Хронический панкреатит, стадия обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения о больном

Возраст: 71 год

Пол: Женский

Образование: среднее

Семейное положение: замужем

Профессия: Иструктор-дозиметрист

Место работы: Пенсионер

Занимаемая должность: не работает

Диагноз направившего лечебного учреждения: -

Предварительный диагноз: Хронический панкреатит

Основное заболевание: Хронический панкреатит

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: -

Жалобы больного

Жалобы на боли в животе, в левом подреберье.

Детализация жалоб

Боль режущего характера, тяжесть в левом подреберье, опоясывающие боли в верхних отделах живота, постоянные, купирующаяся на незначительное время приемом но-шпы. Тошнота, рвота обильная не связанная с приемом пищи, приносящая незначительное облегчение.

Дополнительный опрос по органам и системам

больной заболевание панкреатит лечение

Система органов дыхания: жалоб нет

Система органов кровообращения: жалоб нет

Мочевыделительная система: жалоб нет

Эндокринная система: жалоб нет

Нервная система: жалоб нет

История развития данного заболевания

Считает себя больной с 64 лет, когда в 2005 году, появились приступы острого панкреатита, в течение 6 лет раз в год поступала в больницу.

История жизни больного

Общие автобиографические данные: Родилась в городе Ставрополе. Росла и развивалась не отставая от сверстников. С семилетнего возраста начала учиться в школе, училась на хорошо.

Бытовой анамнез: условия жизни, хороши. Питание удовлетворительное.

Половой анамнез: -

Перенесенные заболевания: острый аппендицит

Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики - отрицает.

Семейный анамнез: -

Объективное исследование больного

Общий осмотр

Состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное. Нормастенический конституционный тип:

Рост: 165 см. Масса тела 62 кг.

Температура тела: 36, 6 ⁰С.

Обследование больного по системам, областям, органам

Кожные покровы: бледно-розовые, тургор нормальный, влажность нормальная, оволосение по женскому типу, ногти обычного цвета.

Видимые слизистые: (губ, полости рта, носа, глаз), бледно-розового цвета.

Зрачки: форма, величина зрачка обычная, реакция на свет правильная, Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага - отрицательные.

Подкожная клетчатка: развита умеренно. Наибольшее отложение жира на бёдрах и животе. Подкожные вены - выступают.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Мышцы: степень развития нормальная, или умеренная тонус нормальный. Кости: болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвоночника нет. Суставы: без особенностей, движения затруднены в коленных суставах.

Молочные железы: без особенностей.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос тихий. Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла - 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична. Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД - 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

Границы легких: в пределах нормы. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное.

Система органов кровообращения

При пальпации верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, дрожание в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено. При перкуссии границы сердца не изменены.Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 83 в мин. Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 82 уд. в мин., хорошего наполнения и напряжения. АД 130/80.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт:

Язык розовой окраски, влажный. Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота. При пальпации болезненный в области эпигастрии и области проекции поджелудочной железы. Расхождения прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины не выявлены. При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются. Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета. Печень и желчный пузырь: при осмотре выпячивания и ограничения дыхания в области правого не обнаружено. Симптом Ортнера отрицательный. При пальпации край печени определяется сразу под реберной дугой, острый, безболезненный, мягкий. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9см. по переднесрединной линии - 8см. по левой реберной дуге - 7см. Желчный пузырь не пальпируется. Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует. Селезенка: выпячивания и отставание в дыхании в области левого подреберья не обнаружено. При перкуссии определяются следующие размеры селезенки: длинна - 7см., поперечник - 4см. Шум трения плевры в области левого подреберья отсутствует. Поджелудочная железа: при пальпации не увеличена, уплотнения не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание не нарушено, моча соломенно-желтого цвета, отеки отсутствуют. В надлобковой области звук тимпанический, дно мочевого пузыря не определяется. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.

Нейро-эндокринная система

Осмотр: отечность отсутствует, цвет кожи нормальный. Главные симптомы: Вара, Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера отрицательные. Щитовидная железа: не увеличена.

Нервная система и органы чувств

В сознании, в месте и времени ориентирована. Менингиальные симптомы отсутствуют. Походка обычная, в позе Ромберга устойчива.

Диагноз при поступлении

Хронический панкреатит в стадии обострения.

Данные дополнительных исследований

Биохимическое исследование крови: Билирубин общий (N 8,5-20,5 мкмоль/л) 12, 0 мкмоль/л ; тимоловая проба (0-5 ед) 1,2 ; АСТ (N до 0, 68 ммоль/л, 37ед/л) 28, 3 ммоль/л, ед/л ; АлаТ (N до 0,68 ммоль/л, 42 ед/л) 13,9 ммоль/л, ед/л ; Общий белок (N 65-85 г/л) 70,4 г/л ; Глюкоза сыворотка (N 3,9-6,43 ммоль/л) 5,6 3 ммоль/л; ЛПНП (b-ЛП) (35-55 ед) N<2.59 ммоль/л 2,7ед, ммоль/л ; а -холестерин (М>1,42 Ж>1,68 ммоль/л) 1, 7 ммоль/л; тригрецериды ( N 0,15-1,71 мкмоль/л) 1, 1 ; мочевая кислота (Ж 142-339 М 202-416 мкмоль/л) 259,6 ; ЩФ(Ж до 104 ед/л, М до 117 ед/л ) 89 ед/л ; ГГТ (М 11-50, Ж 7-32 ед/л) 14 ед/л ; альбумины (38-51 г/л) 47, 7 г/л ; Глобулины 22,7

Гематологические показатели крови: Эозинофил-1, палочко-ядерный нейтрофил 2, сегменто-ядерный нейтрофил 64, лимфоцит 29 , моноцит 4, ; СоЭ 14 , Hb 147, Ht 45.

Ирригоскопия толстого кишечника: На представленных ирригограммах поперечно-ободочная кишка расположена на уровне L3, слепая кишка входит в полость малого таза. Поперечный отдел и печеночный угол умеренно опущены. Сигма удлинена, дает дополнительную петлю. После дефекации физиологическое опорожнение удовлетворительное. Заключение: Долихосигма.

Общий анализ мочи: Цвет светло-желтый; Уд.вес м.м , Прозрачность полн. ; РН 5 ; Белок ( N до 0,10 г/л) отр.; Сахар (N до 0,5 ммоль/л) отр. ; Плоск. эп. 3-2-0 ; Лейкоциты 5-5-0.

Определение активности А-Амилазы в Моче а-амилаза (N 0-380 е/л) 100, 6

УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка):

Печень:

Контуры: ровные, четкие, капсула дифференцируется хорошо, размеры: Правая доля 144мм, левая доля 76мм, Эхогенность паренхимы: нормальная. Эхоструктура паренхимы: без особенностей - эхооднородная.

Звукопроводимость средняя. Сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена не изменена, диаметр 8,7 мм; Печеночные вены не изменены. Внутрипеченочные желчевыводящие протоки дифференцируются, не изменены.

Желчный пузырь:

Форма перегиб в области тела. Размеры не увеличен, 78Х24Х25мм. Стенка желчного пузыря утолщена 1,2 мм. Эхогенность средняя. Эхоструктура полости однородная. Объемные образования не выявлены. Конкременты не выявлены. Холедох визуализируется, не расширен, диаметр 4,8мм, просвет свободен. Поджелудочная железа:

Лоцируется полностью, контуры ровные, четкие. Размеры: головка 18,9мм, тело 10,6мм, хвост 19, 6 мм. Эхогенность паренхимы нормальная. Эхоструктура паренхимы: без особенностей - эхооднородная. Вирсунгов проток не изменен.

Сезёнка:

Форма типичная. Контуры ровные, четкие. Размеры не увеличена. 89Х36мм. Эхогенность нормальная. Структура паренхимы однородная. Сосудистый рисунок сохранен. Селезеночная вена в воротах селезенки не изменена, диаметр 6, 9мм, свободной жидкости нет. Заключение: Контурная деформация стенок желчного пузыря.

Запись произвольной формы (эндоскопический кабинет)

Пищевод и кардия свободно проходимы, слизистая бледно-розовая, желудок обычных размеров, складки сглажены, атрофичные, слизистая бледно-розовая, отечная. Привратник проходим, слизистая бледно-розовая. Луковица 12п. кишки не деформирована, слизистая бледно-розовая, в просвете желчь. Постбульбарный отдел без особенностей. Заключение: Атрофический гастрит.

Электрокардиографическое заключение

ЧСС 51 в 1 мин, Ритм: синусовая брадикардия, Отклонение ЭОС влево. АВ-блокада I степени. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия миокарда левого предсердия, нарушение процессов реполяризации в миокарде верхушечной области. Заключение: признаки гипертрофии левого желудочка.

Клинический диагноз и его обоснование

Больной поставлен диагноз: Хронический панкреатит, стадия обострения, на основании жалоб на боли в эпигастрии, исходя из анамнеза, при пальпации определяется болезненность в эпигастрии, данных дополнительных методов исследования.

Лечение

1 Диета (стол № 1).2 Антисекреторные препараты: а) Н₂- блокаторыI поколение - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений. II поколение - Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран. Ранитидин по 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин до еды и 2 таблетки на ночь. III поколение - Фамотидин (Ульфамид) по 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до едыIV поколение - Мезотидин по 1 таблетке 1 раз в день. б) Блокаторы протонной помпы - Омепразол по 1 таблетке 1 раз в день. 3 Холинолитики - атропин, платифиллин (применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции) подкожно 1 мл (при болях). 4 Антидофаминовые препараты - Метаклопромид (Церукал) для нормализации моторики; по 1 таблетке 2 раза в день до еды. 5 Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H. Pylori) - трихопол, ампицилин, доксициклин. Трихопол - усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием, по 1 таблетке 3 раза в день после еды. 6 Цитопротекторы - Де-нол, Вентер, Сукральфат.

Эпикриз

Больная Тарасова Вера Ивановна поступила во 2 ГКБ 29.05. 2011г. При поступлении предъявляла жалобы на тяжесть в левом подреберье, опоясывающие боли в верхних отделах живота, тошноту и обильную рвоту. Перенесенные заболевания: хронический панкреатит, аппендицит. В результате проведенного обследования был установлен диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения. Больному проводится консервативное лечение. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, боли стихли, тошноты и рвоты нет. Сахар крови в пределах нормы. В дальнейшем предполагается продолжить консервативную терапию. При стабилизации состояния и при отсутствии жалоб у больного, возможно, аторное долечивание.

Рекомендации

1. соблюдение диеты.

2 учет у гастроэнтеролога.

3. Отвар лекарственных трав.

Размещено на Allbest.ru