Протипухлинний імунітет та лімфокін-активовані клітини

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство науки та освіти

Факультет: Біомедичних технологій

Спеціальність: Мікробіологія та імунологія

Курсова робота

на тему: Протипухлинний імунітет та лімфокін-активовані клітини (ЛАК)

Київ - 2008

План

Вступ

1. Клітинна цитотоксичність

2. Імунітет і злоякісні новоутворення

3. Особливості росту злоякісних пухлин

4. Інші ростові фактори

5. Характеристика лімфокін-активованих кілерів генерованих з мононуклеарних клітин периферичної крові людини

6. Імунотерапія з використанням неспецифічно активованих лімфоїдних клітин (ЛАК) і моноцитів

7. Адоптивна терапія

Висновок

Список скорочень

Список літератури

Вступ

Злоякісні новоутворення є однією з найнебезпечніших медико-біологічних і соціально-економічних проблем. Рівень захворюваності та смертність від цієї хвороби постійно підвищується у зв'язку з несприятливою екологічною ситуацією та значним старінням населення.

В Україні кожного року виявляється більш як 150 тис. онкологічних хворих. У структурі захворюваності чоловічого населення переважають злоякісні пухлини легень, шлунка, шкіри, передміхурової залози, прямої кишки, жіночого населення - молочної залози, шкіри, тіла матки, шлунка, ободової кишки. За останнє десятиріччя спостерігається стійке зростання онкологічної захворюваності з 310 випадків на 100 тис. населення у 1995 році до 328,5 випадків у 2004 році (у середньому щороку на 0,6 відсотка). За розрахунками спеціалістів, до 2020 року кількість тих, хто вперше захворів на рак, може досягти 200 тисяч. Найнижчий рівень захворюваності зафіксований у Закарпатській області - 237,5 випадків на 100 тис. населення, найвищий - у Кіровоградській області - 430,8 і м. Севастополі - 467,3 випадків на 100 тис. населення.

Майже 90 тис. жителів України щороку помирає від раку, з них 35 відсотків - особи працездатного віку. Через несвоєчасну діагностику онкологічних захворювань залишається значною кількість хворих, які помирають протягом першого року захворювання (38 - 40 відсотків). У розвинутих країнах світу цей показник не перевищує 30 відсотків.

Онкологічна патологія є причиною більш як 15 відсотків усіх випадків смерті і поступається за цим показником лише серцево-судинним захворюванням. В Україні, як і в усьому світі, спостерігається стала тенденція до зростання онкологічної захворюваності серед населення.



Рисунок 1. Динаміка рівня захворюваності на злоякісні новоутворення в Україні. Тенденція та прогноз до 2010 року (показник на 100 000 населення).

Найчастіше злоякісними новоутвореннями уражається населення старшого і похилого віку.

Рисунок 2. Захворюваність населення України на злоякісні новоутворення в залежності від віку та статі хворих, 2005 рік (показник на 100 000 населення).

Сьогодні в Україні проживає майже 800 тис. осіб, уражених онкологічними хворобами.

1. Клітинна цитотоксичність

Цитокіни - біологічно активні речовини пептидної природи, що регулюють широкий спектр процесів, що протікають в організмі. Термін «цитокіни» був запропонований N.Cohen і співавт. в 1974 р., у той період вважалося, що виробляються вони тільки клітками імунної системи й одночасно є її регуляторами. Однак в останні роки встановлено, що цитокіни можуть бути синтезовані й эндотеліальними клітинами, при цьому вироблювані ними цитокіни регулюють міжклітинні й міжсистемні взаємодії ,також беруть участь у регуляції процесів гемопоезу, визначають тип і тривалість імунної відповіді, стимуляцію або придушення росту клітин, їх диференціювання, функціональну активність, хемотаксису лейкоцитів, ангіогенезу. Вважалося, що цитокіни виробляються клітинами імунної системи, будучи одночасно і її регуляторами. В останні роки з'явилися дані, що продуцентами цитокінів можуть бути й ендотеліальні клітини. Цитокіни також беруть участь у регуляції процесів гемопоезу, імунної відповіді, запальних процесів; в ангіогенезі, апоптозі, хемотаксисі, ембріогенезі, ін. Продукція цитокінів визначає розвиток ряду захворювань, у зв'язку із чим ведеться пошук можливостей їхнього застосування (або застосування їхніх антагоністів) у терапевтичних цілях. Їхній біологічний ефект на клітини реалізується як позаклітинним, так і внутрішньоклітинним шляхом через взаємодію зі специфічними рецепторами, локалізованими на клітинній цитоплазматичній мембрані [13].

NK- клітини (натуральні кілери), найважливіші клітини із природною цитотоксичністю, є лімфоцитами зі властивостями спонтанно (без попередньої імунізації) вбивати клітини-мішені, в тому числі клітини пухлин і клітини, уражені вірусом. Перш за все, вони беруть участь і в процесах імунорегуляції. Цитотоксичний ефект NK- клітин не підлягає рестрикції в межах головної системи гістосумісності (МНС). Активність NK- клітин досліджується в цитотоксичних тестах з коротким часом інкубації (як правило, 4 - 6 годин), у людини її найчастіше визначають на лейкозній лінії К 562. NK- клітини в середньому становлять 10% лімфоцитів периферичної крові людини. Більшість з них мають морфологічну будову великих гранулоцитарних лімфоцитів (large granular lymphocytes - LGL).

NK- клітини, а ще конкретніше - феномен природної цитотоксичності, - було відкрито на початку 70-х років під час досліджень специфічної цитотоксичності осіб з пухлинами. У цих пацієнтів неочікувано реактивність лімфоцитів крові щодо власних або гістогенетично споріднених злоякісних клітин часто була меншою від реактивності лімфоцитів здорових осіб. Теоретично останні мали б бути неактивними. З часом стали вважати, що здатність лімфоїдних клітин спонтанно вбивати клітини пухлин є фізіологічною в здорових осіб і що лімфоцити із природною протипухлинною цитотоксичністю не є субпопуляцією Т-лімфоцитів, а становлять окрему популяцію клітин. Це стало вступом для введення їх загальноприйнятної назви - NK- клітини.

У певний період висловили припущення, що крім NK- клітин існують NС -клітини (natural cytotoxic cell), чиї спонтанні цитотоксичні властивості щодо клітин-мішеней, “не вразливих” на лізис NK, котрі переважно походять із солідних клітин, мали б проявлятись після тривалішого часу інкубації in vitro (18 - 24 годин).

Оскільки до цього часу не вдалось морфологічно однозначно ідентифікувати ефективні клітини, відповідальні за NС-цитотоксичність, правильніше говорити про цю цитотоксичність як про явище активності, ніж про клітинну цитотоксичність.

Крім NK- клітин і гіпотетичних NС -клітин, в різних експериментальних системах підтверджено, що протипухлинну активність мають і інші популяції лімфоїдних клітин (табл.). Значну їх частині становлять NK- клітин и на різних етапах активації. Властивість спонтанно вбивати клітини пухлин мають і активовані макрофаги.

Таблиця

Тип клітин NK- клітини K- клітини NС -клітини (?) Цитотоксичні Т-лімфоцити, що підлягають рестрикції МНС ЛАК- клітини Клітини А-ЛАК Клітини ТІL	Коментар - великі гранулоцетарні лімфоцити CD3- CD16+ CD56+/- - лімфоїдні клітини, які беруть участь у АDСС, переважно NK- клітин - клітини, які виявляють цитотоксичну активність щодо пухлинних клітин, не чутливих до NK, і цитотоксичність проявляється протягом 18 - 24 год - субпопуляція Т-лімфоцитів (CD3+CD56+) - активовані ІЛ-2 клітини, передусім NK - активовані ІЛ-2 клітини, переважно NK, із сильною цитотоксичною активністю і здатністю прилягати до пластику - гетерогення популяція лімфоцитів, ізольованих з пухлин, з цитотоксичними властивостями щодо автологічних або галогенних пухлинних клітин (специфічні Т-лімфоцити, Т-лімфоцити, що підлягають рестрикції МНС, NK- клітини).

Тепер домінує погляд, що NK- клітини становлять популяцію клітин неспецифічного імунітету, які досить рано розвинулись в процесі філогенезу і є первинними стосовно Т- і В-лімфоцитів. Вважають, що крім того, вони беруть участь в імунному нагляді, а саме в комплексі імунних механізмів протипухлинного захисту, а також противірусного захисту [4].

2. Імунітет і злоякісні новоутворення

Порушення імунних механізмів захисту організму приводить до розвитку злоякісних пухлин. Відсутність повноцінної імунної відповіді при онкопатології пов'язують з трьома основними причинами:

ь недостатня імуногенність пухлинного антигена.

Здатність пухлини викликати місцеву або системну імуносупресію. Наприклад, надлишкова продукція солідними пухлинами ТФР-в пригнічує імунну відповідь до пухлинних клітин, пригнічує Т-клітінна імунна відповідь і для лімфокін-активовані кілери.

Порушення механізму презентації антигенів "професійними" антигенпрезентуючими клітинами Т-лімфоцитам.

Головною причиною називають недостатню імуногенність пухлини. Вважається, що пухлинні клітини виникають в організмі досить часто, і якщо вони імуногенні, то легко елімінуються імунною системою. Пухлинам, що досягли клінічних розмірів, вже раніше вдалося "вислизнути" від імунного нагляду.

Протипухлинний імунітет має декілька ліній захисту, які представлені клітинними і гуморальними чинниками.

Клітинні чинники протипухлинної оборони - макрофаги, природні кілери, Т-кілери, еозинофіли.

Гуморальні чинники - специфічні антитіла до пухлинних антигенів - цитокіни (ІЛ-2, ІЛ-12, ІЛ-15, ІЛ-3, ІЛ-4, ІЛ-7, ІФН, ФНО і ін.). Вони надають пряму або опосередковану протипухлинну дію. Серед цитокінів найважливішим елементом захисту організму є чинник некрозу пухлини (ФНО), що продукується моноцитами / макрофагами, NK-клітинами (природними кілерами). ФНО є єдиним цитокіном, прямим, що володіє, цитотоксичним ефектом відносно пухлинних клітин. Цитотоксичний ефект ФНО-б, з одного боку, може реалізуватися мембранним мономером ФНО-б при міжклітинних контактах імунокомпетентної клітки з клітиною-мішенню, а з іншого боку, тример ФНО-б, пов'язаний з транспортними молекулами, може транспортуватися з кровотоком до ефекторних клітин. Тример ФНО-б зв'язується з рецепторами ФНО-б на пухлинних клітинах і денатурує їх. Не дивлячись на те, що на всіх клітинах виявляється ФНО-рецептор, лише клітини мутантів зв'язуються з ФНО і руйнуються.

Високі концентрації ФНО-б визначаються у хворих при генералізованному злоякісному процесі, і є проявом захисної реакції імунної системи. В більшості випадків, підвищення концентрації ФНО-б призводить до його полімеризації і зниженні протипухлинного ефекту. Крім того, високі концентрації ФНО-б володіють негативною дією - виражена місцева і загальна запальна реакція, кахексія, пригноблення моноцитів / макрофагів і ін. і є причиною розвитку у хворих багатьох видів паранеопластичних синдромів.

Всі ІФН стимулюють NK-клітини. ІФН-б підвищує цитотоксичність фагоцитуючих клітин. ІФН-г активно стимулює фагоцитарну ланку. Інтерферони викликають експресію на мембранах молекул HLA I класу, тим самим, підсилюючи розпізнавання клітин-мішеней (пухлинні, вірус-інфіковані клітини).

Інтерлейкін-2 (ІЛ-2) є чинником зростання і активації природних кілерів, В-лімфоцитів, Т-лімфоцитів. Протипухлинний ефект ІЛ-2 реалізується шляхом підвищення цитотоксичності Т-лімфоцитів, лімфокін-активованих кілерів і природних кілерів. При злоякісних новоутвореннях значно зменшується продукція ІЛ-2 лімфоцитами периферичної крові, що незрідка корелює із зниженням продукції кілерних клітин. Це відбувається на пізніх стадіях пухлинного процесу. Зниження продукції ІЛ-2 може бути пов'язане з імуносупресивним ефектом простагландинів, імунних комплексів, продуктів метаболізму пухлинних клітин.

Синергістом ІЛ-2 в індукції цитотоксичних клітин є поліпотентний активатор клітинного імунітету з протипухлинною і антиметастатичною активністю - ІЛ-12. Цей медіатор індукує специфічні Т-кілери, підсилює активність природних кілерів і генерацію ЛАК, а також цитотоксичність макрофагів. ІЛ-12 інгібує ангіогенез.

ІЛ-10 - медіатор широкого спектру дії з вираженою іммуносупрессорною дією. У сироватці крові онкологічних хворих відмічається підвищення рівня ІЛ-10, що поєднується із зниженням активності цитотоксичних Т-лімфоцитів, експресії антигенів головного комплексу гістосумісності, зниженням продукції цитокінів ІЛ-12, ІФН. В той же час протипухлинна дія цього цитокіна може реалізуватися через природні кілерні клітини.

Прозапальні цитокіни ІЛ-1, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-11 здатні стимулювати синтез білків гострої фази запалення, пірогенних субстанцій, простагландинів, колагену і впливати на проліферацію ендотелію судин. Окрім участі в запаленні ці цитокіни регулюють імунні механізми. При онкологічних захворюваннях зростання пухлин супроводжується підвищенням рівнів ІЛ-1в і ІЛ-6, що не зрідка поєднується з несприятливим прогнозом перебігу захворювання. Основні прозапальні інтерлейкіни (ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8) включаються в патогенез анорексії, кахексії, анемії.

На тлі пухлинного процесу формується цитокінова дизрегуляція у вигляді зміни синтезу і секреції інтерлейкінів традиційними клітинами-продуцентами. Поява інгібіторів синтезу цитокінів, структурних змін клітинних мембран ІКК з порушенням експресії рецепторів до інтерлейкінів і появою дефектних генів, утворення розчинних форм рецепторів інтерлейкінів, які можуть бути активними інгібіторами функціональної активності ІКК. Крім того, пухлинні клітини самі можуть секретувати деякі цитокіни, наприклад ІЛ-1, ІД-2, ІЛ-6, ІЛ-10, ІЛ-13, ІЛ-15, ФНО і ін.

3. Особливості росту злоякісних пухлин

1) Моноклональність походження. Пухлина росте “сама із себе”, тобто походить з однієї трансформованої клітини. Інші поруч розташовані клітини в процес пухлинного переродження не втягуються.

2) Автономність росту - незалежність росту пухлини від регуляторних впливів організму (нервової системи, гормонів, факторів росту, інгібіторів проліферації). Для деяких пухлин така автономність не абсолютна, а відносна.

3) Анаплазія - придбання пухлинними клітинами властивостей, характерних для ембріонального етапу розвитку організму. Іншими словами, пухлинні клітини своїми структурними, функціональними, біохімічними, імунологічними властивостями нагадують ембріональні клітини.

Види анаплазій: а) біохімічна, б) фізико-хімічна, в) морфологічна, г) функціональна,

* Біохімічна анаплазія - порушення обміну речовин усіх видів.

1) Порушення білкового обміну. У клітинах злоякісної пухлини відбувається порушення (спотворення) біосинтезу білків, що проявляється:

а) зникненням багатьох власних білків, зокрема, деяких поверхневих антигенів,

б) появою не властивих для клітин білків вірусного і ембріонального походження,

в) появою ферментів ектопічного синтезу гормонів.

г) пухлина є "пасткою амінокислот", оскільки посилено екстрагує амінокислоти із крові навіть тоді, коли організм голодує.

2) Порушення вуглеводного обміну. Для інтенсивного росту необхідна енергія. Тому в пухлині відмічається посилений розпад глюкози і глікогену.

Розпад глюкози відбувається шляхом гліколізу. В нормі в клітині є певні взаємовідношення між гліколізом і диханням (Г:Д=2:1). Пастер відмітив, що в нормальних умовах при збільшенні припливу кисню до тканин, посилюється аеробне дихання і пригнічується гліколіз (позитивний ефект Пастера). При пухлинному рості, навіть при збільшенні поступлення кисню, аеробне дихання не активується, а гліколіз не пригнічується (негативний ефект Пастера).

Для пухлин характерний ефект Кребтрі, коли при поступанні в пухлину глюкози пригнічується аеробне дихання, а гліколіз підсилюється, що веде до накопичення в пухлині молочної кислот, зниження рН до 6,4 і розвитку ацидозу. Кількість молочної кислоти може збільшуватися в 50-100 разів, чого не буває ні при яких інших патологічних станах. Вчений Шапот показав, що пухлина повністю екстрагує глюкозу із притічної крові (якщо в артеріальній крові концентрація глюкози складає 120% мг, то в венозній - 0). Тому пухлину ще називають "пасткою глюкози".

3) Порушення жирового обміну. У пухлинній тканині зменшується синтез жирних кислот із глюкози і ацетату. Усі необхідні ліпіди пухлина одержує із крові, поглинаючи ліпопротеїди низької щільності і комплекси альбумінів з жирними кислотами.

* Фізико-хімічна анаплазія. В опухових клітинах збільшується кількість води, гідрофільних колоїдів, іонів К⁺, але зменшується кількість іонів Са²⁺ і Мg²⁺. Пухлинні клітини набувають більший ніж в нормі “ - “ заряд, що затрудняє їх взаємодію із К-лімфоцитами.

* Морфологічна анаплазія. При мікроскопічному дослідженні виявляється пухли спостерігаються наступні зміни: а) порушуються взаємовідношення між паренхімою і стромою в бік зростання паренхіми; б) збільшується показник ядерно-цитоплазматичного співвідношення, тобто ядро велике, займає всю цитоплазму; в) спостерігається анізоцитоз (клітини різних розмірів); г) пойкілоцитоз ( клітини різної форми); д) гіперхромність клітин (клітини інтенсивно фарбуються), е) відмічається патологія мітозу клітин, а саме високий мітотичний індекс (якщо в нормі він складає 3-5%, то для пухлин - 60-70%); є) поява в пухлинних клітинах великої кількості хромосомних аберацій (транслокації, делеції, інверсії, дуплікації).

* Функціональна анаплазія. Ракові клітини втрачають функції, які характерні для клітин-родоначальниць.

4) Інвазивність - здатність злоякісної пухлини проростати в навколишні тканини. Основу інвазії складають 3 процеси:

а) Прикріплення пухлинних клітин до колагенових волокон інтерстиціальної тканини за рахунок утворення "фібронектинових містків" між клітинами пухлини і колагеном;

б) Деградація інтерстиціальної сполучної тканини під впливом ферментів, які продукуються пухлинними клітина (колагенази, еластази, катепсинів), чим створюється шлях для міграції клітин і їх просування у здорову тканину;

в) Власне міграція пухлинних клітин під впливом збільшеного тиску, обумовленого поділом клітин, та хемотаксису і власної рухливості пухлинних клітин, які стимулюються продуктами деградації сполучної тканини.

5) Метастазування - здатність злоякісної пухлини давати вторинні пухлинні вузли (метастази) у віддалених від первинної пухлини частинах організму, включає 3-и етапи:

а) Інтравазація - вихід пухлинних клітин із тканини в лімфатичні або кровоносні судини, обумовлюється прикріпленням пухлинних клітин до компонентів базальної мембрани судин за рахунок “ламінінових містків”. Глікопротеїд ламінін є компонентом проміжної речовини базальної мембрани, а деякі найбільш злоякісні клітини самі здатні продукувати цю речовину;

б) Дисемінація - транспорт пухлинних клітин лімфою і кров'ю;

в) Екстравазація - вихід пухлинних клітин із судин у тканини і утворення вторинних вогнищ (метастазів). Для локалізації метастазів мають значення місцезнаходження первинної пухлини, шлях метастазування (лімфогенний чи гематогенний), рецепторна взаємодія пухлинних клітин з ендотелієм судин. Останнім, зокрема, пояснюється факт специфічної локалізації метастазів деяких пухлин (раку простати в кістки, бронхокарциноми в головний мозок і наднирники, нейробластоми в печінку і т.д.).

Розвиток злоякісної пухлини проявляється 3 групами загальних порушень в організмі:

1) Ракова кахексія - загальне виснаження. Характеризується різким зменшенням маси тіла, слабістю, відсутністю апетиту, анемією. Виникнення ракової кахексії пояснюють наступними явищами:

а) пухлина захоплює з крові велику кількість глюкози ("пастка глюкози"), в результаті чого розвивається гіпоглікемія. Відбувається енергетичне "обкрадання" організму;

6) пухлина захоплює з крові великі кількості амінокислот ("пастка азоту"). Відбувається пластичне "обкрадання" організму;

в) з пухлинних клітин, що гинуть, у кров надходять токсичні продукти - токсогормони, які обумовлюють явища загальної інтоксикації;

г) з пухлинних клітин виходить багато недоокислених продуктів - розвивається метаболічний ацидоз;

д) в результаті виходу ферментів із загиблих пухлинних клітин у кров розвивається ферментемія;

е) при локалізації пухлини в травному каналі порушуються функції травної системи.

2) Загальні прояви, пов'язані з місцевими змінами тканин. До цієї групи відносяться: а) утворення виразок, б) виникнення вторинних інфекцій, в) кровотечі, г) больовий синдром.

3) Паранеопластичні синдроми: а) ендокринопатії; 6) гіперкальціємія; в) нервово-м'язовий синдром (міастенія, порушення центральної і периферичної нервової системи); г) дерматологічні порушення; д) ураження кісток і суглобів; е) судинні і гематологічні порушення (тромбози, анемія, лейкемоїдна реакція). Не зважаючи на те, що такі синдроми часто супроводжують розвиток пухлин, їх патогенез залишаються цілком не з'ясованими.

Механізми протипухлинного захисту організму включають в себе:

1) Механізми природної неспецифічної резистентності організму до пухлин. Вони не мають імунологічної специфічності, не вимагають попередньої імунізації і здійснюються наступними клітинами:

а) NK-клітини (природні кілери) - великі гранулярні лімфоцити, які розпізнають пухлинні клітини і знищують їх;

б) LАК-клітини (лімфокін-активовані кілери), які, як і NK-клітини, здійснюють цитоліз пухлинних клітин;

в) макрофаги, які знищують клітини пухлини за допомогою фагоцитозу і механізмів позаклітинної цитотоксичності.

Механізми природного неспецифічного протипухлинного захисту ефективні, якщо кількість пухлинних клітин в організмі не перевищує 103

2) Реакції придбаного (специфічного) протипухлинного імунітету, які включають, як клітинні (пов'язані з функцією Т-лімфоцитів), так і гуморальні (пов'язані з утворенням антитіл) імунні реакції, зумовлені дією специфічних пухлинних антигенів.

Зазначені реакції ефективні, якщо кількість клітин у пухлині складає від 103 до 106. Якщо ж їх кількість перевищує 106, то розвивається стан імунологічної депресії і описані вище механізми протипухлинного захисти пригнічуються [12].

4. Інші ростові фактори

Макрофагальний колонієстимулюючий фактор (M-CSF) є відносно специфічним моноцитарно-макрофагальним ростовим фактором, виділеним із сечі людини. Рекомбінантний M-CSF вперше було отримано в клітинах мавпи Kawasaky. Обидва вони мають ідентичні властивості. M-CSF стимулює диференціацію клітин кісткового мозку в моноцитарно-макрофагальні колонії, а також підвищує продукцію моноцитами інтерферону та протипухлинного фактору [11].

Однією досить цікавою областю застосування M-CSF є боротьба з грибковими інфекціями. У більшості хворих спостерігалося послаблення або повне зникнення інфекції, включаючи двох, у яких був резистентний печінковий кандидоз, що було доведено за допомогою біопсії [6]. У тих пацієнтів, які отримували M-CSF після трансплантації кісткового мозку, не було загострення синдрому “трансплантант проти господаря”. M-CSF можна використоувати для полегшення стану пацієнтів із пригніченою функцією імунної системи, а також тих, у кого прогресує грибкова інфекція.

Є повідомлення про успішне подвійне сліпе рандомізоване дослідження із застосуванням M-CSF при аутогенній та ізогенній трансплантації кісткового мозку у хворих на лейкемію. Рівень гранулоцитів у крові нормалізувався раніше у групи, що отримувала M-CSF, хоча і повернувся до початкової позначки через 2-3 дні. Не було загострення синдрому “трансплантант проти господаря” та лейкемічних рецидивів [цит. по 7].

Інтерлейкін-2 (IL-2) є сильнодіючим фактором росту Т-лімфоцитів, що синтезується антиген-специфічними Т-клітинами і взаємодіє із специфічним IL-2R або ТАС-антигенним рецептором. Можливо існує ще один рецептор з молекулярною масою 75кДа, що забезпечує взаємодію M-CSF із клітиною. Результати перших дослідів показали, що у меншої частини пацієнтів спостерігався регрес пухлини, коли використовували сам M-CSF, чи комбінацію його з лімфоцитами, активованими in vitro за допомогою IL-2 (лімфокін активовані кіллери або LAK клітини). Було відмічено сильну їх токсичність, що часто загрожувала життю, пов'язану із виникненням крихкості капілярів при високих дозах, гіпотонією та легеневими набряками. Лише у незначної частини пацієнтів спостерігалася часткова ремісія. Використання IL-2 у нижчих дозах та з іншими режимами призначення може зменшити токсичність.

IL-2 використовувався у клінічних дослідженнях для індукції LAK клітин. IL-2 разом із LAK клітинами або самостійно використовувався переважно при карциномах нирок та злоякісних меланомах. Позитивні результати становили 20-30%, більшість з яких були частковими, що свідчить про низьку доцільність клінічного використання препарату, зважаючи на те, що препарат сам по собі є токсичним [6].

Іншим цікавим підходом до використання IL-2 є активація аутогенних лімфоцитів, відфільтрованих від ракових клітин (TIL), як форма адаптивної клітинної імунотерапії. Описано визначну антипухлинну активність застосування TIL із IL-2 проти клітин карциноми нирок in vitro.

Інші можливості використання включають застосування IL-2 в комбінації з іншими біологічно активними речовинами, такими як інтерферон, IL-4 і ILb, для отримання користі з можливості цих агентів активувати рецептори до IL-2. Моноклональні антитіла проти пухлин також можуть підсилювати антипухлинну активність IL-2. Можливо також те, що IL-2 може використовуватись для підсилення ефекту “трансплантант проти лейкемії”, що спостерігалося при алогенній трансплантації кісткового мозку.

Недавно було описано властивості ще одного фактора росту - інтерлейкіну-1(IL-1). Перша частина досліджень показала побічні ефекти, що виникають під час його застосування: підвищення температури, відчуття холоду, головна біль, гіпертонія, нудота, блювання, біль у м'язах та суглобах. Можливо його потрібно використовувати в комбінації з GM-CSF або у IL-2/LAK комбінації. Інші можливості включають використання антагоністів до IL-1 рецепторів, що в дослідах на тваринах продемонструвало захист від інфекцій та зниження проліферації мієлоїдних лейкемічних клітин in vitro [8].

Інтерлейкін-3 (IL-3, Multi-CSF, CSF-2a, CSF-2b, hematopoetin 2) є мультипотенційним ростовим фактором, чиї властивості частково співпадають із GM-CSF, хоча IL-3 краще діє на менш зрілі клітини-попередники. Доклінічні дослідження на тваринах показали, що IL-3 у комбінації з GM-CSF, може підвищувати рівень СКПК у периферійній крові та покращувати приживлення кісткового мозку після трансплантації. Alter відкрив, що застосування IL-3 in vivo прискорює відновлення ПCК і збільшує розмір та кількість колоній стовбурових клітин кісткового мозку. IL-3 використовували у комбінації з GM-CSF [5]. У частині другій досліджень Dunbar призначав спочатку GM-CSF, а потім IL-3, з перервою у 8 тижнів пацієнтам із мієлодисплазією. Було помічено, що IL-3 мав схожу з GM-CSF активність щодо термінів збільшення рівня нейтрофілів і не мав впливу на зниження кількості тромбоцитів (на відміну від GM-CSF). Ті ж учені використовували IL-3 для покращення стану пацієнтів із іншою формою анемії в одночасній комбінації з GM-CSF. Обидва фактори покращували еритропоез, хоча IL-3 відводилася головніша роль. Токсичність IL-3 зумовлювала виникнення у пацієнтів нудоти, втоми, що не зникали при зниженні дози препарату. Було порівняно ефект застосування комбінації IL-3 та GM-CSF та застосування чистого IL-3 у пацієнтів із різноманітними пухлинами. Комбінація була ефективнішою щодо стимуляції гемопоезу і дозволяла вкоротити тривалість лікування завдяки позитивному впливу IL-3 на тромбопоез [10].

При лікуванні хворих із мієлодиспластним синдромом та апластичною анемією відзначалась різноманітність отриманих результатів. У багатьох пацієнтів було досягнуто підвищення рівня лейкоцитів та тромбоцитів. Токсичність була незначною, загальний рівень гістаміну в крові не піднявся [цит. по 7].

IL-3 використовувався для лікування пацієнтів із мієлодиспластним синдромом і призводив до підвищення утворення клітин крові всіх ліній, хоча вплив на еритропоез був дещо нижчий. Двоє з чотирьох хворих із важкою формою тромбоцитопенії покращило свій стан до рівня, коли вже можна відміняти переливання тромбоцитарної маси. Побічні ефекти були мінімальними.

Іншим можливим простором для застосування IL-3 могло б бути відновлення кісткового мозку після хіміотерапії, хоча зараз немає достатньо інформації стосовно цього. Існує думка, що IL-3 може стимулювати клональний ріст злоякісних новоутворень, таких як рак легень [6].

Інтерлейкін-4 (IL-4) вже пройшов кілька стадій досліджень. Є цікаві доклінічні дані, які свідчать про те, що він має антиракові властивості або відіграє роль у довготривалій антипухлинній резистентності. Було показано роль рекомбінантного IL-4 людини у вигляді позитивного впливу на перебіг захворювання у пацієнтів із резистентною формою хвороби Ходжкіна після провалу високодозової хіміотерапії та аутотрансплантації кісткового мозку. Переважаючими побічними ефектами було виникнення гарячки, головні болі, затримка рідини в організмі та підвищення рівня лужної фосфатази. Розробляється метод застосування комбінації IL-4 та IL-2 з використанням TIL. Експерименти іn vivo з використанням лімфоцитів пацієнтів, які отримали IL-2, показали, що IL-4 може підсилювати індуковану IL-2 або антитілами проліферацію лімфоцитів. З цього можна зробити висновок про можливу роль IL-4 у збільшенні проліферації TIL та продукції LAK ex vivo [6]. Іншим ситуаціями, при яких можливе застосування препарату є атопія, аутоімунні реакції та запальні процеси.

Інтерлейкін-6 (IL-6) є сильнодіючим цитокініном, що регулює гемопоез та імунні реакції організму. Спочатку він називався b2-інтерферон, стимулюючий фактор-2 В-лімфоцитів і т.п. Вже проведено дослідження його властивостей in vitro, але клінічних досліджень іще не було. Викликає цікавість можливість його застосування при різноманітних новоутвореннях, таких як мієлома.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.3. Мієлома

Фактор стовбурових клітин (SCF) є мало описаним ростовим фактором, дія якого спрямована на посилення проліферації ранніх попередників гемопоетичних клітин, особливо за присутності факторів росу, таких як IL-6, IL-3 і G-CSF [6].

Інтерлейкін-9 (IL-9) було виділено із лінії Т-клітин гризунів родини Muridae. Пізніше було встановлено, що ген, який його кодує, знаходиться у людини на 5-й хромосомі. IL-9 сприяє формуванню еритроїдних колоній. IL-9 людини було виділено з мегакаріобластних лейкемічних клітин. Він може пригнічувати розвиток деяких злоякісних новоутворень кровотворної тканини. Можливо, що після подальших досліджень ролі IL-9 в цих процесах, виникне можливість його застосування при трансплантаціях кісткового мозку та терапії раку [9].

Інтерлейкін-11 (IL-11) було виділено з кісткового мозку приматів. У комбінації з IL-6 він може підтримувати відновлення мегакаріоцитів після хіміотерапії та стримувати розвиток деяких пухлин [8].

5. Характеристика лімфокін-активованих кілерів генерованих з мононуклеарних клітин периферичної крові людини

Клітини ЛАК (лімфокін-активовані клітини) - це лімфоцити, отримані в експериментальних умовах in vitro після стимуляції великими дозами ІЛ-2. Найбільш характерною рисою цих клітин є цитотоксичний ефект щодо свіжо ізольованих аутологічних пухлинних клітин. Обсяг клітин ЛАК значно ширший, ніж в NK-клітин. Клітини ЛАК є гетерогенною популяцією і, в супереч попередньому враженню їх відкривачів і пропагандистів, щоб відділяти їх в окрему субпопуляцію лімфоцитів, відмінну від Т-лімфоцитів і NK-клітин. Серед них переважають клітини з ознаками активованих NK- клітин (CD3^- CD16⁺). Невелика частина популяції клітин ЛАК має виразні риси Т-лімфоцитів. Можливо, вони репрезентують вищезгадані цитотоксичні Т-лімфоцити (CD3^- CD16⁺), які не підлягають рестрикції МНС, з підвищеним рівнем активації. Переважна більшість клітин ЛАК мають вигляд великих гранулоцетарних лімфоцитів. Механізм цитотоксичності клітин ЛАК подібний до механізмів ліричних Т-лімфоцитів та NK-клітин і залежить від участі перфорину і гранзинів, які містяться у їх гранулах [4].

ЛАК надають виборчу дію на трансформовані клітини, викликаючи лізис пухлинних клітин-мішеней, і не впливають на нормальні клітини свого організму.

Найбільшим джерелом клітин ЛАК в дослідженнях у людей є лімфоцити периферичной крові. В дослідах на вивчення морфологічних, функціональних і імунофенотипових особливостей ЛАК в різні строки культивування, через 36 годин, 3, 5, 9, 10 діб після початку культивування з центрифугата надосадової рідини культур, що містять мононуклеарні клітини крові донора, були зроблені мазки, які забарвлювалися на РНК по Браші з контрольною обробкою РНК-азою, еозином-азуром по Романовському-Гімза, реактивом Шиффа по Шабадашу з контролем амілазою на глікоген і глікозаміноглікани. У забарвлених по Браші мазках підраховувався процентний вміст клітин, що виявлялися.

Дослідження імунофенотипу ЛАК дозволило встановити, що ці клітини активно експресують на своїй мембрані активаційні молекули «CD-38»,молекули головного комплексу гістосумісності II класу (HLA-DR) . ЛАК характеризуються високим рівнем молекул адгезії (CD-58).

Цитологічне вивчення МНК при інкубації з ІЛ-2 дозволило встановити, що через 3 доби кількість лімфоцитів істотно зростала і продовжувала прогресивно збільшуватися до 10 діб, при цьому відмічалась поява бластних форм. Найбільш ранні зміни відмічалися на 3 доби інкубації, коли серед мононуклеарів переважали піронінофільні лімфоцити. Велика кількість бластних форм і піронінофільних лімфоцитів зберігалася аж до 10 діб інкубації з ІЛ-2.

Таким чином, при дії ІЛ-2 на МНК крові здорових донорів відбувалася проліферація і активація клітин лімфоїдного ряду -- генерація ЛАК. При цьому зрілі лімфоцити піддавалися бласттрансформації і характеризувалися морфологічно як пролімфоцити і імунобласти. В процесі дедіференціювання лімфоцити активізувалися, про що свідчило накопичення РНК в цитоплазмі, що виявляється в її яскравому піронінофільному забарвленні. Про активацію лімфоцитів вказували також особливості іммунофенотипу ЛАК у вигляді підвищеної експресії активаційних антигенів і молекул адгезії. ЛАК володіли достовірно вищою кілерною активністю по відношенню до пухлинних клітин. Максимальна кількість ЛАК генерувалося на 3-5 добі, і висока кілерна і проліферативна активність зберігалася протягом 10 діб. Після досягнення максимуму рівня ІЛ-2 активність отриманих в культурі клітин ЛАК спадає. Це зниження корелює з посиленою проліферацією (рис. 3)

Отримані результати підтверджують доцільність використання ЛАК, отриманих на 3-5 діб інкубації для адоптивно імунотерапії злоякісних новоутворень, оскільки саме в ці терміни ЛАК володіють найбільш високим рівнем проліферативної і цитотоксичної активності [1].

Серед клітин ЛАК існує фракція особливо активних цитотоксичних клітин, які характеризуються посиленою активністю присипання в культуру до пластикової поверхні.

Ці клітини, які скоріше представляють ступінь активації, ніж окрему субпопуляцію, називають адгерентними ЛАК-клітинами [4].

6. Імунотерапія з використанням неспецифічно активованих лімфоїдних клітин (ЛАК) і моноцитів

мононуклеарний лімфоїдний пухлинний імунотерапія

Клітини ЛАК у клінічних випробовуваннях вперше застосовували у 80-х роках. Тоді терапія з їх використанням викликала особливі надії на ефективне лікування раку. В основному варіанті вона полягала у введенні пацієнтам високих доз ІЛ-2 кожні 8 годин впродовж 5 днів (з метою активації прекурсорів ЛАК клітин), після чого в процесі лейкоферезу отримували лімфоцити крові і культивували їх in vitro, одночасно стимулюючи ІЛ-2. Після цього отримані в такий спосіб клітини ЛАК вводили назад пацієнтам з одночасним додатковим введенням ІЛ-2. Інші варіанти терапії ЛАК-клітинами полягали в тривалій ін фузії ІЛ-2 замість одноразових ін'єкцій, або введення ЛАК-клітин без ІЛ-2. Ефективність лікування ЛАК-клітинами виявилась незадовільною - невеликий терапевтичний ефект отримано майже виключно щодо меланоми і раку нирки, що в поєднанні з виявленими смертельними ускладненнями під час терапії дещо охолодило ентузіазм щодо використання клітин ЛАК.

Макрофаги можуть виявляти сильний неспецифічний цитотоксичний ефект щодо пухлинних клітин, що підтверджено численними дослідженнями in vitro. Однак основною умовою є їх попередня активація. Зростання доступності рекомбінованих цитокінів за останні роки, в тому числі IFN-г (найсильнішого активатора макрофагів) стало стимулом для започаткування спроб використання макрофагів у лікуванні пухлин людини. Джерелом макрофагів у клітинних дослідженнях до цього часу біли ізольовані з крові (в процесі цитогенезу) моноцити, культивовані in vitro з додаванням стимуляторів або факторів, які полегшують ріст або диференціацію цих клітин (IFN-г, GM-CSF, 1,25-гідрокси-вітамін D₃). Макрофаги вводились системно (довенно), або місцево (в черевну порожнину).Певний терапевтичний ефект спостерігали при другому варіанті та видається, що макрофаги можуть мати застосування передусім у регіональному лікуванні пухлинного процесу [4].

7. Адоптивна (клітинна) терапія

Адоптивна імунотерапія (від англ. adoptive - усиновлений) - метод біотерапії, заснований на впровадженні (поверненні) в організм хворого аутологічних клітин, раніше активованих in vitro і при цьому отримавших виражені протипухлинні властивості. Методики цього розділу біотерапії одержали наступні найменування: адоптивна імунотерапія лімфокін-активованими клітинами-кілерами (ЛАК-клітинами), терапія на основі дендритних і стовбурових клітин, терапія аутологічними лімфоцитами, ін.

Цитотоксичні лімфоцити (ЦТЛ) і натуральні кілери (НК) - ключові складові в системі протипухлинного нагляду. Їх протипухлинна активність може бути посилена під впливом цитокінів (ІЛ-2) і інтерферонів (ІФ) і ін., коли при інкубації in vitro мононуклеарів крові або інфільтруючих пухлин лімфоцитів (TIL) з ІЛ-2 генеруються лімфокін-активовані кілери (ЛАК). ЛАК також можуть бути отримані з лімфоцитів ексудата, евакуйованого із серозних порожнин. Сувмісне застосування ІЛ-2 і ЛАК при ексудативних формах злоякісних новоутворень більш ефективно, ніж монотерапія ІЛ-2.

Клінічні випробування адоптивної ІЛ-2/ЛАК-імунотерапії в 1990-х рр. показали можливість досягнення ефекту при раку печінки, товстої й прямої кишки, лімфомах, меланомі, ін. Механізм дії ЛАК складається із прямого цитотоксичного враження аутологічних пухлинних клітин, а також їхньої здатності синтезувати й вивільняти біологічні активні речовини, такі як цитокіни.

Важливою умовою досягнення успіху адоптивної імунотерапії є досягнення ефективної концентрації ІЛ-2 і ЛАК в області самої пухлини при системному введенні. Тому були початі спроби локальної ІЛ-2 / ЛАК-терапії. Наприклад при інтрацеребральному введенні ЛАК і ІЛ-2 у пухлину мозку або в її ложі після операції. Клінічна ефективність локальної імунотерапії показана при внутріплевральному або внутріперитонеальному введенні ІЛ-2 і ЛАК у зв'язку з пухлинним плевритом або асцитом. Очевидна перспективність локальної адоптивної ІЛ-2/ЛАК-терапії при пухлинних перикардитах, оскільки менший обсяг порожнини перикарда, порівняно з обсягом плевральної або черевної порожнин, дозволяє досягти в ній найбільшої концентрації препаратів.

Іншим шляхом підвищення ефективності імунотерапії є максимальна циторедукція пухлини, що дозволяє досягти оптимального співвідношення пухлинних клітин і кілерів, що, за даними Н. Kimura і співавт., у досвідах in vitro становить 1:10. Крім того, у цьому варіанті адоптивної імунотерапії застосовуються низькі імуностимулюючі дози ІЛ-2 (0,5-1 млн ME), не викликаючи імуносупресію й мієлодепресію, а також інших побічних ефектів, характерних для високо дозної ІЛ-2 -терапії. Цей вид лікування не тільки поліпшував якість життя хворих, але й вірогідно підвищував час без рецидивного періоду життя.

Найбільш перспективним напрямком у розвитку біотерапії пухлин варто вважати сполучення методів активації специфічного й неспецифічного імунітету. Адоптивна імунотерапія ЛАК-клітками й автовакцинами в сполученні з малими (імуностимулюючими) дозами цитокінів повинна проводитися після максимальної циторедукції, для лікування резидуальної хвороби й профілактики рецидивів захворювання. При розповсюджених формах злоякісних новоутворень імунотерапія доцільна в тих випадках, коли можливо локальне введення препаратів з метою створення діючої концентрації в області пухлинного процесу.

Інтерферони (ІФ) - група секреторних глікопротедів, що володіють антивірусними, антипроліферативними властивостями. ІФ також підвищують активність ефекторів природного й специфічного імунітету, регулюють клітинне диференціювання, стимулюють апоптоз, підсилюють дію цитостатиків.

У відділенні біотерапії РОНЦ проведено 2 рандомізованих дослідження, у яких вивчалася активність вітчизняних рекомбінантних цитокінів - інтерферону (Реаферон) і інтерлейкіну-2 (Ронколейкин) у монорежимах й у комбінації з хіміотерапією у хворих з метастазами меланоми шкіри й нирково-клітинного раку. Ці пухлини є класичними прикладами не тільки імуногенних, але й хіміорезистентних злоякісних новоутворень. Результати свідчать про можливості практичного застосування препаратів, що вивчалися, при даних, прогностично несприятливих пухлинах [3].

Висновок

1. В основі виникнення пухлин лежить виникнення й розмноження в організмі пухлинної клітини, здатної передавати набуті нею властивості в нескінченій низці поколінь. Тому пухлинні клітини розглядаються як генетично змінені. Початок росту пухлини дає одна-єдина клітина, її ділення й ділення виникаючих при цьому нових клітин - основний спосіб росту пухлини.

2. Протипухлинний імунітет має декілька ліній захисту, які представлені клітинними і гуморальними чинниками.

Клітинні чинники протипухлинної оборони - макрофаги, природні кілери, Т-кілери, еозинофіли.

Гуморальні чинники - специфічні антитіла до пухлинних антигенів - цитокіни (ІЛ-2, ІЛ-12, ІЛ-15, ІЛ-3, ІЛ-4, ІЛ-7, ІФН, ФНО і ін.).

3. IL-2 використовується у клінічних дослідженнях для індукції LAK клітин. Іншим цікавим підходом до використання IL-2 є активація аутогенних лімфоцитів, відфільтрованих від ракових клітин (TIL), як форма адаптивної клітинної імунотерапії. Описано визначну антипухлинну активність застосування TIL із IL-2 проти клітин карциноми нирок in vitro. Розробляється метод застосування комбінації IL-4 та IL-2 з використанням TIL. Експерименти іn vivo з використанням лімфоцитів пацієнтів, які отримали IL-2, показали, що IL-4 може підсилювати індуковану IL-2 або антитілами проліферацію лімфоцитів. З цього можна зробити висновок про можливу роль IL-4 у збільшенні проліферації TIL та продукції LAK ex vivo.

4. Найбільш характерною рисою цих клітин є цитотоксичний ефект щодо свіжо ізольованих аутологічних пухлинних клітин. ЛАК надають виборчу дію на трансформовані клітини, викликаючи лізис пухлинних клітин-мішеней, і не впливають на нормальні клітини свого організму. Найбільшим джерелом клітин ЛАК в дослідженнях у людей є лімфоцити периферичной крові.

Терапія з їх використанням викликала особливі надії на ефективне лікування раку. Клінічні випробування адоптивної ІЛ-2/ЛАК-імунотерапії в показали можливість досягнення ефекту при раку печінки, товстої й прямої кишки, лімфомах, меланомі, ін. Механізм дії ЛАК складається із прямого цитотоксичного враження аутологічних пухлинних клітин, а також їхньої здатності синтезувати й вивільняти біологічні активні речовини, такі як цитокіни.

5. Важливою умовою досягнення успіху адоптивної імунотерапії є досягнення ефективної концентрації ІЛ-2 і ЛАК в області самої пухлини при системному введенні.

Іншим шляхом підвищення ефективності імунотерапії є максимальна циторедукція пухлини, що дозволяє досягти оптимального співвідношення пухлинних клітин і кілерів, що, за даними Н. Kimura і співавт., у досвідах in vitro становить 1:10.

6. Сучасна імунотерапія виконує роль доповнення (крім певних випадків) щодо традиційного лікування. Однак можна припустити, що роль цієї форми терапії в онкології буде зростати. Отримують все більш обіцяючи результати клінічних досліджень, які є результатом постійної оптимізації вже розроблених імунотерапевтичних схем.

Тепер є два основних напрямки імунотерапії пухлин: отримання щораз більш вибіркового протипухлинного ефекту з метою збереження здорових тканин і зменшення побічних проявів, які виникають у результаті застосування стандартних методів.

Список скорочень

АЛГ- антилімфоцитарний глобулін

АТКМ - аутогенна трансплантація кісткового мозку

ІФН - є білками, синтез яких регулюється шляхом позаклітинної активації відповідних генів

СКПК - стовбурова клітина переферійної крові

ФНО (TNF) - надсімейство рецепторів

BFU-E - вибух формуюча одиниця еритроцитів

EPO - еритропоетин

G-CSF - гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор

GM-CFC - гранулоцитарно-макрофагальні колонієформуючі клітини

GM-CSF - гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор

ILb - інтерлейкін b

IL-1 - інтерлейкін-1

IL-2 - інтерлейкін-2

IL-3 - інтерлейкін-3

IL-5 - інтерлейкін-5

IL-6 - інтерлейкін-6

IL-9 - інтерлейкін-9

IL-11 - інтерлейкін-11

LAK - лімфокін-активовані кілери

M-CSF - макрофагальний колонієстимулюючий фактор

МНС - основний комплекс гістосумісності

TIL - лімфоцити, відфільтровані від ракових клітин

Список літератури

1. Лебединская О.В.*, Киселевский М.В.**, Халтурина Е.О.**, Мелехин С.В.*, Богдановская М.С.*, Щербаков Р.В.* *ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» **ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

2. Тюменский медицинский журнал. Сайт в Интернет: e-mail: tmj@tonb.tyumen.ru

3. Союз противораковых организаций России, профессиональный медицинский сайт «Вместе против рака» Сайт в Интернет: www.netoncology.ru

4. Якобисяк М. Імунологія / Пер. З польської за ред.. проф.. В.В. Чоп'як. - Вінниця: Нова книга, 2004. - 672с.

5. Alter R, Welniak LA, Jackson JD et al., In-vitro clonogenic monitoring of peripheral blood stem cell collection following interleukin-3 administration// Blood .- 1990.-76 (suupplement 1).- P. 129a.

6. Borden EC & Sondel PM. Lymphokines and cytokines as cancer treatment// Cancer.- 1990.- 65.- P. 800-814.

7. Davis I, Morstyn G. Clinical uses of growth factors// Bailliere's Clinical Haematology.- 1992.- 5, № 3.- P. 353-377.

8. Dinarello CA. Interleukin-1 and interleukin-1 antagonism// Blood.- 1991.- 77.- P. 1627-1652.

9. Donahue RE, Wang EA, Stone DK et al. Stimulation of hematopoiesis in primates by continuous infusion of human GM-CSF// Nature.- 1986.- № 321.- P. 872-875.

10. Dunbar CE, Smith D, Kimball J et al. Sequential treatment with recombinant human growth factors to compare activity of GM-CSF and IL3 in the treatment of primary myelodysplasia// Blood.- 1990.- 76 (supplement 1).- P. 141.

11. Kawasaki ES, Ladner MB, Wang AM et al. Molecular cloning of a complementary DNA encoding human macrophage-specific colony-stimulating factor// Science.-1985.- 230.- P. 291-296.

12. Материалы конференций по поддержке общества онкологических больных. Взяты с сайта «Вера».

13. Цитокины и противоопухолевый иммунитет. Сайт в Интернет: www.rosoncoweb.ru/advise/32/06.pdf

14. Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.01 / Г.В. Дубковський; Нац. мед. ун-т ім. О.О.Богомольця. -- К., 2003. -- 20 с.

15. Справочник по онкологии / Под ред. проф. С.А. Шалимова, проф. Ю.А. Гриневича, проф. Д.В. Мясоедова. - К.: Здоров'я, 2000. - С. 558.

16. Сорокін Б.В. Лікування хворих із місцевими рецидивами раку прямої кишки: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - К.: Інститут онкології, 2006. - 39 с.

17. С.О. Возіанов, A.M. Романенко, С.М. Шамраєв, P.O. Данилець, Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2006. - Том 7,

Размещено на Allbest.ru