Парентеральное введение лекарств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Виды парентерального питания

2. Способы введения питательных веществ

3. Компоненты парентерального питания

Заключение

Литература

Введение

Парентеральное питание назначают больным с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания, после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и т. д., истощенным больным при их подготовке к операции.

Сама возможность парентерального способа и его техническая основа полностью вытекали из развития инфузионной терапии в целом.

Несмотря на то, что изображения внутривенных инфузий появляются уже на страницах средневековых книг, а в 1831 году Thomas Latta впервые осуществил внутривенные вливания растворов поваренной соли больным холерой, потребовалось не одно десятилетие, прежде чем инфузионная терапия превратилась из экстремизма в повседневную рутину. Ее прогресс определялся прежде всего уровнем понимания не только состава крови и плазмы, но и их физико-химических свойств и - главное - ближайшей метаболической судьбы вводимых в сосуды веществ. И хотя еще в 1869 году И.Р. Тарханов в России и Р. Конгейм в Германии экспериментально показали, что внутривенным вливанием солевых растворов можно поддерживать жизнь обескровленного животного, эпохой массового внедрения кристаллоидных плазмозаменителей стала I мировая война.

Основным способом парентерального питания является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло: в периферические вены; в центральные вены; в реканализованую пупочную вену; через шунты; внутриартериально. А так же средства для парентерального питания вводят внутримышечно и подкожно.

1. Виды парентерального питания

По объему парентеральное питание подразделяют на полное и частичное.

Полное парентеральное питание (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания (азота, воды, электролитов, витаминов) в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, нужно при полном и длительном голодании.

Частичное парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечивается полного покрытия дефицита питательных веществ, возникающего в силу таких причин, как: 1) значительный рост энергозатрат; 2) низкокалорийная диета; 3) неполноценное усвоение пищи и т.д.

Для обеспечения эффективности парентерального питания необходимо выполнять следующие условия:

Началу проведения парентерального питания должны предшествовать максимально полная коррекция кислотно-основного состояния.

Должна быть устранена гипоксия, потому что полное усвоение компонентов парентерального питания происходит в аэробных условиях. Поэтому в первые часы после больших травматических операций, ожогов, в раннем постреанимационном периоде, при терминальных состояниях и клинических проявлениях выраженной централизации кровообращения можно использовать только растворы глюкозы.

Скорость введения препаратов должна соответствовать скорости их оптимального усвоения.

ППП наиболее целесообразно проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии, где можно осуществлять как круглосуточное динамическое наблюдение за больным, так и соответствующий контроль за эффективностью мероприятий.

В расчете суточной калорийности парентерального питания вклад белка не должен учитываться, ибо в противном случае недостаток энергии приведет к сжиганию аминокислот и процессы синтеза не будут реализованы в полном объеме. Парентеральное питание должно быть адекватным, дефицитно-заместительным, что требует соответствующих исследований перед началом и постоянно во время лечения.

2. Способы введения питательных веществ

Началу проведения парентерального питания должны предшествовать максимально полная коррекция кислотно-основного состояния.

Должна быть устранена гипоксия, потому что полное усвоение компонентов парентерального питания происходит в аэробных условиях. Поэтому в первые часы после больших травматических операций, ожогов, в раннем постреанимационном периоде, при терминальных состояниях и клинических проявлениях выраженной централизации кровообращения можно использовать только растворы глюкозы.

Средства для парентерального питания вводят внутривенно капельно, внутримышечно и подкожно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела - 37°С.

Необходимо соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 мин вводят со скоростью 10-20 капель в 1 мин, а при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-60 капель в 1 мин.

Полиамин в первые 30 мин вводят со скоростью 10-20 капель в 1 мин, а затем 25-30 капель в 1 мин. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой.

Липофундин 5 (10%-ный раствор) вводят в первые 10-15 мин со скоростью 15-20 капель в 1 мин, а затем постепенно, в течение 30 мин, увеличивают скорость введения до 60 капель в 1 мин. Все препараты вводят в течение 3-5 ч в количестве 500 мл.

При быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Для в/в инъекций чаще используют вены локтевой ямки, а также поверхностные вены кисти, предплечья, реже вены нижних конечностей.

Положение больного лежа на спине или сидя, руку разогнуть, ладонью верх, наложить жгут на рубашку или салфетку на среднюю треть плеча, пульс на лучевой артерии при этом не должен меняться, держа иглу почти параллельно вене, проколоть кожу и осторожно ввести иглу на 1/3 длины срезом вверх.

Наиболее подходящие места для внутримышечных инъекций: мышцы ягодицы, плеча, бедра. Для в/м инъекций в ягодичную область используют только верхненаружную ее часть. Уложить больного на спину, в/м инъекцию в латеральную широкую мышцу бедра проводят в средней трети (расположитеь правую кисть на 1-2 см ниже вертела бедренной кости, левую - на 1-2 см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находится на одной линии, между ними расстояние поделите пополам - это место инъекции на бедре).

Подкожные инъекции проводятся иглой самого малого диаметра на глубину 15 мм и вводят до 2 мл лекарственных препаратов, которые быстро всасываются из подкожной клетчатки.

Наиболее удобными участками для подкожного введения являются:

§ Наружная поверхность плеча

§ Подлопаточное пространство

§ Передненаружная поверхность бедра

§ Боковая поверхность брюшной стенки

§ Нижняя часть подмышечной области

Собрать левой рукой кожу в складку треугольной формы, основанием вниз, ввести иглу под углом 45? в основание кожной складки на глубину 1-2 см (2/3 длины иглы), придерживая указательным пальцем канюлю иглы

Катетеризация центральных вен. Катетеры следует вводить и осуществлять уход за ними с соблюдением правил асептики. Необходимо пользоваться лицевой маской и стерильными перчатками.

Катетеры следует вводить через прокол большой центральной вены, а не периферической. Катетер нельзя использовать для взятия проб крови или для измерения центрального венозного давления. Место пункции кожи следует регулярно обрабатывать детергентом, раствором йода и закрывать повязкой.

Вливание в периферические вены. Этот путь введения более безопасен, так как при его использовании менее вероятно развитие воздушной эмболии, сепсиса или тромбоза. Однако вливаемые жидкости должны быть изотоничными или лишь слабо гипертоническими. Чтобы обеспечить выполнение этих условий, в качестве источника небелковой энергии следует использовать главным образом липиды.

3. Компоненты парентерального питания

Ведущими препаратами парентерального питания являются:

аминокислотные растворы, гидролизаты белка; растворы углеводов; жировые эмульсии; растворы электролитов; витамины.

Для качественного усвоения веществ, введенных парентерально, к основной схеме парентерального питания подключают анаболические стероидные гормоны.

Белки, белковые препараты и аминокислотные смеси. Азотистый компонент в рационе парентерального питания может быть представлен гидролизатами белка и аминокислотными смесями, получаемыми путем синтеза. Использование для парентерального питания препаратов нерасщепленного белка (плазмы, протеина, альбумина) малоэффективно в силу слишком большого периода полураспада экзогенного белка. Более оправдано использование аминокислотных смесей, из которых затем синтезируются специфические органные белки.

Из растворов синтетических аминокислот наибольшее распространение получили такие препараты, как мориамин С-2, морипрон (Япония), альвезин (ФРГ), вамин, фреамин (Швеция), полиамин (Россия), аминостерил (Haemopharm), азонутрил (Франция). Эти растворы оказывают выраженное положительное влияние на белковый обмен, обеспечивая синтез белков из введенных аминокислот, положительный азотистый баланс, стабилизацию массы тела больного. Кроме этого аминокислотные смеси обладают дезинтоксикационным действием за счет снижения концентрации аммиака, который связывается с образованием нетоксичных метаболитов - глутамина, мочевины.

Гидролизаты белка, используемые для парентерального питания, являются растворами аминокислот и простейших пептидов, получаемых при гидролитическом расщеплении гетерогенных белков животного или растительного происхождения. Из препаратов этого ряда наибольшее распространение в нашей стране получили раствор гидролизина и его аналог аминосол (Швеция).

Жировые эмульсии. Жировые эмульсии при проведении парентерального питания получили широкое распространение в силу того, что они являются высококалорийными энергетическими препаратами, а это дает возможность ограничиваться сравнительно небольшим по объему введением жидкости при восполнении значительной части дефицита энергии организма. Ценность жировых эмульсий еще и в том, что они имеют в своем составе необходимые жирные кислоты (линолевую, линоленовую, арахидоновую). Оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1-2 г/кг массы тела за сутки.

Введение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно и даже неполезно, потому что ведет к кетоацидозу. Для предупреждения подобного осложнения необходимо использовать липидно-глюкозный раствор с соотношением числа калорий, получаемых от того и другого источников энергии, равным 1:1. Такое сочетание веществ по качеству напоминает нормальную диету, а это предупреждает развитие гиперинсулинемии, гипергликемии. Из используемых в нашей стране наибольшее распространение получили препараты интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20% концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.

Противопоказания к введению жировых эмульсий в основном такие же, как и для введения белковых растворов. Надо помнить о нецелесообразности введения их больным с гиперлипидемией и диабетикам.

Растворы углеводов. Углеводы используются для парентерального питания в силу того, что они являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г. Учитывая то, что суточная потребность в энергии составляет около 1 500-2000 ккал, то становится понятной проблема изолированного применения углеводов для ее покрытия. Если перевести расчет на изотонический раствор глюкозы, то для этого потребуется перелить не менее 7-10 л жидкости, что может привести к таким осложнениям, как гипергидратация, отек легких, сердечно-сосудистые нарушения.

Применение же более концентрированных растворов глюкозы чревато опасностью возникновения гиперосмолярности плазмы, а также раздражением интимы вен с развитием флебитов и тромбофлебитов.

Для того чтобы исключить осмотический диурез, нельзя допускать превышения скорости вливания глюкозы более 0,4-0,5 г/кг/ч. В переводе на изотонический раствор глюкозы это составляет чуть более 500 мл для больного массой 70 кг. Чтобы предупредить возможные осложнения, обусловленные нарушением толерантности к углеводам, надо добавлять к раствору глюкозы инсулин в соотношении 1 ЕД инсулина на 3-4 г сухого вещества глюкозы. Кроме положительного влияния на утилизацию глюкозы инсулин играет важную роль в абсорбции аминокислот.

Среди многочисленных углеводов, существующих в природе, в практике парентерального питания применяют глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол, декстран, этиловый алкоголь.

Вода. Потребность в воде при парентеральном питании рассчитывается исходя из количества экскреции, нечувствительных потерь, тканевой гидратации. Клинически это оценивается по следующим критериям: количеству мочи и ее относительной плотности; эластичности кожи, влажности языка; наличию или отсутствию жажды; изменению массы тела.

В норме водные потребности превышают диурез на 1000 мл. При этом эндогенное образование воды не учитывается.

Потеря белков, электролитов и глюкозурия значительно увеличивают потребность организма в экзогенной воде. Необходимо вести учет потерь воды с рвотными массами, калом, через кишечные фистулы и отводные дренажи. Рекомендуется вводить 30-40 мл воды на 1 кг массы тела для взрослых и детей старше одного года. Считается, что цифровое количество вводимых килокалорий должно соответствовать цифровому значению объема перелитой жидкости (в миллилитрах).

Электролиты. Электролиты являются неотъемлемыми компонентами полного парентерального питания. Калий, магний и фосфор необходимы для оптимального удержания азота в организме и для образования тканей; натрий и хлор - для поддержания осмоляльности и кислотно-щелочного равновесия: кальций - для предотвращения деминерализации костей.

Для покрытия потребности организма в электролитах используются следующие инфузионные среды: изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные растворы электролитов (лактосол, ацесоль, трисоль и т.д.), раствор 0,3% хлорида калия, растворы хлорида, глюконата и лактата кальция, лактата и сульфата магния.

Витамин. Проведение парентерального питания предусматривает использование витаминных комплексов. Количество витаминов, достаточное для удовлетворения суточных потребностей, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания.

Применение витаминов в рационе оправдано при полном аминокислотном обеспечении, в противном случае они просто не усваиваются, а экскретируются преимущественно с мочой.

парентеральный питание пищеварительный кишечник

Заключение

Проблема искусственного питания в тех случаях, когда пациент не может, не хочет или не должен есть, по-прежнему остается в отечественной медицине одной из первоочередных.

Современный уровень научных представлений и технологий искусственного питания позволяет решать клинические задачи, недоступные еще 20-30 лет назад. Стали совместимыми с жизнью обширные резекции кишечника, несостоятельности дигестивных анастомозов, тяжелейшие пороки развития ЖКТ.

Средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:

- питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом;

-пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма;

- желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия;

- заместительное и противошоковое действие;

- удобство применения.

Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани.

Средства для парентерального питания вводят внутривенно капельно, внутримышечно и подкожно.

Литература

1. Гланц Р.М., Усиков Ф.Ф. Парентеральное питание больных. - М.: Медицина, 2005-57с.

2. Кошелев Н.Ф. Проблемы парентерального питания.- Л.:Медицина, 2006-29с.

3. Новицкая Л.В - Усенко. Краткие сведения о парентеральном питании - Днепропетровск, М.: Медицина, 2003 - 37с.

4. Тулянкин В.Ф. Тулянкина Т.И. Домашний Доктор. АОЗТ «Паритет», 2002 - 211с.

Размещено на Allbest.ru