспрессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной, так как больные имеют больше времени для подбора слов, выбора синонимов а также фразеологизмов, способствующих "всплыванию в памяти" нужных слов, изредка наблюдаются литеральные парафазии по акустическому типу (смешение звонких и глухих фонем). При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент фразы.

При акустико-мнестической афазии возникают значительные трудности в понимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, и тем, что удерживание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти.

Дефекты слухоречевой памяти сказываются и в решении арифметических примеров.

Семантическая афазия

Амнестико-семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного по речи полушария. При этом сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не отмечается никаких поисков звукового состава слова, отсутствуют явления снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематического восприятия.

Наблюдаются специфические амнестические трудности при поисках нужного слова или произвольном назывании предмета, когда больные при трудностях нахождения лексической парадигмы обращаются к описанию функций и качеств этого предмета синтагматическими средствами, т. е. не заменяют одно слово другим, а заменяют слово целой фразой, а с другой стороны имеется характерный для этой формы афазии сложный импрессивный аграмматизм.

Импрессивный аграмматизм и амнестические трудности при этой форме афазии имеет много общего с выраженной пространственно-конструктивной апраксией, так как первично нарушенной предпосылкой при этой форме афазии является ориентировка в пространственно организованных семантических координатах, характерных для сложных парадигм, парадигм-синонимов.

Нарушение понимания сложных смысловых и грамматических взаимоотношений слов, выраженных предлогами и флексиями, получило название импрессивного аграмматизма. При семантической афазии сохраняется понимание обычных фраз, передающих "коммуникацию событий". Больные хорошо понимают значение отдельно предлогов, свободно размещают предметы относительно друга, но затрудняются в расположении трех предметов по инструкции. Еще большие трудности они испытывают при расположении геометрических фигур, трудности возникают и при решении логико-грамматических задач (например, нарисовать крест под кругом и над квадратом), ориентировке в сравнительных словосочетаниях (например, Коля выше Миши и ниже Васи, кто самый высокий?) и в понимании сравнительных словосочетаний с наречиями больше - ближе, слева - справа и т. п.

Не менее грубо нарушена при семантической афазии расшифровка флективных инвертированных словосочетаний, включенных в инструкцию (например, покажите ручку карандашом). При выполнении этих заданий происходит соскальзывание на прямой порядок действия с предметами, игнорируются флективные семантические признаки пространственной направленности действия. Такие же трудности в определении направленности действия возникают при нахождении аналогичного предложения из двух предъявленных (Солнце освещает Землю; Земля освещается Солнцем или Земля освещает Солнце).

Наибольшие трудности возникают при семантической афазии в решении логико-грамматических словосочетаний, передающих "коммуникацию отношений" типа "брат отца", "отец брата", которые можно решить, лишь соотнося с определенными смысловыми категориями "дядя - брат - отец".

Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты.

При семантической афазии утрачивается понимание метафор, пословиц, поговорок, крылатых слов, не обнаруживается переносный смысл.

Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи. Однако могут отмечаться выраженные амнестические трудности, подсказка первого слога или звука слова помогает больному. Слова заменяются описанием функции предмета.

Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок, в отсутствии поисков точного слова.

Письменная речь при этой форме афазии отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, сокращается употребление прилагательных.

При семантической афазии наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные смешивают направления действий при решении арифметических примеров, испытывают трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа. Нарушается понимание текста задач.

Афферентная моторная афазия

Афферентная кинестетическая моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды.

А. Р. Лурия отмечает, что существуют два варианта афферентной кинестетической моторной афазии. Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике название "проводниковой афазии", отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способа артикуляций и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово.

При первом варианте афферентной кинестетической моторной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ, языка, к литеральным (звуковым) заменам.

Для афферентной кинестетической моторной афазии характерны трудности в анализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки.

По мере восстановления произносительной стороны речи выявляется сохранность синтагматической стороны речевого высказывания. В некоторых случаях могут оставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних случаях дизартрию, в других - легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких согласных, в редких литеральных парафазиях.

На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии может наблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух общения.

Период значительного непонимания речи у больных с афферентной кинестетической моторной афазией непродолжителен (от одного дня до нескольких суток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановление понимания ситуативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций.

Длительное время у больных наблюдаются специфические особенности нарушения понимания. Они заключаются во вторичных нарушениях фонематического слуха. Возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции. Эти трудности фонематического анализа в целом компенсируются избыточностью фонематических различий слов в разговорной речи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушение понимания слова утяжеляется в тех случаях, если больной пытается его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль.

Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия на слух речи при афферентной кинестетической моторной афазии наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный для этой формы афазии предложный импрессивный аграмматизм: при сохранности понимания значения отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстве трех предметов.

Значительные трудности понимания вызывают глаголы с приставками, которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании значений личных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, наличием различной пространственной направленности, обилием фонематических изменений.

При афферентной кинестетической афазии, как правило, наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при втором варианте - и пространственная дезориентированность.

Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при афферентной кинестетической моторной афазии компенсируется в повседневной речи избыточностью, конкретностью ситуаций, что и создает картину отностительной сохранности понимания речи.

При афферентной кинестетической моторной афазии степень нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением. Восстановление внутреннего чтения может опережать восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, при попытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляционные трудности, т. е. появляется множество литеральных параграфий, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропускаются согласные.

При втором варианте афферентной кинестетической моторной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют слова зеркально, пропускают гласные или пишут сначала все согласные, а затем гласные.

В некоторых случаях при грубой афферентной кинестетической моторной афазии наблюдается диссоциация между полным отсутствием устной речи и некоторой сохранностью письменной речи, служащей средством общения с окружающими.

Эфферентная моторная афазия

афазия травма сосудистый заболевание

Линейная, временная организация движения осуществляется премоторными зонами коры головного мозга. Образуются синтагматические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении, подчиненных жесткому закону соподчинения.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии. Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы.

Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертность речевых стереотипов, приводящих к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и персеверации.

При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после поражения может полностью отсутствовать собственная речь.

Апраксия артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов.

При самом тяжелом варианте полностью отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога. Вследствие инертности артикулирования отдельных слов, могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова.

При другом варианте при спонтанном восстановлении речи нередко формируется выраженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудом употребляют предлоги, флексии существительных. В более легких случаях глаголы переносятся в конец предложений.

При третьем варианте не наблюдается столь грубого аграмматизма, а выявляется крайняя инертность в выборе слов, в высказывании отмечаются длительные паузы, персеверации, вербальные парафазии, произнесение слов становится растянутым.

И наконец, среди различных вариантов эфферентной моторной афазии наблюдается такая, при которой нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и интонационная окраска психологического предиката (того, на что падает логическое ударение).

При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешная перестановка букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужный порядок букв. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стечениях согласных, переставляя буквы и слоги.

На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста выявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования слов в предложении. Смешиваются флексии, как падежные, так и указывающие род. Аграмматизмы в письменной речи больные с такой формой афазии преодолевают с большим трудом.

Чтение в наиболее грубых случаях носит угадывающий характер, доступен показ того или иного написанного слова, подкладывание подписей к картинкам. Эти грубые нарушения письма и чтения обусловлены распадом способности программирования звуко-буквенного состава слова.

В более легких случаях возможно чтение отдельных слов и коротких предложений, но затруднено понимание прочитанного, особенно предложений со сложной синтаксической структурой. При нарушении лишь ритмико-мелодического компонента речи письмо и чтение остаются сохранными. В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого "чувства языка" и предикативной функции внутренней речи.

При грубой эфферентной афазии персеверации проявляются уже при выполнении простых инструкций. Показ отдельных частей тела может быть доступен, если между произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако при незначительном убыстрении темпа заданий по показу картинок, частей тела или лица возникают персеверации. Вторично нарушается слухоречевая память.

При эфферентной моторной афазии на слух не различаются грамматически правильно и неправильно построенные высказывания.

Плохо понимается переносный смысл метафор, пословиц, отмечается нарушение понимания многозначности слов.

Динамическая афазия

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого доминантного по речи полушария, т. е. отделов третьего функционального блока - блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности.

Основным речевым дефектом при этой форме афазии является трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. При динамической афазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляционных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмечается не только речевая, но и общая аспонтанность, безынициативность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, но и движения.

Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции, от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени нарушения речевой коммуникации. В основе динамической афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз. Больные нуждаются в постоянной стимуляции речи. Их речь отличается примитивностью синтаксической структуры, наличием речевых шаблонов, при этом не наблюдается аграмматизмов.

Центральным звеном при динамической афазии является нарушение спонтанного развернутого высказывания. При рассказе произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые звенья.

При динамической афазии могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании предметов и особенно при вспоминании фамилий и имен знакомых людей, названий городов, улиц и т. п. Из-за инертности протекания речевых процессов испытываются значительные трудности при задании произвести обратный порядковый счет.

При более массивных поражениях левой лобной доли выявляется глубокое нарушение порождения сложных мотивов, замыслов и программ поведения, не проявляется интерес к окружающему, не формулируются никакие просьбы, не задаются вопросы. Спонтанная речь может отсутствовать. Диалогическая речь грубо нарушена и характеризуется эхолалическим повторением вопросов.

В более легких случаях эхолалично заимствуется часть вопроса собеседника, при этом ей придается правильная грамматическая форма. В речи наблюдается много персевераций.

При поражении премоторных систем нарушается не только процесс развертывания речевого замысла, но и свертывания речевых структур, необходимых для понимания смысла текста.

При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной речи, особенно предъявляемой в несколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями, остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета, возникает псевдоотчужденность смысла слова.

При выраженной динамической афазии, как и при эфферентной моторной афазии, обнаруживается нарушение чувства языка, возникают затруднения в понимании сложных фраз, особенно инвертированных, требующих для своего понимания перестановки элементов предложения.

Эти трудности в понимании сложных высказываний связаны с недостаточной активностью больных, инертной фиксацией их внимания на значении отдельных элементов с нарушением понимания грамматических средств языка.

При динамической афазии чтение и письмо остаются сохранными и служат задаче восстановления плана высказывания.

Элементарный счет при динамической афазии остается сохранным даже при грубом распаде экспрессивной речи. Однако при этой форме афазии резко нарушается решение арифметических задач, требующих построения плана действия.

Нередко встречаются больные с так называемыми "комплексными афазиями": афферентно-эфферентной, эфферентной с динамическим компонентом, сенсомоторной афазией и т. п., обусловленными тем, что при травме или нарушении мозгового кровообращения страдают рядом лежащие речевые зоны или имеется несколько очагов поражения. При "комплексных" афазиях прежде всего следует преодолевать расстройства более низкого уровня.

Размещено на Allbest.ru