Методика ультразвуковой диагностики в педиатрии

Размещено на http://www.allbest.ru

Содержание

Введение

1. Методы ультразвуковой диагностики

2. Ультразвуковая диагностика головного мозга

3. Ультразвуковая диагностика сердца

Заключение

Литература

Введение

Учение об ультразвуке является составной частью акустики, изучающей законы распространения механических колебаний в упругих средах. Для оценки колебательного процесса используют величину, характеризующую частоту колебаний. За единицу частоты колебаний принят герц (Гц), соответствующий 1 колебанию в секунду. Ультразвук располагается в диапазоне 20 000 Гц-- 1000 МГц.

Для применения ультразвука в диагностических целях большое значение имеют: амплитуда (А) ультразвуковой волны, отражающая при одинаковой частоте колебаний мощность ультразвуковой энергии; длина волны (X), с которой связана возможность фокусировать ультразвук в виде узкого пучка в любой среде и направлять его в нужном направлении, т, е. разрешающая способность метода; скорость распространения ультразвука в среде и его интенсивность.

Не меньшее значение имеют и характеристики обследуемой ткани, к числу которых относят акустическое сопротивление, коэффициент отражения и поглощения.

Основой диагностического применения ультразвука служит феномен отражения ультразвуковой энергии на границе сред (тканей) с различным акустическим сопротивлением.

При прохождении ультразвука через ткани происходит не только его отражение, но также поглощение и рассеивание, влияющее на глубину проникновения ультразвуковой энергии. Для определения степени поглощения и ослабления ультразвуковой энергии в практику введен термин "глубина полупоглощения", т. е. расстояние, проходимое ультразвуковой волной, пока ее энергия не уменьшится вдвое.

Биологическое действие ультразвука зависит от его частоты, интенсивности, экспозиции и режима (непрерывный или импульсный).

1. Методы ультразвуковой диагностики

Применение ультразвука в медицине с диагностическими целями началось с одномерной методики, суть которой заключается в следующем. Зондирующий импульс ультразвука, проходя последовательно через кожу, подкожную клетчатку, мышцы, фасции и органы, частично отражается на их границах и от неоднородностей, заключенных в их структуре.

Отраженные импульсы поступают в прибор и фиксируются на экране осциллографа в виде вертикальных всплесков на прямой линии (линии развертки), находящихся друг от друга на определенном расстоянии. Каждая ткань на эхограмме представлена двумя импульсами, отраженными от ее противоположных поверхностей.

Расстояние между импульсами определяет расстояние данной ткани от датчика и ее размеры в масштабе прибора. Величина амплитуды прямо пропорциональна разности акустических сопротивлений обследуемых тканей. Чтение эхограмм производится слева направо.

У описанного метода, называемого в литературе Л-методом (А -- амплитуда), в настоящее время появились два варианта: В (brightness -- яркость) и М (motion -- движение).

Отличительной особенностью варианта В является то, что отраженные импульсы регистрируются на экране не в виде всплесков, а в виде светящихся точек, яркость которых прямо пропорциональна интенсивности отражения ультразвука.

Вариант М позволяет получать информацию о движущихся структурах. При этом по вертикали регистрируется переднезадний размер, а по горизонтали -- время, что даст ложно-двухмерное изображение, когда движение точек, получаемых, как и при варианте В, разворачивается во времени.

А-метод целесообразно применять при исследовании органов, непосредственно прилегающих к наружным покровам и имеющих постоянное местоположение (головной мозг, печень, селезенка).

Хотя одномерный метод обеспечивает малый объем информации, он остается основным при эхолокации как головного мозга, так и сердца.

Ценность одномерного метода резко повышается при его применении под контролем двухмерного (В-сканирование), устраняющего ошибки, возникающие при "слепом" направлении луча. 11ри этом возникает возможность количественно оценить одномерные эхограммы, полученные от печени, поджелудочной железы, селезенки, почек

Сканирование, кроме того, позволяет значительно точнее проводить дифференциальную диагностику между опухолевыми и тканевыми структурами.

Принцип ультразвукового сканирования заключается в перемещении датчика в направлении, перпендикулярном линии распространения ультразвукового луча. Отраженные импульсы регистрируются на экране в виде светящихся точек.

Поскольку датчик находится в постоянном движении, а экран имеет длительное послесвечение, отраженные импульсы сливаются, формируя изображение сечения обследуемого органа на заданной глубине.

Однако верхние и нижние участки объекта обследования не визуализируются, так как ультразвуковые импульсы от этих участков или не отражаются вовсе, или рассеиваются и не попадают на датчик.

2. Ультразвуковая диагностика головного мозга

Опыт работы с детьми разного возраста свидетельствует о том, что особенности клинической картины и течение патологических процессов в ЦНС определяются характером, локализацией внутричерепных нарушений и возрастными особенностями ЦНС.

В этой связи особое внимание необходимо уделять новорожденным и детям раннего возраста, так как нередко неврологические заболевания, обнаруживаемые в процессе роста и развития ребенка, являются следствием внутриутробных и родовых повреждений или наследственной патологии, а также заболеваний первых месяцев жизни

Анатомические особенности.

Бурный рост головного мозга в первые месяцы и годы жизни ребенка обусловливает преобладание мозгового черепа над лицевым. Мягкие ткани головы относительно тоньше и нежнее. Прочная связь между отдельными слоями отсутствует. Хорошо развит подкожный жировой слой. Все ткани богато васкуляризованы, а обилие анастомозов между системами поверхностных, диплоических, оболочечных и мозговых вен создает благоприятные возможности для оттока крови. Особенности системы мозгового кровообращения определяют значительную лабильность сердечно-сосудистой системы у детей, быстро реагирующей на колебания внутричерепного давления (ВЧД) наполнением, частотой и ритмом пульса, изменением артериального давления.

Кости черепа отличаются слабой дифференцировкой структурных элементов, большим содержанием воды и органических соединений.

Будучи соединенными между собой при помощи соединительнотканных прослоек, они способны перемещаться по отношению друг к другу. К числу перечисленных особенностей необходимо также добавить наличие родничков и более выраженных субарахиоидальных пространств.

Все изложенное является, с одной стороны, основой компенсаторных механизмов, а с другой -- служит предпосылками для развития патологических процессов, протекающих атипично и требующих дополнительных методов диагностики, одним из которых является эхоэнцефалография, имеющая возрастные особенности.

Методика.

Эхолокация головного мозга осуществляется преимущественно одномерным методом.

Перед началом эхоэнцефалографии необходим визуальный осмотр головы для выявления асимметрий и деформаций черепа, дефектов черепных костей, определения состояния швов и родничков, наличия кефалогематом и родовых опухолей.

Стандартизация условий работы достигается путем учета бипариетального размера и толщины костей черепа в различных возрастных группах.

Все записи эходанных следует проводить в определенной последовательности с зарисовкой получаемых сигналов в графах таблицы, соответствующих зоне локации.

Над каждым из зарисованных сигналов проставляются цифры измеренных расстояний от места приложения датчика до отражающих структур. В графах для примечаний приводятся дополнительные данные эхоэнцефалографической картины (количество сигналов, амплитуда, форма, линейная протяженность, варианты эхопульсаций и т. д.).

Во время исследования ультразвуковой датчик необходимо перемещать вдоль боковой поверхности головы в направлении от лобной к затылочной области. Эхолокация проводится последовательно с обеих сторон головы.

3. Ультразвуковая диагностика сердца

ультразвуковой диагностика педиатрия

У взрослых сердце располагается в области переднего нижнего средостения между плевральными мешками, окружающими его с боков и частично спереди. Кзади от сердца находятся органы заднего средостения. Верхушка сердца лежит на диафрагме, а основание вверху и сзади фиксируется на отходящих от него кровеносных сосудах. У взрослых сердце расположено несимметрично: около 2/3 его находятся влево от срединной плоскости тела и только 1/3 -- вправо. Кроме того, оно повернуто вокруг своей продольной оси влево так, что кпереди обращена правая половина сердца, а верхушка направлена вниз, влево и вперед.

У детей такое положение сердца отмечается только с 3-летнего возраста. У новорожденного сердце занимает срединное положение и лежит горизонтально вследствие высокого стояния уплощенной диафрагмы. К 1-му году жизни сердце занимает более косое положение.

Сердце, как и легкие, заключено в замкнутую серозную полость, образованную висцеральным и париетальным листками серозной оболочки. Эта полость представляет собой щелевидное замкнутое пространство, содержащее серозную жидкость. В верхней части передняя поверхность перикарда прикрыта вилочковой железой.

Энергия роста сердца в различные годы жизни ребенка неодинакова: наиболее интенсивное увеличение его наблюдается в течение первых 2 лет -и в 14--15 лет. Нарастание массы сердца связано с ростом мышечного слоя стенок его, особенно левого желудочка. Соотношение толщины стенок левого и правого желудочков у новорожденного--1,4: 1, в 4 мес -- 2: 1, в 15 лет -- 2,76: 1. До 5-летнего возраста сердце увеличивается главным образом концентрически, а увеличение полостей более выражено после 5 лет.

Методика.

Регистрация эхокардиограммы проводится преимущественно при положении больного на спине. Головной конец кровати приподнят на 30°. Съемка начинается через ¹/₂-- 2 ч после приема пищи с предварительным отдыхом в течение 20--30 мин. В случае невозможности эхолокации сердца из-за закрытия легкими "акустического окна" допускается более высокий подъем кровати или поворот ребенка на левый бок. Датчик помещают по левому краю грудины, для детей дошкольного и школьного возраста -- обычно в области третьего -- четвертого межреберья. В течение всей процедуры целесообразно фиксировать датчик в одной точке, меняя лишь угол его наклона. В тех случаях, когда из обычной точки невозможно визуализировать сердце, допускается осмотр из субксифоидальной области с положением датчика под углом 30° к передней брюшной стенке. У детей в период новорожденности можно проводить осмотр непосредственно через грудину.

Изменяя наклон датчика, получают отражение от правого и левого желудочков, разделенных межжелудочковой перегородкой (позиция I), обеих створок митрального клапана и левого предсердия (позиция II), отчасти правого желудочка, аорты и левого предсердия (позиция III). При непрерывном изменении угла наклона датчика из позиции I до позиции III лоцируются все перечисленные сердечные структуры и их взаимоотношение.

В диагностике заболеваний сердца у детей, наряду с качественной оценкой митрального клапана, большое значение имеет количественный анализ. Величина этих показателей зависит от состояния створок митрального клапана и гемодинамических взаимоотношений левых отделов сердца:

Амплитуда открытия митрального клапана, измеряемая по вертикальному отрезку С -- Е (в норме около 20 мм), и амплитуда движения передней створки митрального клапана -- по отрезку D--Е.

Скорость открытия передней створки митрального клапана во время ранней диастолы (отношение длины отрезка D -- Е к его продолжительности), выраженная в мм/с. Уменьшение этого показателя отмечается при повышении диастолического давления в полости левого желудочка.

Скорость раннего диастолического закрытия передней створки митрального клапана (отношение Е -- F к его продолжительности), выраженная в мм/с. В норме ее величина больше 35 мм/с. Уменьшение этой скорости связано с нарушением наполнения левого желудочка.

Интервал А -- С, измеряемый от вершины зубца А эхоардиограммы до точки С (в норме не превышает 0,06 с). Укорочение его указывает, в частности, на повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке.

Ширина выходного тракта левого желудочка, измеряемая по расстоянию от точки С (на кривой записи передней створки митрального клапана) до левой стороны межжелудочковой перегородки. Значение этого размера важно для характеристики пути оттока левого желудочка (например, при подклапанном стенозе аорты).

При направлении ультразвукового луча через створки митрального клапана визуализируется также и правый желудочек, при этом видны его передняя стенка и полость. Толщина передней стенки определяется по расстоянию между эпикардиальным и эндокардиальным эхосигналами в конце диастолы. У здоровых она составляет 3--5 мм. Измерение диаметра полости правого желудочка выполняется в конце диастолы. Он определяется по расстоянию от эндокардиального эха передней стенки до эхосигнала от правой стороны межжелудочковой перегородки. Пределами физиологической нормы является диапазон от 1 до 1,7 см (в пересчете на величину поверхности тела 26-- 11,33 мм/м²). При легком повороте пациента на левый бок этот размер несколько увеличивается.

Корень аорты визуализируют, меняя угол наклона датчика от изображения митрального клапана медиально и кверху. Ультразвуковой луч пересекает переднюю стенку правого желудочка, выходной тракт правого желудочка, переднюю стенку аорты, две створки аортального клапана, заднюю стенку аорты, полость левого предсердия и заднюю стенку левого предсердия.

Размеры полостей сердца закономерно увеличиваются в соответствии с возрастом и данными физического развития детей. В каждой возрастной группе отмечаются значительные колебания в размерах камер сердца, связанные с вариабельностью исходных антропометрических показателей. Данное обстоятельство препятствует выбору средних возрастных значений в качестве нормативных.

Применение корреляционно-регрессивного анализа между показателями физического развития детей в возрасте от 6 до 16 лет и данными эхокардиографического исследования здоровых детей позволило индивидуализировать определение должных эхокардиографических параметров полостей сердца.

Они наиболее высоко коррелируют с массой тела и площадью поверхности тела. Такая корреляционная связь закономерна, так как на основании анализа секционного материала, рентгенометрии выявлена детерминированность размеров сердца от мышечной массы, что подтверждает объективный характер ультразвуковой кардиометрии. Ошибка предсказания по массе тела несколько выше (не более 12%), чем по площади поверхности тела. Поэтому возможно нормирование эхоКГ-размеров в виде отношения фактической величины к должной, которое сравнимо независимо от возраста при динамических наблюдениях. Оно не более 1,0+6,7% для Дд, 1,0+12% для Дпр и 1,0±10% для Да.

Размеры камер сердца взаимосвязаны. Дд/Др= 1,63±0,24; Дд/Да= 1,81+0,30; Дпр/Да= 1,11+0,13; Дд/Дпж = 5,6± 1,6.

Размеры некоторых кардиоструктур и их амплитудные характеристики определяются факторами физического развития и могут быть определены по возрасту (В) без учета пола, в мм.

Заключение

Диагностика различных заболеваний детского возраста в настоящее время требует всестороннего комплексного обследования ребенка.

Долгое время считалось, что эталоном функциональной зрелости какого-либо органа являются соответствующие характеристики функций взрослого человека, и с этих позиций было принято говорить о функциональной незрелости детского организма. Это заблуждение было отвергнуто исследованиями, согласно которым каждый возрастной период характеризуется оптимальным развитием функций, обеспечивающим адаптацию растущего организма к условиям окружающей среды.

Пересмотр взглядов позволил получить ориентиры функционального развития по возрастам, что оказалось значительно важнее, чем сравнение функций.

В диагностических целях используют ультразвук очень малой интенсивности (0,01 Вт/см²), при короткой экспозиции и высокой частоты (от 0,8 до 20 МГц) -- значительно ниже параметров, применяемых с терапевтическими целями, благодаря чему он не вызывает каких-либо изменений в органах и тканях обследуемых лиц.

В педиатрии значение ультразвуковой диагностики состоит не только в том, чтобы установить степень отклонений функций определенного органа в количественном выражении, но прежде всего - распознать скрытые проявления недостаточности, что имеет огромное значение для ранней диагностики заболеваний и проведению профилактических мероприятий.

Литература

1. Дворяковский Я.В., Чурсин В.И. Ультразвуковая диагностика в педиатрии -Л.: Медицина, 1989 - 33 с.

2. Зарецкий В.В., Бобков В.В. Клиническая эхокардиография, -М.; Медицина, 1997- 24 с.

3. Лукушкина Е.Ф., Ефимова Е.А., Ультразвуковая диагностика у детей раннего возраста, -М.; Медицина, 2001- 86 с.

4. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н. Ультразвуковая диагностика в кардиологии, -М.; Медицина, 1996 - 62 с.

Размещено на Allbest.ru