Острый обструктивный бронхит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: ОРВИ, обструктивный бронхит, вазомоторный ринит.

Паспортная часть.

1. ФИО больного:

2. Возраст больного: 13 лет.

3. Дата поступления в клинику: 20.09.03.

4. Возраст и профессия родителей:

5. Посещает школу.

6. Адрес:

Жалобы.

При поступлении в клинику: на значительное затруднение дыхания, выраженную одышку, сухой кашель, сердцебиение, слабость, головокружение, пошатывание при ходьбе, подташнивание, повышение температуры до 37,3°С, заложенность носа (больше справа), отделяемое из носа. острый обструктивный бронхит лечение

На день курации: на затрудненное свистящее дыхание, чувство сдавления в груди, сухой кашель с трудно отделяемой мокротой, сердцебиение, выраженную слабость, быструю утомляемость, пошатывание при ходьбе, головокружение, головную боль, плохой аппетит, повышение температуры до 37,0°С.

Анамнез жизни.

Мальчик родился от второй беременности, вторых срочных родов, протекавших без осложнений. Раннее развитие без особенностей. Рос и развивался в соответствии с возрастом.

Профилактические прививки выполнялись в срок, переносил их хорошо. Отмечает аллергическую реакцию в виде сыпи на лекарственное вещество (какое именно сказать затрудняется). Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводились.

Наследственный анамнез: матери 44 года, здорова. Отцу 46 лет, отмечает наличие у него частого кашля, хотя он не курит, на работе с раздражающими веществами соприкасается редко. Туберкулеза, венерических, психических, эндокринных заболеваний отрицает. Явных наследственных заболеваний нет.

Ребенок живет в полной семье. Мать работает воспитателем в УВК № 2, отец - рабочим в ЗАО ВКСМ. Родители не курят, алкоголь, наркотики не употребляют.

Ребенок учится в школе, успевает на "хорошо" и "отлично". Общителен, легко сходится с людьми, быстро ориентируется в новой обстановке. Речь образная, развита хорошо, словарный запас богатый. В связи со значительной учебной нагрузкой в школе режим соблюдается плохо. Сон - 8-9 часов в сутки. Питание не сбалансировано. Часто ест всухомятку, иногда наблюдаются значительные перерывы (до 6-8) часов между приемами пищи.

Эпидемический анамнез.

20.09.03 был контакт с инфекционным больным (мальчик 12 лет, предположительно ОРВИ). В окружении ребенка больных нет.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 20.09.03. В этот день (суббота) играл с друзьями на улице, долго и много бегал; по прекращении игры замерз (был холодный ветер). Отмечает, что среди игравших находился больной ребенок (он много кашлял, чихал, было обильное слизистое отделяемое из носа). Вечером этого дня появилась слабость, легкое недомогание, головная боль. Мальчик счел эти симптомы признаками переутомления и переохлаждения, никаких профилактических мероприятий не проводилось. На следующий день самочувствие ухудшилось, игры с товарищами не приносили радости, настроение было снижено, к концу дня сильно разболелась голова, появилось першение и боль в горле. Больной пожаловался на недомогание родителям, выпил теплый чай и лег спать пораньше. Утром следующего дня пошел в школу, но чувствовал себя разбитым, появился кашель, сильно болела голова, не мог сосредоточить свое внимание на объяснениях преподавателей. После 2 урока отпросился домой. Дома пытался заснуть, но из-за сильной головной боли это не удалось. Измерил температуру - 38,2°С. Вечером с мамой отправился к участковому педиатру. Больному был сделан укол (примерно в 18.00, предположительно - литическая смесь) и дана рекомендация в случае снижения температуры через 2 часа выпить таблетку антибиотика (со слов мальчика, ампициллин). Температура снизилась до 37,3°С, в 20.00 ребенок принял антибиотик и лег спать. Проснулся примерно в 21.30 от значительного затруднения дыхания. Отмечает, что дышал со свистом, сильно кашлял, в горизонтальном положении чувствовал себя хуже. В 22.00 была вызвана бригада скорой помощи, ребенок госпитализирован в ОКДБ № 2.

Развитие болезни за время пребывания в клинике до начала курации (краткий эпикриз).

При поступлении больной осмотрен дежурным врачом, помещен в палату. Больной отмечает, что к моменту поступления его в больницу состояние несколько улучшилось. В дальнейшем затруднение дыхания сохранялись, но были не столь выраженными, как дома, и больной смог уснуть. Утром осмотрен лечащим врачом, назначен эуфиллин, беродуал, лазолван.

Настоящее состояние

Общее состояние ребенка средней тяжести: затруднения дыхания, субфебрильная температура, выраженная слабость, головная боль, сниженный аппетит.

Нервная система. Сознание ясное, реакция на окружающее живая, адекватная. Ребенок общительный, подробно, точно, правильно отвечает на вопросы, адекватно оценивает свое самочувствие. Тип отношения к своей болезни можно характеризовать как гармонический. Настроение несколько снижено, отмечается слабость и быстрая утомляемость. Патологии черепных нервов не выявлено. Брюшные поверхностные и глубокие рефлексы живые, D=S. Сухожильные рефлексы (карпорадиальный, биципитальный, коленный, ахиллов) выражены умеренно (2), симметричны (D=S). Менингеальных знаков нет. Координационные пробы (пальце-носовая, пяточно-коленная, поза Ромберга простая и усложненная) выполнены хорошо. Походка обычная, без каких-либо специфических особенностей. Дермографизм смешанный, появляется через 17 сек, продолжается около 5 минут. Нистагмоид.

Внешний осмотр глаз. Отделяемого из глаза нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, светобоязни, отечности век, слезотечения нет.

Внешний осмотр ушей. Ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Физическое развитие. Рост 153 см, масса 46 кг. ИМТ = 19,66. Физическое развитие среднее, гармоничное. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.

Кожа. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности, чистая. Лоб более бледный и влажный, носогубный треугольник - с легким цианозом.

Волосы, пальцы, ногти. Волосы тусклые. Отмечается некоторый цианоз кончиков пальцев, ногти в виде "часовых стекол"; форму пальцев оценить как "барабанные палочки" нельзя, но отмечается их узловатость, расширение суставных поверхностей фаланг. Ногти тусклые, выраженной исчерченности и ломкости их нет.

Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок достаточного питания. Подкожно-жировой слой развит несколько хуже обычного (за последний год мальчик сильно вырос), распределен равномерно, пастозности, отеков нет, тургор тканей удовлетворительный.

Лимфатические узлы. Хорошо пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: справа 2-3, увеличены до 5-6 мм, не спаяны с кожей и подлежащими тканями, безболезненные; слева 3, диаметром 3-4 мм, безболезненные, легко смещаемые. Пальпируются также неизмененные задне-шейные, затылочные, подмышечные, кубитальные лимфатические узлы: мелкие, подвижные, безболезненные, не спаянные с кожей и подлежащими тканями.

Мышцы. Развиты умеренно, тонус нормальный, при ощупывании, пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Сила мышц достаточная (5 баллов) во всех группах (и сгибатели, и разгибатели). Отмечается напряжение мышц спины (выраженные мышечные валики вдоль позвоночника приблизительно от 5 грудного до 2 поясничного позвонков).

Костная система. Форма головы ближе к долихоцефалической, кости без деформаций, при пальпации и поколачивании безболезненны. Движения в суставах позвоночника безболезненные, достаточные по амплитуде, выраженного искривления нет. Грудная клетка расширена в передне-заднем размере (бочкообразная), в нижней трети грудины отмечается легкое вдавление, межреберные промежутки значительно расширены. Над- и подключичные ямки обычной формы, возможно, чуть менее глубокие, чем обычно. Ключицы и лопатки расположены симметрично, их искривления и деформации не выявлено. Лопатки крыловидные: отстоят от грудной клетки, хорошо контурируются. Эпигастральный угол менее 90° (около 75-80°). Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено.

Система дыхания. Носовое дыхание затруднено, особенно справа, из полости носа - слизистое отделяемое. Дыхание смешанного типа. ЧДД составляет 24 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, сопровождается свистом, выдох удлинен. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки активно участвуют в дыхании, отмечается напряжение зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанного характера с преобладанием экспираторного компонента. При пальпации грудная клетка малоподатлива, безболезненна, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно: коробочный звук над всеми легочными полями, границы легких: по СКЛ пр. - 6-е межреберье, по ср. подмышечной - 8-е межреберье, по лопаточной - верхний край 11 ребра. Подвижность легочного края по ср. подмышечной линии составляет 5 см (D"S).

При аускультации над всеми легочными полями выслушиваются множественные сухие свистящие, жужжащие и скрипящие хрипы и крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. При глубоком вдохе и последующем резком выдохе отмечается усиление свистящих и жужжащих хрипов как на вдохе, так и (особенно) на выдохе. Иногда выдох прерывается кашлем. После кашля хрипы изменяются. При аускультации гортани и трахеи выслушивается ларинготрахеальное дыхание, сопровождающееся редкими единичными резко свистящими звуками.

Система кровообращения. При осмотре сердечной области: сердечного горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный локализуется в 5-м межреберье слева от грудины примерно по СКЛ - на 1 см кнутри, диаметром около 1,5-2 см. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - 3-е межреберье, левая - на 1 см кнутри от СКЛ. При аускультации сердца: тахикардия, тоны ритмичные, звучные на верхушке и в точке Боткина-Эрба, относительно более глухие на аорте и легочной артерии, шумы не выслушиваются. Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного напряжения. Хорошо прощупывается пульсация артерий конечностей, в надчревной области значительно хуже. Пульс на лучевой артерии: частота 109 в 1 минуту, Ps (109): ЧДД (24) = 4,5:1, ритмичный, частый, средний, удовлетворительного напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.

Система пищеварения и органов брюшной полости.

Губы красного цвета с легким цианотичным оттенком, сухие, слегка обветренные. Высыпаний, изъязвлений, пузырей, трещин нет. Слизистая полости рта равномерно розовая, влажная, без кровоизлияний, пятен, язвочек. Язык: кончик розовый, начиная от средней трети и далее обложен рыхлым беловато-желтоватым налетом, более плотно и густо покрывающим поверхность органа по направлению к корню. Трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены, высунутый язык слегка подрагивает, располагается строго по средней линии, в сторону не отклоняется. Зубы постоянные, зубной ряд полностью сохранный. Десны розовые, эластичные, умеренно плотные, без патологических изменений.

Слизистая глотки гиперемирована, слегка отечна, гиперемия небных дужек и язычка выражена особенно ярко, слизистая твердого неба на этом фоне выглядит относительно бледной. Задняя стенка глотки также гиперемирована, отечная.

Слюнные железы не увеличены, при пальпации, жевании, открывании рта безболезненные.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет, перистальтика удовлетворительная (аускульт.). Перкуторный звук тимпанический, при пальпации отмечается напряжение мышц живота примерно соответствующее зоне Шоффара, отмечается легкая болезненность в эпигастральной области и под мечевидным отростком. Диастаза прямых мышц живота, расхождения мышц в области пупочного и паховых колец не выявлено. При глубокой пальпации определяются контуры восходящей, нисходящей ободочной кишок, сигмовидной. Поперечная ободочная кишка пальпируется плохо. Глубокая пальпация безболезненная, инфильтраты, плотные конгломераты, увеличенные лимфатические узлы не определяются. Аускультативно: перистальтика кишечника сохранена, выражена умеренно.

Видимого увеличения печени нет. При перкуссии: верхняя граница по СКЛпр. - 5-е межреберье - верхний край 6 ребра (лежа), нижняя - край пр. реберной дуги., по срединной линии нижняя граница - точка между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка. Размеры по Курлову: 10 - 8 - 6. При перкуссии и поколочивании (симптом Ортнера) печени болезненности не отмечается. При специальной пальпации печени: край ровный, гладкий, плотно-эластической консистенции, безболезненный. Асцита нет.

Стул, со слов больного, ежедневный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Селезенка не увеличена, при пальпации безболезненна, край гладкий, эластичный, подвижна.

Мочеполовые органы. Бимануальная пальпация поясничной области безболезненна. Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Поколачивание над лобком и в поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Дизурические явления не выявлены

Предварительный диагноз.

1. Основное заболевание: ОРВИ, обструктивный бронхит.

2. Сопутствующие заболевания: ---

3. Фоновые заболевания: ринит, синусит?

4. Осложнения: ---

Предварительный диагноз основывается на данных анамнеза (возможное заболевание дыхательной системы у отца ребенка, склонность к ОРВИ, возможная лекарственная аллергия), истории развития настоящего заболевания (быстрое развитие заболевания, сопровождавшееся синдромом интоксикации, бронхообструкции, которая усилилась после приема ампициллина внутрь), эпидемиологического анамнеза (контакт с инфекционным больным) и объективного обследования (вздутие грудной клетки, коробочный звук при перкуссии, сухие свистящие и жужжащие хрипы над всеми легочными полями с двух сторон, экспираторная одышка) с учетом срока болезни (3,5 дня) и основных жалоб (кашель, одышка, головная боль, повышение температуры).

План обследования.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Исследование кала на яйца глистов

4. Рентгенография органов грудной клетки

5. Оценка функции внешнего дыхания

6. Консультация оториноларинголога

Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.

Общий анализ мочи (24.09.03): Цвет - соломенно-желтый; Прозрачная; Реакция слабощелочная Относительная плотность 1013 Белок - следы Эпителий плоский; Лейкоциты 2-3 в поле зрения Эритроциты - измененные 18-20 в поле зрения В общем анализе мочи отмечается слабо выраженная эритроцитурия (эритроциты "высокого происхождения" - вероятнее всего, из клубочков).

Общий анализ крови (24.09.03): Гемоглобин - 144 г/л (N = 116-135 г/л) Взрослые: 132-164 г/л Лейкоциты - 6,5*10⁹/л (8,3*10⁹/л); Взрослые: 4,0-9,0*10⁹/л Палочкоядерные - 4% Сегментоядерные - 69% (нейтрофилы N = 56,5%) Взрослые (нейтр.): 48-79% Эозинофилы - 18% (2,5%) Взрослые: 0,5-5% Лимфоциты - 6% (32%) Взрослые: 19-37% Моноциты - 3%(8,5%) Взрослые: 3-11% СОЭ - 25 мм/час (1-10 мм/час). В общем анализе крови отмечается относительная гипергемоглобинемия, значительное изменение лейкоцитарной формулы в сторону эозинофилии. Повышение СОЭ.

Рентгенография органов грудной клетки: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной лучами высокой жесткости определяется изменение формы грудной клетки - бочкообразная --, значительное расширение межреберных промежутков; повышенная воздушность (пневматизация) легочной ткани равномерно по всем легочным полям без очаговых и инфильтративных теней; сосудистый рисунок деформирован: отмечается выраженная реакция корней легких, значительное обеднение сосудистого рисунка на периферии. Корни легких малоструктурны. Диафрагма и синусы чистые.

Обоснование клинического диагноза.

· жалоб больного на головную боль, слабость, быструю утомляемость, головокружение при ходьбе, легкую тошноту, повышение температуры; на сердцебиение, выраженное затруднение дыхания, одышку, сухой кашель с трудно отделяемой мокротой;

· данных истории развития настоящего заболевания: развитие заболевания остро в течение 2 дней после контакта с инфекционным (ОРВИ) больным, выраженность интоксикационного синдрома, возникновение приступа удушья ночью после приема антибиотика;

· объективных данных: изменение формы грудной клетки (бочкообразная), уширение межреберных промежутков, перкуторный коробочный оттенок звука над легочными полями; при аускультации - множественные сухие свистящие и жужжащие и влажные крупно- и мелкопузырчатые влажные хрипы, ногти в форме часовых стекол, экспираторная одышка, тахикардия, субфебрилитет;

· динамики патологических симптомов за время наблюдения: хорошая положительная динамика в отношении кашля -- стал более влажным, легче отходит мокрота; хрипов -- число их значительно снизилось; тахикардии - исчезла, ЧСС = 77 (N), гипертермии - не наблюдается;

· результатов лабораторных и инструментальных методов исследования: микроэритроцитурия (за токсико-инфекционное поражение почек), выраженная эозинофилия (за наличие атопического компонента в развитии заболевания), наличие диффузной повышенной пневматизации легочной ткани с деформацией сосудистого рисунка;

· эпидемиологического анамнеза: заболевание развилось остро после контакта с больным ребенком.

Вазомоторный ринит ставится на основании жалоб больного на длительное (около года) нарушение носового дыхания, данных объективного осмотра оториноларинголога: цианотичная отечная слизистая, наличие отделяемого в общем носовом ходе.

Диагноз: ОРВИ, обструктивный бронхит, осложненный легким токсическим повреждением клубочкового аппарата почек. Вазомоторный ринит.

Дифференциальный диагноз.

Проводится с простым бронхитом. Против него говорят: выраженный интоксикационный синдром, отсутствие продуктивного кашля, наличие выраженной экспираторной одышки, вздутие грудной клетки (при простом бронхите не изменяется), наличие сухих свистящих и жужжащих хрипов.

Проводится с бронхиолитом. Против него говорят: возраст больного (бронхиолит регистрируется в основном у детей раннего возраста), нормальные границы сердечной тупости (при бронхиолите они уменьшаются за счет гиперпнивматизации легких), нормальные границы печени и селезенки (при бронхиолите они увеличиваются), а также отсутсвие крепитирующих хрипов у больного (один из характерных симптомов бронхиолита).

Проводится с бронхиальной астмой. Окончательно подтвердить или отвергнуть тот или иной диагноз в настоящее время не представляется возможным, так как нет исследования функции внешнего дыхания. В приведенной ниже таблице представлены сведения о больном, которые говорят в пользу того или иного заболевания.

Бронхит: Развитие заболевания после контакта с больным ОРВИ ребенком.

Астма: Приступ может провоцироваться вирусными агентами.

Бронхит: Удушье возникло впервые

Астма: Отец мальчика часто кашляет (возможно, у него кашлевой легкий вариант БА)

Бронхит: Отсутствие в анамнезе атопического дерматита, пищевой, бытовой аллергии.

Астма: Склонность мальчика к аллергическим реакциям на лекарственные вещества. Провокация данного приступа приемом ампициллина.

Бронхит: Ранее возникавший при ОРВИ сухой кашель проходил быстро, вместе с другими симптомами ОРВИ и интоксикации.

Астма: Возникавшие ранее ОРВИ сопровождались сухим кашлем и "подсвистыванием".

Бронхит: Подростковый возраст больного.

Астма: Выраженная эозинофилия и отрицательный анализ исследования кала на яйца глистов.

Астма: Значительное улучшение состояния больного в ответ на терапию бронхоспазмолитиками и преднизолоном.

Бронхит: Связь приступа обструкции с вирусной инфекцией.

Бронхит: Выраженная температурная реакция.

Рекомендуется сделать исследование функции внешнего дыхания.

Обоснование лечения.

1. Противовирусное лечение. Именно вирусная инфекция вызвала возникновение выраженного бронхоспастического синдрома, а также синдром интоксикации. Рекомендуется применять: ремантадин, интерфероны, специфические иммуноглобулины, ацикловир

2. Противомикробное лечение. За вирусной инфекцией почти всегда следует бактериальная, наличие синдрома бронхиальной обструкции создает дополнительные условия для развития бактериальной инфекции (застой в бронхах секрета, нарушение работы цилиарного аппарата бронхов). Учитывая склонность ребенка к аллергическим реакциям на АБ, подбирать их следует с большой осторожностью.

3. Бронхолитики. Для ликвидации обструктивного синдрома, улучшения оттока мокроты, восстановления цилиарного аппарата. Можно назначить применение ГКС местно (ингаляционно) для устранения местного воспаления (пульмикорт, бекотид).

4. Муколитики. Для снижения вязкости, разжижения мокроты. Здесь же необходим массаж - для предупреждения заболачивания мелких бронхов и спускания инфекции. Массаж на шаре, хлопающий.

5. Противокашлевые - если неэффективный мучительный кашель.

6. Жаропонижающие - при выраженной гипертермии. При тяжелом синдроме интоксикации - дезинтоксикационная терапия (солевый растворы, глюкоза, реополиглюкин, при необходимости - форсированный диурез).

7. Иммуностимуляторы. Организм ребенка ослаблен инфекцией, токсинами (применяют нуклеинат натрия, женьшень, элеутерококк).

8. Витаминотерапия - тоже своего рода иммунокорректор.

9. Физиотерапия (УВЧ, электрофорез, ингаляции).

10. Фитотерапия (алтей, термопсис, мята, брусника, чабрец).

11. Режим! Диета!

Прогноз.

При соблюдении больным правильного режима, выполнении назначения - благоприятный. После выписки из стационара рекомендуется реабилитационное лечение (лучше - санаторно-курортное), занятия спортом (плаванье), обучение игре на духовых музыкальных инструментах (труба, тромбон, саксофон), профилактика вирусных инфекций (особенно в период эпидемий), лечебная гимнастика, массаж. Физическую нагрузку увеличивать постепенно, по мере привыкания к ней.

Эпикриз.

ФИ.О., 13 лет. Поступил в ОКДБ № 2 22.09.03 по скорой помощи в связи с развывшимся во время сна приступом удушья. Считает себя больным с 20.09.03, когда после общения с больным ОРВИ товарищем почувствовал слабость, недомогание, утомляемость. В течение следующих дней поднялась температура до 38,2°С, болело горло, стал кашлять. Отмечает, что кашель был сухой, со свистом. Был консультирован участковым педиатром, введено жаропонижающее средство. Вскоре после этого принял ампициллин, а ночью развился приступ удушья. Предположительно, в более младшем возрасте возникала аллергическая реакция на лекарственные вещества. ОРВИ болеет около 3 раз в год.

Мальчик родился от второй беременности, вторых срочных родов, протекавших без осложнений. Раннее развитие без осложнений. Матери сейчас 44 года, здорова, отцу 46, часто кашляет, не курит.

Жалуется на чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, сердцебиение, сухой кашель со свистом, слабость, гипертермию, головокружение, тошноту. При осмотре: грудная клетка вздута, межреберные промежутки расширены, активно участвуют в акте дыхания. Перкуторно коробочный оттенок звука, при аускультации - множественные сухие свистящие и жужжащие и влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы над всеми легочными полями. ЧСС = 109 в 1 минуту, ЧДД = 24 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Живот спокойный. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Литература:

1. Детские болезни: Учебник /Под ред. Л.А. Исаевой.- М.: Медицина, 1997.- 592 с.

2. Никитин А.В., Переверзев Б.М., Гусманов В.А. Основы диагностики заболеваний внутренних органов: Учебное пособие. - 2-е изд., испр. и доп. - Воронеж: Издательство Воронежского государственного университета, 1999. - 368 с.

3. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. - 4-е изд., стереотип. - СПб.: Политехника, 2002. - 399с.: ил.

4. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1985. - 432 с.

5. Данилова Л.А. Анализы крови и мочи. - 4-е изд., исправл.-СПб.: Салит-Медкнига, 2002. - 128 с.

6. Vidal 2001 (Справочник ВИДАЛЬ ПРАКТИК).

7. Диск "Большая медицинская энциклопедия 2000".

Размещено на Allbest.ru