Сестринский процесс при алкоголизме

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Стадии алкогольной зависимости

2. Алкогольные психозы

3. Диагностика и лечение

4. Сестринский процесс при алкоголизме и алкогольном психозе

Заключение

Литература

Введение

Алкоголизм - заболевание, обусловленное систематическим употреблением спиртных напитков; проявляется постоянной потребностью в опьянении, расстройством психической деятельности, соматическими и неврологическими нарушениями, падением работоспособности, утратой социальных связей, деградацией личности.

В формировании алкогольной зависимости решающую роль играют следующие факторы: 1) Социальные факторы: культурный и материальный уровень жизни, стрессы, информационные перегрузки, урбанизация.

2) Биологические: наследственная предрасположенность. По данным Альтшуллера до 30% детей, чьи родители злоупотребляли алкоголем, могут стать потенциальными алкоголиками.

3) Психологические: психоэмоциональные особенности личности, способность к социальной адаптации и противостоянию стрессам.

В патогенезе алкоголизма по Стрельчуку выделяют три стадии:

1 - Компенсированная, 2 - Наркоманическая, 3 - Терминальная или стадия декомпенсации.

Психотические состояния, возникающие у части больных алкоголизмом в результате многолетнего злоупотребления спиртными напитками, весьма разнообразны по клиническим проявлениям, тяжести состояния и длительности течения. Наиболее тяжело протекают психозы, сопровождающиеся выраженным помрачением сознания (делирии). Второе по частоте место занимают острые алкогольные галлюцинозы. На долю двух этих видов алкогольных психозов приходится примерно 90% всех психотических состояний, обусловленных злоупотреблением алкоголем. Намного реже встречаются острые алкогольные параноиды, протрагированные галлюцинозы, алкогольный бред ревности. Особую группу составляют алкогольные энцефалопатии, сопровождающиеся появлением психотической симптоматики. Терапия при разных видах алкогольных психозов существенно различается, что заставляет раздельно рассматривать лечение больных делирием, галлюцинозом, параноидом и алкогольной энцефалопатией с психотическими проявлениями.

1. Стадии алкогольной зависимости

Первая стадия (длительность от 1 года до 4-5 лет). Синдром измененной реактивности: возрастание в 4-5 раз переносимости спиртного, способность ежедневного приема высоких доз, исчезновение рвоты при передозировке, выраженный активирующий эффект спиртного при сохраненном седативном, забывание отдельных эпизодов периода опьянения (палимпсесты). Синдром психической зависимости: постоянные мысли о спиртном, подъем настроения в предвкушении выпивки, чувство неудовлетворенности в трезвом состоянии. Влечение еще поддается контролю. В умеренной степени опьянения психические функции ускоряются, но некоторые из них-с утратой качества (напр., поверхностность, отвлекаемость при расширенном объеме внимания). Синдром физической зависимости отсутствует, синдром последствий интоксикации может ограничиваться астеническими проявлениями, временными соматоневрологическими дисфункциями с неспецифической симптоматикой.

Вторая стадия (длительность 5-15 лет). Синдром измененной реактивности: максимальная переносимость спиртного; пьянство ежедневное, перерывы объясняются внешними обстоятельствами (отсутствие денег, конфликт) и создают впечатление периодичности так называемые псевдозапои. Седативный эффект алкоголя исчезает, наблюдается только активирующий. Палимпсесты сменяются полной амнезией конца опьянения при внешней упорядоченности поведения в отличие от амнезии у неалкоголика, возникающей при сопорозном опьянении с обездвиженностью; вначале амнезия возникает при приеме высоких доз. Синдром психической зависимости: психическое благополучие зависит от постоянства интоксикации; в трезвом состоянии - дезорганизация* психической деятельности, неспособность к умственной работе; влечение, занимавшее мысли, определявшее умонастроение и чувства, теперь подавляется интенсивной физической зависимостью. Синдром физической зависимости: неудержимое влечение к алкоголю, диктующее поведение, искажающее представления о нравственных ценностях, взаимоотношениях.

В трезвом состоянии больной расслаблен, подавлен, раздражителен, неработоспособен. Прием спиртного восстанавливает физические функции, но утрата контроля обычно ведет к чрезмерному опьянению. Резкий обрыв пьянства вызывает абстинентный синдром в форме симпатико-тоничеекого перевозбуждения в психической и соматоневрологической сферах: экзофтальм, мидриаз, гиперемия верхней части туловища, пастозность, крупный горячий пот, тремор пальцев, кистей рук, языка, век, серо-коричневый, густой налет на языке, тошнота, рвота, послабление кишечника, задержка мочи, отсутствие аппетита, бессонница, головокружение и головная боль, боль в области сердца, печени. Нарастание тревоги, ночное беспокойство, судорожный припадок могут быть предвестниками острого психоза.

Синдром последствий интоксикации в психической сфере представлен снижением уровня личности, потерей творческих возможностей, ослаблением интеллекта, психопатизацией, аффективными расстройствами. Бредовые идеи ревности, высказываемые вначале только в состоянии опьянения, в дальнейшем могут перейти в стойкий бред, крайне опасный для больного и его близких. При неврологическом исследовании отмечаются невриты, скотомы, сужение полей зрения, снижение слуха на определенные частоты, атактические расстройства, нистагм, нарушение точности и координации движений, возможны мозговые острые синдромы. При соматическом исследовании - поражение сердечнососудистой системы, печени и др. Любое интеркуррентное заболевание, травма, оперативное вмешательство могут осложниться острым алкогольным психозом (делириозный синдром). Высокая переносимость алкоголя создает перекрестную толерантность к некоторым средствам для наркоза.

Третья стадия (длительность 5-10 лет). Синдром измененной реактивности: снижение переносимости спиртного. Многодневное пьянство заканчивается психофизическим истощением (истинные запои) с последующим воздержанием от нескольких дней до нескольких месяцев, возможно сохранение систематического (ежедневного) пьянства, глубокое опьянение достигается малыми дозами. Активирующее действие алкоголя снижается, он лишь умеренно выравнивает тонус, практически каждое опьянение заканчивается амнезией. Синдром психической зависимости: выраженность симптоматики незначительна ввиду наступивших к этому времени грубых психических изменений. Синдром физической зависимости: неудержимое влечение определяет жизнь больного; отсутствие количественного контроля в сочетании с упавшей переносимостью нередко приводит к смертельным передозировкам. Интенсивное влечение проявляется и утратой ситуационного контроля (нет критики по отношению к месту, обстоятельствам, компании собутыльников), чему способствует наступившая утрата интеллектуальных возможностей.

Абстинентный синдром представлен в основном вегетативными расстройствами: вялость, обездвиженность, падение сердечнососудистого тонуса, бледность, цианоз, холодный пот, запавшие глаза, заострившиеся черты лица, мышечная гипотония, атактические нарушения (вплоть до невозможности самостоятельно передвигаться). Синдром последствий интоксикации: не только функциональные, но и органические поражения жизненно важных систем, в генезе которых, помимо собственно токсического воздействия, играют роль обменно-трофические расстройства, энзимопатии, нейромедиаторная дизрегуляция и пр. Наблюдаются опустошение психики, утрата эмоциональной гаммы, примитивные аффекты (жестокость, злоба), проявление которых смягчается лишь падением возбудимости и волевым обеднением. Колебания эмоционального фона чаще выглядят как дисфории, а не как депрессии. Деменция нередко представлена псевдопаралитическими проявлениями. Возможны хронический галлюциноз, алкогольная парафрения и бред ревности. Больной не способен к организованной продуктивной деятельности, нуждается в понуждении и контроле. При неврологическом исследовании - энцефалопатии и полиневриты; до 20% старых пьяниц страдают эпилептическим синдромом, иногда развивается острый синдром Гайе - Вернике, опасный для жизни. Соматическое обследование обнаруживает патологию всех систем и органов; характерно сочетание кардиомиопатии и поражения печени.

2. Алкогольные психозы

В течение хронического алкоголизма, обычно не раньше, чем спустя 5 лет после появления похмельного синдрома, возникают разнообразные по своим проявлениям и длительности психозы. Некоторые из них имеют самое тесное отношение к синдрому похмелья и зависят в первую очередь от токсикоза. Это - белая горячка, алкогольный галлюциноз, алкогольная депрессия, алкогольная эпилепсия, алкогольный параноид, алкогольный бред ревности. Другие психозы связаны с нарушением обмена витаминов.

Белая горячка (delirium tremens) возникает обычно на фоне похмелья, при внезапном прекращении пьянства или в периоде воздержания, в случаях присоединения соматических заболеваний, травм (особенно переломов).

Начальными симптомами психоза являются ухудшение ночного сна, появление вегетативных симптомов и тремора, а также общая оживленность больного, отмечаемая в его движениях, речи, мимике и особенно настроении. На протяжении короткого времени можно отметить самые различные оттенки настроения, в то время как в периоде похмельного синдрома настроение однообразно, характеризуется подавленностью и тревогой. Необычная смена настроения и общая оживленность усиливаются к вечеру и ночью, в то время как днем эти расстройства резко уменьшаются и даже могут совсем исчезнуть, что позволяет больному выполнять свои профессиональные обязанности. При нарастании симптомов психоза появляется полная бессонница, на фоне которой сначала возникают зрительные иллюзии, а затем различные галлюцинации и бред.

Для белой горячки типично преобладание истинных зрительных галлюцинаций. Их характеризует множественность образов и подвижность. Чаще это насекомые (клопы, тараканы, жуки, мухи) и мелкие животные (кошки, крысы, мыши). Реже больные видят крупных животных и людей, в ряде случаев имеющих фантастический облик. Очень характерны видения змей, чертей, а также умерших родственников, так называемые блуждающие мертвецы. В одних случаях зрительные иллюзии и галлюцинации единичны, в других - множественны и сценоподобны, т.е. больной видит сложные картины.

Нередко отмечаются слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, ощущения нарушения положения тела в пространстве. Настроение больных крайне изменчиво. В нем в точение короткого времени можно отметить страх, благодушие, недоумение, удивление, отчаяние. Больные обычно непрерывно двигаются, мимика их выразительна. Двигательные реакции соответствуют господствующим в данный момент галлюцинациям и аффекту - при страхе и устрашающих видениях больной прячется, обороняется, возбужден; в периоды благодушия - пассивен.

Характерна крайняя отвлекаемость больных на внешние события, все окружающее привлекает их внимание. Бред при алкогольном делирии отрывочен и отражает галлюцинаторные расстройства. По содержанию это чаще всего бред преследования. Больные обычно ложно ориентированы в месте (находясь в больнице, говорят, что они дома, в ресторане, на работе), но ориентированы в собственной личности. Для алкогольного делирия характерно периодическое временное исчезновение значительной части психических расстройств, так называемые люцидные - светлые - промежутки, а также закономерно выраженное усиление симптомов психоза вечером и ночью.

Белая горячка постоянно сопровождается разнообразными соматическими расстройствами - дрожанием, резкой потливостью, гиперемией кожных покровов, особенно лица. Температура чаще всего субфебрильная. Пульс учащен. В моче часто появляется белок; в крови - повышенное содержание билирубина, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ. Течение болезни обычно кратковременное. Даже без лечения симптомы психоза исчезают в течение 3-5 дней. Реже болезнь затягивается на 1-1,5 недели. Выздоровление чаще наблюдается в виде кризиса - после глубокого сна. Иногда выздоровление постепенное, с ухудшением в вечерние и ночные часы и улучшением днем.

Название психоза «делириум тременс» связано с тем, что у больных отмечается своеобразный общий тремор с дрожанием рук, неуверенной неустойчивой походкой, неразборчивым почерком, невнятной речью. Наряду с психическими нарушениями выявляются и соматоневрологические: покраснение кожи лица, резкая потливость, сердцебиение, колебания артериального давления, острый токсический гепатит или цирроз, повышение сухожильных рефлексов. Иногда в период психоза отмечаются судорожные эпилептические припадки.

Делирий обычно продолжается 3-5 дней, даже без лечения. При тяжелых сопутствующих соматических расстройствах - до 10 дней. Выздоровление при абортивном (кратковременном) делирии наступает после продолжительного сна. В других случаях требуется врачебное вмешательство. В настоящее время смертельные исходы редки, хотя и возможны в случае серьезного нарушения сердечно-сосудистой деятельности, печеночной недостаточности, отека мозга.

3. Диагностика и лечение

Лабораторный анализ подтверждает факт хронической алкогольной интоксикации: высокая и колеблющаяся при 2-3-кратном в течение 1 недели -10 дней активность комплекса ферментов ГГТ, ACT, АЛТ (наиболее часто и значительно повышается активность ГГТ в сочетании с ACT); колебания активности свидетельствуют в пользу интоксикационной природы отклонений и позволяют отличить их от ферментопатий как соматической патологии. При воздержании в периоде бытового пьянства или продрома активность ферментов возвращается к норме; сформированное заболевание удерживает высокую активность ГГТ, АЛТ и ACT до полугода. В далеко зашедших случаях алкоголизма ферментные показатели нередко остаются в пределах нормы (истощение функциональных ответов), но на этом этапе болезни диагноз затруднений не вызывает. Показателем хронической алкогольной интоксикации служит и увеличение корпускулярного объема эритроцитов.

Лечение

Больной в состоянии делирия должен быть безотлагательно госпитализирован. В стационаре назначается терапия, направленная на купирование возбуждения (транквилизаторы, нейролептики, барбитураты), а также на дезйнтоксикацию (очищение организма от продуктов обмена алкоголя). Иногда после длительного сна больной просыпается практически здоровым. При тяжелом соматическом состоянии назначаются средства для поддержания сердечно-сосудистой системы, печени, почек.

В отечественной наркологии с успехом использовалось медленное (капельное) введение 3040 мл 20% раствора оксибутирата натрия. Обычно вначале вводится 2040 мг диазепама, затем оксибутират натрия. Оксибутират натрия ценен тем, что повышает выносливость мозга к гипоксии, возникающей во время делирия, и быстро выделяется из организма.

Для купирования делирия использовались и некоторые средства для наркоза. Так, делирий купировали путем в/м введения 10 мл 10% раствора гексенала или 10 мл 2% или 5% раствора тиопентала натрия. Обычно для продления действия этих препаратов в клизме вводили 0,5 амитала натрия.

При купировании делирия обычно прибегают к сочетанию ряда препаратов. Так, получила распространение методика, предложенная В.И. Семой с соавторами (1985). Согласно этой методике последовательно вводятся следующие препараты: смесь Попова (40? спирт с 0,4 фенобарбитала) 100150 мл; 48 мл 0,5% диазепама внутривенно капельно; 4050 мл 20% раствора оксибутирата натрия внутривенно капельно; 10 мл 5% раствора амитила внутримышечно; 15 мг галоперидола внутримышечно. Авторам удалось с помощью этой методики в течение двух лет исключить случаи смерти от белой горячки.

Существуют и другие сочетания седатиков, снотворных и нейролептиков. Для поддержания серчечно-сосудистой деятельности широко используется кордиамин, при необходимости сердечные гликозиды: 0,05% строфантин или 0,06% коргликон, которые вводятся медленно внутривенно вместе с глюкозой.

Всем больным назначаются витамины В1, С, В6 в обычных или повышенных дозировках.

Из других средств достаточно часто назначается карбамазепин по 0,2 мг 3 раза в день.

Для восполнения потери жидкости вводят полионные растворы (до 10001500 мл в сутки). Весьма эффективно капельное введение 400 мл гемодеза.

О тяжести состояния можно судить не только по глубине помрачения сознания и нарастанию неврологической симптоматики, но и по содержанию ионов натрия и калия. При типичной белой горячке содержание натрия составляет 2024 мкмоль/л, калия 6580 мкмоль/л. При тяжелой белой горячке содержание натрия (эритроцитарного) выше 24 мкмоль/л, а калия 3,5 мкмоль/л. При такой гипокалиемии и нарушении соотношения калия и натрия развивается отек мозга.

При обезвоживании и гиповолемии кожа сухая, горячая, черты лица заостряются, возникает цианоз губ, отмечается спадение шейных вен, угнетение рефлексов. Возникает серчечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Необходимо проведение регидратации. Вводится больше жидкости, чем выделяется мочи. Лечение оказывается эффективным, если диурез увеличивается на 400-500 мл. Используется 5% глюкоза, раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, гемодез, реополиглюкин, декстраы. Объем циркулирующей крови восполняется введением 14 литров жидкости. Обязательно вводятся ионы калия, натрия, при тахиаритмии сульфат магния, хлорид натрия, пропранолол, новокаинамид.

Чрезвычайно полезным является введение за сутки до 30 г пирацетама. Инфузионная терапия проводится на протяжении 12-36 часов. Она прекращается, когда нормализуется физическое состояние и наступает сон.

В ближайшие дни после купирования тяжелой белой горячки отмечается сонливость, выраженная астения с повышенной истощаемостью. На этом этапе продолжается витаминотерапия, вводится ноотропил до 8-12 г в сутки.

4. Сестринский процесс при алкоголизме и алкогольном психозе

алкоголизм белая горячка

Лечение проводится в наркологических диспансерах и больницах, в специализированных отделениях и палатах психиатрических больниц врачами-наркологами и психиатрами.

Задачами лечения являются снятие абстинентного синдрома, последствий интоксикации, подавление влечения, создание невозможности (сенсибилизация, условно-рефлекторное отвращение) употреблять спиртное, изменение отношения к пьянству (психотерапевтическая переориентация, гипноз).

Лечение в общемедицинской сети нерезультативно. Исключение составляют острые соматоневрологические расстройства, интеркуррентные заболевания. Больным алкоголизмом противопоказано симптоматическое назначение успокаивающих и снотворных средств ввиду опасности политоксикомании.

Роль медицинской сестры в организации лечебного процесса и ухода за такими больными трудно переоценить, так как он включает в себя широкий круг вопросов, без чего невозможно было бы само осуществление терапевтического подхода к больным и, в конечном счете, регистрирование ремиссионных состояний или выздоровление. Это не механическое осуществление врачебных назначений и рекомендаций, а творческое решение повседневных вопросов, которые включают в себя непосредственное проведение лечебных процессов (раздачу лекарств, парентеральное введение препаратов, осуществление целого ряда процедур), которые следует осуществлять с учетом и знанием возможных побочных проявлений и осложнений.

В конечном счете, это и принятие на себя ответственности за проведение целого ряда мероприятий. Подготовить больного к проведению той или иной процедуры или мероприятию требует подчас от медсестры также много сил, умения, знания психологии больного и характера имеющихся психотических расстройств. Убедить больного в необходимости принять лекарство и пойти на ту или иную процедуру нередко бывает затруднительным из-за его болезненной продукции, когда по идейно - бредовым мотивам галлюцинаторных переживаний или эмоциональных расстройств, противится проведению порой всех лечебных мероприятий. В этом случае знание клиники заболеваний помогает правильно решить терапевтическую проблему, делая возможным положительное решение излечения.

До сего времени актуальным остается уход и надзор за больными людьми, которые проводятся медсестрой. Оно включает в себя кормление больных, смену белья, проведение санитарно - гигиенических мероприятий и так далее.

Особенно важно наблюдение за целым контингентом больных. Это касается депрессивных больных, пациентов с кататонической симптоматикой, больных с острыми психотическими расстройствами и нарушениями поведенческих актов. Уход и надзор, несомненно, являются важными звеньями в общем плане лечения больных, так как невозможно было бы проведение терапевтических мероприятий без этих важных больничных факторов.

Информация о больных, динамике их заболеваниях, изменениях в лечебном процессе и так далее является неоценимым в ходе комплексного лечебного процесса.

Только медсестра может констатировать появление целого ряда больных делириозной симптоматики в вечернее время, предотвратить реализацию суицидальных тенденций, установить суточные колебания настроения у пациентов по косвенным, по объективным характеристикам, предугадать их социально опасные побуждения.

Купирование алкогольного делирия видоизменяется в зависимости от тяжести состояния. При легких и средних по тяжести (типичных) алкогольных делириях нет существенного нарушения гомеостаза и лечебные мероприятия ориентированы на клинические проявления психоза. Основные задачи при купировании легких и средних по тяжести делириозных состояний устранение возбуждения и бессонницы, поддержание сердечнососудистой деятельности, восполнение потери жидкости.

Купирование возбуждения и устранение бессонницы достигается путем внутривенного введения тиопентала или оксибутирата натрия. После этого можно начинать инфузионную терапию. Чем раньше начинается лечение, тем оно успешнее. Неблагоприятное течение выражается в смене типичного делирия гиперкинетическим, мусситирующим, возникновении сопора и гипертермической комы. Смерть наступает во время коллапса, который может возникнуть и на этапе мусситирующего делирия. Частота смертельных исходов достигает 10-15%.

Заключение

Прогноз зависит от давности и интенсивности злоупотребления, вида спиртных напитков, приема суррогатов, характера последствий интоксикации. Смерть наступает в результате декомпенсации жизненно важных систем в связи с запоем, эксцессом, абстинентным состоянием, интеркуррентными заболеваниями, при которых смертность алкоголиков в 3-4 раза превышает среднюю. Антиалкогольное лечение лишь на определенном этапе приостанавливает развитие болезни. В запущенных случаях психическая и соматоневрологическая инвалидизация нарастает, несмотря на воздержание от спиртных напитков, вследствие возникшего дефицита нейроэндокринной регуляции, глубоких расстройств обмена веществ, питания, органной патологии (атрофия мозговой ткани, дисфункция печени, поджелудочной железы и т. д.). Прогноз не улучшается при начале злоупотребления в зрелом возрасте, так как здесь соматоневрологические нарушения нередко опережают развитие собственно алкогольной наркоманической симптоматики и психических расстройств.

Для эффективного лечения алкоголизма необходимо определить тип его течения и найти те особенности симптоматики, которыми характеризуется клиническая картина болезни у конкретного пациента, иными словами лечение алкоголизма должно быть дифференцированным.

Литература

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М. 2001 - 437с.

2. Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Новосибирск. 199-28с.

3. Вовин Р.Я., Иванов М.Я. // Социальная и клиническая психиатрии.; 1995;С 72-78.

4. Дресвянников В.Л., Семке В .Я., Терентьев Е.И. Об особенностях аддиктивного поведения у психически больных на модели алкогольной аддикции М.: Медицина, 2002-146с

5. Немировский О.Н., Ольшевская С,С. Участие среднего персонала в лечении больных алкоголизмом -Л.: Медицина, 1998-129с.

Размещено на Allbest.ru