Организация акушерско-гинекологической помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГЛАВА 1

Акушерство, перинатология. Этапы развития. Организация акушерско-гинекологической помощи

Акушерство является частью науки о женщине (гинекология от слова gunea -- женщина), которая изучает процессы, связанные с зачатием, беременностью, родами, послеродовым периодом. Термин акушерство происходит от французского accoucher -- помогать при родах.

Научные аспекты акушерства связаны с изучением физиологии и патологии зачатия, развития эмбриона и плода, родового акта, перехода плода к внеутробной жизни и первых семи дней жизни новорожденного.

Акушерство заключается в ведении физиологических беременности и родов, в разработке методов диагностики и лечения осложнений во время беременности и родов, в определении акушерской тактики при осложнениях, в совершенствовании методов родоразрешения, т. е. направлено на обеспечение здоровья будущих поколений.

В течение многовековой истории своего развития акушерство оставалось вне науки и считалось результатом накопления практических навыков. Это соответствовало действительности.

В древние времена помощь рожающей женщине у разных народов оказывали либо женщины ее семьи, либо колдуны, шаманы.

Имена врачей, врачевателей, ученых, известных мировой истории на протяжении веков, как правило, в той или иной мере связаны с изучением различных практических аспектов акушерства.

Так, Гиппократ (460--370 гг. до н. э.) причиной наступления родов считал активность плода, который к сроку родов начинал испытывать голодание и поэтому отталкивает ножками от дна матки, и за счет активных движений рождается на свет. При тазовом предлежании Гиппократ рекомендовал поворот плода на головку; при поперечном и косом положении плода плодоразрушающие операции; при задержке рождения плаценты - ее ручное отделение.

В работах Абу Али Ибн Сины (Авиценна, 980--1037) упоминается о повороте плода на головку, низведении ножки и плодоразрушающих операциях.

В определенные периоды истории человечества предлагались различные акушерские операции для спасения жизни женщины и ребенка, например, поворот плода на ножку при его поперечном положении. В другие исторические периоды считали, что «Бог дал, Бог взял» и поэтому ничего не следует предпринимать для оказания помощи матери и ребенку.

Многие известные анатомы первых столетий новой эры (Гален) и последующих веков (Везалий, Фаллопий и др.) в той или иной мере посвящали свои работы особенностям женского организма. Так, в XVI веке Везалий описал особенности женского таза, строение матки, девственной плевы. В тот же период Фаллопий описал строение яйцеводов (фаллопиевы трубы), яичника, первым предложил термин «плацента». Были и практические рекомендации. Известный хирург Амбруаз Паре в XVI веке привлек внимание медиков к забытому к тому времени повороту плода на ножку. В этот же период врачи Франции осуществили кесарево сечение на живой женщине. Внедрение в практику кесарева сечения было непростым, так как операция нередко проводила мать к смерти из-за кровотечения, инфекции и от других причин. Длительное время рану на матке оставляли открытой.

В XVII и XVIII веках происходит активное накопление как теоретических знаний, так и практических навыков в области акушерства. Было дано описание наиболее часто встречающихся видов узкого таза (Девентер); предложено измерение таза (Боделок, Смелли); описан механизм родов при нормальном и узком тазе.

В начале XVII века семья Чемберленов в Англии изобрела акушерские щипцы для извлечения плода из родовых путей. Однако известность Чемберленов в большей мере связана с неблаговидным поступком -- они продали во Францию только одну часть щипцов, что не позволило их использовать. Полезное изобретение было надолго законсервировано. Только после смерти всех членов семьи на чердаке их дома была обнаружена вторая часть щипцов. В связи с этим изобретателем акушерских щипцов по праву считается Пальфин, который в 1723 г. продемонстрировал на заседании Французской академии наук созданные им модели. Это имело большое значение, и акушеры почти всех европейских стран приложили усилия по их совершенствованию. В зависимости от строения, длины щипцов, конструкции замковой части предложены русские, французские, немецкие, английские щипцы. Создание и внедрение их в практику значительно улучшило исходы родов.

В России в XVIII веке большую роль в развитии акушерской науки и практики играл Нестор Максимович Максимович-Амбодик (амбодик -- «скажи дважды»), труд которого «Искусство повивания, или наука о баби-чьем деле» содержит много оригинальных мыслей и практических советов. Он много сделал для обучения специалистов в области акушерства: ввел преподавание на русском языке, создал школы для повитух (женщин, оказывающих помощь при родах). Н.М. Максимович-Амбодик первым в России использовал акушерские щипцы.

В XVIII веке почти во всех европейских странах стали открываться учреждения (преимущественно для бедных), где принимали роды, при них организовывали школы для акушерок.

XIX век ознаменован существенными научными достижениями в области естественных наук. Большое значение имели открытие Бэром яйцеклетки и изучение связанных с этим процессов оплодотворения, имплантации, а также эмбриогенеза.

Особую значимость для практического акушерства приобрела возможность расширения показаний к кесареву сечению в связи с внедрением в практику основ антисептики. Этому способствовали работы Зиммельвейса в Венгрии, который для предотвращения родильной горячки (сепсиса) предложил работающим в родильных залах мыть руки раствором хлорной извести, а также Симпсона, применившего с целью обезболивания хлороформ. Затем наркоз был усовершенствован, стали применять эфир.

Возможность сохранения жизни женщины после кесарева сечения определялась тем, что в 1876 г. (Г. Рейн и Е. Рогго) было предложено удаление матки после извлечения плода, а в 1881 г. (Rihrer) -- ушивание разреза на матке.

В XIX -- начале XX века продолжался поиск методов лечения наиболее частого и тяжелого осложнения беременности -- эклампсии. В. В. Строганов разработал схему лечения этого грозного осложнения, принципы Строганова широко использовались во всех развитых станах мира.

Начало XX века дало человечеству и другие имена известных акушеров-гинекологов, это Н.Н. Феноменов (Казань), М.С. Малиновский (Москва), К.К. Скробанский (Ленинград) и Н. Лазаревич (Харьков). Выдающийся акушер-гинеколог, основоположник эндоскопической хирургии Д.О. Отт (1904) реконструировал Петербургский повивальный институт, который по сей день является одним из ведущих научных и педагогических центров страны.

В первой половине XX века во всех странах было создано множество родовспомогательных учреждений с особой организацией труда, обеспечивающей профилактику инфекционных заболеваний матери и ребенка. Учреждено догоспитальное наблюдение за беременной с целью своевременного выявления осложнений и устранения их в условиях поликлиники и стационара.

К повышенной заболеваемости как матерей, так и детей приводили эклампсия, роды у женщин с узким тазом; акушерские кровотечения; послеродовые инфекционные заболевания, особенно после оперативного родоразрешения, и др. В большой мере эти проблемы решались, с одной стороны, за счет повышения квалификации врачей, с другой -- за счет создания системы оказания помощи беременным и роженицам.

В СССР были созданы женские консультации, где проводилось диспансерное наблюдение за беременными. Одновременно совершенствовались методы диагностики и лечения осложнений беременности и родов, а также способы родоразрешения. Все это привело к значительному снижению материнской и детской смертности, связанных с осложнениями гестации и родов.

Вторая половина XX столетия ознаменовалась внедрением в практику акушерства новых технологий, что в итоге определило значимость этой дисциплины не только в практическом отношении, но и в научном плане. Широкое использование на новом уровне биохимических, эндокринологических, иммунологических, генетических методов исследования позволило четко представить процессы, происходящие в организме матери и плода в процессе нормальной и осложненной беременности.

Хорошо известны имена советских ученых, чьи труды оказали влияние на современное развитие акушерства: Б.А. Архангельский, М.С. Малиновский, В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, И. Ф. Жорданина, Н.А. Цовьянов, Л.В. Ванина (Москва); М.А. Петров-Маслаков, И.И. Яковлев, СМ. Беккер (Ленинград); А.П. Николаев, А.С. Бакшеев, Л.В. Тимошенко (Киев); И.И. Грищенко (Харьков); К.В. Чачава (Тбилиси) и др. Изданные этими акушерами учебники и учебные пособия не потеряли своего значения до настоящего времени.

Важное значение в научных изысканиях и практической деятельности имели достижения, позволяющие получать объективную информацию о состоянии плода. Сначала стало возможным регистрировать ФКГ и ЭКГ плода. Затем появились кардиомониторы, которые еще более точно определяли характер сердечной деятельности плода как в норме, так и при развитии кислородной недостаточности на основании регистрации ЧСС. Революционным для акушерства стало внедрение ультразвукового исследования плодного яйца с ранних сроков гестации. Динамическое визуальное наблюдение за состоянием плода, плацентой при нормальной и осложненной беременности позволило лучше изучить физиологию и патофизиологию эмбрионального и фетального периодов, разработать методы диагностики и терапии заболеваний плода, правильно определять акушерскую тактику.

В начале 1970-х годов ведущие европейские ученые предложили создать новую отрасль медицины -- перинатологию, призванную осуществлять охрану здоровья плода и новорожденного. Это предложение было широко поддержано и утверждено на Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов, который состоялся в Москве в 1973 г. Перинатология начала бурно развиваться во всем мире, ее понятия стали едиными для акушеров-гинекологов всех стран, что позволяло сравнивать качество их работы и проводить широкий обмен опытом. К подобным понятиям относятся, в частности, перинатальный период и перинатальная смертность.

В нашей стране основоположниками перинатологии явились Н.Л. Гармашова (С.-Петербург), Л.С. Персианинов, И.В. Ильин, Г.М. Савельева,

А.Н. Стрижаков, Т.В. Червакова (Москва). В последующем успешно развивали перинатальные аспекты медицины Н.Н. Константинова (С-Петербург), М.В. Федорова, В.М. Сидельникова, Н.Н. Володин, Л.Г. Сичинава, Р.И. Шалина (Москва) и др.

Термин «перинатология» происходит от слов peri (греч.) -- вокруг, около; natus (лат.) -- связанный с родами; logos (лат.) -- учение.

Перинатальный период включает дородовой период -- антенатальный; роды -- интранатальный; 7 дней после родов -- постнатальный период. Интра-и постнатальный периоды являются стабильной величиной. В антенатальный период сначала включали продолжительность беременности до родов, начиная с 28 нед, которые считались пограничным сроком между родами и абортом. При этом остается критерием не только срок гестации, но и масса плода (1000 г). В последующем было показано, что плод может выживать и при меньшем сроке гестации, и тогда антенатальный период в большинстве развитых стран начали исчислять с 22--23 нед (масса плода 500 г). Период беременности до этого назвали пренатальным, т.е. предшествующим рождению жизнеспособного плода.

Исследования, проводимые в пренатальном периоде с привлечением генетических, биохимических и ультразвуковых методов, позволили выявлять врожденную и наследственную патологию плода в ранние сроки беременности и по показаниям прерывать ее. Не менее важен интранатальный период. Объективный диагностический контроль состояния матери, родовой деятельности и состояния плода дал возможность глубже понять физиологию и патофизиологию родового акта с более точной оценкой акушерской ситуации и оптимизации способов родоразрешения.

Внедрение новых диагностических и терапевтических технологий способствовало значительному прогрессу охраны здоровья плода и новорожденного. Разработаны и широко применяются в практике методы интенсивной терапии новорожденных, родившихся в асфиксии, с внутричерепной травмой, недоношенными или с экстремально малой массой. Благодаря научным и практическим достижениям в настоящее время во многих клиниках мира выживают 70% детей, родившихся в сроки от 22 до 28 недгестации.

В рамках развития перинатологии начинает зарождаться новое направление -- плодовая(фетальная) хирургия.

Все вышеуказанное свидетельствует о том, что вряд ли в настоящее время кто-то усомнится в отрыве акушерства от науки, особенно если присовокупить достижения в области экстракорпорального оплодотворения, клонирования.

Перинатальная смертность в нашей стране определяется числом погибших плодов, начиная с 28 нед гестации (масса плода 1000 г и более, длина 35 см и более), во время родов и новорожденных в первые 7 дней (168 ч) после рождения и рассчитывается на 1000 живорожденных.

Умерших в анте- и интранатальном периодах относят к мертворожденным (показатель мертворожлаемости), число умерших в первые 7 дней после родов составляет раннюю неонатальную смертность.

Перинатальная смертность учитывается во всех странах мира. Этот показатель отражает здоровье нации, социальное положение народа, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности.

В развитых странах мира перинатальная смертность ниже I %о. При этом учитывают всех родившихся, начиная с 22 нед гестаиии (масса более 500 г). В России прерывание беременности до 28 нед относят к абортам. Дети, выжившие в эти сроки гестации (масса тела менее 1000 г, длина тела менее 35 см) и пережившие 168 ч (7 сут), регистрируются в ЗАГСе как живорожденные, а матери выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам. При этом прерывание беременности до 28 нед в отчет лечебного учреждения о числе родов не входит.

В перинатальную смертность включаются все родившиеся после 28 нед и имеющие массу тела более 1000 г и длину более 35 см. При этом различают антенатальную, т.е. дородовую, смертность детей; интранатальную (умершие во время родов) смертность и постнатальную (умершие в течение 7 дней после рождения) смертность. Перинатальная смертность в нашей стране постоянно снижается, но она выше, чем в развитых странах: в 2000 г. -- 13,18 %о\ в 2001 г. - 12,8 %о\ в 2002 г. - 12,1 %о\ в 2003 г. - 11,27 %ъ\ в 2004 г. -10,6%о, в 2005 г. - 10,2 %о, 2006 г. - 9,7 %о.

Государственное значение имеет не только снижение перинатальной смертности, но и перинатальной заболеваемости, так как здоровье в перинатальном периоде в большой мере определяет таковое на протяжении всей жизни человека.

Большое значение в снижении перинатальной заболеваемости имеет создание в нашей стране перинатальных центров, где концентрируются беременные высокого риска. При перинатальных центрах предусматривается создание отделений по оказанию помощи детям после выписки из родильного дома -- 2-й этап выхаживания новорожденных. На 2-й этап переводятся дети, рожденные с малой (меньше 1500 г) и экстремально малой (менее 1000 г) массой; родившиеся с явлениями кислородной недостаточности; родовой травмой и другими заболеваниями. Создание перинатальных центров предполагает использование новейших технологии, современной диагностической и лечебной аппаратуры. В этих центрах имеются все условия для оказания высококвалифицированной помощи матери и ребенку.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Оказание лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным, гинекологическим больным имеет определенную специфику, отличаясь от общемедицинской практики.

Основными задачами акушеров и гинекологов являются:

а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;

б) снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;

в) работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бес плодия;

г) снижение гинекологической заболеваемости;

д) оказание социально-правовой помощи женщинам.

Выделяется амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и ребенка, а также оказание помощи гинекологическим больным.

АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Для оказания амбулаторной помощи беременным, родильницам и гинекологическим больным до настоящего времени имеются изолированные женские консультации. Помимо этого действуют специализированные отделения поликлиник, медико-санитарных частей, что является более совершенными.

Наблюдение за беременными в России проводится с использованием активного диспансерного метода. Наблюдение за течением беременности представляет собой основу своевременного выявления отклонений от нормального течения беременности и оказания при этом адекватной терапии в поликлинике или в стационаре. Результаты наблюдения за течением беременности и данные лабораторного обследования фиксируются в индивидуальных картах, выписки из которых в сокращенном виде регистрируются в обменной карте, направляемой в родильное учреждение. Сведения о пребывании в стационаре, течении и исходах родов указываются в этой карте, которая вновь поступает к лечащему врачу амбулаторного звена.

В процессе наблюдения каждая беременная должна быть осмотрена стоматологом, терапевтом, по показаниям эндокринологом, окулистом.

Всем беременным в поликлинических условиях следует осуществлять пренатальную диагностику (выявление возможной врожденной и наследственной патологии плода).

В женских консультациях и акушерско-гинекологических отделениях поликлиник проводится обследование гинекологических больных, имеются специалисты по бесплодию, по невынашиванию беременности, эндокринной патологии. Если подобных специалистов нет в женской консультации, то они должны быть в центральном для определенной территории учреждении.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Акушерские стационары в РФ бывают различного масштаба: от акушерских коек в участковой больнице до родильных отделений многопрофильных больниц и перинатальных центров.

С целью снижения материнской и перинатальной смертности пациенток с осложненной беременностью лучше госпитализировать в крупные родовспомогательные учреждения, где может быть оказана квалифицированная помощь. В некоторых крупных городах РФ (Москва) организованы специализированные родильные дома, в которых концентрируются пациентки с: I) сердечно-сосудистой патологией; 2) сахарным диабетом; 3) привычным невынашиванием; 4) резус-сенсибилизацией: 5) инфекционными заболеваниями; 6) почечной патологией. Подобная специализация имеет положительное значение, так как родильное учреждение превращается в своеобразный научно-методический центр по вышеуказанным заболеваниям и помощь беременным, роженицам, родильницам, новорожденным оказывается на высоком профессиональном уровне.

В последнее время большую роль в снижении материнской и перинатальной смертности играют перинатальные центры, которые организованы почти во всех регионах РФ. Перинатальные центры оснащаются современной лечебно-диагностической аппаратурой и высококвалифицированными кадрами. В них концентрируются пациентки с особо серьезными осложнениями. В центрах организованы отделения реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных.

В перинатальных центрах организуются отделения для экстракорпорального оплодотворения, генетического консультирования, а также отделение по планированию семьи - регуляции рождаемости.

Важным является наличие отделения для забора и хранения компонентов крови (отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции).

В перинатальных центрах важно иметь отделение для лечения бесплодия, в том числе и хирургическим доступом (лапаротомия, лапароскопия).

Перинатальные центры предполагают наличие второго этапа выхаживания недоношенных и больных детей (до 1--3 месяцев жизни), а также отделение катамнеза для амбулаторного наблюдения за состоянием детей группы повышенного риска в течение года. Изучение отдаленных результатов у детей, родившихся с теми или иными осложнениями помогает оптимизировать принципы ведения беременности и родов.

Каждое родовспомогательное учреждение должно предусматривать необходимость профилактики гнойно-септических заболевании среди женщин и детей, так как наличие раневой поверхности после родов у матери (раневая поверхность матки, трещины, ссадины, разрывы шейки матки, влагалища и промежности) и ребенка (пуповинный остаток), сниженный иммунитет у новорожденных способствуют возникновению и распространению в акушерских отделениях инфекции. В связи с этим для родильных домов важной является: специальная структура учреждения, связанная с оказанием акушерской помощи, личная гигиена всех работающих, использование по возможности одноразового материала (или стерильного) для ухода за матерью и ребенком, а также для лечения больных.

Каждый акушерский стационар имеет два основных отделения: первое, или физиологическое -- для не осложненных в отношении инфекции родов (75--80% коечного фонда) и второе, или обсервационное (20-- 25%) -- с инфекционными заболеваниями, осложнениями или подозрением на них.

Подразделяется поток женщин сразу же в момент поступления, после измерения температуры тела и осмотра врача (комната-фильтр). Если поступает пациентка с выраженным инфекционным заболеванием, то она должна быть переведена в специализированный родильный дом, в котором концентрируются подобные пациентки (сифилис, туберкулез, гепатит В и С, приобретенный иммунодефицит -- ВИЧ-инфекция, гнойный очаг, мертвый плод). Если обнаруживается повышение температуры тела и имеется только подозрение на инфекцию, то пациентка поступает в смотровую обсервационного отделения.

Смотровая в первом и втором отделении предназначена для первого осмотра поступающей. Определяется наличие и срок беременности. Проводится первичная обработка пациентки (сбриваются волосы на лобке), принимается душ.

Беременные женщины могут поступать в отделение патологии беременных, куда госпитализируются с экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности для обследования, лечения, выбора срока и способа родоразрешения. В. отделении должна быть создана возможность получения объективной информации о течении беременности и состоянии плода (УЗИ с допплерографией, кардиомониторирование, кордо- и амниоцентез). Предусматривается также наличие малой операционной для осмотра шейки зеркалами; наложения швов на шейку при истмико-церви-кальной недостаточности; амниоскопии; амниоцентеза и др.

Роженица поступает в первое физиологическое отделение, которое включает в себя смотровую, родильное отделение, операционный блок (операционная), послеродовое отделение, отделение новорожденных и помещение для выписки. В небольших родовспомогательных учреждениях вместо отделений организуются соответствующие палаты.

Родильное отделение в настоящее время бывает двух типов. Первый тип предусматривает предродовую(ые) палату (ы), где проводится первый период родов, и помещение для проведения родов (родильный зал). Имеется малая операционная для влагалищных операций и манипуляций: операция наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция, швы на разрывы мягких родовых путей и т.д.

Второй тип родильного отделения (более совершенного) представляет собой боксированные помещения для родов, в каждом из которых женщины проходят все периоды родов. При необходимости в этих же залах осуществляются влагалищные операции. Для оказания пособия во время родов (прием родов) используются специальные кровати, которые выше обычных, и каждая из них может превратиться в гинекологическое кресло (чаще ножной конец вдвигается в основную часть кровати) ногодержатели размещаются в специальных гнездах и кровать становится пригодной для проведения гинекологических операций.

В родильном отделении необходимо иметь кардиомониторы, аппарат УЗИ. В каждом родильном зале должен быть столик с подогревом, на котором проводят первый туалет новорожденного. Родившегося ребенка взвешивают на специальных (электронных) весах, измеряют длину и размер головки. При рождении в асфиксии имеется все необходимое для оказания новорожденному первичной помощи (ларингоскоп, мешок Амбу, интубационные трубки, источник кислорода с измерителем потока для искусственной вентиляции легких). Должны быть подготовлены также желудочные зонды и катетеры, которые используются для санации верхних дыхательных путей и введения в сосуды пуповины лекарственных средств. В шкафчике находятся следующие медикаменты: 0,1% раствор адреналина, 4% раствор бикарбоната натрия, 0,004% раствор налоксона.

В крупных родильных учреждениях все отделения дублируются с целью чередования работы их с периодом, когда в них осуществляется тщательная уборка и дезинфекция.

При родильном отделении имеется операционная для производства чревосечения (кесарево сечение), в которой при необходимости возможно осуществить удаление матки, перевязку магистральных сосудов. Операционная не отличается от таковой в общехирургических стационарах. В ней так же, как и в родильном зале имеется столик с подогревом для обработки здорового новорожденного и все необходимое для его реанимации.

В операционном блоке, если в родильном зале отсутствуют условия для использования родильной кровати как гинекологического кресла, должна быть малая операционная, где осуществляются операции влагалищным доступом.

Послеродовые отделения (палаты) предназначены для размещения в них родильниц. В палатах предусматривают цикличность их работы: они заполняются приблизительно в одно время родильницами, а после их выписки подвергаются тщательной уборке и дезинфекции.

Если у родильницы возникают послеродовые инфекционные заболевания или подозрения на них, то она переводится во второе обсервационное отделение.

Во многих акушерских отделениях в настоящее время осуществляется совместное пребывание в послеродовом периоде матери и ребенка, для чего рядом с материнской кроватью ставится детская. В палате должен быть пеленальный столик. Оптимальным при этом является размещение новорожденных на ночь в детские отделения (палаты) под наблюдение детской сестры с тем, чтобы родильница могла отдохнуть.

В послеродовом отделении, помимо палат для родильниц, имеют комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, для введения вакцины БЦЖ новорожденным, для осуществления родильницам процедур -- процедурная. Должна быть бельевая комната для хранения чистого белья.

Детские палаты оснащаются кроватками для новорожденных, пеленальным столом, шкафами, в которых имеется достаточное количество белья: пеленок, простынок, распашонок, памперсов и т.д., а также соответствующего инвентаря по уходу за новорожденным: соски, бутылочки для питья и кормления, градусники.

Второе обсервационное отделение в уменьшенном виде имеет те же отделения, что и первое: смотровая, родильное отделение, послеродовое и отделение новорожденных. Как правило, предусматриваются койки для размещения беременных.

При отдельно расположенных родовспомогательных учреждениях (не являются отделением многопрофильной больницы) в них имеется лабораторная служба, рентгеновский кабинет, кабинет функциональной диагностики. Если же родильное отделение является частью больницы, то параклинические отделения являются общими.

В настоящее время во многих крупных родовспомогательных учреждениях организуются отделения для интенсивной терапии женщин с осложненным течением беременности, родов (кровотечения экстрагенитальные заболевания, первые дни после чревосечения) и новорожденных, когда поступают недоношенные, с экстремально низкой массой, перенесшие асфиксию, с подозрением на внутричерепную травму. Каждое из этих отделений должно иметь мониторы слежения за частотой пульса, дыхания, величиной АД.

Отделение детской реанимации снабжается кювезами, в которых поддерживается необходимая температура, влажность. В отделении имеется все необходимое для осуществления реанимационных мероприятий.

Важным является наличие передвижной рентгеновской установки и аппарата УЗИ для осуществления нейросонографии.

Глава 2

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Половые органы женщины подразделяются на наружные, располагающиеся вне полости малого таза, и внутренние -- в его полости.

НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

К наружным половым органам {genitalia externa, s. vulva) относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища (рис. 2.1).

Лобок (mons pubis) -- нижняя часть брюшной стенки над лонным сочленением. Кожа лобка у взрослой женщины покрыта волосами. Под кожей расположен слой жировой клетчатки.

Большие половые губы представляют собой кожные складки с жировой клетчаткой и волосистым покровом, но менее выраженным, чем на лобке. Внутренняя поверхность больших половых губ имеет потовые и сальные железы.

Соединение больших половых губ спереди и сзади носит название соответственно передней и задней спайки. Узкое пространство перед задней спайкой половых губ называют ладьевидной ямкой.

Малые половые губы (labiapudendi minora) -- также кожные складки, но они более нежные, без волосяного покрова и без жировой клетчатки. По внешнему виду их поверхность напоминает слизистую оболочку.



Рис. 2.1. Наружные половые органы. 1 -- лобок; 2 -- большая половая губа; 3 -- малая половая губа; 4 -- передняя стенка влагалиша; 5 -- задняя стенка влагалища; 6 - анус; 7 - промежность; 8 -- вход во влагалище; 9 -- свободный край девственной плевы; 10 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 11 -- клитор

Между ними находится преддверие влагалища, которое становится видимым только при разведении малых половых губ. Подходя к клитору, малые половые губы охватывают его спереди (крайняя плоть клитора) и сзади (уздечка клитора).

Клитор (clitoris) состоит из двух пещеристых тел и расположен между передней частью малых половых губ. Каждое из пещеристых тел заключено в фиброзную оболочку и прикреплено к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки. На свободном конце тела клитора находится небольшое возвышение ткани, способной к эрекции, которое называется головкой.

Луковицы преддверия (bulbi vestibuli) -- венозные сплетения, расположенные в глубине малых половых губ и подковообразно обхватывающие преддверие влагалища.

Преддверие влагалища {vestibulum vaginae) у нерожавших можно видеть только после разведения малых половых губ. В преддверии видны наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, прикрытое у девственниц девственной плевой, а у живших половой жизнью обрамленное остатками ее в виде гименальных бугорков. В ладьевидную ямку открываются протоки больших желез преддверия, или бартолиновых желез (glandulae vestibulares majorus). Железы величиной с горошину находятся у заднего края луковицы преддверия.

К внутренним половым органам (genitalia interna) относят влагалище, матку и ее придатки -- маточные трубы и яичники (рис. 2.2).

Влагалище (vagina s. colpos) проходит от входа во влагалище до шейки матки, которую обхватывает со всех сторон, образуя боковые, передний и задний своды. Задний свод значительно глубже, чем остальные. Длина влагалища на уровне заднего свода составляет около 10 см. Передняя и задняя с/енки влагалища, как правило, сомкнуты. Стенка влагалища состоит из наружного и внутреннего слоя, напоминающего слизистую оболочку, но не являющуюся таковой. Покрывает внутренний слой влагалища многослойный плоский ороговевший эпителий, подвергающийся в детородном периоде циклическим изменениям в соответствии с деятельностью яичников. Сальных желез и волосяного покрова в отличие от кожи нет, но условно внутренняя стенка влагалища называется слизистой. Слизистая оболочка влагалища имеет продольные и поперечные складки, которые делают влагалище растяжимым. Растяжению влагалища способствует и наружный слой, который состоит из гладкомышечных волокон и эластической соединительной ткани.

К передней стенке влагалища примыкают мочеиспускательный канал и задняя стенка мочевого пузыря, между ними имеется тонкая соединительнотканая пузырно-влагалищная перегородка.



Рис. 2.2. Внутренние половые органы женщины.

A. Вид сзади. 1 - задняя поверхность матки; 2 -- маточная труба; 3 - яичник; 4 -- предовуляциониый фолликул; 5 - мезосальпинкс; 6 -- широкая связка матки; 7 - маточная артерия; 8 - крестиово-маточная связка; 9 -- собственная связка яичника.

B. Фронтальный разрез. 1 -- полость матки; 2 -- шеечный канал; 3 -- наружный зев шейки матки; 4 -- внутренний зев шейки матки; 5 -- боковой свод влагалища

Сзади влагалище граничит с прямой кишкой. В верхней части влагалище и прямая кишка ограничивают прямокишечно-маточное (дуг-ласово) пространство, представляющее собой нижнюю часть брюшной полости. Изнутри прямокишечно-влагалищное пространство покрыто брюшиной.

Матка (uterus) -- мышечный орган, состоящий из тела (5 см) и шейки (2,5 см). Матка расположена по средней линии малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Форму матки сравнивают с перевернутой грушей.

Матка представляет собой мышечный орган, в котором мышечные волокна, чередуясь с соединительноткаными, составляют сложную архитектонику. В теле матки преобладают продольно расположенные волокна, в шейке -- расположенные циркулярно. Граница между телом и шейкой матки носит название перешейка. В перешейке мышцы расположены циркулярно, а слизистая оболочка напоминает таковую тела матки. Шейка матки частично входит во влагалище -- влагалищная часть {portio vaginalis), а частично расположена над влагалищем (portio supravaginal).

При фронтальном разрезе матки сомкнутая спереди назад полость имеет вид равнобедренного треугольника, вершина которого переходит в шеечный канал. В углах у основания треугольника видны отверстия, открывающиеся в маточные трубы (ostium uterinum tubae). Шеечный канал имеет веретенообразную форму с некоторым расширением в срединной части. Полость матки покрыта слизистой оболочкой и эндометрием (endometrium), представляющим собой однослойный цилиндрический эпителий, в строме которого имеются простые трубчатые железы. Слизистая оболочка матки подвергается циклическим изменениям в соответствии с менструальным циклом. Она состоит из базального слоя, являющегося источником для регенерации функционального слоя, который отпадает во время менструации. В функциональном слое различают поверхностный -- компактные эпителиальные клетки и промежуточный, или спон-гиозный, слой.

Снаружи матка частично покрыта брюшиной, которая спереди переходит с мочевого пузыря на матку, образуя пузырно-маточную складку (в области перешейка). Сзади брюшина спускается ниже и переходит на прямую кишку, выстилая прямокишечно-маточное пространство.

С боков от матки брюшина образует складки, которые охватывают маточные (фаллопиевы) трубы и спускаются вниз, образуя широкую связку матки. Край широкой связки проходит от трубы к брюшине боковой стенки таза (воронко-тазовая связка).

Маточные трубы (tubae uterinae). Длина трубы составляет 9--10 см. В трубе различают три отдела: интрамуральный отдел, проходящий в толщу стенки матки; далее следует узкая часть трубы -- перешеек, а затем -- извитая часть -- ампулярный отдел. Заканчивается труба бахромками -- фимбриальным концом. Одна--две фимбрии прикрепляются к поверхности яичника.

Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружным слоем, состоящим в основном из брюшины (серозной оболочки), промежуточным гладким мышечным слоем (миосальпинкс) и слизистой оболочкой (эндосальпинкс). Слизистая оболочка представлена реснитчатым эпителием и имеет продольные складки.

Яичники (ovarii) - женские гонады - расположены сзади широкой связки, прикрепляясь к ней передней поверхностью с помощью двухслойной складки брюшины. Задняя поверхность яичников свободна от брюшины, имеет беловато-розовый цвет, неровную поверхность. В среднем ширина яичника составляет 2 см, длина -- 4 см и толщина -- 1 см.

Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани -- белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды и нервы. В корковом слое среди соединительной ткани находится множество фолликулов на разных стадиях развития.

К связкам, подвешивающим и поддерживающим яичник, относятся воронкотазовая, собственная связки и мезосальпинкс (см. рис. 2.2). В связках яичника проходят сосуды. Воронкотазовая связка представляет собой верхний край широкой маточной связки, который от фимбриального конца трубы и яичника идет к боковой стенке таза. Собственная связка таза расположена между медиальным краем яичника и углом матки. Под истмическим отделом трубы короткая брыжейка подвешивает яичник к заднему листку широкой связки матки. В связках проходят сосуды, питающие яичник.

Парными связками, удерживающими внутренние женские половые органы, являются круглые, широкие связки матки, воронкотазовые, крестцово-маточные.

Спереди от матки находятся круглые связки матки. Пройдя паховый канал, круглые вязки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки удерживают матку в положении наклона впереди.

Широкие связки матки (lig. latae uteri) представляют собой дупликатуру брюшины, которая идет от ребер матки к боковым стенкам таза. Вверху связки покрывают маточную трубу, сзади к ней прилежат яичники. Между листками широкой связки находятся клетчатка, нервы, сосуды.

Продолжением широких связок сбоку являются воронкотазовые связки (lig. infundibulopelvicum, s. lig suspensorium ovarii).

Сзади от матки к прямой кишке идут крестцово-маточные связки (lig. sacrouterinum), представляющие собой мышечные пучки, удерживающие матку. Сверху связки покрыты брюшиной.

ПРОМЕЖНОСТЬ И ТАЗОВОЕ ДНО

акушерство гинекология половой орган женщина

Промежность представляет собой мягкие ткани, расположенные в выходе малого таза. Ее границами являются нижний край лонного сочленения спереди, верхушка копчика сзади и седалищные бугры по бокам. Мышцы в области промежности составляют тазовое дно, которое имеет большое значение для правильного положения женских половых органов в полости малого таза. Мышцы тазового дна покрыты фасциями и окружают прямую кишку, влагалище и мочеиспускательный канал.

Мышцы тазового дна условно делят на три слоя. Под кожей и поверхностной фасцией расположены седалищно-пещеристая и губчато-луко-вичная, а также поперечная поверхностная мышцы. Сухожилия этих мышц соединяются по средней линии в сухожильном центре промежности (рис. 2.3): седалищно-пещеристая мышца покрывает кожу клитора, отходя от седалищной кости; луковично-пещеристая мышца покрывает луковицу преддверия и входит в перинеальное тело; поверхностная поперечная мышца промежности проходит от седалищного бугра к сухожильному центру.

Под этим слоем мышц тазового дна располагается второй слой, составляющий мочеполовую диафрагму, которая служит запирающим аппаратом для мочеиспускательного канала и влагалища. Мочеполовая диафрагма представляет собой слившиеся листки фасции, натянутой между лонными костями, и содержащейся в них глубокой поперечной мышцы, которая проходит от внутренней поверхности нижнего края лонного сочленения и входит в перинеальное тело влагалища.

В анальной области находится сфинктер прямой кишки, мышцы которого расположены вокруг прямой кишки и входят в сухожильный центр промежности. Наиболее глубоким слоем мышц является мышца, поднимающая задний проход {т. levator ani), состоящая из трех парных мышц:

лобково-копчиковогг мышцы (т. pubo-coccygeus), медиальные пучки которой охватывают половую щель с проходящими через нее органами;

подвздошно-копчиковой мышцы (т. ilio-coccygeus), составляющей среднюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; 3) седалищ-но-копчиковой мышцы (т. ischiococcygeus), составляющая заднюю часть мышечного купола. Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви.

Рис. 2.3. Женская промежность.

- мочеполовая диафрагма; 2 - наружное отверстие мочеполового канала; 3 - малая половая губа; 4 - вход во влагалище; 5 - край девственной плевы; 6 - внутренняя половая артерия; 7 -- поверхностная поперечная мышца промежности; 8 -- мышцы сфинктера мочеиспускательного канала и влагалища; 9 -седалищно-пещеристая мышца; 10 - луковично-пещеристая мышца (отрезана);

- сухожильный центр промежности; 12 - наружный сфинктер заднего прохода; 13 - анально-копчиковая связка; 14 - мышца, поднимающая задний проход (т. pubococcygeus, m. iliococcygeus, m. ischio coccygeus) лобковой кости, с боков -- к сухожильной дуге (arcus tendineus), сзади -- к седалищной кости.

Мышца, поднимающая задний проход, укрепляет заднюю стенку влагалища. Ей отводится основная роль в удержании органов малого таза.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ НАРУЖНЫХ И ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Рис. 2.4. Соотношение органов малого таза.

1 -- мочевой пузырь; 2 -- матка; 3 -- прямая кишка; 4 -- яичник; 5 - труба; 6 -- круглая связка матки; 7 - мочеточник; 8 -- аорта; 9 -- маточная артерия

Кровоснабжение наружных половых органов осуществляется в основном внутренней половой (срамной) и лишь частично веточками бедренной артерии.

Конечными ветвями внутренней подвздошной артерии являются внутренняя половая артерия и нижняя прямокишечная артерия, от которой отходят сосуды, питающие влагалище.

Внутренняя половая артерия (а. pudenda interna) через большое седалищное отверстие покидает полость малого таза, и ее ветви снабжают кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода, промежность, включая большие и малые половые губы, клитор.

Наружная поверхностная половая артерия (г. pudenda, s. superficialis) отходит от бедренной артерии, ее ветви снабжают большие половые губы, влагалище (см. рис. 2.3).

Вены, несущие кровь от промежности, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены, проходя латерально, отводят кровь от большой половой губы и входят в большую подкожную вену ноги.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется из аорты. Органы малого таза снабжают кровью маточная (a. uterina) и яичниковая артерии (a. ovarica). Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной или подчревной артерии, спускается вниз, проходит над мочеточником, подходит к ребру матки, на уровне шейки подразделяясь на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь идет вверх по латеральному краю тела матки, снабжая ее артериальными стволами, расположенными в поперечном направлении, диаметр которых уменьшается по мере приближения к средней линии матки (рис. 2.4). Восходящая ветвь маточной артерии доходит до маточной трубы и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет к брыжейке маточной тубы (mesosalpinx), питая трубу, яичниковая проходит в брыжейке яичника (mesovarium), где она анастамо-зирует с яичниковой артерией. Нисходящая ветвь маточной артерии снабжает кровью шейку, купол и верхнюю треть влагалища.

Яичниковая артерия отходит либо от аорты, либо (чаще слева) от почечной артерии. Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит в воронкотазовой или подвешивающей связке (lig. infundibulo--pel-vicum), отдавая ветвь яичнику и трубе. Яичниковая артерия анастомозирует с ветвью маточной артерии, снабжая кровью яичник.

Артерии половых органов сопровождаются хорошо развитыми венозными сосудами.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути, отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных кровеносных сосудов.

Лимфа из нижней части матки поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы. Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой, собирающейся из маточной трубы и яичника. Далее через связку, подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в лимфатические узлы, расположенные вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней половой вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи -- лимфатические анастомозы.

ИННЕРВАЦИЯ

Иннервация половых органов осуществляется от симпатических и спинномозговых нервов.

Волокна симпатической части вегетативной нервной системы идут от солнечного сплетения и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hipogastricus superior). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexus hipogastricus superior et dexter inferior). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалишному, или тазовому, сплетению (plexus uterovaginal, s. pelvicus).

Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (п. pelvicus). Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-вла-галищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь.

Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexus ovaricus).

Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (я. pudendus).

Тазовая клетчатка хорошо развита в полости малого таза, окружает все его органы, образуя следующие отделы: пред- и околопузырный; околоматочный и околовлагалищный; околокишечный. На одних участках клетчатка рыхлая, на других тяжистая, но все ее отделы связаны между собой.

Размещено на Allbest.ru