Основы хирургии

Диффдиагностика: БЭ болезнь следует дифференцировать от абсцесса легкого, туберкулеза легких, при которых бронхоэктазы м/б следствием закупорки бронха. От указанных заболеваний БЭ отличают значительно большая длительность заболевания с характерными обострениями, большое количество мокроты, отсутствие в ней микобактерий, более частая нижнедолевая локализация процесса, относительно удовлетворительное состояние больных при распространенном поражении легких.

Лечение: Консервативное лечение показано больным в 1 и некоторым больным во 2 стадии, а также больным которым хир лечение противопоказано! Проводится комплексно, с использованием терапевтических, бронхоскопических, а при необходимости -- хирургических методов. Лечение может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Показаниями к госпитализации в терапевтическое или специализированное пульмонологическое отделение является обострение инфекционного процесса или легочно-сердечная недостаточность. При легочном кровотечении больного необходимо срочно госпитализировать в специализированное хирургическое отделение. Туда же направляют в плановом порядке больных, которым по состоянию здоровья показано плановое хирургическое лечение. Консервативное лечение бронхоэктатической болезни состоит главным образом в профилактике обострения инфекции и ликвидации ее вспышек. Это прежде всего антибактериальная терапия, а также мероприятия, направленные на опорожнение броихоэктазий, улучшение дренажной функции бронхов. Назначение типичных для трех групп антимикробных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, препараты нитрофураново-го ряда) желательно проводить с учетом чувствительности бактериальной флоры мокроты. Используются различные способы введения препаратов в общепринятых дозировках, однако предпочтение отдается эндотрахеальному методу введения -- с помощью бропхоскопа, чрезназалыюго катетера или гортанного шприца. Наиболее эффектны лечебные бронхоскопии с отмыванием и удалением гнойного содержимого из просвета бронхов с введением антибиотиков, протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсии но 10-20 мг на физиологическом растворе), муколитических препаратов (ацетилцистеии в виде 10%-иого раствора по 2 мл, 4-8 мг бромгексина на изотопическом растворе). Вначале процедуры проводят 2 раза в неделю, затем, по мере уменьшения гнойного секрета, 1 раз в 5-7 дней.

Эффективным мероприятием является позиционный дренаж путем придания телу больного несколько раз в день определенного положения, улучшающего отделение мокроты. Этой же цели служит назначение отхаркивающих средств, различные дыхательные упражнения, особый массаж грудной клетки. Для повышения общей реактивности организма назначают биогенные стимуляторы, анаболические гормоны, витамины, иммуностимуляторы, переливания крови или ее препаратов, различные физиотерапевтические процедуры. Хирургическое лечение показано больным в 2-3 стадии заболевания, преимущественно при локализованных формах, когда поражение распространяется на сравнительно ограниченную часть легкого, удаление которой не отразится на качестве жизни больного. Одним из важных условий для проведения операции является отсутствие противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями. При 3б стадии радикальная операция невыполнима из-за распространенности процесса и необратимых нарушениях внутренних органов. Операция заключается в удалении пораженной части легкого. Выполняют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию. При ограниченных двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их выполняют одномоментно или последовательно сначала с одной стороны, затем с другой, начиная с легкого, в котором изменения наиболее выражены. При определении объема операции необходимо помнить о частом сочетании поражения бронхоэктазами нижней доли с поражением язычкового сегмента (слева) и средней доли(справа)

Показанием к оперативному лечению служат абсцессы легких и обильное кровохарканье. Полное излечение наступает у 50--80% больных. Чем раньше сделана операция, тем лучше результат.

Послеоперационное ведение: Больного на 1-3 сут помещают в отделение интенсивной хирургии. В этот период основные усилия д\б направлены на поддержание свободной проходимости бронхов с целью предупреждении ателектаза легкого, пневмонии и дых. недостаточности, а также мах быстрое и полное расправление оставшейся части легкого. С первых часов после операции больному надо глубоко дышать, активно откашливать мокроту, менять положение в постели, дыхательную гимнастику. При неэффективности этих мер, задержке мокроты и возникновении ателектаза необходимо лечебная бронхоскопия

Противопоказанием к оперативному вмешательству являются двустороннее диффузное поражение легких, выраженная сердечно-легочная недостаточность, преклонный возраст больного.

Профилактика бронхоэктатической болезни сводится к раннему выявлению и лечению заболеваний верхних дыхательных путей, особенно в детском возрасте, своевременному лечению больных синуситом, тонзиллитом, отказу от курения. Большое значение имеют мероприятия по закаливанию организма, занятия физкультурой и спортом.

Ваготомия и дренирующие операции при язвенной болезни: техника выполнения, показания. Ведение послеоперационного периода

В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии: а) двусторонняя стволовая ваготомия, б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия, в) проксимальная селективная желудочная ваготомия. Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия может дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы, диарею).

Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.

Проксимальная селективная ваготомия, или селективная ваготомия зоны париетальных клеток, - это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.

При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией: пилоропластикой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцатиперстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Затем формируют соустье.

Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

Виды блока портального кровотока, гиперспленизм. Клиника, диагностика и хирургические методы лечения портальной гипертензии. Показания и противопоказания к хирургическому лечению

Портальная гипертензия - комплекс патологических изменений, возникающих при затруднении тока крови в портальной системе. Эти изменения сводятся в основном к наличию высокого портального давления с замедленным кровотоком, спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода, желудка и кровотечению из них. В зависимости от локализации, различают внутрипеченочный, внепеченочный и смешанный тип блокады портальной системы. Причиной внутрипеченочной формы портальной гипертензии являются циррозы печени, реже - тромбоз печеночных вен или стеноз нижней полой вены, опухолевые процессы. Внепеченочной ПГ причиной в основном явл. облитерация селезеночной вены, сдавление воротной вены или ее ветвей опухолями, рубцами или воспалительными инфекциями, врожденная аномалия развития портальной системы.

Клиника: Клиника характеризуется рядом симптомов, ни один из которых, за исключением варикозного расширения вен, не явл. патогномоничным. Синдром внутрипеченочной ПГ явл проявлением той или иной формы цирроза печени и во многом зависит от распространенности процесса в печени и функционального состояния печени. Сочетание симптомов ПГ при этом может быть различным: спленомегалия и расширение вен пищевода и желудка; спленомегалия и асцит; спленомегалия, расширение вен пищевода и асцит. Синдром Бадда-Хиари (эндофлебит печеночных вен) имеет много общего с клиникой цирроза печени, осложненного асцитом, хотя в основе лежит блок нижней полой вены на уровне диафрагмы или тромбоз печеночных вен. При данной патологии больные жалуются на слабость, похудание, увеличение живота, иногда беспокоят боли в правом подреберье. Заб-е сопровождается стойким асцитом, иногда отеками и расширением вен нижних конечностей. Часто выявляется расширенная сеть коллатералей на передней брюшной стенке. Синдром внепеченочной ПГ в основном проявляется в двух вариантах: спленомегалией с гиперспленизмом, либо спленомегалией с гиперспленизмом и варикозным расширением вен пищевода.

Гиперспленизм - чрезмерное разрушение селезенкой клеточных элементов крови, что клинически проявляется снижением эр, тромб, лейк в циркулирующей крови. Выделяют первичный (м\б врожденным - гемолитическая микросфероцитарная анемия, гемоглобинопатия), вторичный гиперспленизм (м\б обусловлен туберкулезом, тромбозом воротной или селезеночной вены и др заболеваниями. )

Диагностика Современные методы исследования - спленопортография, спленоманометрия и рентген исследование вен пишевода, более точно позволяет диагностировать ту или иную форму портальной гипертензии. При внутрипеченочной ПГ помимо расширения селезеночной и воротной вен, довольно часто имеется ретроградное заполнение других вен портальной системы. При внепеченочной ПГ типичной является блокада портального кровообращения вне печени. Узи дает информацию о поражении портальной системы, уровня и степени стеноза, величины объемного кровотока в портальных венах.

Лечение: Оно направлено главным образом на предотвращение рецидивов кровотечения из вен пищевода и скопления асцитической жидкости. 1. Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, портокавальные анастамозы) 2. Операци, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка артерий) 3. Операции, направленные на разобщение связей вен пищевода и желудка с венами портальной системы (перевязка вен желудка и пищевода)

Противопоказания: Является наличие активного процесса в печени, умеренно повышенное портальное давление (200-250), гипоальбуминемия, билирубинемия, пожилой возраст больных.

Врожденные и травматические артериальные и артериовенозные аневризмы. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, оперативное лечение

Аневризмой кровеносных сосудов называют ограниченное мешковидное или диффузное веретенообразное расширение их просвета не менее, чем в 2 раза от должного.

Классификация аневризм по этиологии:

1. Врожденные, наблюдающиеся при заболеваниях стенки аорты (болезнь Марфана, фиброзная дисплазия).

2. Приобретенные, возникающие вследствие:

а) невоспалительных заболеваний (атеросклеротические, травматические);

б) воспалительных заболеваний(специфических - туберкулез и сифилис, и неспецифических - аортоартериит.

Патогенез: большинство аневризм аорты имеют атеросклеротический генез. Макроскопически внутренняя поверхность атеросклеротич. аневризмы представлена атероматозными бляшками, местами изъязвленными и кальцинированными. Внутри полости пристеночно располагаются уплотненные массы фыибрина. Они состовляют «тромботическую чашу». Отмечается поражение мышечной оболочки с дистрофыией и некрозом эластических и коллагеновых мембран, резкое истончение адвентиции и утолщение интимы за счет атероматозных масс и бляшек - эластический каркас стенки оказывается практически разрушенным. Постепенно накапливаясь и спрессовываясь под давлением крови, тромботические массы могут почти полностью заполнить аневризматический мешок, оставив только узкий просвет для тока крови. В связи с ухудшением трофики вместо ожидаемой организации «тромботической чашки» возникает ее некроз в месте прилегания к стенкам аневризмы, повреждаетсмя и сама стенка. Таким образом, отложения фибрина приводят не к укреплению, а к ослаблению стенки аневризмы. По морфологическому строению аневризмы подразделяют на истинные и ложные. Образование истинных связано с поражением сосудистой стенки различными патологическими процессами (атеросклероз, сифилис и тд). При истинных А. структура сосудистой стенки сохраняется. Стенка ложных аневризм представлена рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей гематомы. Примерами ложной А служит травматическая и послеоперационная.

По клиническому течению принято выделять неосложненные, осложненные, расслаивающие аневризмы.

1. Аневризма грудной аорты:

Различают: корня аорты и ее синусов, восходящей аорты, дуга аорты, нисходящей аорты. Врожденные - коарктация аорты, синдром Марфана.

Клиника: боли, обусловленная давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплетений. При аневризме дуги аорты боль локализуется в груди и иррадиирует в шею, плечо и спину, при аневризмах восходящей аорты - боль за грудиной, при аневризмах нисходящей аорты - в межлопаточной области. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает головная боль, отек лица, удушье. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты появляется осиплость голоса, иногда дисфагия.

Диагностика: Рентген - наличие гомогенного образования с ровными четкими контурами, неотделимого от тени аорты и пульсирующего синхронно с ним. Так же можно обнаружить смещение трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием. КТ, ЭХО, ангиография по Сельденгеру.

Лечение: Резекция аневризмы с протезированием.

2. Аневризма брюшной аорты: основная причина атеросклероз.

Клиника: боли в животе, в околопупочной области или в левой половине живота. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненнгое. При аускультации над образованием систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

Лечение: Резекция аневризмы с протезированием.

3. Травматические. Различают три основных вида травматических аневризм:

1. Артериальные (одномешковидные, а при сквозном ранении сосуда - Двух и более мешковидное)

2. Артериовенозные: при одномоментном ранении артерии и вены между ними образуется либо соустье (свищ) либо соединительнотканный канал, напоминающий сосуд.

3. Комбинированные.

Для травматических аневризм характерны 3 главных симптома:

а)припухлость плотно-эластической консистенции.

б)пульсация;

в)непрерывный сосудистый шум над припухлостью.

При пальпации ниже места ранения и обр-я аневризмы пульсация ослаблена или отсутствует. При артериовенозных и комбинированных аневризмах выявл. Симптом Николадони-Добровольской - прижатие приводящей артерии выше аневризмы вызывает урежение пульса на 10-2- ударов и повышение АД на 5-10 мм РТ ст. . Патологический сброс артериальной крови в венозную систему вызывает нарушение венозного оттока и перегрузку правых отделов сердца. Вследствие венозного стаза расширяются поверхностные вены, возникают отек и трофические нарушения дистальных отделов конечностей. Из-за повыш притока крови к правому предсердию развивается рабочая гипертрофия миокарда, которая затем сменяется миогенной дилатацией и сердечной деконпенсацией. Лечение: при комбинировании свища с аневризмой и при артериовенозных аневризмах устаняют сообщение между артерией и веной и в случае необходимости производят пластику пораженных сосудов.

Выбор метода операции при острой кишечной непроходимости. Показания к резекции кишки, формированию обходных анастомозов, кишечных свищей

Непроходимость кишечника - это синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого по ЖКТ от желудка до анального отверстия. Часто именуется илеусом (ileus - от слова ileos - заворот кишечника по-гречески), хотя это относится только к частному виду непроходимости - завороту.

1. Врожденная: а) Пороки развития кишечной трубки; б) Пороки развития стенки кишки. в) Нарушение вращения кишечника. г) Пороки развития других органов брюшной полости. 2. Приобретенная:

-по механизму возникновения: 1. Динамическая (функциональная) непроходимость: а) спастическая б) паралитическая 2. Механическая непроходимость: а) обтурационная (только нарушение просвета кишки) б) странгуляционная (сдавление, ущемление кишки и её брыжейки с одновременным нарушением проходимости и кровообращения). в) смешанная (инвагинация, спаечная ОКН). -по локализации: 1. Высокая (тонкокишечная) непроходимость. 2. Низкая (толстокишечная) непроходимость. -по стадиям: 1. Нервнорефлекторная (растяжение) 2. Стадия компенсации. 3. Стадия декомпенсации и органических изменений. 4. Терминальная стадия (перитонит).

Оперативная тактика определяется в каждом конкретном случае индивидуально с учетом вида непроходимости, её причины, уровня, характера изменений в кишечнике. Можно выделить три группы оперативных вмешательств при острой кишечной непроходимости: - устранение причины (рассечение спаек и странгулирующих тяжей, раскручивание заворота, дезинвагинация, энтеротомия с удалением инородного тела, резекция кишки и т. п. ), - наложение обходного анастомоза (неоперабельный рак); - формирование кишечного свища выше препятствия кишечной непроходимости.

1. Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к ликвидации причины непроходимости (вплоть до резекции кишки) с наложением межкишечного анастомоза. При толстокишечной непроходимости необходимо ликвидировать причину непроходимости; наложение одномоментных межкишечных анастомозов приводит к несостоятельности швов и перитониту. Только при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки у молодых больных с незапущенной кишечной непроходимостью допустима правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом. В остальных случаях целесообразны дву- и трехэтапные операции.

2. Удаление некротизированных и подозрительных на некроз участков кишечника. Признаки нежизнеспособности см. Грыжи ущемленные.

3. Разгрузка дилатированного участка кишечника: способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса мышечной оболочки и перистальтики. Добиться разгрузки можно путем назогастральной, гастро- или цекостомической интубации тонкой кишки в ходе операции.

4. Перед операцией необходима премедикация антибиотиками (суточная доза антибиотика широкого спектра действия вводится внутривенно за 30-40 мин до операции), которую целесообразно сочетать с метронидазолом.

5. После операции проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция водно-электролитных нарушений, стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Важным принципом устранения кН следует считать выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего механическое препятствие кишечному пассажу. Объем этого этапа вмешательства может быть различным:резекция кишки, наложение обходного межкишечного соустья или разгрузочного кишечного свища. , рассечение спаек. Абсолютными признаками нежизнеспособности кишки являются: темная окраска, тусклость серозного покрова кишки, отсутствие перистальтики киш-ка и пульсации сосудов брызжейки, перфорация кишки. Операция: резекция кишки, кроме нежизнеспособного участка резицируется 30-40-см приводящего отдела и 15-20 см отводящего отдела кишки.

Выбор операции при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардии

Наиболее распространенным способом остановки кровотечения из пищеводно - кардиальных флебэктазий является применение зонда - обтуратора БЛЕЙКМОРА. Гемостаз у большинства пациентов достигается за счет раздувания кардиальной, а затем пищеводной манжеток. При этом механически перекрываются пути ретроградного сброса портальной крови в вены пищевода. Методика применения зонда довольно проста и легко применима. После анестезии носовых ходов и носоглотки через нос в желудок вводят освобожденный от воздуха зонд Блейкмора на глубину 40-50см. С помощью шприца Жанэ в нижний кардиальный баллон нагнетают 200-55мл воздуха и осторожно, медленно пытаются извлечь зонд из желудка до стойкого сопротивления. Это позволяет плотно прижать кардиальные флебэктазии. Затем нагнетают 400-450 мл воздуха в верхний, пищеводный баллон, который значительно длиннее и больше в объеме. Таким образом сдавливаются варикозные вены пищевода. Эндоскопические методы гемостаза. Эндоскопическая инъекционная склеротерапия: внутриузелковая склеротерапия; параузелковая- препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с варикозно расширенным узлом; комбинированный метод - предполагает использование комбинации 2 первых. Метод эндоскопического лигирования.

Хирургические методы лечения:

Шунтирующие операции, которые обеспечивают сброс портальной крови в систему нижней полой вены (портокавальные анастомозы). Селективное портокавальное шунтирование осуществляют с помощью дистального спленоренального анастомоза без удаления селезенки. Парциальное портокавальное шунтирование анастомоз бок в бок, выполняемое с любым магистральным сосудом портальной вены. Операции предусматривающие разъединение вен пищевода и желудка. Гастротомия с перевязкой вен пищевода и желудка, поочередно перевязывание вен.

Выпадение прямой кишки: причины, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение

Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Этиология: Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна и повышение внутрибрюшного давления. Повышение внутрибрюшного давления происходит при запоре, поносе, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки могут геморой и хронические воспалительные процессы (проктит, НЯК)

Выделяют три стадии выпадения ПК: 1стадия: выпадение кишки лишь во время дефекации, после чего кишка самостоятельно вправляется, 2 стадия: кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой; 3стадия: выпадение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении. После вправления она вновь выпадает.

Клиника: Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самопроизвольно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздней стадии кишка выпадает не только при дефекации, но и при вертикальном положении. В таком случае вправление не дает устойчивого результата: она вновь тут же выпадает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода. Выделяют три степени нед-ти сфинктера:1 степень - недержание газов, 2 степень - недержание газов и жидкого кала, 3 степень - недержание плотного кала.

При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, стенка кишки кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки и развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с сохранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Диагностика основывается на жалобах и данных объективного исследования. При натуживании больного, особенно в положении сидя на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании оценивают тонус сфинктера Выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию.

Дифференциальная диагностика: выпадение геммороидальных узлов в отличие от выпадения прямой кишки напоминает форму теннисной ракетки, имеет синевато-багровую окраску, небольшую длину при удовлетворительном тонусе сфинктера. В отличие от собственно выпадения ПК, выпадение слизистой никогда не бывает циркулярным и выпавший участок непосредственно переходит на одну из стенок кожи анальной области. Выпячивание больших полипов тоже можно ошибочно принять за выпадение ПК. Проведение эндоскопического исследования вносит ясность. Следует помнить о возможности выпадения в анус инвагината толстой кишки, особенно в детском возрасте. От выпадения ПК это состояние отличается бурным началом, клинической картиной ОКН.

Лечение: У детей для излечения выпадения ПК обычно достаточно консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии дает значительно худшие результаты. Применяют хирургическое лечение. Наиболее эф-но операция Зеренина- Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области кресцовых сегментов позвоночника. При сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропластика). При небольшом выпадении, а так же у лиц с повышенным риском выполнения операции З - К внутрибрюшным, способом выполняют операцию Тирша(подкожную имплантацию вокруг заднего прохода серебряной проволокой) Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкую полоску деэпителизированной кожи.

Гигантские ущемленные грыжи, особенности операции

Ущемление - это опасное осложнение грыжи. Развитие его может быть внезапным или постепенным. Под ущемлением грыжи понимают сдавление содержимого грыжи в ее воротах. Среди ущемленных грыж преобладают паховые и бедренные. реже встречаются пупочные, послеоперационные и грыжи белой линии живота. Хирургическая тактика при ущемленной грыже:

1. Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению.

2. Насильственное вправление грыжи недопустимо!!!!!!!!!Подобные действия могут привести к мнимому вправлению Возможные варианты мнимого вправления: В многокамерных грыжевых мешках возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке: - можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку. - можно оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость. - можно полностью оторвать шейку, как от тела грыжевого мешка, так и от париетальной брюшины и вместе с ущемленными органами вправить в брюшную полость. - можно разорвать ущемленную кишку.

3. При самопроизвольно вправившейся грыже больной д\б обязательно госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших клинических признаках перитонита - показана срочная операция. - лапаротомия.

4. Больные пожилого и старческого возраста, с тяж соматической патологией, с осложненным течение ущ. грыжи требуют краткой (не более 2 часов) предоперац. подготовки, проводимой совместно с анастезиологом.

5. Хирургическое лечение предусматривает ликвидацию ущемления и пластику брюшной стенки традиционными способами или с применение синтетических трансплантантов.

При ущемлении ГИГАНТСКИХ вентральных грыж одномоментное вправление в брюшную полость грыжевого содержимого представляет большую опасность, т.к. может привести к стойкому парезу кишечника, повышению внутрибрюшного давления с последующим развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. В таких случаях вообще не выполняют пластику грыжи, ограничиваясь лишь герниотомией, либо пластику грыжевых ворот осуществляют с помощью синтетических трансплантантов, используя принцип закрытия дефекта без натяжения.

Диагностика и лечение поддиафрагмального, межкишечного тазового абсцессов. Показания к операции, оперативные доступы и техника дренирования

АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (дугласова пространства, поддиафрагмальные, межкишечные)  - являются исходом диффузных форм перитонита. Они, как правило, полимикробные, причем чаще имеется сочетание аэробных микробных ассоциаций (кишечная палочка, стрептококки, протей идр. ) и анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и др. ). Внутрибрюшинные гнойники могут быть одиночными и множественными.

Поддиафрагмальные абсцессы возникают в результате оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве абсцессов печени. Левосторонние гнойники чаще обусловлены осложнениями после спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Несколько реже поддиафрагмальные абсцессы, особенно правосторонние, обусловлены скоплением остаточного гноя после лечения диффузного перитонита. При этом имеет значение присасывающее действие диафрагмы.

Симптомы, течение. Боль в подреберье с иррадиацией в лопатку или надплечье (симптом Кера); больной ходит, согнувшись в больную сторону, поддерживая рукой область подреберья. При пальпации определяется ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межреберных промежутков в зоне локализации гнойника. При переднем расположении абсцесса болевой синдром более выражен. При длительном течении может появиться пастозность и выбухание межреберных промежутков соответственно локализации абсцесса, выраженная болезненность в этой области. При рентгенологическом исследовании - высокое стояние и ограничение подвижности при дыхании купола диафрагмы, в легких-ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах легкого, жидкость в плевральной полости. В брюшной полости возможно выявление уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов абсцессом.

Лечение оперативное - вскрытие и дренирование абсцесса. При выборе доступа имеет значение точная локализация гнойника. При передних поддиафрагмальных гнойниках используют внебрюшинное вскрытие его по Клермону- разрез по ходу реберной дуги. Доходят до поперечной фасции, отслаивают ее до зоны размягчения и вскрывают гнойник. Полость промывают и дренируют двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием. При задней локализации используют внеплевральный доступ по ложу XII ребра после его иссечения. МЕЖКИШЕЧНЫЙ АБСЦЕСС - располагается между петлями кишечника, брыжейкой, брюшной стенкой и сальником. Брыжейка поперечной ободочной кишки является барьером на пути распространения гнойника на верхний этаж брюшной полости. Межкишечные абсцессы часто множественные. Точную локализацию и размер гнойника устанавливают при ультразвуковом исследовании и компьютерной рентгеновской томографии. Нередко межкишечный абсцесс сочетается с тазовым абсцессом. Диагноз обычно труден. Подозревать развитие межкишечного абсцесса возможно у больного, перенесшего перитонит с неполным выздоровлением, при рецидиве симптомов гнойной интоксикации организма. При осмотре определяются напряжение брюшных мышц и выраженная болезненность в области гнойника, в ряде случаев - асимметрия брюшной стенки (особенно при гнойниках, имеющих контакт с брюшной стенкой). При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости-уровень жидкости, явления пареза кишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании.

Лечение оперативное - вскрытие и дренирование гнойника. Перед операцией обязательна премедикация антибиотиками и метронидазолом. Доступ зависит от локализации и количества гнойников. При множественных гнойниках приходится широко вскрывать брюшную полость.

Абсцесс дугласова пространства (тазовый абсцесс) обусловлен большей частью перфоративным аппендицитом, перфорацией дивертикула ободочной кишки, реже он является остаточным гнойником при лечении диффузных форм перитонита. В связи с тем, что гнойник не имеет непосредственного контакта с передней брюшной стенкой, при пальпации брюшной стенки патологических признаков и симптомов выявить практически не удается. Больные жалуются на чувство тяжести, распирание, боль в нижней половине живота, учащенное и болезненное мочеиспускание, учащение стула или понос с тенезмами. При пальцевом ректальном или вагинальном исследовании на передней стенке прямой кишки определяется болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Необходим дифференциальный диагноз с воспалительными заболеваниями женской половой сферы.

Лечение. Трансректальное или трансвагинальное вскрытие и дренирование гнойника. Антибиотико-терапию ракомендуется начинать с клиндамицина или метронидазола в сочетании с аминогликозидами (тоб-рамицином или гентамицином).

Диагностика ущемленной грыжи

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, при котором удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др. Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе прежде всего необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично--ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей, запирательного канала и др. Так, по данным А.К. Горлова, при ущемлении редко встречающихся и атипичных грыж только 50% больных указали на наличие у них грыжи в анамнезе. Об этом обстоятельстве следует помнить, осматривая больного с острым болевым синдромом в животе, происхождение которого остается непонятным. При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако в поздней стадии вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. Аускультация грыжи не дает каких-либо опорных данных, но выше выпячивания нередко можно прослушать усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки, при пальпации живота выше выпячивания иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости. Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи может быть также установлено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (так называемые чаши Клойбера). При подозрении на ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже иногда бывает необходимо произвести экстренную цистоскопию.

Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците

Врачебные ошибки можно классифицировать:

1. Дигностические.

2 Лечебно- тактические.

Неправильно поставленный диагноз, . Тактической ошибкой следует считать ушивание загрязненной послеоперционной раны наглухо(гангренозная рана, прободной аппендицит, периаппендикулярный абсцесс, деструктивный аппендицит с гнойным выпотом в брюшную полость. Задержка операции. Лечебно-технические ошибки: удаление через маленький разрез, особенно при деструктивных формах аппендицита, что способствует инфицированию раны, парезу кишечника, образованию гематом. Неправильный выбор оперативного доступа к червеобразному отростку. Перевязку ЧО нерассасывающимся материалом шовным материалом без пережатия зажимом перед отсечением может привести к образованию абсцесса культи аппендикса с прорывом в брюшную полость и исходом в перитонит.

Дивертикулы, ахалазия и доброкачественные опухоли пищевода. Клиника, диагностика, лечение

Дивертикулы пищевода - ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода. В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют на глоточно - пищеводные(ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальные (эпидиафрагмальные). Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой. Клиника: жалобы пациентов с глоточно - пищеводным дивертикулом Ценкера. На затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съеденной пищи, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости, удушье, кашель, вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечается повышенная саливация. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. Этот дивертикул может осложниться дивертикулитом, который может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких. Лечение:удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди m. Sternocleidomastoideus.

Лечение остальных дмивертикулов. Они протекают как правило бессимптомно. При появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение. Из левостороненнего торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют.

Ахалазия - кардиоспазм - нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнегопищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи. Клиника - Триада симптомов - дисфагия, регургитация, боли. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта.

Клиника протекает стадийно:1стадия:непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода, 2 стадия стабильный спазм с нерезким расширением пищевода. ; 3 стадия - рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода. ;4 стадия - резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удилинением, S - образной деформацией пищевода и эзофагитом. Ахалазия делится на 3 формы: Гипермотильную, соотв. 1 стадии; гипомотильную, соотв. 2 стадии, и амотильную, соотв. 3 и 4 стадии. Диагностика: Рентген - сужение терминального отдела пищевода с четкими ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Эзофаготонокимография является основным методом раненей диагностики ахалазии. Лечение: Консервативную терапию применяют только на начальных стадиях. Диета щадащая, питание дробное. Применение нитропрепаратов, ганглиоблокаторов. Основной метод лечения является кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора.

Доброкачественные опухоли пищевода наблюдаются редко. Они могут быть эпителиальные(аденоматозные полипы, папилломы) и неэпителлиальные (лейомиомы. Клиника: Опухоли растут медленно, не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно на рентгене. Наиболее частый симптом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. При интрамуральных опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной. При опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регургитация опухоли в глотку с развитием асфиксии. Вследствие сдавления опухолью пищевода, бронхов, сердца, блуждающих нервов могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца. Диагноз доброкачественной опухоли ставян на основании анализа клинической картины, данных рентгена и эзофагоскопии. Рентгенпризнаки:четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода, сохранность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли.

Лечение:Хирургический. Опухоли небольших рамеров могут быть удалены через эзофагоскоп или разрушены электрокоагуляцией. Внутрипросветные опухоли на широком основании иссекают с участком пищевода. Интрамуральные кисты и опухоли почти всегда удается энуклеировать без повреждения слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата. Хирургическая тактика

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат купола слепой кишки, аппендикса, петель толстого кишечника и сальника, формирующийся в месте расположения червеобразного отростка на 3-5 день от начала острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат является защитной реакцией организма.

Ко времени его формирования острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной.

При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, плотное, без четких контуров. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.

Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с:

1) опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование;

2) болезнью Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза;

3) актиномикозом слепой кишки. Встречается чаще у жителей сельской местности, характерна синюшность кожи больного;

4) перекрученной кистой яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически.

Аппендикулярный инфильтрат является единственным противопоказанием к экстренной операции по поводу острого аппендицита.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. Рассасывается он не меньше месяца. При этом нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезают изменения в крови. Таких больных лечат консервативно, а через 2 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата производят плановую аппендэктомию. При отказе от этой операции возможны повторная экстренная госпитализация с острым аппендицитом и развитие тяжелых осложнений.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается и размягчается. Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.

Лечение. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению. Если операция своевременно не произведена, гнойник может прорваться в кишку или брюшную полость. При прорыве абсцесса в кишку отмечаются улучшение самочувствия, снижение температуры, уменьшение болей, появление поноса с выделением большого количества зловонного гноя.

Аппендикулярный абсцесс вскрывают внебрюшинно. Разрез производят на 3 см латеральнее типичного разреза Волковича-Дьяконова. Разрезают кожу, надкожную клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы. Брюшину отслаивают, слепую кишку сдвигают к пупку, хирург тупо проникает в забрюшинное пространство. Полость абсцесса опорожняют и дренируют (активно или пассивно). Назначают антибиотики. После нормализации температуры тела дренажную трубку удаляют. Рана заживает вторичным натяжением.

Через 2 месяца больной проходит обследование. Если аппендикс не расплавился, то производят плановую аппендэктомию по обычной технике.

Дифференциальная диагностика динамической и механической кишечной непроходимости

Динамическая:

Боль - постоянная

Рвота - в позднем периоде

Стул - задержка стула и газов

Форма живота - равномерно вздут

Пальпация - малоболезненная

Перистальтика - отсутствует

R - исследование - пневмотизация кишечника

Ректальное исследование - без особенностей

Леч-диагност. : - эффективен

атропин п/к0. 1%,

сифонная клизма,

новок. блокада.

Механическая:

Боль - Схваткообразная

Рвота - Одновременно с болью

Стул - Задержка стула и газов

Форма живота - Вздутие ассиметричное

Пальпация - Умеренно болезненная

Перистальтика - Вначале активная

R - исследование - Чаши Клойбера

Ректальное исследование - Симптом Обуховской больницы

Леч-диагност. : - Без эффекта

атропин п/к0. 1%,

сифонная клизма,

новок. блокада.

Доброкачественные опухоли легких и трахеи. Клиника, диагностика и дифференциальный диагноз. Выбор метода операции. Особенности операции на бронхах и трахее

Доброкачественные опухоли легких чаще всего возникают в стенке бронхов. Они развиваются:

1. Из эпителия бронхов(аденомы, паппиломы);

2 из мезодермальной ткани(фибромы, лейомиомы);

3. Из нейроэктодермальной ткани(нейриномы);

4. Из эмбриональных зачатков.

Клиника и диагностика эндобронхиальной опухоли: симптомы заболевания зависят от локализации и размеров опухоли, их гормональной активности. В клиническом течение принято выделять периоды:

1доклинический, бессимптомный.

2. Период начальных проявлений.

3. период выраженных клинических симптомов, обусловленных осложнениями.

Сначала кашель, с выделением небольшого количества мокроты. Когда опухоль увеличивается в размерах - возникает экспираторная эмфизема. . При полной обтурации возникает ателектаз. При развитии инфекции возникает повышение температуры, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка. Это характерно для второго периода болезни.

При физикальном исследовании выявляют укорочение перкуторного звука над областью ателектаза, ослабление или отсутствие дыхательных шумов и голосового дрожания. . Больные жалуются на слабость, похудание, иногда кровохарканье. При бронхоскопии обнаруживают опухоль с гладкой поверхностью, обтурирующую просвет бронха. Биопсия опухоли позволяет уточнить диагноз.

Центральные перибрнхиальные опухоли растут медленно, полная обтурация бронха наступает редко. Симптомы заболевания развиваются медленно. Характер опухоли оценивают только во время операции, которая чаще завершается резекцией доли или всего легкого. Периферические опухоли часто развиваются бессимптомно и выявл случайно на рентгене. Опухоль больших размеров, достигая грудной стенки или диафрагмы, вызывает боль в груди, затруднение дыхания. При рентгене выявляются характерные признаки периферической опухоли: округлая форма, ровные контуры тени. Ангиопульмография, тонкоигольная биопсия позволяет дифференцировать доброкачественную опухоль от злокачественной.

Опухоли трахеи::К ним относят паппилому, фиброму.

Клиника и диагностика. Обычно больные жалуются на кашель, усиливающийся при перемене положения тела и смещении трахеи при ее ощупывании. Кашель, кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте. Позже, при сужении просвета трахии появляются др. симптомы:затрудненное дыхание, одышка инспираторная, Основным методорм диагностики является трахеобронхоскопия, которая позволяет визуально определить размеры опухоли и характер опухоли, взять материал для цитологии и гистолоии. КТ.

Лечение. При доброкачественных опухолях на тонкой ножке, а так же в случаях, когда открытая операция противопоказана, проводят эндоскопическое хирургическое вмешательство.

Желчный перитонит

Перитонитом называется воспаление брюшины

Желчный перитонит

Эмпиема желчного пузыря чаще всего развивается при остром воспалении желчного пузыря, обыкновенно вызванном ущемлением камня и присутствием вирулентной инфекции. Вследствие экссудации желчный пузырь сильно увеличивается, а желчь содержит хлопья или гной и бывает грязно-желтого цвета или серой. Эмпиема желчного пузыря весьма часто осложняется острым холангитом, вследствие распространения инфекции на желчные пути. Инфекция часто переходит на соседние органы, вызывая перихолецистит с образованием многочисленных спаек с соседними органами - с печенью, сальником, толстой и двенадцатиперстной кишкой. При пониженной реактивности организма, как это бывает в старости или при диабете, или при особо вирулентной инфекции, развивается гангренозное воспаление желчного пузыря.