Парентеральное питание

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Виды парентерального питания

2. Способы введения питательных веществ

3. Компоненты парентерального питания

4. Противопоказания

Заключение

Литература

Введение

В практике любого врача имеют место случаи, когда по тем или иным причинам у больных возникает существенный дефицит питательных веществ.

Важнейшей причиной возникающего дефицита является невозможность использования нормального перорального способа питания в случаях, когда больной:

1) не в состоянии проглатывать пищу,

2) не переносит ее,

3) неспособен переваривать пищу, поступающую энтеральным путем.

Парентеральное питание - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

Если имеется возможность, питательную поддержку необходимо осуществлять с помощью зонда, потому что поступление питательных веществ непосредственно в кровоток, минуя энтеральный путь, принципиально не физиологично для организма, так как при этом они обходят все защитные механизмы органов, которые осуществляют функции фильтров (желудочно-кишечный тракт, печень) и трансформаторов.

Однако тем больным, которые не могут принимать пищу обычным способом, не могут эффективно абсорбировать питательные вещества или их состояние ухудшается при кормлении через рот, показано частичное или полное питание парентеральным путем до тех пор, пока они не будут в состоянии принимать пищу через рот и усваивать ее.

1. Виды парентерального питания

По объему парентеральное питание подразделяют на полное и частичное.

Частичное парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечивается полного покрытия дефицита питательных веществ, возникающего в силу таких причин, как:

1) значительный рост энергозатрат;

2) низкокалорийная диета;

3) неполноценное усвоение пищи и т.д.

Показания для частичного парентерального питания:

Частичное парентеральное питание показано в тех случаях, когда энтеральное питание не дает должного эффекта из-за нарушения моторики кишечника или недостаточного усвоения питательных веществ в пищеварительном тракте, а также, если уровень катаболизма превышает энергетические возможности обычного питания.

Перечень заболеваний, при которых показано проведение частичного парентерального питания:

выраженный катаболизм в раннем периоде после больших внебрюшинных операций; ожоги; гнойно-септические осложнения травм; сепсис; гипертермия; хронические воспалительные процессы (абсцессы легкого, остеомиелиты и др.); онкологические заболевания; выраженные эндо- и экзотоксикозы; язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени; различные формы колита; острые кишечные инфекции (дизентерия, брюшной тиф); тяжелые заболевания системы крови; острая и хроническая почечная недостаточность.

Цель ППП - коррекция нарушений всех видов обмена.

Полное парентеральное питание (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания (азота, воды, электролитов, витаминов) в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, нужно при полном и длительном голодании.

Для обеспечения эффективности парентерального питания необходимо выполнять следующие условия:

· Началу проведения парентерального питания должны предшествовать максимально полная коррекция кислотно-основного состояния.

· Должна быть устранена гипоксия, потому что полное усвоение компонентов парентерального питания происходит в аэробных условиях.

Поэтому в первые часы после больших травматических операций, ожогов, в раннем постреанимационном периоде, при терминальных состояниях и клинических проявлениях выраженной централизации кровообращения можно использовать только растворы глюкозы.

В расчете суточной калорийности парентерального питания вклад белка не должен учитываться, ибо в противном случае недостаток энергии приведет к сжиганию аминокислот и процессы синтеза не будут реализованы в полном объеме. Парентеральное питание должно быть адекватным, дефицитно-заместительным, что требует соответствующих исследований перед началом и постоянно во время лечения.

Скорость введения препаратов должна соответствовать скорости их оптимального усвоения.

ППП наиболее целесообразно проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии, где можно осуществлять как круглосуточное динамическое наблюдение за больным, так и соответствующий контроль за эффективностью мероприятий.

2. Способы введения питательных веществ

Средства для парентерального питания вводят внутривенно капельно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела - 37°С.

Основным способом парентерального питания является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло:

· - в периферические вены;

· - в центральные вены;

· - в реканализованую пупочную вену;

· - через шунты;

· - внутриартериально.

Катетеризация центральных вен. Этот путь введения позволяет вливать жидкости любой осмоляльности и сводит к минимуму необходимость в повторных венепункциях. Однако если катетер будет введен неправильно и за ним не будет осуществляться должного ухода, существует риск развития септических осложнений и/или тромбоза.

Основные принципы введения катетера и ухода за ним: Катетеры следует вводить и осуществлять уход за ними с соблюдением правил асептики. Необходимо пользоваться лицевой маской и стерильными перчатками.

Перед началом ППП гипертоническими жидкостями с помощью рентгенологического исследования следует убедиться в том, что катетер находится в верхней полой вене. Если верхушка катетера будет находиться в какой-либо иной центральной вене может развиться тромбоз.

Вливание в периферические вены. Этот путь введения более безопасен, так как при его использовании менее вероятно развитие воздушной эмболии, сепсиса или тромбоза. Однако вливаемые жидкости должны быть изотоничными или лишь слабо гипертоническими. Чтобы обеспечить выполнение этих условий, в качестве источника небелковой энергии следует использовать главным образом липиды.

В последние годы во многих странах начали применять методику парентерального питания “все в одном” с использованием 3-х литровых контейнеров для смешивания в одном пластиковом мешке всех ингредиентов. Преимущества этого метода сводятся к минимуму манипуляций с ёмкостями, содержащими питательные вещества, уменьшается их инфицированность, снижается риск гипегликемии и гиперосмолярной некетоновой комы.

Следует подчеркнуть, что такой метод инфузии предпочтительнее раздельного, поочередного введения препаратов, поскольку позволяет уменьшить отрицательные последствия такой же поочередной перестройки метаболизма на каждый из вводимых ингредиентов. Недостатки: склеивание жировых частиц и образование больших глобул, могущих быть опасными для больного, не решена проблема окклюзии катетера.

Необходимо соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 мин вводят со скоростью 10-20 капель в 1 мин, а при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-60 капель в 1 мин.

Полиамин в первые 30 мин вводят со скоростью 10-20 капель в 1 мин, а затем 25-30 капель в 1 мин. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой.

Липофундин 5 (10%-ный раствор) вводят в первые 10-15 мин со скоростью 15-20 капель в 1 мин, а затем постепенно, в течение 30 мин, увеличивают скорость введения до 60 капель в 1 мин. Все препараты вводят в течение 3-5 ч в количестве 500 мл.

При быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

парентеральный питание кишечный питательный

3. Компоненты парентерального питания

Углеводы и спирты - являются основными источниками энергии при парентеральном питании, которые вводятся в виде моносахаридов: глюкоза, фруктоза и в виде много атомных спиртов: сорбитол, ксилит. Их доля в энергоснабжении составляет 45 - 50% от общей энергии. Наряду с удовлетворением энергетических потребностей, они оказывают азотсберегающий эффект.

Углеводы используются для парентерального питания в силу того, что они являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г.

Учитывая то, что суточная потребность в энергии составляет около 1 500-2 000 ккал, то становится понятной проблема изолированного применения углеводов для ее покрытия. Если перевести расчет на изотонический раствор глюкозы, то для этого потребуется перелить не менее 7-10 л жидкости, что может привести к таким осложнениям, как гипергидратация, отек легких, сердечнососудистые нарушения.

Для того чтобы исключить осмотический диурез, нельзя допускать превышения скорости вливания глюкозы более 0,4-0,5 г/кг/ч. В переводе на изотонический раствор глюкозы это составляет чуть более 500 мл для больного массой 70 кг. Чтобы предупредить возможные осложнения, обусловленные нарушением толерантности к углеводам, надо добавлять к раствору глюкозы инсулин в соотношении 1 ЕД инсулина на 3-4 г сухого вещества глюкозы. Кроме положительного влияния на утилизацию глюкозы инсулин играет важную роль в абсорбции аминокислот.

Белки - являются важнейшей составной частью для построения тканей, крови, синтеза протеогормонов, энзимов. Нормально функционирующий организм стремится поддерживать белковое равновесие, т.е. приход и расход белков почти совпадают. Возможными причинами повышенного расходования белков являются потери крови, пищеварительных соков, обильная экссудация при ожогах, нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы и т.д.), диарея и др.

Кроме потери белков с жидкостями организма есть еще один путь, ведущий к дефициту белков - усиление катаболических процессов (гипертермия, интоксикация, стрессовые и постстрессовые - послеоперационные и посттравматические - состояния).

Жировые эмульсии при проведении парентерального питания получили широкое распространение в силу того, что они являются высококалорийными энергетическими препаратами, а это дает возможность ограничиваться сравнительно небольшим по объему введением жидкости при восполнении значительной части дефицита энергии организма. Оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1-2 г/кг массы тела за сутки.

Солевые растворы: простые и сложные, вводятся для нормализации водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия .

Витамины, микроэлементы, анаболические гормоны также включают в комплекс парентерального питания. При введении витаминов должно быть адекватное количество аминокислот, иначе они выводятся с мочой, вводят витамины в соответствии с суточной потребностью.

Гормоны способны повышать усваиваемость азотсодержащих веществ. Применяются соматотропин, инсулин, некоторые андрогены.

Потребность в воде при парентеральном питании рассчитывается исходя из количества экскреции, нечувствительных потерь, тканевой гидратации. Клинически это оценивается по следующим критериям: количеству мочи и ее относительной плотности; эластичности кожи, влажности языка; наличию или отсутствию жажды; изменению массы тела.

В норме водные потребности превышают диурез на 1 000 мл. При этом эндогенное образование воды не учитывается.

Потеря белков, электролитов и глюкозурия значительно увеличивают потребность организма в экзогенной воде. Необходимо вести учет потерь воды с рвотными массами, калом, через кишечные фистулы и отводные дренажи.

Рекомендуется вводить 30-40 мл воды на 1 кг массы тела для взрослых и детей старше одного года. Считается, что цифровое количество вводимых килокалорий должно соответствовать цифровому значению объема перелитой жидкости (в миллилитрах).

4. Противопоказания

1. При печёночной или почечной недостаточности противопоказаны аминокислотные смеси и жировые эмульсии;

2. при гиперлипидемии, липоидном нефрозе, признаках посттравматической жировой эмболии, остром инфаркте миокарда, отёке головного мозга, сахарном диабете, в первые 5-6 суток постреанимационного периода и при нарушении коагулирующих свойств крови - жировые эмульсии.

3. Необходимо соблюдать осторожность у больных с аллергическими заболеваниями.

В условиях прекращения или ограничения поступления питательных веществ экзогенным путём вступает в действие важнейший приспособительный механизм: мобилизация легко мобильных запасов углеводов, жиров и интенсивное расщепление белка до аминокислот с последующим превращением их в углеводы.

Такая метаболическая активность, будучи вначале целесообразной, призванной обеспечить жизнедеятельность, в последующем весьма отрицательно сказывается на течении всех жизненных процессов.

Поэтому с биологической точки зрения выгоднее покрыть потребности организма не за счёт распада собственных тканей, а за счёт экзогенного поступления питательных веществ. В терминальных состояниях имеются некоторые особенности обмена веществ по сравнению с обычным голоданием.

Заключение

Современный уровень научных представлений и технологий искусственного питания позволяет решать клинические задачи, недоступные еще 20-30 лет назад.

Стали совместимыми с жизнью обширные резекции кишечника, несостоятельности дигестивных анастомозов, тяжелейшие пороки развития ЖКТ.

До недавнего времени искусственное питание было прерогативой клиники; сегодня стало возможным продолжать его и в домашних условиях. Успешное проведение амбулаторного искусственного питания требует обучения больных и предоставления им специальной иллюстрированной литературы. После краткой консультации в клинике пациент получает систему для проведения искусственного питания; постоянное консультирование гарантируется ему и далее.

Однако прежде, чем новейшие достижения в этой области станут в нашей стране повседневной реальностью, предстоит проделать еще достаточно большой путь, главным условием которого является последовательная, фундаментальная и объективная образовательная программа.

Лечащий врач должен четко установить показания к проведению ППП и зафиксировать это в истории болезни или специальной карте.

Определяя показания и условия для проведения ППП, следует учитывать характер основной и сопутствующей патологии, выделяя ведущий синдром, требующий первоочередной коррекции.

Предварительно необходимо произвести расчет суточных потребностей пациента в энергии, азоте, жидкости, электролитах и витаминах.

Литература

1. Гланц Р.М., Усиков Ф.Ф. Парентеральное питание больных. - М.: Медицина, 2005-47с.

2. Кошелев Н.Ф. Проблемы парентерального питания.- Л.:Медицина, 2006-24с.

3. Новицкая Л.В - Усенко. Краткие сведения о парентеральном питании - Днепропетровск, М.: Медицина, 2003 - 21 с.

4. Справочник медицинской сестры. - М.: Изд-во Эксмо, 2002 - 896с.

Размещено на Allbest.ru