Пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПНЕВМОНИЯ

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1 Классификация пневмоний

2 Этиология

3 Клиническая картина

4 Диагностика

5 Лечение

6 Сестринский процесс при острых пневмониях

Заключение

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Пневмония - острое инфекционное заболевание, при котором происходит образование воспалительного инфильтрата в паренхиме легкого, подтвержденное рентгенологически.

Система дыхания вообще и легкие в частности - весьма уязвимы для инфекционных болезней. При всем разнообразии способов заражения, воздушно-капельный путь передачи встречается наиболее часто. Неудивительно, что передовым отрядом борьбы с множеством вирусов и бактерий являются верхние дыхательные пути.

Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40 - 60% случаев всех пневмоний. Streptococcus pneumoniae является ведущей причиной внебольничных пневмоний как среди больных с легкой, так и тяжелой пневмонией (около 20%).

Среди больных пневмонией с бактериемией, на долю S. pneumoniae приходится до двух третей всех причин заболевания. Второе место по значению среди причин внебольничных пневмоний занимают атипичные микроорганизмы. Наряду с известными пневмотропными инфекционными агентами появились и новые (Legionella spp„ Chlamydia pneurnoniae, оппортунистические инфекции и др.).

Среди распространенных (внебольничных) пневмоний целесообразно выделить две подрубрики распространенные пневмонии у лиц до 65 лет и распространенные пневмонии у лиц старше 65 лет, нередко на фоне таких сопутствующих заболеваний как хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и др. Этиологическая структура распространенных пневмоний у лиц моложе 65 лет представлена следующем перечнем возбудителей: Streptococcus pneumoniae 8,5-36,0% Haemophilus influenzae 10,0-12,0% Mycoplasma pneumoniae 2,0-18,0% Chlamydia pneumoniae 6,0-11,0% Возбудитель не обнаружен 30-50,0%.

1 КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

Согласно международному соглашению в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний:

1 - внебольничные (первичные):

- госпитальные пневмонии;

- пневмонии у пациентов с иммунодефицитом.

2 - по этиологии: пневмококковые, стафилококковые и т.д.

3 - по локализации (долевые, сегментарные, очаговые).

4 - по осложнениям (плеврит, абсцесс, инфекционно-токсический шок)

5 - по тяжести.

В зависимости от условий возникновения заболевания, подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) пневмонии. Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные пневмонии.

Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии. Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:

1. Пневмонии, не требующие госпитализации. Данная группа больных самая многочисленная, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией; эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 15%.

2. Пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар. Эта группа составляет около 20% всех пневмоний, больные пневмонией имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 12%.

3. Пневмонии, требующие госпитализации больных в отделения интенсивной терапии. Такие пациенты определяются как больные с тяжелой внебольничной пневмонией. Летальность при тяжелой пневмонии составляет около 40%.

2 ЭТИОЛОГИЯ

Этиология госпитальных (нозокомиальных) пневмоний существенно отличается от этиологии распространенных пневмоний. Больные, ослабленные основным заболеванием, явившимся причиной госпитализации, оперативными вмешательствами и т.д. инфицируются так называемой нозокомиальной микрофлорой, малопатогенной для дыхательной системы здоровых лиц.

Для этиологии аспирационных пневмоний характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides metaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) в чистом виде или в сочетании с преимущественно грамотрицательной палочковой флорой, упоминавшейся выше. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию пораженной легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

Для пневмоний у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями характерно участие в этиологии пневмонического поражения цитомегаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, а также микобактерий туберкулеза, наряду с прочими микробными агентами, встречающимися при пневмониях других рубрик.

Проникая в участки легочной ткани, микроорганизмы выделяют токсины, которые нарушают проницаемость сосудов. Происходит экссудация фибрина и клеток крови в альвеолы.

В возникновении госпитальных пневмоний (нозокомиальных, внутрибольничных; развиваются через 2 и более суток пребывания пациента в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков поражения легких при поступлении) играют роль подавление кашлевого рефлекса и повреждение трахеобронхиалыюго дерева во время операции, искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопии; нарушения гуморального и тканевого иммунитета вследствие тяжелого заболевания внутренних органов, а также сам факт пребывания больных в стационаре. В этом случае в роли возбудителя чаще всего выступает грамотрицательная флора (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка), стафилококки и др. По сравнению с внебольничными, внутрибольничные пневмонии нередко протекают более тяжело, отличаются большей вероятностью развития осложнений и более высокой летальностью. У лиц с иммуно-дефицитными состояниями (при онкологических заболеваниях, вследствие химиотерапии, при ВИЧ-инфекции) возбудителями пневмонии могут быть грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк, грибы, ннемоцисты, цитомегаловирусы и др.

По механизму развития пневмонии могут быть первичными и вторичными (развившимися в связи с другим патологическим процессом аспирационные, застойные, посттравматические, иммунодефицитные, инфарктные, ателектатические).

В зависимости от объема поражения выделяют пневмонии крупозные (плевропневмонии, с поражением доли легкого), очаговые (бронхопневмонии, с поражением прилежащих к бронхам альвеол) и интерстициальные. Следует, однако, учитывать, что крупозное воспаление легких представляет собой только одну из форм пневмококковой пневмонии и не встречается при пневмониях иной природы, а интерстициальное воспаление легочной ткани по современной классификации отнесено к альвеолитам.

3 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы и течение зависят от этиологии, характера и фазы течения, морфологического субстрата болезни и его распространенности в легких, а также осложнений (легочное нагноение, плеврит и др.). Начало заболевания обычно острое. Появляется общее недомогание, сильная головная боль, нередко - озноб, повышение температуры тела до высоких цифр (постоянная лихорадка). Возникают боли в грудной клетке, которые усиливаются при кашле и глубоком вдохе. Появляются сухой кашель, позже - с отделением небольшого количества вязкой, слизистой мокроты ржавого цвета, одышка.

Уже в первый день может быть отмечена гиперемия щек и на стороне поражения, нередко появляются высыпания типа простого герпеса. Перкуссия легких выявляет тупой или притуплённый перкуторный звук. При аускультации дыхание вначале несколько ослаблено, выслушивается крепитация, затем приобретает характер бронхиального. В стадии разрешения могут выслушиваться рассеянные сухие и влажные хрипы. При распространении воспалительного процесса на плевру выслушивается шум трения плевры. Общие нарушения при пневмониях постоянны, Стойкий фебрилитет характерен для большинства форм, однако судороги в начале болезни наблюдайтся реже, чем при ОРВИ. Постоянны возбуждение или адинамия, анорексия, расстройства сна.

Обычны тахикардия, централизация кровообращения, в тяжелых случаях - выраженные нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся метаболическим ацидозом; при пневмониях, вызванных грамотрицательной флорой, развивается ДВС-синдром, хотя признаки гиперкоагуляции имеются у большинства больных.

В связи с тем, что из дыхания выключена целая доля легкого и развивается гипоксия, страдают все системы организма. Появляются симптомы; тахикардия, глухость тонов сердца, обложенность языка, сухость слизистой оболочки полости рта, губ, запор, олигурия.

4 ДИАГНОСТИКА

Над зоной воспаления при перкуссии легких определяется укорочение перкуторного звука, дыхание приобретает бронхиальный оттенок, рано появляются мелкопузырчатые влажные крепитирующие хрипы.

Характерны тахикардия до 100 ударов в мин и некоторое снижение АД. Нередки приглушение I тона и акцент II тона на легочной артерии. Выраженная плевральная реакция иногда сочетается с рефлекторной болью в соответствующей половине живота, болезненностью при пальпации в его верхних отделах. Иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек может появляться вследствие разрушения эритроцитов в пораженной доле легкого и, возможно, образования очаговых некрозов в печени.

Характерен нейтрофильный лейкоцитоз; отсутствие его (тем более лейкопения) может быть прогностически неблагоприятным признаком. Повышается СОЭ.

При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затенение всей пораженной доли или ее части, особенно на боковых рентгенограммах. Рентгеноскопия может оказаться неинформативной в первые часы болезни. Разрешение рентгенологических изменений при пневмонии обычно отстает от улучшения клинической картины. Улучшение рентгенологической картины происходит более медленно у пожилых больных, у курящих

Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в двух проекциях, выявляющем инфильтрат в легких; для установления этиологического диагноза перед началом лечения проводят микробиологическое исследование мокроты (иногда смывов из бронхов, плеврального выпота) на бактерии, включая микобактерии туберкулеза; используют также иммунологические методы.

Возможные осложнения пневмонии: легочные: экссудативный плеврит, абсцедирование, пиопневмоторакс, отек легких, и внелегочные: инфекционнотоксический шок, психоз, перикардит, миокардит, сепсис и др.

5 ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее вероятном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток).

Лечение пневмоний при легком течении и благоприятных бытовых условиях может осуществляться на дому, но большинство больных нуждаются в стационарном лечении.

При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, макролиды и цефалоспорин. Способ введения и дозы зависит от тяжести течения пневмоний.

При госпитальной пневмонии - пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, аминогликозиды и др. Комбинированная терапия (из двух-трех антибиотиков) назначается при неизвестной этиологии.

В разгар болезни показаны постельный режим, механически и химически щадящая диета с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С.

С исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации расширяют режим, назначают лечебную физкультуру, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на диету №15.

Сразу же после взятия мокроты, мазков или смывов для бактериологического исследования начинают этиотропную терапию, которую проводят под контролем клинической эффективности, в последующем, с учетом высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

6 СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

пневмония диагностика лечение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость внебольничной пневмонией колеблется от 2 до 15 случаен па 1000 человек и год. Этот показатель значительно выше у пожилых больных: 25-44 случая на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68-110 случаен на 1000 человек в году у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода.

Форма пневмонии зависит от вирулентности возбудителя, уровня специфического иммунитета и особенностей реактивности организма.

В лихорадочный период заболевания большое значение имеет уход за пациентом. Необходимо постоянное наблюдение за ним.

Предрасполагающими условиями к развитию пневмоний являются различные химические и физические факторы, снижающие защитные силы организма (переохлаждение, нарушение дренажной функции бронхов, вирусные инфекции респираторного тракта, алкоголь, травмы, гипоксия, нарушение питания). Практически любой микроорганизм может стать причиной развития пневмонии. Какой конкретно - зависит от целого ряда факторов. От возраста больного, от того места, где воспаление легких возникнет - дома или в больнице, если в больнице, то в каком отделении - в хирургии одни микробы, в терапии другие. Огромную роль играет состояния здоровья организма в целом и состояние иммунитета в частности.

Профилактика острых пневмоний заключается в санации очагов хронической инфекции, закаливании организма, избегании переохлаждения. Пневмониям наиболее подвержены лица детского и пожилого возраста, курящие, страдающие хроническими заболеваниями, с иммунодефицитом, постоянно контактирующие с птицами, грызунами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Внутрибольничные инфекции / Под ред. Р.П. Венцела. - М.: Медицина, 2003 - 156 с.

2. Основы сестринского дела: Учебное пособие / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А., и др. - М.: Медицина, 2001. - 216 с.

3. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. -М.: Изд-во Эксмо, 2005. - 410 с.

4. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии. - Ростов н/Д : Феникс, 2007 -115 с.

Размещено на Allbest.ru