Обезболивание родов

Размещено на http://www.allbest.ru

Содержание

Введение

1. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам

2. Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания родов

3. Эпидуральная анальгезия

4. Ингаляционные анестетики

Заключение

Литература

Введение

С древних времен известны попытки облегчить боль во время родов (вдыхание дыма от древесного угля, применение опьяняющих напитков, заклинания, жертвоприношения и др.). Научная разработка методов обезболивания родов началась только в первой половине XIX века. Впервые эфирный наркоз в акушерстве был применен в 1847 г.: Н. И. Пирогов использовал его при наложении акушерских щипцов, Д. Симпсон -- при проведении поворота плода на ножку. Он же использовал хлороформ для обезболивания физиологических родов. В дальнейшем для обезболивания родов применялись различные лекарственные средства (закись азота, хлоралгидрат, наркотики, барбитураты, раствор новокаина, магния сульфат в сочетании с омнопоном) и гипноз.

Наблюдение за роженицами показало, что сильные и длительные боли истощают нервную систему, вызывают нарушения родовой деятельности. Обезболивание родов оказывает благоприятное действие на течение родового акта, уменьшает число осложнений.

Во время родов возникают условия, способствующие раздражению нервных окончаний, волокон и нервных сплетений в матке (особенно в области внутреннего зева шейки матки), в круглых, крестцово-маточных, главных (кардинальных) связках и в параметрии. В период изгнания происходит раздражение нервных окончаний мышц тазового дна, наружных половых органов.

Известно, что в формировании болевой реакции в родах большую роль играет условно-рефлекторный компонент. Страх боли резко снижает порог возбудимости коры полушарий большого мозга, усиливает активность подкорковых центров, вследствие этого импульсы из половой сферы (матки), остававшиеся подпороговыми, в родах становятся пороговыми.

Теоретические разработки способствовали внедрению в акушерскую практику не медикаментозных и медикаментозных методов обезболивания.

К методам не медикаментозного воздействия относятся психопрофилактическая подготовка, аутогенная и гетерогенная тренировки, гипнотерапия, иглорефлексотерапия.

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам была разработана отечественными авторами, затем нашла применение во всем мире.

1. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам

Цель психопрофилактической подготовки беременных к родам -- снять психогенный компонент боли, гнетущее чувство страха, устранить представление о неизбежности боли и внушить мысль, что боль при физиологическом течении родов необязательна.

Восприятие болевых ощущений роженицей зависит от таких обстоятельств, как физическое состояние, тревожное ожидание, подавленность, особенности воспитания. Во многом, боль в родах усиливается страхом перед неизвестностью и возможной опасностью, а также предшествующим негативным опытом. Однако боль будет ослабляться или лучше переноситься, если у пациентки есть уверенность в успешном завершении родов, правильное понимание процесса родов.

Для повышения эффективности обезболивания важное значение имеет предродовая подготовка, целью которой является снятие страха перед неизвестностью предстоящих родов. В процессе такой подготовки беременную необходимо информировать о сути процессов, сопровождающих беременность и роды. Пациентку обучают правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода.

В основу данного метода положено учение о сущности родовой боли, а также положение о том, что возникновение боли необязательно при нормальном течении родового акта. Интенсивность боли зависит от особенностей нервной системы. Как правило, у спокойных, уравновешенных женщин роды протекают с незначительной болью или даже безболезненно. Отрицательные эмоции, страхи перед родами у женщин с неуравновешенной нервной системой снижают порог болевой чувствительности, поэтому раздражения интерорецепторов во время схваток и потуг воспринимаются ими как сильные боли.

Система мероприятий, направленных на устранение отрицательных эмоций, воспитание положительных условно-рефлекторных связей, снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в акте родов.

Подготовка начинает проводиться с начала беременности: создание положительных эмоций, устранение страха перед родами. За 4 недели до родов с женщинами проводят 4--5 специальных занятий, во время которых их знакомят с течением родов, обучают правильному поведению в родах и приемам, уменьшающим болевые ощущения.

Занятия по психопрофилактике проводят в женской консультации. Общее число занятий 6-8.

Первое занятие, имеющее характер индивидуальной беседы, позволяет врачу установить прямой контакт с беременной, собрать анамнез. В доступной для беременной форма врач рассказывает о роли ЦНС в формировании боли, необоснованности страха перед родами и т. д.

На втором занятии сообщают о течении родов и подчеркивают несостоятельность страха перед родами.

На третьем занятии беременную знакомят с течением 1 -то периода родов и обучают приемам обезболивания (правильное, ритмичное, глубокое дыхание, поглаживание пальцами кожи нижнего отдела живота, прижатие точек в области передневерхних остей подвздошных костей и наружных углов поясничного ромба).

На четвертом занятии проверяют, как эти навыки усвоены.

Пятое занятие посвящают знакомству с течением 2-го и 3-го периодов родов, обучают задерживать дыхание и правильно тужиться.

На шестом занятии проверяют усвоение этих приемов. На последующих 1-2 занятиях закрепляют полученные навыки.

Разновидностью психопрофилактической подготовки к родам является метод аутогенной и гетерогенной тренировки. Этот метод способствует уменьшению эмоционального напряжения, активирует нервную энергию на максимально эффективное выполнение ряда соматических функций в течении родового акта. Курс аутотренинга составляет 9--10 занятий, продолжительность каждого занятия 25--30 мин. Применение аутотренинга повышает порог болевой чувствительности, позволяет сократить продолжительность и интенсивность болезненных ощущений, снять выраженное моторное возбуждение, связанное с болью.

Хорошим обезболивающим эффектом обладает метод гипносуггестивной терапии. При гипнозе последовательно внушается мышечная релаксация и психическое успокоение, что важно для снятия болевых реакций у рожениц.

Физиопсихопрофилактическая подготовка беременной к родам

- Включает следующие компоненты:

комплекс лечебной физкультуры; ультрафиолетовое облучение тела и специальные занятия. Занятия по физической подготовке проводят под руководством инструктора по лечебной физкультуре.

Ультрафиолетовое облучение повышает функциональное состояние нервной системы и эндокринных желез, увеличивает защитные силы организма. До 16 недель беременности обычно проводят 10 сеансов облучения интенсивностью 0,25-1,25 биодозы, при сроке 17-31 недель -10 сеансов интенсивностью 1,25- 1,5 биодозы, в сроки 32-40 недель - 20 сеансов интенсивностью 1,5-2,5 биодозы.

2. Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания родов

роды обезболивание анестетик медикаментозный

Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания родов, должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое действие, устранять нежелательные рефлекторные реакции, возникающие при болях во время схваток. Они не должны угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное влияние на организм матери и плода, должны быть простыми и доступными. Медикаментозные вещества, применяемые для обезболивания родов, должны быть безопасны не только для матери, но и для плода, так как большинство фармакологических препаратов сравнительно легко проникает через плацентарный барьер.

Способы обезболивания родов, могут быть разделены на три типа: внутривенное или внутримышечное введение лекарственных средств для снятия боли и тревоги; ингаляционное обезболивание родов; местное инфильтрационное применение обезболивающих средств и региональные блокады.

Выбор препарата обычно основывается на степени выраженности потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия. Предпочтительным является внутривенное введение препаратов по сравнению с внутримышечным, так как эффективная доза снижается на 1/3 - 1/2, и действие начинается значительно быстрее.

Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты.

В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 3-4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (Но-шпа внутримышечно).

Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2-3 часа до предполагаемого момента изгнания плода, для предотвращения его возможной наркотической депрессии.

В современной акушерской анестезиологии используют комбинированные методы аналгезии с применением нескольких веществ, обладающих определенным направленным действием.

Среди медикаментозных способов обезболивания родов большое распространение получили психотропные средства из группы больших транквилизаторов и малые транквилизаторы в сочетании с анальгетиками и спазмолитиками.

Транквилизаторы нормализуют функциональное состояние коры большого мозга, изменяющееся при болевых раздражениях на фоне страха и отрицательных эмоций. У рожениц ослабевает острота реакции на окружающие раздражители, снижается волнение, беспокойство.

При нормальном течении родового акта роженицам без выраженных нервно-психических реакций назначают транквилизаторы (триоксазин, мепробамат в дозе 300 мг).

При раскрытии шейки матки на 3--4 см и хорошей родовой деятельности внутримышечно вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновременно также внутримышечно вводят спазмолитики: ганглерон и но-шпу.

У рожениц с повышенными нервно-психическими реакциями (психомоторное возбуждение) дозу транквилизаторов увеличивают в 2 раза (триоксазин -- 0,6 г, мепробамат -- 0,4 г).

Внутримышечно вводят промедол, пипольфен и димедрол. Для усиления анальгезии применение обезболивающих средств в половинной дозе можно повторить не ранее чем через 3-- 4 ч. Введение промедола не допускается, если до рождения ребенка остается меньше 2 ч, так как этот препарат может привести к угнетению дыхательного центра плода.

Нейролептаналгезия в родах проводится сочетанием нейролептического препарата дроперидола и анальгетика фентанила.

Дроперидол дает успокаивающий эффект и потенцирует действие наркотических и анальгетических средств. При нейролептаналгезии наступает выраженное обезболивание, состояние психического покоя, стабилизация гемодинамики.

При наличии регулярной родовой деятельности, раскрытии маточного зева не менее чем на 3--4 см и выраженных болевых ощущениях внутримышечно в одном шприце вводят смесь из 2--4 мл дроперидола и 2--4 мл фентанила. Повторное введение дроперидола допустимо не ранее чем через 2--3 ч. Фентанил при недостаточном анальгетическом эффекте можно вводить через 30-- 60 мин. Учитывая угнетающее влияние фентанила на дыхание, его введение должно быть прекращено за 1 ч до окончания родов во избежание апноэ у новорожденного.

Для обезболивания родов с успехом применяют сочетание диазепама (седуксен, валиум) и анальгетиков (промедол).

Диазепам относится к группе малых транквилизаторов. Он вызывает легкий приятный сон. Диазепам удлиняет действие промедола и повышает порог выносливости рожениц к боли. Роженицам с выраженной реакцией тревоги, страха, психического напряжения диазепам назначают в дозе 10 мг внутривенно. При недостаточном седативном эффекте через 30 мин повторно вводят еще 10 мг диазепама. Через 1 ч после введения диазепама вводят внутримышечно 20 мг промедола. При достаточном седативном и недостаточном анальгетическом эффекте через 2--3 ч повторяют введение промедола.

Для обезболивания родов применяют неингаляционные анестетики: оксибутират натрия (ГОМК) и виадрил. По химическому строению они близки к естественным метаболитам организма, вследствие чего их токсичность незначительна. Они не оказывают отрицательного действия на сократительную деятельность матки и новорожденного. Эти препараты можно сочетать с промедолом и пипольфеном.

Для обезболивания родов успешно может применяться и регионарная анальгезия. Причиной боли в первом периоде родов являются сокращения мышц матки, растяжение шейки матки и натяжение связочного аппарата матки. Во втором периоде родов вследствие растяжения и вытягивания тазовых структур при продвижении плода возникают дополнительные болевые ощущения, которые передаются по крестцовым и копчиковым нервам. Следовательно, для достижения обезболивания во время родов следует блокировать передачу болевых импульсов по соответствующим нервным пучкам. Это может быть достигнуто блокадой срамного нерва, каудальным блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным.

3. Эпидуральная анальгезия

Эпидуральная анальгезия, является одним из современных методов обезболивания родов. Выполнение эпидуральной анальгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по нервным путям, входящим в спинной мозг на определенном уровне путем введения местного анестетика в эпидуральное пространство.

Показаниями для эпидуральной анальгезии являются: выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и фетоплацентарной недостаточности.

Противопоказания к обезболиванию родов с помощью эпидуральной анальгезии

Кровотечение во время беременности и незадолго до родов. Применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови.

Наличие очага инфекции в зоне предполагаемой пункции. Опухоль в месте предполагаемой пункции также является противопоказанием к эпидуральной анальгезии. Объемные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением.

Относительные противопоказания к выполнению эпидуральной анальгезии

Обширные хирургические вмешательства на спине, которые выполняли ранее. Крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров. Перенесенные или имеющиеся заболевания центральной нервной системы (рассеянный склероз, эпилепсия, мышечная дистрофия и миастения).

Эпидуральную анальгезию проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. Выполнять эпидуральную анестезию имеет право только анестезиолог владеющий данной методикой.

К преимуществам эпидуральной анестезии относятся: высокая эффективность обезболивания; во время проведения анальгезии пациентка находится в сознании; возможность длительного поддержания обезболивающего воздействия на протяжении родов; отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятельность, состояние матери и плода; оптимизация кровоснабжения матки и почек на фоне симпатической блокады. При необходимости выполнения экстренного кесарева сечения эпидуральный блок может быть усилен, что позволяет обеспечить должный уровень обезболивания во время операции.

В качестве обезболивания в активную фазу первого периода родов при раскрытии шейки от 4 до 6 см может быть использован и парацервикальный блок, при котором болевые импульсы от тела матки и ее шейки могут быть блокированы путем введения местного анестетика с двух сторон шейки матки.

Если во втором периоде родов следует сохранить чувствительность промежности, что позволяет роженице тужиться, то дополнительной анальгезии, к той, которая проведена в первом периоде родов, не требуется.

4. Ингаляционные анестетики

Обезболивание родов может проводиться ингаляционными анестетиками. Из всех наркотических средств наименее токсичным является закись азота. Закись азота является слабым наркотическим средством, и поэтому его сочетают с анальгетиками или нейротропными средствами из группы фенотиазиновых производных (пипольфен).

Высокий анальгезирующий эффект дает трихлорэтилен (трилен). Он оказывает преимущественное действие на кору большого мозга. Вдыхать трилен через аппарат "Трилан" роженица может самостоятельно. Хороший обезболивающий эффект достигается у соматически здоровых рожениц при сочетании закиси азота и трихлорэтилена.

При хорошей родовой деятельности в I период родов на протяжении 2--3 ч может быть использован фторотан.

Для обезболивания родов используют метоксифлуран (пентран), который в несколько раз более активен, чем эфир, закись азота, трихлорэтилен, фторотан, поэтому выраженный обезболивающий эффект достигается при небольших концентрациях препарата.

Ингаляционные анестетики используются в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток. Наиболее распространенным является применение закиси азота (N2O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран).

Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода. Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются: 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой анальгезии.

В процессе ингаляционного обезболивания необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобранных соотношений компонентов газонаркотической смеси. Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта:

· Ингаляция газонаркотической смеси происходит постоянно с периодическими перерывами через 30-40 мин.

· Ингаляция осуществляется с началом схватки и завершается с ее окончанием.

· Ингаляция происходит только в паузах между схватками, так чтобы к моменту их начала была достигнута необходимая степень обезболивания.

Нередко из-за болезненных длительных схваток роженицы проводят бессонную ночь. Накопленная усталость может помешать в самый ответственный момент: для того чтобы нормально родить, нужно сконцентрировать усилия. В таких случаях назначают медикаментозный сон.

Заключение

Как показали исследования - занятия физическими упражнениями не только улучшают состояние беременной, облегчают роды и снижают частоту их осложнений, но и благотворно сказываются на новорожденных.

Комплексная психофизиологическая подготовка позволяет снизить процент оперативных вмешательств в родах почти в 2 раза, уменьшает частоту слабости родовой деятельности и продолжительность родов. У беременных реже наблюдается поздний токсикоз.

Правильно и добросовестно проведенная подготовка снимает чувство страха, обуславливает эффективное поведение рожениц в родах, обеспечивает значительное болеутоление, уменьшает осложнения в родах. Обогащение метода физическими упражнениями и AT делает метод еще более эффективным.

Подводя итоги, можно сказать, что разработанная еще в СССР психоподготовка беременных к родам является абсолютно физиологически безвредным и весьма эффективным методом. Направлена она на профилактику появления сильных болей в родах

К сожалению, пока, ни одна из существующих в настоящее время методик обезболивания в родах не является абсолютно идеальной. Для достижения максимального эффекта выбор метода обезболивания должен осуществляться индивидуально. При этом необходимо принимать во внимание физиологическое и психологическое состояние роженицы, состояние плода и акушерскую ситуацию.

Литература

1. Акушерство и гинекология: практические рекомендации / под ред. Кулакова В. И.. М., 2005 - 197 с.

2. Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации, М.: Медицина 2002 - 20 с.

3. Загребина В. А., Торчинов А.М. Гинекология - М.: Медицина, 1998 - 115с.

Кретова Н.Е. , Смирнова Л.М. Акушерство и гинекология, М.: Медицина, 2000 - 147 с.

4. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. -М.: Изд-во Эксмо, 2005.- 310 с.

Размещено на Allbest.ru