Размещено на http://www.allbest.ru/

Позвоночник является сложной морфо-функциональной системой, состоящей из позвоков, между которыми расположены диски-хрящи и суставы, соединенные и окруженные мощным мышечным и связочным аппаратом. Сбалансированное взаимодействие мышц и связок позвонков, суставов и дисков при различных статических и динамических нагрузках под контролем нервной системы и адекватном кровоснабжении удерживает позвоночник и обеспечивает многообразие движений в нем.

Переломы позвоночника. Компрессионные переломы позвоночника у детей относятся к серьезным повреждениям опорно-двигательного аппарата и при неправильном лечении могут привести к инвалидности больного (асептический некроз позвонка, кифосколиоз и др.).

Наиболее частыми причинами повреждения являются падение с высоты (дерева, качелей, крыши и др.), падение на уроках физкультуры, тренировках, прыжках в воду.

Среди переломов позвоночника, встречающихся у детей, наиболее часто наблюдаются компрессионные переломы тел позвонков, реже - изолированные переломы дужек, поперечных и остистых отростков. Переломы позвоночника обычно имеют неосложненный характер, т. е. в патологический процесс не вовлекается спинной мозг и его корешки.

Перелом остистых отростков позвонков у детей наблюдается при прямом механизме травмы (удар в области отростка). Ребенка беспокоит локальная боль в области поврежденного отростка, которая усиливается при сгибании и разгибании позвоночника. В проекции отростка определяются припухлость, резкая болезненность при пальпации.

Компрессионные переломы тел позвонков возникают главным образом при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. Механизм повреждения можно представить следующим образом: при падении происходят сильное сгибание позвоночника, сжатие тел позвонков и межпозвоночных дисков. Если сила сжатия превышает предел эластичности позвонков и хрящей, наступают компрессия, уплотнение губчатого вещества, сближаются костные балки и позвонок приобретает форму клина. При падении вниз головой страдают шейные и верхнегрудные позвонки, при падении на ноги и ягодицы повреждаются большей частью тела поясничных и нижнегрудных позвонков.

Позвонки, как и другие кости нашего организма, в норме обладают значительным запасом прочности и могут выдерживать значительные нагрузки. Однако при приложении внешней силы, превышающей прочность позвонка, происходит нарушение целостности его костной структуры, то есть происходит перелом. Перелом позвонков у лиц молодого и среднего возраста чаще возникают при воздействии очень значительной внешней силы. Наиболее частыми причинами переломов позвоночника у этой категории лиц являются автомобильные аварии, "травма ныряльщика" и падение с большой высоты.

При травме позвоночника может происходить повреждение как костных структур (позвонков), так и мягких тканей (межпозвонковых дисков, связок, мышц, нервных корешков, спинного мозга). Очень серьезными последствиями спинальной травмы является повреждение нервных структур, а также развитие нестабильности позвоночника. Нестабильность позвоночного сегмента может приводить к появлению механической боли и деформации позвоночника. В некоторых случаях нестабильность позвоночника может стать причиной нарушения функции спинного мозга или нервных корешков в результате их динамической компрессии. Нестабильность позвоночника может развиться в результате некоторых разновидностей переломов позвонков, а также разрыва дисков и связок, которые соединяют позвонки друг с другом.

Большой процент в общей структуре болезней позвоночника имеют различные повреждения, травмы позвоночника, в т.ч. ушибы, вывихи, переломы позвоночника (тел, дужек, отростков позвонков).

Переломы позвоночника относятся к довольно тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата и часто приводящим к длительной потере трудоспособности, дающей стойкую инвалидность. При переломе позвоночника травмируются отдельные позвонки, и сдавливается или разрывается спинной мозг. Переломы позвоночника в большинстве случаев сопровождаются нарушением опорно-двигательного аппарата и всего организма, что значительно влияет на работу всех систем и органов больного.

Виды, клинические формы переломов позвонков грудопоясничной локализации

Наиболее полно с точки зрения особенностей механизма травмы, характера, выраженности патоморфологических изменений многообразные переломы позвонков систематизированы в международной классификации, широко используемой в последние годы. Вместе с тем в этой классификации не нашли отражения некоторые важные для клинической практики положения: не дифференцируются имеющие существенные различия многочисленные непроникающие и проникающие компрессионные переломы тел позвонков, требующие разного подхода к выбору метода лечения; не обосновывается сегментарная нестабильность с позиции биомеханической концепции трехколонного строения позвоночника, что затрудняет определение нестабильности, особенно при взрывных переломах; не раскрывается механизм перелома и дислокации дорсального фрагмента тела позвонка при аксиальных, флексионных взрывных повреждениях.

В связи с этим при диагностике, выборе тактики, метода лечения многообразных повреждений грудного и поясничного отдела позвоночника, учитывая их неосложненный и осложненный, стабильный и нестабильный характер, целесообразно различать следующие виды, клинические формы переломов позвонков:

1)непроникающие и проникающие компрессионные переломы тел позвонков;

2)взрывные неполные или полные переломы тела позвонка со смещением или без смещения дорсального фрагмента в позвоночный канал;

3)оскольчатый вертикальный, обычно сагиттальный перелом тела позвонка без выраженных признаков повреждения смежных дисков;

4)флексионно-дистракционный поперечный, горизонтальный перелом позвонка;

5)ротационно-экстензионный вывих, переломовывих позвонка;

6)компрессионные переломы тел позвонков у детей;

7)сенильные переломы тел позвонков;

8) патологический перелом позвонка.

Некоторые виды переломов позвонков

Тяжесть повреждения при перечисленных видах переломов в значительной мере зависит от таких факторов, как выраженность клиновидной компрессии тела позвонка, степень разрушения и дислокации его фрагментов при взрывных переломах, одновременное повреждение двух и более позвоночных сегментов, характер нестабильности при повреждении двух или трех колонн позвоночника, величина осевой, кифотической деформации, деформации позвоночного канала, степень повреждения, компрессии спинного мозга и спинномозговых корешков. Важно также учитывать наличие и выраженность все чаще встречающегося при переломах остеопороза и распространенных дегенеративных поражений позвоночника.

Если при переломе возникает уменьшение высоты тела позвонка, то такой перелом называется компрессионным. Эта разновидность переломов позвоночника встречается наиболее часто. Достаточно часто переломы костей, в том числе и позвонков, возникают при уменьшении плотности костной ткани. Это заболевание носит название Ошибка! Недопустимый объект гиперссылки.. При остеопорозе для возникновения перелома позвонка достаточно воздействие очень небольшой силы (например, падение со стула).

Еще одной достаточно частой причиной возникновения компрессионных переломов является метастатическое поражение позвоночника при злокачественных опухолях. Метастазами называются отсевы раковой опухоли в другие органы и ткани тела. При поражении тела позвонка метастазом опухоли происходит прогрессирующее разрушение тела позвонка, при этом перелом может произойти при минимальной внешней нагрузке. Для подтверждения диагноза метастатического перелома наиболее информативно проведение радиоизотопного сканирования.

Непроникающие компрессионные переломы позвоночника составляют примерно 38% среди прочих клинических форм. Это переломы позвоночника, у которых компрессия тела позвонка не сопровождается повреждением смежных дисков. При таких переломах позвоночника процесс регенерации травмированного тела позвонка протекает наиболее благоприятным образом.

Непременным условием при лечении таких травм позвоночника является надежная фиксация поврежденного отдела в течение всего периода репарации сломанного позвонка. Фиксация только поврежденного отдела позвоночника позволяет наиболее функционально полноценно провести весь период восстановительного лечения.

Проникающие компрессионные переломы позвоночника - это вторая, более тяжелая клиническая форма травм позвоночника. Компрессия тела позвонка при данной травме позвоночника сопровождается обычно повреждением краниального диска. Процесс репарации при таких переломах позвоночника протекает неблагоприятно, по типу вторичного костного сращения хондрального остеогенеза. В процессе репаративной регенерации происходит увеличение кифоза.

Застарелые переломы позвонка, сопровождающиеся неустраненной кифотической деформацией - это результат предшествующего неэффективного лечения. Оперативное лечение больных с застарелыми переломами позвоночника более сложно и тяжелее переносится ими. Исправление посттравматической деформации в процессе оперативного лечения позвоночника значительно труднее, травматичнее и не всегда возможно в полной мере, костный блок тел позвонков формируется медленнее, иногда не предотвращая частичную потерю достигнутой коррекции осевой деформации.

Излюбленной локализацией компрессионных переломов является нижняя часть грудного отдела позвоночника. Наиболее часто переломам подвергаются тела 11 и 12 грудных, а также 1-го поясничного позвонков.

Другая разновидность переломов позвонков - оскольчатые переломы. Оскольчатые переломы позвоночника - это наиболее тяжелый вид проникающих переломов позвоночника. Процесс репаративной регенерации при таких травмах позвоночника протекает особенно неблагоприятно в виде хондрального и десмального остеогенеза. Нередко в результате образуется ложный сустав тела позвонка, и выраженный кифоз в поясничном отделе остается не устраненными в процессе консервативного лечения позвоночника, предопределяя стойкую инвалидность у пострадавших. Наиболее тяжелой разновидностью оскольчатых переломов является взрывной перелом позвонка, при котором тело позвонка раскалывается на несколько отломков и во многих случаях теряет связь с задними структурами позвонка. Взрывной перелом является крайне нестабильным переломом, поэтому его наличие является показанием к оперативному вмешательству.

Компрессионный перелом возникает при воздействии высокого давления на тело позвонка. Как правило, механизм травмы заключается в комбинации сгибательного движения позвоночника вперед в сочетании с осевой нагрузкой. Это приводит к значительному повышению давления на передние структуры позвоночника - на тела позвонков и диски. При возникновении компрессионного перелома тело позвонка в передней части сплющивается, приобретая форму клина. При значительном снижении высоты передних отделов тела позвонка задняя част тела может внедряться в позвоночный канал и приводить к сдавливанию спинного мозга. К счастью, такие значительные переломы встречаются нечасто.

Симптомы

Если перелом произошел в результате действия значительной внешней силы, то в момент травмы пациенты испытывают выраженную боль в спине. В некоторых случаях боль может иррадиировать (отдавать) в руки или ноги. При повреждении нервных структур возникают слабость и онемение в верхних или нижних конечностях. Перелом патологически измененных позвонков, возникающий при незначительной травме, может сопровождаться только незначительной болью в спине.

Лабораторно-инструментальное обследование

Для подтверждения перелома позвонка необходимо проведение рентгенографии позвоночника. Данный метод исследования позволяет визуализировать костные структуры при помощи рентгеновских лучей на экране рентгеновского аппарата, на специальной бумаге или пленке. В некоторых случаях для более детального исследования области перелома, выявления повреждений, свидетельствующих о нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, необходимо проведение компьютерной томографии (КТ). При этом исследовании возможна диагностика повреждений как костных структур, так и мягких тканей. Изображение получается в результате цифровой обработки множества рентгеновских снимков, выполненных под разным углом и на различных уровнях при помощи компьютерного томографа, и представлено в виде серии поперечных срезов тела.

При подозрении на повреждение нервных структур (спинного мозга, нервных корешков) обязательно выполнение магнитно-резонансной томографии. Это современное безболезненное исследование является "золотым стандартом" для диагностики повреждения мягких тканей организма (спинного мозга, нервов, связок, мышц др.). Принцип действия магнитно-резонансной томографии заключается в изучении строения мягких тканей при помощи электромагнитных волн. Этот совершенно безопасный и безболезненный диагностический метод в настоящее время находит самое широкое применение в нейрохирургической практике.

Для уточнения диагноза перелома позвоночника, выявления степени компрессии нервных структур находят применение и другие методы исследования (миелография, дискография, радиоизотопное сканирование).

Клиника

Среди клинических признаков наиболее характерны следующие: постоянная умеренная боль в области повреждения, ограничение подвижности в позвоночнике, болезненность при надавливании по оси позвоночника и напряжение мышц в месте повреждения, иррадиирущая опоясывающая боль в животе, затруднение при дыхании (посттравматическое апноэ). Неврологическая симптоматика с парезами и параличами со стороны конечностей и нарушение функции тазовых органов у детей встречаются редко и наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением и спондилолистезе.

Диагноз устанавливают на основании клиники и рентгенологического исследования. Картина компрессионного перелома тела позвонка на спондилограмме характеризуется следующими признаками: клиновидной деформацией различной степени, сползанием замыкательной пластины с образованием клиновидного выступа, ступенчатой деформацией передней поверхности тела позвонка, нарушением топографии межсегментарной борозды, увеличением межпозвонкового пространства, образованием кифотических искривлений позвоночника вследствие смещения заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал, подвывихом в межпозвоночных суставах.

Переломы шейного отдела позвоночника. Переломы шейного отдела позвоночника встречаются достаточно часто. Механизм травмы обычно сгибательный или разгибательный. Чаще всего повреждению подвергаются четвертый, пятый и шестой шейные позвонки, но наиболее тяжелые состояния возникают при переломах первого и второго шейных позвонков.

Перелом первого шейного позвонка

Первый шейный позвонок называется атлантом. Он как бы держит на себе голову. Находится он в месте соединения позвоночника и затылочной кости и имеет вид кольца. Между атлантом и затылочной костью нет хрящевых прокладок (межпозвонковых дисков) поэтому при воздействии травмирующей силы на черепную коробку давление с затылочной кости без амортизации передается на первый шейный позвонок. Затылочная кость вклинивается внутрь кольца атланта. При этом ломаются передняя и задняя дуги атланта. Этот вид перелома называется «лопающийся» или перелом Джефферсона и происходит он часто при падении на голову. Пациент жалуется на боли в шее, затылке, темени. При рентгенологическом исследовании по специальной методике (передне-задняя рентгенограмма, сделанная через рот) обнаруживается смещение дуг атланта со своего обычного места. Уточняют диагноз при помощи компьютерной томографии. У половины пациентов переломы первого позвонка сопровождаются переломами других позвонков или повреждениями спинного мозга, реже продолговатого мозга, что резко утяжеляет состояние пациента.

Перелом второго шейного позвонка

Второй шейный позвонок называется осевым (axis). Он имеет вид кольца, спереди которого находится массивный выступ - зуб осевого позвонка. Перелом зуба может произойти при резком сгибании шеи в любую сторону. Первый шейный позвонок - атлант, который фиксирован вокруг зуба, смещается вперед или назад. От степени его смещения зависит тяжесть состояния пациента. При первой степени перелома, смещения не обнаруживается. Пациент жалуется на легкие боли при повороте головы и неприятные ощущения в шее. Это состояние может осложниться при повторной травме шеи, когда смещение усиливается. Перелом второй степени. Первый шейный позвонок и отломанный фрагмент зуба смещаются кпереди, при этом задняя часть атланта сдавливает спинной мозг. Пациент может потерять сознание во время травмы или после нее. В зависимости от степени сдавления спинного мозга могут возникнуть различные неврологические нарушения от легкого нарушения чувствительности в области шеи до пареза и паралича двух или всех конечностей (гемипарез, тетрапарез). При смещении зуба второго шейного позвонка назад - неврологические нарушения возникают в меньшей степени. При больших смещениях (перелом третьей степени) чаще всего это состояние несовместимо с жизнью.

Переломы и переломовывихи нижних шейных позвонков

Переломы нижних шейных позвонков чаще всего происходят при резком, форсированном сгибании в шейном отделе позвоночника. При этом происходят компрессионные переломы тел позвонков. Пациента беспокоят боли в шее, ограничение поворотов головы и движений в шее. При обследовании обнаруживается болезненность остистых отростков пострадавшего позвонка, напряжение мышц шеи. Иногда, если связки между отростками позвонков разорваны, можно обнаружить изломанность линии остистых отростков в виде молнии или штыка. В этом случае состояние больного и перелом считаются нестабильным, поскольку существует опасность повреждения спинного мозга.

Диагностику осуществляют при помощи рентгеновских снимков, на которых находят клиновидную деформацию позвонка. В зависимости от степени смещения отломков, могут появиться неврологические нарушения вплоть до сдавления спинного мозга.

Осложнения

Переломы позвоночника могут сопровождаться возникновением специфических осложнений, в том числе очень серьёзных, приводящих к инвалидизации пациента. Наиболее частыми осложнениями являются нестабильность позвоночника, развитие кифотической деформации и неврологических нарушений.

Сегментарная нестабильность Если в результате компрессионного перелома происходит уменьшение высоты тела позвонка более чем на 50%, значительно увеличивается риск развития сегментарнойнестабильности. Позвоночно-двигательный сегмент является функциональной двигательной единицей позвоночного столба и состоит из двух соседних позвонков и связывающих их диска, фасеточных суставов, связок и мышц. В данном случае можно провести аналогию с велосипедной цепью, которая состоит из соединенных друг с другом звеньев. Соответственно позвоночный столб состоит из соединенных друг с другом позвоночно-двигательных сегментов. Позвоночно-двигательный сегмент функционирует нормально только при нормальной функции образующих сегмент структур. При повреждении структур, формирующих двигательный сегмент, может происходить "разбалтывание" сегмента с формированием гипермобильности. Это состояние носит название нестабильности и является причиной возникновения хронического болевого синдрома, быстрых дегенеративных изменений в поврежденном сегменте, а также повреждения нервных структур.

Кифотическая деформация позвоночника

В норме кифотический изгиб имеется в грудном отделе позвоночника. Однако если кифотический изгиб превышает 40-45 градусов, то такая деформация позвоночника рассматривается как патологическая. У пациента с кифотической деформацией позвоночника образуется "горб". Наиболее часто кифоз позвоночника встречается у пожилых женщин с остеопорозом, у которых часто развиваются компрессионные переломы позвонков. Передняя часть тела позвонка коллабируется, что приводит к клиновидной деформации тела позвонка. Изменение конфигурации позвоночного столба может приводить к перегрузке определенных позвоночно-двигательных сегментов и развитию мышечного спазма, что способствует формированию хронического болевого синдрома.

Неврологические осложнения

Если фрагменты разрушенного тела позвонка приводят к сдавливанию спинного мозга или нервных корешков, то возможно развитие неврологических осложнений. В норме между спинным мозгом и стенками позвоночного канала имеется небольшое пространство. Однако при переломе позвонков позвоночный канал может сужаться за счет внедрения в него фрагментов сломанного тела позвонка. У некоторых лиц имеется врожденная узость позвоночного канала и в этих случаях даже небольшая протрузия костных отломков в канал может приводить к значительному сдавливанию спинного мозга. При переломе позвоночника в одних случаях повреждение нервных структур происходит сразу же в момент травмы, а в других развивается постепенно, иногда через несколько недель или даже месяцев после травмы. В этих "отсроченных" случаях повреждение нервных структур обусловлено, как правило, не собственно травматизацией, а нарушением кровоснабжения спинного мозга за счет сдавливания кровеносных сосудов, питающих нервные структуры. Нарушение кровоснабжения обусловлено сужением позвоночного канала за счет вдавления костных отломков. Это состояние носит название стеноза позвоночного канала. В этом случае такие симптомы как боль, онемение части тела, снижение мышечной силы в конечностях, расстройства мочеиспускания и дефекации нарастают постепенно и являются симптомами тяжелого поражения спинного мозга, называемого миелопатией. В этих случаях только операция может остановить процесс необратимого повреждения нейронов спинного мозга.

Экстренная помощь

При подозрении на перелом шейного отдела позвоночника пострадавшего укладывают на носилки, подложив под голову ватно-марлевый круг, или иммобилизировав шейный отдел позвоночника полужестким воротником. Нельзя выполнять какие-либо повороты, вытягивания шеи до выяснения диагноза.

Во многих случаях для лечения серьёзной травмы позвоночника требуется хирургическое вмешательство. При этом основными задачами операции является устранение компрессии нервных структур и стабилизация позвоночника для предотвращения последующего повреждения спинного мозга и деформации позвоночного столба.

Основная задача при лечении компрессионных переломов заключается в возможно ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. При этом достигается некоторое исправление клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждается дальнейшая его деформация, а спинной мозг предохраняется от сдавления. Такая разгрузка легко достигается вытяжением.

Больного укладывают на спину на жесткую постель (под матрац подкладывают деревянный щит), головной конец кровати приподнимают на 25 - 30 см с помощью подставок. За обе подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз.

При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоночника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводят реклинацию путем подкладывания под выступающие остистые отростки мешочков с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков.

Больным с первого дня назначают лечебную гимнастику для каждого из четырех периодов, с целью создания прочного мышечного корсета и хорошей осанки. При компрессионном переломе 2-3 и более позвонков и при компрессии тела позвонка в переднем отделе более чем на половину (нестабильный перелом) в периоде реабилитации детям назначаются ношение стабилизирующего корсета в течение 6-12 мес. Необходимо диспансерное наблюдение сроком 1,5 - 2 года.

Непроникающие компрессионные переломы тел позвонков грудопоясничной локализации

Имеются в виду компрессионные переломы тел позвонков, при которых краниальная и каудальная замыкательные пластинки остаются целыми или повреждение краниальной замыкательной пластинки ограничивается ее вентральной четвертью, в пределах фиброзного кольца, а клиновидная компрессия тела и кифотическая деформация не превышают 15°. При подобных стабильных переломах тел грудных и поясничных (Т9-L5) позвонков методом выбора является дорсальная внутренняя фиксация поврежденного отдела фиксатором-стяжкой Цивьяна-Рамиха. При этом больные избавляются от длительного постельного режима и долгого пребывания в стационаре, от внешней иммобилизации корсетом, существенно сокращаются общий срок лечения и продолжительность периода нетрудоспособности. Данный метод предотвращает развитие посттравматической деформации и функциональной несостоятельности позвоночника, что нередко имеет место после консервативного лечения у молодых пациентов, особенно в случаях одновременного перелома двух или трех позвонков.

Проникающие компрессионные, взрывные, оскольчатые, флексионно-дистракционные горизонтальные переломы, ротационно-экстензионные вывихи, переломовывихи грудных и поясничных позвонков.

Это наиболее тяжелые повреждения позвоночника, часто сопровождающиеся выраженной нестабильностью пораженных позвоночных сегментов, осложняющиеся повреждением, компрессией спинного мозга и спинномозговых корешков. Каждый вид такой травмы требует экстренной полноценной диагностики и, как правило, раннего, а при осложненном повреждении - неотложного, строго определенного оперативного лечения с использованием различных вентральных и дорсальных методов коррекции и стабилизации травмированных сегментов, выбираемых в зависимости от клинической формы перелома для каждого конкретного пострадавшего. Консервативное лечение подобных переломов, связанное с длительным пребыванием пациента в стационаре и последующей многомесячной иммобилизацией позвоночника корсетом, не предотвращает фибротизации поврежденного межпозвонкового диска в процессе репарации, вторичного усугубления деформации тела травмированного позвонка и кифоза - в итоге при неосложненных повреждениях развивается посттравматический остеохондроз и стойкая функциональная несостоятельность позвоночника.

Следует иметь в виду, что при большинстве многообразных тяжелых флексионных и аксиальных переломов поврежденной оказывается преимущественно вентральная колонна и компрессия содержимого позвоночного канала, как правило, бывает передней. При проникающих компрессионных, взрывных переломах тела позвонка, особенно в случаях одновременного разрыва задней продольной связки, фиброзного кольца, корригирующий транспедикулярный остеосинтез не всегда устраняет дислокацию дорсального фрагмента в позвоночный канал и в последующем, в процессе репаративной регенерации, не предотвращает усугубления клиновидной деформации тела травмированного позвонка и рецидива кифотической деформации на уровне пораженных сегментов. Как показывает многолетний опыт, экспериментальные и клинические исследования, патогенетически наиболее обоснованно при таких переломах оперативное вмешательство на вентральной колонне, непосредственно в зоне повреждения, ограничивающее хирургическое воздействие только травмированной частью позвонка и при соответствующем характере перелома - спондилодезом только одного позвоночного сегмента Из вентрального доступа более полноценно осуществляется передняя декомпрессия, передний спондилодез производится только в пределах травмированной зоны, так же как и надежная стабилизация коронарным эндофиксатором с аутокостью или имплантатом из пористого никелида титана. В последние годы все чаще вентральный спондилодез, в соответствии с современной тенденцией малой инвазивности вмешательства, эффективно выполняется эндоскопически.

Стабильные проникающие компрессионные, взрывные неполные и полные переломы тел позвонков

Такие стабильные переломы, особенно с выраженной осевой деформацией и дислокацией дорсального фрагмента в позвоночный канал без одновременного разрушения средней и дорсальной колонн, требуют оперативного лечения. Консервативные методы лечения, дорсальная фиксация различными конструкциями, применяемые многими травматологами, как правило, не устраняют посттравматическую деформацию и не обеспечивают благоприятного исхода. Методом выбора при проникающих компрессионных, взрывных стабильных переломах тел позвонков является корригирующий вентральный спондилодез, при необходимости с передней декомпрессией и, в зависимости от повреждения одного или двух сегментов, с моносегментарной (рис. 1) или бисегментарной (рис. 2) эндофиксацией. Характер, объем операции, особенности коррекции деформации сломанного позвонка, передней декомпрессии, размеры моно-, бисегментарного коронарного эндофиксатора определяются при предоперационном планировании по данным рентгенографии, компьютерной томографии. Во время операции полностью исправляется осевая деформация и восстанавливается высота травмированного позвоночного сегмента (см. рис. 1, в и рис. 2, в). Оптимальный срок проведения операции - первые 7-10 дней после травмы. Используемые коронарные эндофиксаторы создают после коррекции стабильную фиксацию поврежденного сегмента в течение всего периода формирования межтелового костного блока, предотвращая рецидив деформации позвоночника. При этом продолжительность постельного режима после операции сокращается до 2-3 нед., пациенты избавляются от длительной иммобилизации корсетом, обеспечивается возможность более функционального полноценного восстановительного лечения.

Использование данного оперативного метода в комплексной реабилитации больных со стабильными проникающими компрессионными, взрывными переломами тел позвонков позволяет существенно сократить срок восстановления трудоспособности пострадавшего и добиться благоприятных как ближайших, так и отдаленных результатов.

Нестабильные проникающие компрессионные, взрывные, вертикальные оскольчатые, флексионно-дистракционные горизонтальные переломы, ротационно-экстензионные переломовывихи позвонков.

При нестабильных переломах, когда одновременно повреждены две и особенно три колонны позвоночника, необходима более надежная, трехплоскостная фиксация травмированного отдела в положении достигнутой коррекции - транспедикулярный остеосинтез. При оскольчатых вертикальных переломах тела позвонка без значительного разрушения и дислокации краниальной и каудальной замыкательных пластинок, флексионно-дистракционных горизонтальных переломах, проникающих переломах на фоне выраженного остеопороза достаточен корригирующий транспедикулярный остеосинтез, в случае выраженного остеопороза - дополненный спонгиозопластикой. При нестабильных взрывных переломах с выраженной дислокацией дорсального фрагмента в позвоночный канал, когда разрушены вентральная и средняя колонны (рис. 3), при ротационно-экстензионных переломовывихах позвонков (рис. 4) требуются выполняемые одномоментно или последовательно дорсальный корригирующий остеосинтез и вентральный спондилодез, при необходимости в сочетании с передней декомпрессией.

а - рентгенограммы до операции; неполный взрывной нестабильный перелом тела L1 позвонка;

б - компьютерная томограмма до операции: дислокация дорсального фрагмента в позвоночный канал;

в - рентгенограммы через 1 год после транспедикулярного остеосинтеза Т12-L2 позвонков, коррекции деформации позвоночного канала, аутопластики и моносегментарной эндофиксации

Современные дорсальные и вентральные способы оперативной коррекции посттравматической деформации и надежной стабилизации поврежденного сегмента в корригированном положении, как правило, избавляют больного от длительного постельного режима, внешней иммобилизации позвоночника, обеспечивают возможность функциональной полноценной реабилитации и создают условия для благоприятного развития процесса репаративной регенерации сломанного позвонка.

Заключение

Повреждения позвоночника требуют экстренной исчерпывающей диагностики с использованием современных методов обследования и в показанных случаях - своевременного, нередко неотложного оперативного лечения. Отсюда очевидна необходимость иметь специализированные вертебрологические центры в каждом крае, области, миллионном городе.

При непроникающих компрессионных переломах тел позвонков грудопоясничной локализации методом выбора следует считать внутреннюю фиксацию поврежденного отдела фиксатором-стяжкой. При проникающих компрессионных, взрывных стабильных переломов (тип А) патогенетически обоснованным и наиболее щадящим является вентральный спондилодез, ограниченный только поврежденным сегментом, с одновременной коррекцией деформации и надежной стабилизацией моно- или бисегментарным эндофиксатором. При переломах показан транспедикулярный остеосинтез с одномоментной репозицией, устранением деформации позвоночного канала и надежной трехплоскостной фиксацией травмированных позвоночных сегментов, при необходимости в сочетании с одновременным или последующим вентральным спондилодезом.

Переломы таза у детей

Переломы таза происходят главным образом при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном направлении. Такие условия создаются при сдавлении таза между буферами вагонов, между стеной и движущимся автотранспортом, при обвалах земли, падении с высоты и т. п.