Хронический гастрит. Стадия обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пропедевтика детских заболеваний

гастрит симптом желудок диагноз

Паспортные данные. ФИО: ____ Пол: мужской Возраст: 8 лет День/месяц/год рождения: 16.11.1996 года; Дата поступления в клинику: 26.03.2001 Домашний адрес: ЮВАО _______.

Жалобы при поступлении. Доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на режущие боли в животе (в эпигастральной области), возникающие через 30 мин после приема пищи, изжогу, отрыжку, тошноту.

Анамнез жизни.

Антенатальный период: Особенности течения беременности: - токсикоз II половины беременности (отеки на ногах, тошнота, АД 140/90 mm Hg на обеих руках, белок в моче); - инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила; - питание удовлетворительное; - работа без вредностей; - роды III, срочные (в 38 недель), самостоятельные, стремительные. При рождении у ребенка отеки.

Характеристика новорожденного: - вес при рождении 4100 гр; - рост: 57 см, - закричал сразу.

Вскармливание: - грудное до 6 месяц; - с 5 месяцев введен прикорм; - аллергических реакций при введении прикорма не было.

Показатели развития ребенка: - впервые сел в 6 месяцев; - начал ходить в 11 месяцев; - первая речь в 1 год и 1 мес; - посещал ясли и детский сад; - с 6 лет читает; - пошел в школу с 7 лет, осваивает школьную программу, успеваемость удовлетворительная, учиться легко.

Перенесённые заболевания: - в 2 года острый бронхит, ОРВИ (часто); - в 4 года Ветряная оспа, корь. - 7 лет гастрит.

Профилактические прививки: - БЦЖ в роддоме; - прививки по возрасту.

Семейный анамнез: - матери 45 года - хронический холецистит, хронический гастрит, хронический пиелонефрит; - отец 46 года - хронический гастрит - брат 17 лет - здоров.

Бытовые условия и уход: - семья состоит из 4-х членов, из них: 2-е - взрослые, 2-е - дети; - материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной 3-х комнатной квартире; - прогулки регулярно; - сон: глубокий, продолжительность в среднем 8,5 часов; - питается регулярно.

Эпидемиологический анамнез: - контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, отрицает.

Анамнез болезни. Общий осмотр больного. Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,6о С. ЧСС=82 в мин. ЧД=20 Сознание ясное. Поведение активное. Конституциональный тип - нормостенический. Кожные покровы розовые. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Пальцы правильной формы. Грибкового поражения, повышенной ломкости ногтевых пластинок не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении. Слой подкожно-жировой клетчатки развит умеренно, распределен равномерно. Толщина кожной складки в области пупка 1 см. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.

Опорно-двигательный аппарат. Мышцы развиты соответственно возрасту, участков атрофий не выявлено, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы правильная. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены. Система органов дыхания. Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос не изменен. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 20 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Топографическая перкуссия легких.

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 90 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 105/70 мм Hg. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца. Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье; Левая - в V-ом межреберье на 1,5 см внутри от среднеключичной линии; Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины). Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см. Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья. Границы абсолютной тупости сердца. Правая граница по левому краю грудины. Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Верхняя граница на IV ребре. Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается. Исследование живота: Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании. Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) положительный. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный. Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области и в области пупка. Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется.

Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненна. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1,5 см. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна. При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. Поджелудочная железа. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено. Исследование печени и желчного пузыря: При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен на 1 см ниже края реберной дуги. При аускультации шума трения брюшины не отмечается.

Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско.

Перкуторное определение размеров печени по Курлову. По правой среднеключичной линии - 9 см; По передней срединной линии - 7 см; По краю реберной дуги - 6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Исследование селезенки При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости: верхняя граница - на уровне _X ребра, нижняя граница - на уровне X_ ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 5 см, длинник - 6 см. Селезенка не пальпируется. Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается. Стул (со слов больного) ежедневный, форма кала колбасовидная, цвет - коричневый. Система органов мочевыделения. Визуально припухлости в поясничной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи (со слов больного) соломенно-желтый.

Система половых органов

Оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту. Эндокринная система. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Нервная система и органы чувств. Выражение лица спокойное. Настроение бодрое, больной общителен. Психическое развитие соответствует возрасту. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отрицательны. При пальпации боли по ходу нервных стволов отсутствуют. Координационные пробы (пальценосовую, пяточно-коленную) выполняет. Походка не изменена. Дермографизм белый. Расстройств речи нет. Слух не нарушен. Внешний осмотр глаз: отделяемое из глаз, гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность век, слезотечение отсутствуют. Внешний осмотр ушей: отделяемое из ушей, гиперемия кожи наружного слухового прохода отсутствуют. Надавливание на козелки безболезненно.

Предварительный диагноз

Хронический гастрит. Стадия обострения

Обоснование диагноза.

С учетом:

анамнеза.

- матери 45 года - хронический холецистит, хронический гастрит, хронический пиелонефрит; - отец 46 года - хронический гастрит.

Жалоб на - болевой синдром: боли в эпигастрии; боли тянущие, тупые, постоянные, как до, так и после еды, изжогу. Диспепсический синдром-тошноту после приёма пищи, запоры.

Симптомов при объективном исследовании-обложенность языка, болезненность при пальпации в эпигастрии; болезненность в гастритической, гастродуоденальной, пилородуоденальной точках.

План обследования.

1. Общий анализ мочи.

2. Общий анализ крови.

3. Биохимия крови, HBS, HCV.

4. УЗИ брюшной полости + почки

5. ЭКГ.

6. Анализ кала.

7. Урография.

Результаты лабораторного и инструментального исследования.

1. Общий анализ крови: 15.11.05 г.

Эритроциты6,19*10^12/л

Гемоглобин174 г/л

Цветовой показатель0,9

Лейкоциты 7,5*10^9/л

Лимфоциты29%

Эозинофилы1%

Нейтрофилы

пал. яд.10%

сег. яд.57%

Моноциты3%

Тромбоциты240*10^9/л

СОЭ3 мм/ч

Заключение: относительный нейтрофилёз со сдвигом формулы влево.

Может говорить о воспалительной реакции в организме бактериальной происхождения.

Общий анализ крови: 13.03.98 г.

Эритроциты5,15*10^12/л

Гемоглобин148 г/л

Цветовой показатель0,8

Лейкоциты 5,7*10^9/л

Лимфоциты41%

Эозинофилы1%

Нейтрофилы

пал. яд. 2%

сег. яд. 49%

Моноциты 7%

Тромбоциты 200*10^9/л

СОЭ 2 мм/ч

Заключение: относительный лимфоцитоз, может свидетельствовать о воспалительной реакции вирусного происхождения; наслоение вирусной инфекции.

Общий анализ мочи от 16.11.05 г.

Доставленное кол-во100

Цвет светло-желтый

Прозрачность прозрачная

Реакция кислая

Удельный вес1022

Белок нет

Сахар нет

Эритроциты0-1 в п/з

Лейкоциты1-2 в п/з

Эпителий незначительное кол-во

Заключение: в моче патологии не выявлено.

Общий анализ мочи от 14.03.98 г.

Доставленное кол-во100

Цвет светло-желтый

Прозрачность прозрачная

Реакция кислая

Удельный вес1012

Белок нет

Сахар нет

Эритроциты0 в п/з

Лейкоциты1-2 в п/з

Эпителий единичный

Заключение: патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови от 12.03.98 г.

Мочевая кислота0,15 ммоль/л

Щелочная фосфотаза30 ЕД./л

Са2,45 ммоль/л

Cl 103 ммоль/л

Р 1,66 ммоль/л

Заключение: в биохимическом анализе крови патологии не выявлено.

Дифференциальный диагноз.

Хронические гастриты у детей следует дифференцировать от:

1. язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,

2. заболеваний печени и желчевыводящей системы,

3. хронических панкреатитов, дуоденитов, энтероколитов, кишечного лямблиоза, глистных инвазий, кардиоспазма.

4. заболеваний нервной системы.

Клинический диагноз.

Хронический гастрит. Стадия обострения.

Гастрит ставлю на основании:

жалоб на-болевой синдром: боли в эпигастрии; боли тянущие, тупые, постоянные, как до, так и после еды, изжогу. Диспепсический синдром-тошноту после приёма пищи.

Анамнеза жизни - не регулярное питание, постоянная еда в сухомятку; частые стрессовые ситуации.

Симптомов при объективном исследовании-обложенность языка, болезненность при пальпации в эпигастрии.

Дополнительных методов исследований.

Хронический гастрит ставлю на основании:

Жалоб на-болевой синдром: боли в эпигастрии; боли тянущие, тупые, постоянные, как до, так и после еды, изжогу.

Анамнез заболевания-боли беспокоят около 1 года.

План лечения

1. Режим общий.

2. Стол N5

Дневник.

16.11.2005 Состоянии ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, поведение больного активное. Настроение бодрое. Температура утром 36,6 0С. Кожные покровы розовые. Язык розовый, влажный, без налета. Зев умеренно гиперемирован. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 85 ударов в минуту, пульс - 85 ударов в минуту. АД 110/70 mm Hg. Стул и диурез не нарушены.

18.11.2005 Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, поведение больного активное. Настроение бодрое. Температура утром 36,8 0С. Кожные покровы розовые. Язык розовый, влажный, без налета. Зев гиперимирован. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 85 ударов в минуту, пульс - 85 ударов в минуту. АД 105/65 mm Hg. Стул и диурез в норме.

Размещено на Allbest.ru