Неотложные состояния в акушерской практике

Размещено на http://www.allbest.ru

Содержание

Введение

1. Ранние гестозы

2. Поздние гестозы

3. Кровотечения

4. Предлежание плаценты

Заключение

Литература

Введение

Современные исследования позволяют считать, что основным этиологическим фактором неотложных состояний в акушерской практике, является несостоятельность механизмов адаптации к возникшей беременности. Возникновению предрасполагают: врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, гипотрофия в антенатальном периоде, наследственные факторы и т.д.).

Возникновению гестозов способствует также влияние патогенных факторов, ведущих к нарушению адаптационных процессов.

К гестозам относят ряд патологических состояний, которые возникают при беременности, осложняют ее течение и исчезают после окончания.

Гестозы разделяют на две большие группы: ранние (рвота беременных, чрезмерная рвота, птиализм) возникают обычно в 4 - 12 недель беременности; поздние (водянка беременных, нефропатия, преэклапсия и эклапсия) возникают в последние 2 - 3 месяца.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) сопровождаются кровотечением.

ПОНРП приводит к 30-50% показателю перинатальной смертности (каждый второй ребенок может заболеть или погибнуть). 7-25% - при предлежании плаценты. Показатель перинатальной смертности - гибель детей в антенатальном периоде (во время беременности от 28 до 40 нед), интранатальном периоде (во время родов), постнатальном периоде (7 дней после рождения).

Дифференциальный диагноз основывается на:

1. различных группах риска

2. характере кровотечения

3. разном характере реакции матки и плода.

1. Ранние гестозы

Рвота беременных сопровождается изменением вкусовых и обонятельных ощущений, понижением аппетита, бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день. В соответствии с тяжестью и степенью возникших изменений в организме беременной различают следующие степени: легкая рвота; умеренная (средней тяжести); чрезмерная рвота (тяжелая форма).

Легкая рвота повторяется несколько раз в день, преимущественно после еды. Общее состояние обычно не нарушается, температура нормальная, пульс может быть несколько учащен (90 уд. в 1 минуту), АД в пределах нормы, диурез достаточный. Лечению поддается легко, или же проходит самопроизвольно. В некоторых случаях переходит в следующую фазу.

Умеренная рвота возникает независимо от приема пищи, до 10раз в день. Нередко сопровождается слюнотечением. Беременная худеет, наступает истощение. Температура субфебрильная (до 37.5 С), пульс со склонностью к тахикардии (100 уд. в минуту). Кожа суховатая. Возникает значительная слабость и апатия. Диурез понижается, может быть проходящая ацетонурия. Чрезмерная рвота. Повторятся до 20 и более раз в сутки, не только днем, но и ночью. Состояние беременной тяжелое, адинамия, резкий упадок сил, резкое отвращение к пище, чрезмерная раздражительность. Нередко к рвоте присоединятся слюнотечение, что отягощает состояние. Характерно истощение, кожа становится сухой и дряблой, язык густо обложен, изо рта отмечается запах ацетона. Живот болезненный при пальпации, подкожно-жировой слой истончен. Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 С и выше. Возникают выраженная тахикардия (120 и более уд. в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживается ацетон, появляются белок и цилиндры. В крови нарастает содержание остаточного азота, снижается количество хлоридов, нарастает метаболический ацидоз. Возможен смертельный исход.

Лечение. Необходимо создать условия полного эмоционального и физического покоя, хороший уход, тишина и длительный сон. С успехом применяется психотерапия, иглоукалывание. Седативная терапия включает назначение натрия бромида. Также назначают кофеин (если больная удерживает пищу, можно внутрь). Из противорвотных препаратов назначают нейролептики (аминазин, этаперазин, дроперидол). Проводят борьбу с голоданием и дегидратацией. Больной дают разнообразную, легкоусвояемую пищу, богатую витаминами. Если пища не усваивается, назначают глюкозу внутривенно (20 - 40% раствор) или же вместе с натрия хлоридом вводят посредством клизм. Для устранения метаболического ацидоза рекомендуется вводит натрия гидрокарбонат внутривенно или в клизме. При значительном истощении переливание крови и плазмы. После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляющее лечение.

Птиализм (слюнотечение).

Особенности: Часто сопровождает рвоту. Потери слюны достигают 1 литра в сутки. Характерно обезвоживание, гипопротеинемия. Сопровождается угнетенным психическим состоянием.

При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие. Беременная худеет, нарушается сон. Вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания.

Лечение в основном аналогично таковому при рвоте. Обычно хорошо поддается лечению и после прекращения слюнотечения беременность развивается нормально.

2. Поздние гестозы

гестоз плацента предлежание кровотечение

Клиника. Доклинические изменения (снижение числа тромбоцитов, уровня антикоагулянтов, повышение уровня плазменного фибронектина и др.) выявляются с 13-15 недели беременности. Доклиническая диагностика и превентивно начатое лечение почти в 3 раза снижают частоту клинически выраженных форм заболевания, снижают частоту акушерских осложнений при родах.

Клинические проявления зависят от формы и тяжести гестоза. При этом в различных комбинациях могут встречаться следующие нарушения:

1. Отеки (накопление жидкости в тканях после 12 часового отдыха в постели или увеличение массы тела на 500-700 г и более за неделю).

2. Протеинурия (возникает самостоятельно или в сочетании с АГ, отеками без предшествующего поражения почек).

3. Артериальная гипертония (возникает во время беременности или в первые 24 часа после родов у женщин с нормальным АД).

4. Преэклампсия (к картине нефропатии присоединяются признаки, связанные с расстройством мозгового кровообращения, повышением внутричерепного давления и отеком мозга: головная боль, центральная рвота, расстройства зрения (могут быть связаны с отеком, кровоизлиянием, отслойкой сетчатки), боли в животе, заторможенность или возбужденное состояние. Нарастает недостаточность функции печени, почек, кислородное голодание тканей и ацидоз.

5. Эклампсия - это синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развиваются судорожные припадки у беременных, рожениц с гестозом.

· Короткая продрома (заторможенность, судорожные подергивания отдельных групп мышц, судорожное сжатие пальцев рук).

· Период тонических судорог, остановка дыхания, АД превышает 250 мм рт. ст., кровоизлияния, отслойка плаценты. Длительность 30-40 секунд.

· Период клонических судорог (возможно падение, прикусывание языка), дыхание отсутствует, цианоз. Длительность 30-40 секунд.

· Медленное восстановление дыхания (шумный вдох, отхождение пены). Восстановление сознания, ретроградная амнезия.

Лечение гестоза: Принципы.

Лечебно-охранительный режим. Женщина с тяжелым гестозом должна находится в помещении, где тихо, тепло и темно (правило 3 "Т"). Какова бы не была тяжесть гестоза, лечебно-охранительный режим обязательно соблюдать дома и в стационаре: эмоциональный покой, доброжелательное отношение близких людей, регуляция сна и отдыха, умеренная физическая нагрузка, седация (успокоительные чаи, таблетированные препараты - реланиум, нозепам). При легкой преэклампсии эти препараты могут быть назначены перорально, внутримышечно. При тяжелой преэклампсии введение внутримышечно и внутривенно. Нейровегетативная блокада показана при тяжелой преэклампсии и эклампсии: дроперидол, седуксен (реланиум), пипольфен (димедрол). Снятие генерализованного спазма сосудов: Борьба с гиповолемией. Применение гипотензивных и спазмолитических средств центрального и периферического типа действия.

Неотложная помощ при эклампсии Беременную уложить на правый бок, ввести воздуховод, ингаляция кислородом или наркоз закисью азота аппаратом АН - 8. Нейролептаналгезия: 2 мл 0,5% седуксена 1мл 2% промедола внутривенно 2 - 4 мл 0,25% дроперидола + 2мл 1% димедрола. Выяснить акушерскую ситуацию (только после НЛА, т.к. приступы судорог могут возобновиться).

3. Кровотечения

Основные причины кровотечений в первом триместре беременности: Самопроизвольные выкидыши. Кровотечения, связанные с пузырным заносом Шеечная беременность. Патология шейки матки - полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки.

При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является: болевой синдром и симптомы кровопотери. Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и структурных изменениях шейки матки.

Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки.

Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер, шейка матки может слегка укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины.

На госпитальном этапе женщине необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности: Предлежание плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Разрыв матки. Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы.

Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока.

Необходима неотложная помощь - лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.

4. Предлежание плаценты

В норме плацента располагается на задней стенке матки, возможен переход на боковые стенки или частично на дно матки. Расстояние от внутреннего зева до края плаценты более 7 см в норме. Такое расположение связано с тем, что передняя стенка матки, гораздо больше растягивается в процессе беременности и в процессе родов, а задняя стенка более мощная и менее подвержена сократительной деятельность в процессе родов. При предлежании плаценты она располагается в области нижнего сегмента, полностью перекрывая область внутреннего зева или частично. Предлежание плаценты встречается в 0.3-0.6% к общему числу родов.

Различают полное и неполное предлежание плаценты.

Полное предлежание плаценты - если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева. В среднем 20-30% случаев от всех предлежаний.

Неполное - плацентарная ткань частично перекрывает область внутреннего зева. Наиболее часто встречается: 35-55% случаев. Наиболее редкая форма - шеечное предлежание плаценты и перешеечное. Все эти варианты дают прерывание беременности в первом триместре (никогда не донашивается до срока).

Переходным вариантом от полного до неполного предлежания является низкое расположение плаценты, при котором край плаценты располагается выше внутреннего зева на расстоянии менее 7 см (переходный вариант от нормально расположенной плаценты к предлежанию плаценты).

Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.

Кровотечение при предлежании плаценты начинается чаще всего во второй половине беременности. У 1/3 женщин - до 30 недель, у 1/3 - от 32 до 35 недель, у оставшейся трети после 35 недель. Таким образом более равномерное распределение этого симптома.

Чем раньше начинается кровотечение при беременности, тем более шансов в том, что это полное предлежание плаценты.

Диагностика основана на жалобах беременных на появление выше описанных кровотечений, анамнезе (входит ли в группу риска), проведения наружного акушерского исследования. Высота стояния дна матки всегда выше положенного срока, следовательно высокое расположение предлежащей части, плацента занимает много места). При выслушивании сердцебиения плода выше пупка, в нижнем сегменты можно выслушать шум сосудов плаценты. Осмотр шейки в зеркалах ничего не дает.

При влагалищном исследовании определяется тестоватость влагалищных сводов (переднего и боковых), потому что плацента обладает определенной консистенцией. При помощи УЗИ можно установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное).

Влагалищное исследование провоцирует кровотечение и у каждой четвертой женщины может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока. Если установлен диагноз полное предлежание плаценты по данным УЗИ, то влагалищное исследование проводить вообще не надо. Если под данным УЗИ установлен диагноз неполное предлежание плаценты, то влагалищное исследование производить необходимо.

Таким образом УЗИ - основной метод диагностики варианта предлежания. УЗИ необходимо сделать всем женщинам из группы риска, затем сделать повторно.

При неполном предлежании плаценты и тазовом предлежании плода выполняется кесарево сечение в плановом порядке.

Заключение

В связи со сложностью лечения гестозов важным в снижении осложнений гестозов является профилактика тяжелых форм заболевания. Исследования показали, что профилактические мероприятия целесообразно проводить на доклиническом этапе у пациенток группы риска, в отношении развития гестозов, в которую входят беременные с экстрагенитальной патологией, наличием профессиональных вредностей, гестоза в предыдущие беременности. У пациенток группы риска гестоз начинается рано: у 24,4% в 14-16 нед., у 32,0% - в 17-17 нед., у 21,8% - в 20-22 нед., у 11,4% - в 23-25 нед., у 5,2% - в 26-29 нед., у 2,3% - в 30 и более нед. Первыми клиническими симптомами заболевания являются: патологическая или неравномерная прибавка массы тела, никтурия, снижение диуреза.

Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

Неотложная помощь при кровотечении включает:

- Остановка кровотечения.

- Своевременное восполнение кровопотери.

Акушерские кровотечения всегда были основной причиной материнской летальности, поэтому знание этого осложнения беременности является обязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом.

Литература

1. Акушерство и гинекология: практические рекомендации / под ред. Кулакова В. И.. М., 2005 - 197 с.

2. Нагнибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе. Справочник. Санкт-Петербург, СпецЛит, 2000 - 325 с.

3. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии /под ред. Степанковской Г.К., Венцковского Б.М. СпецЛит, 2004 - 672 с.

5. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. -М.: Изд-во Эксмо, 2005- 417 с.

Размещено на Allbest.ru