Остановка сердца. Первая помощь

Размещено на http://www.allbest.ru/

Остановка сердца

Остановка сердца -- полное прекращение эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности. В синдром остановки сердца входят фибрилляция желудочков, асистолия и электромеханическая диссоциация, имеющие общую клиническую картину.

Причины * Фибрилляция желудочков (около 90% всех случаев внезапной смерти) * Асистолия желудочков (около 5% всех случаев остановки сердца) * Желудочковая пароксизмальная тахикардия с отсутствием пульса на крупных сосудах * Электромеханическая диссоциация -- электрическая активность в виде ритмичных комплексов QRS без соответствующих сокращений желудочков. Генетические аспекты. Синдром Романо-Уорда в некоторых источниках описан как пароксизмальная семейно наследуемая фибрилляция желудочков.

Факторы риска * ИБС * Употребление алкоголя пациентом с ИБС (15-30% случаев остановки сердца) * Пожилой возраст * Гиперхолестеринемия; атеросклероз в семейном анамнезе * Артериальная гипертензия * Гипертрофия левого желудочка * Курение * ЛС: барбитураты, средства для наркоза, наркотические -адреноблокаторы, ТАД, производныеанальгетики, блокаторы кальциевых каналов, фенотиазина, сердечные гликозиды, препараты, удлиняющие интервал Q-T (хинидин, дизопирамид) * Шок: анафилактический, бактериальный или геморрагический * Переохлаждение (снижение температуры тела ниже 28 °С) * ТЭЛА * Тампонада сердца * Пневмоторакс * Электротравма (поражение током, ударом молнии, осложнение электроимпульсной терапии) * Асфиксия * Катетеризация полостей сердца * Коронарография.

Клинические проявления -- состояние клинической смерти * Потеря сознания (наступает через 10-20 с от начала фибрилляции или асистолии желудочков) * Отсутствие пульса на крупных артериях * Шумное редкое агональное дыхание с остановкой через 2 мин * Быстро нарастающее изменение окраски кожных покровов в виде цианоза или бледности * Возможно появление тоникоклонических судорог через 15-30 с после утраты сознания * Расширение зрачков через 2 мин с утратой реакции на свет. ЭКГ-идентификация* Волны фибрилляции желудочков или ровная изоэлектрическая линия с регулярными зубцами Р и редкими идиовентрикулярными комплексами

* Картина электромеханической диссоциации -- остановка кровообращения наступает на фоне ещё сохранённых электрической деятельности и желудочковых комплексов; чаще наблюдают в случаях наружного разрыва сердца с тампонадой полости перикарда. * Асистолию желудочков подтверждают в двух отведениях ЭКГ (в 11% присутствуют мелкие волны фибрилляции желудочков). * Фибрилляция желудочков. * Желудочковая пароксизмальная тахикардия с отсутствием пульса на крупных сосудах (частота волн трепетания желудочков может соответствовать частоте ритма при желудочковой пароксизмальной тахикардии).

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОЖИВЛЕНИЯ ОРГАНИЗМА

Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) призвана обеспечить временное поддержание коронарного и мозгового кровообращения на определённом уровне. К сожалению, существующие методы СЛР далеки от достижения этой цели, что показано на рис. 1.

Рис. 1. Мозговой кровоток у больных при различных состояниях. Можно видеть, что плохое кровоснабжение мозга во время СЛР не способно обеспечить синаптическую передачу возбуждения в ЦНС.

МОДЕЛЬ ТОРАКАЛЬНОЙ ПОМПЫ

реанимационный сердце фибрилляция асистолия

Традиционно считалось, что при закрытом массаже сдавливание грудной клетки и сжатие сердца между смещаемой в переднезаднем направлении грудиной и позвоночником позволяют проталкивать кровь в магистральные сосуды. Теория сердечного насоса уступила свои позиции, когда было открыто, что кашель, повышая внутригрудное давление, ненадолго создаёт адекватный церебральный кровоток [10]. Этот феномен, получивший название “кашлевая СЛР”, положен в основу теории торакальной помпы, которая рассматривает грудную клетку как насос, толкающий кровь дальше.

Ручная компрессия грудной клетки создаёт положительное внутригрудное давление, что будет увеличивать систолическое опорожнение сердца, возможно, снижая пост нагрузку на левый желудочек.

В главе 1 пост нагрузка определена как пик систолического трансмурального давления. Положительное давление вне сердца будет снижать трансмуральное давление и, следовательно, уменьшать пост нагрузку. На рис. 2 показана способность положительного внутригрудного давления участвовать в генерации системного артериального давления. Артериальное давление регистрировали в лучевой артерии больного с рефракторной асистолией. Пики давления на кривых обусловлены ритмичным раздуванием лёгких с помощью мешка Амбу. В периоды прекращения вентиляции лёгких фазное давление исчезало, что свидетельствует о способности положительного внутригрудного давления участвовать в генерации системного артериального давления. Представленные данные подтверждают правомерность модели торакальнсй помпы при СЛР [II].

Рис. 2. Влияние положительного внутригрудного давления на артериальное давление, регистрируемое в лучевой артерии. Стрелки указывают моменты раздувания лёгких с помощью мешка Амбу (без надавливания на грудину).

НАРУШЕНИЕ РЕПЕРФУЗИИ

Другой предполагаемый механизм повреждения органов после эпизода остановки сердца связывают с образованием высокотоксичных продуктов ПОЛ, свободных радикалов кислорода и других его активных форм. Они накапливаются во время ишемии и током крови разносятся при реперфузии, вызывая повреждения различных органов [13]. Этот феномен отличается от явления не восстановления кровотока тем, что в данном случае после реанимации кровоснабжение органов и тканей может соответствовать норме. В настоящее время участие названных соединений в пост реанимационном повреждении органов изучается.

ЗАЩИТА МОЗГА

Неудовлетворительное восстановление функций мозга после СЛР объясняется сочетанием как его ишемического повреждения во время СЛР, так и стойких нарушений со стороны ЦНС после СЛР. Реанимационные и пост реанимационные мероприятия, приведённые ниже, предназначены противостоять этим патологическим процессам и уменьшить выраженность повреждений мозга. Однако в настоящее время приёмы не имеют достаточных обоснований.

Правила реанимации:

1. Пострадавшего укладывают лицом вверх на любое ровное твердое покрытие (при мягком покрытии эффективность непрямого массажа сердца не достигается). Под плечи подкладывают валик, что обеспечивает запрокидывание головы и предотвращает западание языка, которое препятствует проведению искусственного дыхания.

2. Оказывающий помощь становится слева от пострадавшего, руки кладет одна на другую на нижнюю треть грудной клетки и ритмично надавливает на нее (одно нажатие в 2 секунду), при этом сердце пострадавшего сдавливается между грудной клеткой и позвоночником, а кровь из полостей сердца выталкивается в кровеносные сосуды. Массажные движения должны быть достаточно энергичными, но не грубыми.

3. Массаж сердца проводится одновременно с искусственным дыханием. Приступая к искусственному дыханию, очищают (с помощью марли, платка и т. д.) полости рта и носа пострадавшего от крови, слизи, инородных тел или жидкости, удаляют съемные зубные протезы.

4. Зажав пострадавшему нос, плотно прижимают свой рот к его открытому рту и после глубокого вдоха делают сильный выдох в рот пострадавшего. Можно провести искусственное дыхание другим способом: зажав рот пострадавшему, вдувать воздух через нос. Об эффективности искусственного дыхания свидетельствует появление у пострадавшего дыхательных движений грудной клетки в такт с вдуванием воздуха. Искусственное дыхание можно делать через платок или несколько слоев марли.

5. Если около пострадавшего находится один человек, он производит искусственное дыхание и массаж в следующем порядке: два три вдувания через рот или нос, шесть--восемь нажатий на грудную клетку. Если около пострадавшего находятся двое, то один вызывает скорую помощь, а другой производит искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Затем один производит непрямой массаж сердца, другой -- искусственное дыхание в следующем ритме: одно вдувание воздуха -- пять массажных движений.

6. Массажные движения и искусственное дыхание требуют физической силы и выносливости, поэтому лицам, оказывающим помощь, каждые 5-- 7 мин. следует меняться местами.

7. При наличии около пострадавшего трех человек наиболее выносливые приступают к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца, а третий вызывает скорую и принимает меры к доставке пострадавшего в лечебное учреждение. Мероприятия по непрямому массажу сердца и искусственному дыханию не должны прерываться на протяжении всего пути в больницу.

Нередко искусственное дыхание не имеет успеха и пострадавший, несмотря на его проведение, погибает. Это бывает в тех случаях, когда оказывающий помощь забывает о сердце и о пульсе - главном проявлении деятельности организма и основном проявлении жизни.

Остановка сердечной деятельности происходит при прямом ударе в область сердца, при утоплении, задушении, отравлении газами, поражении электрическим током, при торможении центра кровообращения, при некоторых сердечных заболеваниях, главным образом при инфаркте миокарда, при длительном недостаточном дыхании. Остановка сердечной деятельности наблюдается также при тепловом ударе, кровопотерях, ожогах, замерзании.

ФАЗА СОКРАЩЕНИЯ - СИСТОЛА

В связи с остановкой сердца происходит прекращение кровообращения, в результате чего наступает клиническая смерть. Единственной возможностью спасти пострадавшего в этом случае является массаж сердца.

ПОЛОЖЕНИЕ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ МАССАЖЕ СЕРДЦА

Сердечная деятельность заключается в сжатии и расслаблении сердца. Поэтому при остановке сердца необходимо вызвать его сокращение и расширение искусственным путем. Делают это так: пострадавшего укладывают на что-либо твердое: землю, стол и ритмично, 60 раз в минуту, сдавливают грудину в ее нижней половине слева, где располагается сердце. Давление производят внутренней стороной запястья одной руки, лучше всего левой, на которую дополнительно оказывают давление наложенной правой рукой. Давление через грудную кость распространяется на сердце, которое сдавливается между грудиной и позвоночником. Давление необходимо оказывать с такой силой, чтобы грудная кость смещалась по направлению к позвоночнику на 5-6 см. Таким образом, вызывают искусственное сокращение сердца, а в моменты прекращения давления - его расслабление. По истечении некоторого времени сердце обычно начинает функционировать самостоятельно.

Массаж сердца в сочетании с искусственным дыханием является действенной мерой оживления пострадавшего. Их надо проводить в комплексе, поскольку при остановке сердца у человека прекращается и дыхательная деятельность. Если оживление пострадавшего проводит один человек, то он обязан делать одновременно и массаж сердца и искусственное дыхание: на 15 сдавлений грудной клетки проводится 3 искусственных вдоха. Массаж сердца - это мера, требующая некоторого опыта, поэтому к ней прибегают только в случаях крайней необходимости, и оказывать ее должен опытный человек, например член сандружины, Общества Красного Креста.

Прямой (открытый) массаж сердца. Показания те же, что и для непрямого массажа, а также неэффективность последнего в течение 2--3 мин. Наиболее распространен трансторакальный доступ к сердцу. Разрез проводят в четвертом или пятом межреберье, отступя на 2 см влево от грудины. Правую руку вводят в грудную полость и располагают так, чтобы верхушка сердца находилась на ладонной поверхности кисти, большой палец -- на передней, а остальные,-- на задней поверхности сердца. Ритм массажа 60--80 сжатий в минуту. При этом основное усилие должно приходиться на желудочки, а не на предсердия. Массаж сердца можно проводить двумя руками или посредством прижатия его к грудине. В случае отсутствия эффекта в течение 1--2 мин, наличия тампонады или резкого расширения-сердца необходимо вскрыть перикард продольным разрезом по его передней поверхности и затем продолжить прямой массаж. При слабом тонусе миокарда внутрисердечно вводят 1--2 мл 0,1% раствора адреналина и 7--15 мл 10% раствора хлорида кальция. Сочетание открытого массажа сердца с внутри-артериальным нагнетанием крови повышает эффективность реанимации (см. Внутриартериальные инфузии под давлением). Появление фибрилляции сердца требует дефибрилляции (см.). Осложнения: травмирование и разрыв полостей сердца, чаще предсердий (они более тонки).

Фибрилляция желудочков

Приблизительно в 10% случаев отмечается фибрилляция желудочков сердца. От асистолии фибрилляция отличается хаотическими сокращениями отдельных мышечных волокон сердца. Реанимационные мероприятия по фибрилляции заключаются в наружном массаже сердца и проведении искусственного дыхания. Наиболее эффективно восстановление ритма при помощи дефибриллятора.

Дефибрилляция

Дефибрилляция может быть произведена через грудную клетку и на открытом сердце. В первом случае необходимо напряжение до 5000-7000 В, на открытом сердце - от 300 до 1000 В.,

Техника дефибрилляции. После энергичного массажа сердца в полость желудочков вводят адреналин, который увеличивает тонус мышцы и вызывает крупноволновую фибрилляцию. При мелковолновой фибрилляции дефибрилляция может быть неэффективной.

Один электрод подкладывают под спину, второй ставят на грудную клетку в области проекции сердца. Электроды обертывают марлей, смоченной изотоническим раствором натрия хлорида. На открытом сердце ложкообразные электроды размещают так, чтобы они охватывали желудочки. Наружный электрод удерживает хирург.

При работе с дефибриллятором следует соблюдать меры безопасности. В момент разряда нельзя касаться тела больного, операционного стола, наркозного аппарата. Всю электродиагностическую аппаратуру в момент разряда необходимо отключить. Хирург должен держать электрод только за изолированную рукоять. Электрод должен быть тесно прижат к коже.

При тяжелой гипоксии фибрилляция повторяется после кратковременного восстановления синусового ритма. В этих случаях производят повторные разряды с увеличением напряжения на 10% до стабилизации сокращений или полной асистолии. Во время дефибрилляции необходима вентиляция легких.

Химическая дефибрилляция

Химическая дефибрилляция менее эффективна, чем электрическая. Химическая дефибрилляция применяется, если по каким-либо причинам воспользоваться аппаратом невозможно. Методика дефибрилляции следующая: после кратковременного массажа в полость левого желудочка вводят 1% раствор новокаина или 1% раствор хлорида калия в количестве 10 мл. Эти препараты полностью подавляют активность мышцы и прекращают фибрилляцию. Для возобновления сердечных сокращений необходим длительный массаж или подключение искусственного водителя ритма. Метод химической дефибрилляции более сложен и менее надежен, чем электрической, поэтому применяется в исключительных случаях.

Искусственный водитель ритма сердца

Для возобновления сердечных сокращений применяется водитель ритма сердца. Принцип его работы-стимуляция сердечных сокращений при помощи импульсов тока. Стимулятор эффективен при нарушении проводимости по нервным путям сердца, у больных с поперечной блокадой. При реанимации водитель ритма используется сравнительно редко, только в случаях внезапной остановки сердца. Подключение стимулятора позволяет иногда сразу же навязать сердцу необходимый ритм. В случаях длительной остановки сердца, гипоксии стимулятор неэффективен.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Как упоминалось выше, только 10% выживших после остановки сердца могут вернуться к прежнему образу жизни. Большинство случаев инвалидности связано с различными неврологическими расстройствами.

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Неспособность жить без посторонней помощи относят к наиболее тяжёлым последствиям для выживших после остановки сердца. Для описания синдромов нарушения сознания применяют следующие определения.

1. Кома -- состояние глубокого угнетения ЦНС с утратой сознания, без самопроизвольного открывания глаз и рефлексов на внешние раздражения, а также с невозможностью словесного контакта.

2. Вегетативное состояние -- подобие комы, но возможно произвольное открывание глаз. Примерно 20% выживших после остановки сердца остаются в стойком вегетативном состоянии

3. Ступор -- состояние глубокого сна, пробуждение возможно только после сильного физического воздействия.

4. Заторможенность -- состояние безразличия или сниженного интереса к окружающему с частыми периодами сна.

После пребывания больного в одном из вышеназванных и других состояниях у него может возникнуть амнезия -- нарушение памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить ранее приобретённые знания. Если наблюдается избирательная утрата памяти на события, предшествующие, например, остановке сердца, то говорят о ретроградной амнезии. Когда утрачиваются воспоминания о переживаниях и событиях, непосредственно следовавших за окончанием бессознательного состояния или болезни, имеет место антероградная амнезия.

Смерть мозга не включена в данный перечень потому, что её признаки выявляются менее чем у 2% пациентов, выживших после остановки сердца

КОРКОВАЯ СЛЕПОТА

Эта потеря зрения возникает вследствие поражения зрительной области коры головного мозга при сохранности сетчатки и зрительных нервов. Зрачковые рефлексы на свет также сохранены, но пациент не мигает в ответ на видимую угрозу. Некоторые больные могут отрицать слепоту (синдром Антона). Во многих случаях эта потеря зрения обратима, причём молодые пациенты имеют более высокие шансы на полное выздоровление. К сожалению, нет клинических признаков, с помощью которых можно предсказать выздоровление у каждого конкретного больного .

СУДОРОГИ

Судорожные приступы можно ожидать у трети больных, к которым сознание не вернулось немедленно после реанимации. Наблюдаются преимущественно парциальные припадки (простые или сложные) и миоклонус. Генерализованные тонико-клонические судороги (grand mal) довольно редки. Выделяют следующие типы судорожных приступов.

Простые парциальные припадки -- повторные клонические сокращения мышц в строго определённой области тела (например, верхней или нижней конечности).

Сложные парциальные припадки -- непроизвольные причмокивания, жевание или глотательные движения; могут также включать психические проявления, в частности психосенсорные со зрительными или слуховыми галлюцинациями.

Миоклонус -- нерегулярные кратковременные подёргивания мышц, которые отличаются от клонических судорог непостоянством амплитуды и частоты. Может быть местным или генерализованным.

Судороги обычно наблюдаются в первые 24 ч, но могут возникнуть и через 1-2 нед. У некоторых больных возможны судороги нескольких видов. Миоклонус в отличие от парциальных припадков является плохим прогностическим признаком [6]. Большинство судорожных припадков, возникающих после СЛР (особенно миоклонус), устойчивы к противосудорожной терапии. Однако они потом проходят, хотя примерно у 2% пациентов, выписанных из госпиталя, судорожные приступы возобновляются.

В медикаментозной профилактике нет необходимости.

Литература

Неотложная диагностика и терапия Б.Л.Элконин ,В.И.Бородулин ,А.Г.Киссин

Оперативная хирургия и топографическая анатомия Г.Е.Островерхов

Руководство к практическим занятиям по общей хирургии В.К.Гостищев

Размещено на Allbest.ru