Хронический гнойный средний отит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственная Классическая Академия им. Маймонида

Реферат

на тему: «Хронические гнойные отиты»

Выполнила студентка IV курса 401 группы Кизельштейн М.

Москва 2011

Хронический гнойный средний отит - форма воспаления среднего уха, имеющая 3 признака: стойкую перфорацию барабанной перепонки, постоянное, длительное или периодическое гноетечение и нарушение слуха.

Этиология

В большинстве случаев хронический гнойный средний отит становится следствием острого воспаления среднего уха. Существуют общие и местные причины, способствующие такому развитию процесса.

К общим причинам относятся:

- высокая вирулентность микрофлоры, представленной гемолитическим стрептококком, протеем, синегнойной палочкой, анаэробами (тяжелые общие инфекции), стафилококковыми или атипичными бактериями ( хламидии, микоплазмы);

- нарушение питания, тяжелые авитаминозы;

- генетическаяпредрасположенность(факторнаследственности);

- аллергия, снижение иммунореактивности организма;

- хронические заболевания дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта;

- нерациональное лечение острого среднего отита;

-частые острые воспаления среднего уха.

К местным причинам относятся:

- нарушение функции слуховой трубы;

- аденоидные вегетации в носоглотке;

- хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, полипоз носа;

- анатомические особенности строения среднего уха у детей: плохое сообщение между аттиком (эпитимпанум) и клетками сосцевидного отростка вследствие блока сосцевидной пещеры, легко наступающий отек слизистой оболочки, множество складок, карманов слизистой оболочки, ухудшающих дренаж и отток гноя из среднего уха при остром отите;

- тесная сосудистая связь в ухе ребенка между слизистой оболочкой и костномозговыми полостями, что ведет к развитию остеомиелита.

перфорация барабанный слух гноетечение

Клиническая характеристика

Хронический гнойный средний отит может протекать в двух формах: в относительно благоприятной - мезотимпанит (около половины случаев) и в более тяжелой - эпитимпанит (примерно 20% заболеваний), остальные 30% приходятся на смешанную форму-эпимезотимпанит.

Мезотимпанит - не излечиваемое в течение месяца острое гнойное воспаление среднего уха с продолжающимся гноетечением следует расценивать как переход острого воспалительного процесса в хроническую форму.

Клиническая картина мезотимпанита отличается скудостью субъективных симптомов, лишь в периоды обострения могут появляться незначительная болезненность в ухе, ощущение тяжести в соответствующей половине головы. Основными объективными признаками, симптомами мезотимпанита являются гнойные выделения из уха и прогрессирующее из года в год снижение слуха. Выделения носят вязкий слизисто-гнойный характер, без запаха, однако отсутствие надлежащего ухода за больным ухом и скопление гноя внаружного слухового прохода приводят к десквамации эпидермиса, активизации сапрофитных микроорганизмов и появлению гнилостного запаха, ощущаемого в непосредственной близости от больного. Исчезновение запаха после туалета наружного слухового прохода в течение нескольких дней является свидетельством отсутствия кариеса кости.

При мезотимпаните ненатянутая часть барабанной перепонки остается неповрежденной. Перфорация касается лишь натянутой части и никогда не бывает краевой, при этом костная ткань, образующая барабанное кольцо, не повреждается. Края перфорации в большинстве случаев свободны, утолщены, рубцово-изменены, гиперемированы, иногда прикрыты грануляциями или полипом, иногда пропитаны солями кальция. Полип при мезотимпаните имеет тонкую ножку, исходящую из края перфорации, в редких случаях -- из барабанной полости, легко рецидивирует.

Клиническое течение благодаря наличию перфорации и хорошему дренированию барабанной полости проходит без бурных обострений, а если они и возникают, то сопровождаются усилением выделений из уха, умеренными болями в нем, заложенностью уха и шумом в нем, тяжестью в соответствующей половине головы. Обострения возникают при попадании в ухо воды, простуде, переохлаждении др.

Клиническое течение мезотимпанита вялое, длительное. Обострения и ремиссии могут продолжаться годы и всю жизнь. Рецидивы возникают практически регулярно и зависят от случайной суперинфекции (попадание в барабанной полости воды, простуда и др.).

Осложнения проявляются в основном различными воспалительными заболеваниями наружного слухового прохода. Способствуют этим осложнениям диабет, аллергия, нарушения обмена и др. Мезотимпанит никогда не дает опасных внутричерепных осложнений и не осложняется лабиринтитом.

Прогноз благоприятный. Слуховая функция никогда не достигает такой выраженности, как при эпитимпаните.

Диагностика мезотимпанита не вызывает затруднений и основана на анамнезе, отоскопической картине, характере гнойных выделений, умеренном снижении слуха и на данных рентгенографии.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гнойным эпитимпанитом, отличающимся краевым расположением перфорации в расслабленной части барабанной перепонки, наличием кариозного процесса, определяемого при прямом зондировании патологической полости (симптом скребка), а также по характеру выделений (желтый сливкообразный гной с гнилостным, «костным», запахом и значительно более выраженной тугоухости.

Эпитимпанит является наиболее полиморфной формой хронического гнойного воспаления среднего уха, при которой возникают значительные разрушения его костных образований и наиболее высокие степени тугоухости. Именно эта форма нередко является причиной грозных внутричерепных осложнений, гнойного лабиринтита и синус-тромбоза.

Клиническая картина эпитимпанита складывается из субъективных и объективных признаков, развитие которых зависит от интенсивности воспалительного процесса и наличия осложняющих эпитимпанит явлений (кариес, холестеатома, размеры и локализация разрушений костной ткани и др.).

Субъективные симптомыэпитимпанита включают в себя тяжесть в голове на стороне больного уха, незначительные локальные и региональные боли, которые в периоды обострения могут быть значительными, иррадирующими в височную, затылочную и теменную области; при поступлении содержимого холестеатомных кист в барабанной полости и их проникновении через окна в лабиринт -- головокружение, спонтанный нистагм, резкий шум в ухе; тугоухость по смешанному типу разных степеней в зависимости от давности воспалительного процесса и степени разрушения элементов звукопроводящей системы.

Объективные симптомы по выраженности могут варьировать от незначительных до явных. К ним относятся гнойные выделения, перфорация барабанной перепонки, положительный фистульный симптом и спонтанный нистагм при наличии фистула лабиринта и токсического (индуцированного) лабиринтоза. Гнойные выделения вне периода обострения обычно скудны, с неприятным гнилостным («костным») запахом, от грязно серых до желтых, коричневых и кровянистых. В гнойных выделениях содержится полимикробиота (стрептококк, стафилококк, пневмококк, энтерококк и др.), а также анаэробы, придающие гною гнилостный запах. В периоды обострений вирулентность микробиоты резко возрастает, в результате чего наступают значительные разрушения костной ткани; именно в эти периоды возможно возникновение внутричерепных.

Эпимезотимпанит

Для него характерны жалобы и признаки двух первых групп заболеваний. Эпимезотимпанит указывает на распространенность дефекта барабанной перепонки и разрушений в барабанной полости. Отделяемое из уха имеет смешанный характер, снижение слуха выражено в значительной степени. На рентгенограмме фиксируются большие разрушения височной кости.

Периодически, обычно после перенесенного инфекционного заболевания или инфицирования барабанной полости через перфорационное отверстие (главным образом при попадании воды), возникает обострение с повышением температуры, болью в ухе, симптомами общей интоксикации, появлением выделений, гиперемией остатков барабанной перепонки, иногда с неврологическими симптомами.

Диагностика

Анамнез. При первой встрече с больным ребенком не всегда можно установить хронизацию процесса. Для дифференциальной диагностики с рецидивирующим или затяжным острым средним отитом анамнез должен быть собран особенно тщательно. Выясняют сведения о предшествующих инфекционных заболеваниях. Эпитимпанит чаще возникает после скарлатины, дифтерии или кори, а также после гриппа. В некоторой степени о тяжести болезни свидетельству и частота рецидивов отита, длительность и упорство гноетечения. Важно выяснить, как часто возникают обострения, сопровождаются ли они повышением температуры, признаками интоксикации, сильными болями в ухе, неврологическими симптомами (головная боль, головокружение, нарушение статики и т.д.).

Выясняют, как лечили ребенка в периоды обострения и ремиссии, в условиях поликлиники или в стационаре, не предлагали ли ранее хирургическое вмешательство. Большое значение имеют результаты предыдущих исследований слуха (аудиограммы), рентгенограммы височных костей и данные о составе микрофлоры.

Отоскопия

Перфорационное отверстие при хроническом гнойном среднем отите может быть различной формы (круглое, почкообразное и т.д.) и величины. Главным для дифференциальной диагностики мезо- и эпитимпанита считают сохранение краев барабанной перепонки. Если край имеется, перфорация называется центральной и характерна для мезотимпанита. Если этого края нет и перфорация достигает барабанного кольца, она носит название краевой и типична для эпитимпанита.

При эпитимпаните перфорация расположена в ненатянутой части барабанной перепонки, непосредственно ведущей в аттик (эпитимпанум), хотя это и не обязательно.

Характер выделений

Мезотимпанит обусловливает слизистые выявления, чаще довольно обильные, но не имеющие запаха. Если в процессвовлекается костная ткань, выделения становятся более скудными, густыми, с запахом вследствие начинающегося остемиелита. Количество выделений из уха не имеет большого значения для диагностики, хотя при мезотимпаните с расположением перфорации в нижних отделах вблизи устья слуховой трубы они становятся очень обильными. Такую форму мезотимпанита даже выделяют как хронический тубоотит.

Патологические изменения тканей

Остеомиелитический процесс при эпитимпаните часто сопровождается развитием грануляций. В этомслучае они иногда даже видны через перфорационное отверстие, а в выделениях из уха появляется примесь крови. Грануляции могут выпячиваться через это отверстие в наружный слуховой проход и приобретать вид полипа.

Полипы уха, хотя и реже, могут вследствие постоянного раздражения слизистой оболочки барабанной полости гноем образовываться и при мезотимпаните.

Особо следует остановиться на формировании при эпитимпаните своеобразного опухолевидного образования, которое называется холестеатамой. Патогенез которого до конца не выяснен.

Многочисленные теории (опухолевая, эпибластическая, деваскулярная, миграционная, воспалительная и др.) не объясняют полностью механизма ее развития. Считают, что холестеатома возникает вследствие метаплазии эпителия среднего уха при определенных анатомических особенностях. Другие полагают, что холестеатома является результатом прорастания эпителия наружного слухового прохода в барабанную полость при краевой перфорации и отсутствии механического барьера в виде остатков барабанной перепонки.

Холестеатомные массы пропитываются холестерином, продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, сгущенным эпителием и вследствие постоянного роста оболочки холестеомы (матрикса) происходят атрофия и разрушение (лизис) отдельных участков височной кости (ее даже называли «костоедой»). В этом и заключается главная опасность холестеатомы. При мезотимпанитах холестеатомы встречаются редко (примерно в 3-5% наблюдений).

Диагностировать холестеатому не всегда легко. У старших детей можно попытаться зондировать аттик через перфорационное отверстие, при этом ощущается мягкая и шероховатая кость (вследствие кариеса). Иногда с помощью специальной канюли можно промыть аттик через перфорационное отверстие и обнаружить в жидкости чешуйки холестеатомы. У маленьких детей это сделать, как правило, невозможно, в связи с чем указание на холестеатому может дать лишь рентгенологическое исследование височной кости, при котором на снимках четко определяется дефект костной ткани в виде просветления.

Холестеатома у детей имеет особенности:

- мало симптомность;

- образование в короткие сроки;

- наиболее быстрый рост у ребенка в возрасте до 5 лег;

- более редкое, чем у взрослых, повреждение крыши барабанной полости, пещеры, полукружных каналов и стенки канала лицевого нерва.

Исследование слуха. Исследование слуховой функции имеет важное значение, причем дело заключается не в степени ее снижения. При мезотимпаните тугоухость также может быть значительной вследствие, например, нарушения проводимости в цепи слуховых косточек. Наоборот, при эпитимпаните слух может оставаться сравнительно неплохим, поскольку звукопроведение в какой-то степени может осуществляться через грануляции или холестеатомяые массы.

Рентгенография

Диагностика небольшой холестеатомы среднего уха довольно затруднительна. Большое значение для правильного представления о распространенности процесса имеет выбор оптимальных проекций. При обострении процесса четкий контур склерочированной кости теряется, так как она вовлекается в воспалительный процесс. В этих случаях используют трансорбитальные проекции (по Шоссе), при которых уменьшается супер-позиция (наложение) плотных образований друг на друга и удается выявить даже небольшую холестеатому, расположенную в аттике и в отверстии, ведущем в пещеру (aditusadautrum).

Дифференциальная диагностика

Хронический гнойный средний отит иногда приходится дифференцировать с опухолью и гистиоцитозом. Признаки гистиоцитоза:

изолированное или системное поражение костной ткани с множественными дефектами, секвестрацией и участками гнойного расплавления;

- поражение кожных покровов; экзофтальм как результат образования ксантомных узлов в передней черепной ямке по ходу зрительного нерва; поражение плоских костей черепа (в первую очередь височной).

Довольно редко, но все же встречается в детском возрасте саркома среднего уха: круглоклеточная, веретенообразная саркома и лимфоангиосаркома. Она чаше возникает как первичная опухоль в раннем детском возрасте. В наружном слуховом проходе выявляются бледно-розовые кровоточащие грануляции, биопсия позволяет поставить точный диагноз. На распространение процесса указывают данные КТ. Лечение лучевое и хирургическое, но его эффективность невысокая из-за быстрого метастазирования.

Лечение

Зависит от периода заболевания, выбор метода лечения связан с длительностью заболевания, частотой и тяжестью обострений, отоскопической картиной, рентгенологическими данными, состоянием слуха и т.д.

Принципиально можно отметить, что в большинстве случаев при хроническом гнойном мезотимпаните проводится консервативное, а при эпитимпаните - хирургическое лечение.

При обострении процесса с болями в ухе, появлением или усилением гноетечения проводится активная общая противовоспалительная терапия антибиотиками, а также местная терапия. В период ремиссии, вне обострения процесса, когда общие симптомы исчезают, а гноетечение продолжается, применяют в основном местную терапию (антисептические, чаще спиртовые, кадии, вдувание сульфаниламидного порошка).

Неплохой эффект наблюдается и при использовании низкоэнергетического излучения гелий-неонового лазера. Противопоказания к лазерной терапии: хронический отит с ушными полипами, холестеатомой, явлениями мастоидита, подозрение на внутричерепные осложнения. Лазерное облучение приводит к уменьшению отечности и гиперемии тканей. Однако проведение лазерной терапии детям требует от персонала повышенного внимания к правилам безопасности. Способов местного лечения очень много, но непременным предварительным условием действия лекарственного вещества на слизистую оболочку среднего уха является удаление гноя - так называемый туалет уха. Если ребенок обращается вне обострения, без гноетечения, то проводят Профилактические мероприятия:

- санацию носоглотки;

- лечение хронических воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах;

- общее и местное закаливание для профилактики препятствующем респираторных заболеваний;

- предотвращение попадания воды в ухо, поскольку вода может вызвать гное течение (при купании ребенка или мытье головы следует закрыть наружный слуховой проход ватой, смоченной стерильным вазелиновым маслом).

Для закрытия перфорационного отверстия применяют те же полу хирургические (освежение краев перфорации, их прижигание) и хирургические (высоко энергетическое лазерное воздействие и мирингопластика).Сложнее провести эффективное консервативное лечение при хроническомгнойном эпитимпаните, особенно если он сопровождается развитием грануляций, полипов или образованием холестеатомы.

Способы лечения (местные и общие), которые применяются при эпитимпаните, в лучшем случае могут ликвидировать обострение процесса, но не устраняют остеомиелит. Основным препятствием к широкому использованию хирургического лечения остается удовлетворительный слух, который, как правило, снижается в результате операции.

В связи с этим в последние годы широкое применение находят ограниченные операции, при которых под контролем операционного микроскопа удаляют только кариозную кость и сохраняют по возможности систему звукопроведения среднего уха (так называемые слухосохраняюшие операции).

Если слух у ребенка уже потерян в результате хронического гнойного процесса, то производят радикальную обще полостную операцию на ухе, при которой удаляют все патологическое содержимое: холестеатому, полипы, грануляции, кариозную кость, пораженные процессом слуховые косточки и т.д. Делают разрез по заушной переходной складке, после отсепаровки мягких тканей долотом или борами вскрывают пещеру, затем удаляют заднюю костную стенку наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика. В результате из барабанной и антральной полостей образуется общее пространство (поэтому операция называется обще полостной).

После операции хорошо обозреваются ампула горизонтального полукружного канала, поскольку задняя костная стенка удаляется до ее уровня, горизонтальный отдел канала лицевого нерва, устье слуховой трубы, крыша барабанной полости и антрума, костная стенка, отделяющая клетки сосцевидного отростка от сигмовидного синуса. Сохранившаяся задняя кожная стенка наружного слухового прохода разрезается таким образом, что образуются лоскуты на ножках (Т- или Г-образная пластика). Эти лоскуты впоследствии становятся источником эпидермиса. Заушный разрез в конце операции обычно зашивают, а послеоперационную полость обрабатывают путем перевязок (через наружный слуховой проход).

На первом этапе трепанационная костная полость покрывается тонким слоем грануляций, по которому происходит постепенная эпидермизация из пластических лоскутов задней стенки наружного слухового прохода. Этот процесс довольно длительный, продолжается несколько месяцев.

Послеоперационный период у детей протекает сложнее, чем у взрослых, из-за склонности к избыточному росту грануляций, частого реинфицирования полости через слуховую трубу, трудностей перевязок, обострений процесса после инфекционных заболеваний.

Отрицательным моментом радикальной операции уха является неминуемое снижение слуха примерно на 30 дБ вследствие удаления кариозных слуховых косточек и остатков барабанной перепонки. Однако при тяжелых кариозных процессах, не поддающихся консервативному лечению, операцию проводят, Так как большую опасность представляет вероятность развития отогенных внутричерепных осложнений, по отношению к которым операция имеет профилактическое значение.

Лечение народными средствами

При лечении хронического гнойного отита помимо хирургического лечения применяют следующие лекарственные средства народной медицины.

Все растения, обладающие антимикробным и противовоспалительным действием. К ним относятся чистотел, череда, зверобой, корень девясила, цветки софоры японской, цветки календулы и т.д. Наиболее эффективнысок и настойка чистотела.

Для промывания слухового прохода и грануляций полезно использовать настои и настойки кипрея, ромашки, лепестков розы и т.д. Также советуют закапывать в ухо при хроническом среднем гнойном отите спиртовой настой махорки.

· Очень хороший эффект даст промывание уха при хроническом гнойном среднем отите обычной водкой. Промывание делать 3 дня по утрам. В 60--70% после таких промываний прекращается гноетечение из уха. Нужно помнить, что, прежде чем лечить уши, следует вылечить нос. Эти два органа тесно связаны между собой посредством евстахиевой трубы, и лечение одного органа должно повлечь за собой лечение другого.

· Прополис. 10%-ный раствор закапывают в пораженное ухо 3-- 4 раза в день (10 г прополиса залить 70%-ным спиртом и настаивать в теплом месте 10 дней, периодически помешивая).

· Намочите ватный жгутик в двадцатипроцентной спиртовой настойке прополиса, вводите в больное ухо. Можно держать тампон в ухе постоянно, меняя один раз в сутки. Проводить процедуру следует не менее двадцати дней.

· Кашицу или сок лука репчатого вводят с тампоном в ухо при гнойном отите (при хроническом гнойном отите все капли можно использовать только после очистки уха, самым простым методом очищения является промывание уха теплой водкой 1 раз в день).

· Как болеутоляющее закладывают в ухо ватку, смоченную можжевеловым спиртом

Напар. Мешочками из сильно распаренной черной бузины и ромашки обкладывают ухо, предварительно промыв его из пипетки этим же напаром.

· Корни малины очищаются, мелко режутся и настаиваются. 2-- 3 столовые ложки корней запаривают в одном литре кипятка на 12 часов. Пьют по 3/4 стакана 3 раза в день в течение месяца (при этом ежедневно промывать пораженное ухо теплой водкой или разбавленным спиртом).

· Авиценна лечил хронический гнойный средний отит закапыванием в ухо теплого сока из листьев грецкого ореха и подорожника в соотношении 1:1.

При воспалительных заболеваниях уха обычно резко снижается слух. Для его восстановления народная медицина рекомендует следующее.

· 15 г прополиса настаивают 10 дней на 100 мл 96%-ного спирта, после чего берут 10 г осветленного раствора и смешивают с 40 г рафинированного подсолнечного масла. Перед употреблением смесь взбалтывается. Марлевый тампон, смоченный этой смесью, вкладывается в больное ухо на 24 часа. Затем 12 часов -- перерыв. Таких процедур должно быть 20. Они хорошо снимают шум в ушах, восстанавливают слух.

· Чеснок. Очищенный зубок чеснока со снятой кожицей вкладывается в ухо. Держат его там до появления легкого жжения, после чего извлекают. Таких вкладываний -- 1--2 в день. Нельзя допускать сильного жжения во избежание ожога.

Если ежедневно в течение двух месяцев жевать корку лимона, слух улучшается.

Слух улучшается, если в течение длительного времени пить чай из лепестков красной розы.

· Для улучшения слуха готовят напар из травы будры, сурепки, донника, взятых поровну. Пьют 3 раза в день по 150 мл в течение месяца.

· Возьмите одинаковое количество меда и гранатового сока, обрабатывайте полученным составом слуховой проход.

· Выдавите из лимона несколько капель сока и закапывайте в больное ухо два или три раза в сутки. Сок использовать только свежеотжатый.

· Выжать из моркови (сорт "каротель") сок и смешать с растопленным сливочным маслом в пропорции 1:1. Подогреть на водяной бане, набрать в пипетку и закапать в ухо. Затем камфорный спирт развести водой (50+50 мл), смочить в этом составе ватку и заложить за уши.

· В некоторых случаях вместо антибиотика хороший эффект дает использование мумие. Существует несколько рецептов использования мумие:

1. Смешайте мумие с розовым маслом в соотношении 1:10, капайте смесь в больное ухо дважды в сутки. Капать можно только при отсутствии перфорации в барабанной перепонке.

2. Возьмите 2 г мумие, разбавьте в 100 г чистой воды, намочите в полученной смеси ватный жгутик и введите в слуховой проход. Это средство хорошо снимает боль при отите.

В том случае, когда барабанная перепонка сильно перфорирована, а истечения скудные, можно вводить в полость борную кислоту в порошке, антибиотик в порошке. В особо тяжелых случаях, а также при сильном ухудшении слуха делается операция по коррекции барабанной перепонки.

Осложнения

При хронических гнойных средних отитах возможны внутричерепные осложнения. Такие осложнения могут развиваться и при острых средних отитах. При внутричерепных осложнениях необходимо срочное хирургическое лечение уха с целью санации очага. Без операции ребенок может умереть, часто погибает, несмотря на активную антибактериальную и иную терапию.

Размещено на Allbest.ru