Обследование больного, который жалуется на кашель

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГЛАВНЫЕ: - слабый кашель с небольшим количеством мокроты (около 1 столовой ложки в сутки), кашель приступообразный, беспокоит в основном утром и в течение дня. Мокрота светлая, слизистая, легко отделяется. Одышка , возникающая при физической нагрузке ( подъём на пятый этаж, длительная ходьба), приступах кашля . Затруднение носового дыхания, боли в горле.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ: - слабость, недомогание, повышенная потливость, понижение работоспособности, больной отмечает быструю утомляемость при выполнении легкой физической работ

Расспрос по органам и системам

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: Больной жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость, чувство разбитости, снижение работоспособности, повышенную потливость. Отмечает похудание. Жажда не беспокоит, за сутки выпивает около 1л жидкости. Сухость и зуд кожи отсутствуют. Фурункулеза, сыпей нет. Повышения температуры тела на момент расспроса нет, ознобы не беспокоят.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: Больной спокойный, сдержанный. На строение хорошее, повышенной раздражительности нет. Испытывает интерес к работе, чувствует настойчивость в достижении цели, способен сосредоточиться. Взаимоотношения с коллективом на работе и в семье хорошие. Больного периодически беспокоят головные боли, локализующиеся в височной области, сопровождающиеся шумом и звоном в ушах, головокружением и слабостью. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный( около 4-х часов), без сновидений. Отмечает бессонницу. Дрожания конечностей не отмечается, судороги и нарушение походки не беспокоят, нарушений кожной чувствительности нет.



Система органов дыхания

Больного беспокоит приступообразный кашель, сопровождающийся отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты (около 1 столовой ложки в сутки ). Кашель появляется утром и в течении дня; мокрота отделяется легко. Кровохарканья нет. Боли в грудной клетке не беспокоят. Дыхание через нос затруднено, имеются слизистые выделения из носа, носовые кровотечения отсутствуют. Голос охриплый. Беспокоит одышка, наступающая при физических нагрузках (длительная ходьба, подъем на пятый этаж), эмоциональном перенапряжении, приступах кашля. Одышка носит смешанный характер (затруднен вдох и выдох).

Сердечно- сосудистая система

Беспокоят боли в области сердца: приступообразные, загрудинные, давящие, не сопровождаются ощущениями тоски и страха, неинтенсивные, непродолжительные( 3 - 5 минут), не иррадиируют. Больной пережидает когда боль пройдет самостоятельно. Приступы боли появляются при значительной физической нагрузке, волнении. Больной отмечает ощущение перебоев в деятельности сердца. Периодически возникают приступы сердцебиения, длящиеся 2 - 3 минуты, появляющиеся в покое, сопровождаются слабостью, головокружением. Ощущение пульсации в каких-либо частях тела отсутствует. Имеются отеки, локализующиеся на голенях, появляющиеся во второй половине дня, умеренно выражены. Чувство тяжести в правом подреберье отсутствует. Периодически отмечает перемежающуюся хромоту (боли в икроножных мышцах при ходьбе).



Система органов пищеварения

Болей и жжения в языке нет, сухость во рту не беспокоит. Аппетитповышенный, извращение аппетита, отвращения к какой-либо пище нет, боязнь приема пищи отсутствует. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Боли в животе не беспокоят. Изжоги, отрыжки нет.

Тошноту не отмечает. Рвота отсутствует. Метеоризма нет. Стул регулярный, самостоятельный, раз в сутки. Нарушений стула (запоры, поносы) нет. Ложные болезненные позывы на стул не беспокоят. Испражнения плотные, с обычным запахом, без примесей слизи, крови, гноя остатков непереваренной пищи. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода отсутствуют. Кровотечений из прямой кишки нет.

Система мочевыделения

Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание учащенное, свободное не сопровождается резями, жжением, болью. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи соломенно-желтый. Непроизвольного мочеиспускания нет. За сутки выделяется около 1,5 литра мочи.

Опорно-двигательная система

Боли в костях, мышцах и суставах отсутствуют. Припухлости и деформации суставов нет, покраснения кожи в области суставов не отмечает. Ограничение движений в суставах не беспокоит. Больной отмечает боли и затруднение при движении в поясничном отделе позвоночника, возникающее при значительной физической нагрузке (поднятии тяжестей).



Эндокринная система

Нарушение роста и телосложения отсутствует. Нарушения веса (ожирение, истощение) нет. Изменений кожи нет. Изменения первичных и вторичных половых признаков отсутствуют. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Органы чувств

Больной отмечает полную слепоту правого глаза и значительное снижение зрения левого глаза. Слух несколько снижен, что можно объяснить возрастными изменениями. Обоняние, вкус, осязание не изменены.

Больным себя считает с 1995 года. В это время больного стали беспокоить приступы кашля, сопровождающиеся отделением небольшого количества слизистой мокроты. Кашель возникал преимущественно в утренние часы и усиливался при физической нагрузке. Приступы кашля сопровождались одышкой смешанного типа. Наблюдалась зависимость приступов кашля от времени года и погоды ( усиливался в дождливую погоду и в осенне-зимнее время). Весной 1995 года после переохлаждения усилились кашель и одышка, появились недомогание, потливость, повышение температуры тела до 37 С . По этому поводу лечился стационарно в пульмонологическом отделении ДВЦК ББ. Лечение было направлено на купирование симптомов наступившего обострения. В дальнейшем у больного не наблюдалось повторных обострений до 23.04.97 когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель. Температура поднялась до 37.3 С . Заболеванию предшествовало переохлаждение. В дальнейшем усилился кашель, появилась светлая слизистая мокрота, боли в горле. Затруднилось носовое дыхание. После наступившего ухудшения, обратился в поликлинику, откуда, после проведенного обследования, был направлен в стационар ДВЦК ББ.

Родился 5 февраля 1927 года в срок ,четвертым по счету04.08.2011 На момент рождения отцу было 29 лет, матери - 24 года. В физическом и психическом развитии не отставал. Ходить начал в срок, говорить вовремя. Школу начал посещать с 9 лет. Успеваемость в школе средняя. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные. В настоящее время живет в отдельной квартире, в которой имеется отопление и горячее водоснабжение. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Питается дома, а во время пребывания на работе - в столовой. Физкультурой и спортом не занимается. Начал работать в 17 лет судовым механиком. Условия работы предрасполагали к развитию заболеваний дыхательных путей, так как больной, в связи с характером выполняемой работы подвергался воздействию полютантов( пары кислот, дым, газы, пыль ). В настоящее время работает слесарем в ДВМП. Отпуск использует для прохождения санаторно-курортного лечения. На военной службе не состоял, так как работал на судне механиком. Больного с детства беспокоили частые простудные заболевания. Лечился самостоятельно. Туберкулезом, сифилисом не болел. Женился больной в 1949 году. Половая жизнь была регулярной. Климакс наступил в 1990 году, протекал без особых проявлений.

Перенес в 1948 году гепатит, а в 1945 году лямблиозный холецистит. В 1987 году было проведена операция по поводу удаления паховой грыжи.

В 1967 году после поднятия тяжести появилась боль и затруднение при движении в поясничном отделе позвоночника. Лечился стационарно.

В дальнейшем боли в поясничном отделе позвоночника возникали при переохлаждении или поднятии тяжести 1 - 2 раза в год. Больной лечится самостоятельно народными средствами ( накладывает лепешку из дрожжевого теста на поясничную область ).

С 1987 года больного беспокоят головные боли, сопровождающиеся головокружением, шумом в ушах, приступы сердцебиения. Больной испытывает общую слабость снижение работоспособности, бессонницу. С 1990 года- прогрессирующее ухудшение зрения вплоть до полной слепоты правого глаза.

С 1991 года отмечает боли, локализующиеся за грудиной, давящего, сжимающего характера, не иррадиируют, длятся около 3 - 5 минут, возникают при эмоциональной и физической нагрузке. Больной ждет, когда приступ боли пройдет самостоятельно.

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, походка свободная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Гиперстеник, так как туловище относительно длинное, брюшной отдел преобладает над грудным, грудная клетка короткая, эпигастральный угол тупой.

Питание больного хорошее так как толщина кожной складки у рёберной дуги 3 см., около пупка 4 - 5 см. Кожные покровы обычной окраски, депигментации нет, тургор сохранен, так как кожная складка, взятая 2-мя пальцами на внутренней поверхности предплечья, расправляется сразу, влажность нормальная. Сухости кожи, шелушений, сыпей нет. Ногти, волосы не изменены. Слизистая оболочка коньюктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Язык обложен белым налетом. Левая голень в нижней трети отечна, отеки плотные, холодные, кожа пигментирована. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет.

Осмотр головы

Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Надбровные дуги слабо выражены. Оволосение по мужскому типу, выпадения волос нет, имеется незначительное поседение волос (возрастное). Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение, конвергенция отсутствует. Имеются слизистые выделения из носа. Слизистая оболочка носа гипертрофирована, нос не деформирован. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ, ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

статический:

Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный.

динамический:

Тип дыхания -брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

Грудная клетка резистентна, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки расширены. Имеется усиление голосового дрожания над IХ сегментом правого легкого.



Перкуссия грудной клетки

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:

Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук. Имеется притупление перкуторного тона над IХ сегментом справа.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:

Нижняя граница правого легкого определяется по правой

окологрудинной линии - VI межреберье;

по правой среднеключичной - VII межреберье;

по средней подмышечной - IX ребро;

по задней подмышечной - X ребро;

по правой лопаточной - XI ребро;

по околопозвоночной - остистый отросток XI vert. thor.

Нижняя граница левого легкого определяется по левой

окологрудинной линии - -------

по левой среднеключичной - -------

по средней подмышечной - IX ребро;

по задней подмышечной - X ребро;

по левой лопаточной - XI ребро;

по околопозвоночной - остистый отросток XI vert. thor.

Высота стояния верхушек легких:

спереди - 4,5 см выше ключицы, сзади - proc. stiloidens VII vert. cerv.

Ширина полей Кренига:

справа 7 см

слева 7,5 см

Подвижность нижнего края легкого

по средней подмышечной составляет 4 см.



Аускультация легких

Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное на уровне проекции девятого сегмента правого легкого. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Имеются свистящие хрипы, выслушиваемые над областью проекции крупных бронхов. Усиления бронхофонии нет.

Органы кровообращения

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 кв.см. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется, симптом « кошачьего мурлыканья « отсутствует.

ПЕРКУСИЯ:

1. Граница относительной тупости сердца определяется:

правая - по правому краю грудины в IV межреберье,

( образована правым предсердием ).

верхняя - в III межреберье,

( левым предсердием ).

левая - левая среднеключичная линия в V межреберье.

( образована левым желудочком ).

2. Граница абсолютной тупости сердца определяется:

правая - по левому краю грудины в IV межреберье,

( образована правым предсердием ).

верхняя - в IV межреберье,

( левым предсердием ).

левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

( образована левым желудочком ).

3. Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:

правый - 1, 2 межреберье 2,5 см

3 межреберье 3 см;

4 межреберье 3,5 см от срединной линии вправо.

левый - 1, 2 межреберье 3 см;

3 межреберье 5 см;

4 межреберье 8 см;

5 межреберье 10 см от срединной линии влево.

4. Конфигурация сердца нормальная:

поперечник сердца 15см,

длинник сердца 16,5 см,

высота сердца 9 см,

ширина сердца 12 см,

ширина сосудистого пучка 5,5 см.

Аускультация сердца

Тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Определяется акцент второго тона по аорте (2-я и 5-я точки). Ритм сердца неправильный, выслушивается экстрасистолия. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин.

В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий.

Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий.

Исследование магистральных сосудов

Пульсации сонных артерий ( пляска каротид ) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Венный пульс отрицательный.

Исследование артериального пульса

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 86 уд \ мин., частый, полный, напряженный, большой, быстрый, нерегулярный (аритмичный). Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление

Органы пищеварения. Осмотр полости рта

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Углы губ без трещин. Миндалины не выступают из за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого.

Осмотр живота

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Видна пульсация брюшной аорты.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ - СТРАЖЕСКО.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной прес развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯ ЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ -СТРАЖЕСКО.

1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична,подвижна, не урчит.

4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

5. Определяется после нахождения большой кривизны желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит.

6. Большая кривизна желудка аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации, определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

7. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:

Не пальпируется.

ПЕРКУСИЯ ЖИВОТА:

Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:

Шум трения брюшины не определяется. Выявляются звуки перистальтики кишечника в виде урчания.

Исследование печени

ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ: Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции.

ПЕРКУСИЯ: Верхняя граница определяется по

правой окологрудинной,

среднеключичной,

передней подмышечной линии на уровне VI ребра.

Нижний край по правой среднеключичной линии

на уровне нижнего края реберной дуги,

по передней серединной линии на 6 см выше пупка.

Размеры печени 10х8х7 см.



ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячиваний и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.

Перкусия селезенки

Длинник - 6 см;

поперечник - 4 см.

Органы мочевыделения

При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости. Аускультативно шумы над почечными артериями отсутствуют.

Нервно-психическая сфера

Сознание ясное, интеллект нормальный. Память на настоящие события снижена. Сон не глубокий, непродолжительный, имеется бессонница. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Взаимоотношения на работе и дома нормальные. Считает себя общительным человеком.



Эндокринные железы

Щитовидная железа не увеличена, Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено.

Органы чувств

Обоняние, осязание, вкус не нарушены. Имеется снижение зрения на правом глазе вплоть до слепоты, на левом глазу сильное ухудшение. На правом глазе видно белесоватое помутнение роговицы. Имеется некоторое снижение слуха, что можно объяснить возрастным изменениями.

Предварительный диагноз

ОСНОВНОЙ: Очаговая пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого в IX сегменте.

СОПУТСТВУЮЩИЙ:

План обследования

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ крови на ВИЧ - инфекцию.

4. Реакция Вассермана.

5. Кал на яйца глистов

6. Биохимический анализ крови.

7. Определение группы крови и Rh.

8. Рентгенография грудной клетки в прямой и правой боковой проекции.

9. Исследование мокроты.

10. Спирография.

11. Пневмотахометрия.

12. ЭКГ.

13. Свертывающая и антисвертывающая система крови.

14. Исследование липидного обмена.

15. При подозрении на атеросклероз мозговых артерий исследование глазного дна, консультация у невропатолога.

16. При подозрении на рефлекторную стенокардию сделать ФГДС для исключения рака, язвы желудка и 12 -перстной кишки, холецистографию. диастазу мочи. трипсин и амилазу крови для исключения желчно - каменной болезни холецестита и панкреатита.

17. Бронхоскопия

1. Клинический анализ крови.

Обоснование клинического диагноза

При обследовании данного больного общеклиническими методами были выявлены следующие симптомы:

1. ПРИ РАСПРОСЕ :кашель с отделением небольшого количества слизисто - гнойной мокроты ( около 1 ст. ложки в сутки ). Кашель приступообразный, беспокоит утром и в течение дня. Одышка, возникающая при физической нагрузке, приступах кашля, носит смешанный характер. Носовое дыхание затруднено, имеются слизистые выделения из носа, боли в горле. Больной отмечает слабость, недомогание, повышенную утомляемость, усиленную потливость, Головные боли, сопровождающиеся шумом и звоном в ушах, головокружением. Имеется снижение памяти на настоящие события.

Беспокоят загрудинные боли: приступообразные, сжимающего характера, появляющиеся при значительной физической нагрузке и эмоциональном напряжении, не иррадируют, длятся 3 -5 мин. Больной пережидает приступ боли. Имеется ощущение перебоев в деятельности сердца, приступы сердцебиения: непродолжительные ( 2 - 3 мин. ), возникают в покое, сопровождаются слабостью, головокружением. Имеются боли в икроножных мышцах при ходьбе. Отмечает полную слепоту правого глаза, значительное снижение остроты зрения левого глаза.

2. ПО ДАННЫМ АНАМНЕЗА: У больного отмечается острое начало заболевания, выразившееся во внезапном появлении слабости, недомогания, сухого кашля, лихорадки . Заболеванию предшествовало переохлаждение. В дальнейшем усилился кашель, появилась светлая слизистая мокрота, боли в горле. Затруднилось носовое дыхание.

С 1995 года больного стали беспокоить приступы кашля, сопровождающиеся отделением небольшого количества слизистой мокроты. Кашель возникал преимущественно в утренние часы и усиливался при физической нагрузке. Приступы кашля сопровождались одышкой смешанного типа. Лечился стационарно, обострений вплоть до настоящего не было.

С 1987 года больного беспокоят головные боли, сопровождающиеся головокружением, шумом в ушах, приступы сердцебиения. Больной испытывает общую слабость снижение работоспособности, бессонницу. С 1990 года- прогрессирующее ухудшение зрения.

3. ПРИ ОБЪЕКТИВНОМ ИССЛЕДОВАНИИ:

При осмотре - учащенное поверхностное дыхание, язык обложен светлым налетом. Имеются слизистые выделения из носа. Слизистая оболочка носа гипертрофирована. Наблюдается отечность голеней в нижней трети, отеки плотные, холодные на ощупь, появляются ближе к вечеру.

При пальпации - грудная клетка резистентна, межреберные промежутки расширены. Имеется усиление голосового дрожания над IХ сегментом правого легкого. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 кв. см. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 86 уд \ мин., частый, полный, напряженный, большой, быстрый, нерегулярный (аритмичный). Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка уплотнена.

При перкуссии - имеется притупление перкуторного тона над IХ сегментом нижней доли правого легкого. Наблюдается расширение легких: нижняя граница правого легкого определяется по правой окологрудинной линии - VI межреберье; по правой среднеключичной - VII межреберье; по средней подмышечной - IX ребро; по задней подмышечной - X ребро; по правой лопаточной - XI ребро; по околопозвоночной - остистый отросток XI vert. thor. Нижняя граница левого легкого определяется по средней подмышечной - IX ребро; по задней подмышечной - X ребро; по левой лопаточной - XI ребро; по околопозвоночной - остистый отросток XI vert. thor. Высота стояния верхушек легких: спереди - 4,5 см выше ключицы, сзади - proc. stiloidens VII vert. cerv. Ширина полей Кренига: справа 7 см, слева 7,5 см; что можно объяснить снижением эластичности ткани легкого и компенсаторной реакцией на снижение объема воздуха доставляемого в легкие. Подвижность нижнего края легкого по средней подмышечной линии составляет 4 см, что является нижней границей формы и также обусловлено уменьшением эластичности легких.

Границы относительной тупости сердца расширены влево ( определяются по левой среднеключичной линии в V межреберье ).

4. ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ: было выявлено; по клиническому анализу крови умеренный лейкоцитоз до 10.9 * 10. в литре, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево ( палочкоядерные - 7%, сегментоядерные 70 %, лимфоциты -40% ) , увеличение СОЭ до 20 мм / ч.; по биохимическому анализу крови увеличение общего белка до 90 г / л . , фибрирогена до 5ю9 г / л.,

холестерина , b - липопротеидов, лецитина ; по рентгенологическому исследованию грудной клетки инфильтрация лёгочной ткани очагового характера, средней интенсивности, без четких контуров в IX сегменте правого легкого

Предварительный диагноз

Основной: правосторонняя очаговая пневмония с локализацией в IX cегментах. Сопутствующий: атеросклероз левой глазничной артерии, ИБС стабильная стенокардия 1-й функциональный класс. Дыхательная недоста точность 1-й степени.

План обследования

больной кашель осмотр диагноз

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ крови на ВИЧ-инфекцию.

4. Реакция Вассермана.

5. Кал на яйца глистов.

6. Биохимический анализ крови.

7. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

8. Исследование мокроты на бактериальную флору с определением

чувствительности микробов к антибиотикам.

9. Спирография.

10. Пневмотахометрия.

11. ЭКГ.

1. Клинический анализ крови: эритроциты 4,6*10г/л, Нв-129г/л,

цветной показатель-0,96, тромбоциты-220*10/л, лейкоциты-11,8*10, эозинофилы-0%, палочкоядерные нейтрофилы-6%, сегментоядерные-73%, моноциты-2%, лимфоциты-21%, СОЭ-29мм/ч.

2. Общий анализ мочи: утренняя порция 80мл, цвет светло-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1019. Реакция кислая, сахар, белок - отрицательно, эпителий - 1-2 клетки в поле зрения. Оксалаты + , лейкоциты - 2 в поле зрения.

3. Кровь на ВИЧ-инфекцию - отрицательно.

4. Реакция Вассермана(RW) - отрицательно.

5. Кал на я/глистов - отрицательно.

6. Биохимический анализ крови:

общий белок

фибриноген

сиаловые кислоты

С-реактивный белок

билирубин

остаточный азот

мочевина

триглицериды

холестерин

В липопротеиды

7. На рентгенограммах наблюдается инфильтрация легочной ткани очагового характера, средней интенсивности, без четких контуров в IX-X сегментах правого легкого. Левый корень слегка расширен. Синусы свободные, диафрагма подвижна. Тень сердца и сосудов изменена.

8. Исследование мокроты: суточное количество 15мл, светло-желтого цвета, жидкой консистенции, без запаха, примесей крови нет.

При микроскопии:

лейкоциты - 8-11 в поле зрения

эритроциты - 1-2 в поле зрения

эластические волокна - отрицательно

эозинофилы - отрицательно

спирали Куршмана - отрицательно

кристаллы Шарло-Лейдена - отрицательно

Бактериологическое исследование: выделен пневмококк III типа, чувствительный к пенициллину, оксациллину, ампициллину, олеандомицину, эритромицину.

9. Спирография: выявлено умеренное снижение легочной вентиляции по рестриктивному типу:

DO-280мл(N 500-900мл)

MOD-4,8л(N 6-8л)

ЖЕЛ-3,8л (N 3,5-5л)

ФЖЕЛ-55% (N 70-80% ЖЕЛ)

МВЛ-52л (N50-180л)

Т=1/3(N 1/1,1)

10. Пневмотахометрия:

вдох - 3,4 л/с

выдох - 3 л/с

11. Анализ ЭКГ

Сложное нарушение ритма нормограмма, мерцательная аритмия, экс- тросистолия, признаки гипертрофии левого желудочка.

12.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим II.

2. Диета N15.

3. Лечебные назначения:

Антибактериальная терапия:

Rp: Benzylpennicillini-natrii 1000000 ed

D.t.d. N40

S. По 500000 ед., 4 р. в сутки в/м.

Перед употреблением развести в 0,5% р-ре новокаина.

Сульфаниламиды.

Rp.: Tab.Biseptoli 0,48

D.t.d. N20

S. Пo 2 таблетки 2 раза в день после еды.

Отхаркивающие средства.

Rp.: Inf. rad. Althaeae 6.0-180 ml

Sir.Liquiritiae ad 200 ml

M.D.S. Через 2 часа по 1 столовой ложке.

Бронхолитики.

Rp.: Dragee Bronhexini 0.004

D.t.d. N50

S. По 2 драже 3 раза в день.

Ингаляции с йодидом калия, трипсином, химотрипсином.

Физиотерапия: УВЧ, электрофорез алоэ, УФО по полям.

Поливитаминные комплексы.

Лечебная гимнастика.

Размещено на Allbest.ru