Пропедевтика внутренних болезней

При оценке видимых слизистых оболочек (слизистая ротовой полости, конъюнктивы, склеры) определяют их чистоту, цвет и влажность. У здорового человека слизистые чистые, розовые, влажные.

Необходимо обратить внимание на состояние волос (блеск или его отсутствие, ломкость, выпадение), тип оволосения. Для мужского типа оволосения характерен рост волос на лице, а также вертикально по средней линии живота от лобка до пупка. Для женского - горизонтальная граница оволосения над лобком.

При осмотре ногтей обращается внимание на изменение их формы, ломкость, исчерченность.

Состояние периферических лимфатических узлов. исследуется с помощью пальпации. Ощупывание их производится в следующей последовательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. У здорового человека прощупываются мелкие (до 1 см), безболезненные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями, подвижные лимфатические узлы.

Заканчивается общий осмотр определением наличия или отсутствия периферических отеков.. Отеки бывают местные (за счет локального нарушения крово- и лимфообращения) и общие (в основном при патологии почек и сердечно-сосудистой системы). При их наличии в месте давления на кожу пальцами образуется ямка. Для почечных отеков характерна локализация на лице, при недостаточности кровообращения - на стопах и голенях. При длительно существующих массивных отеках кожа может темнеть, истончаться и даже лопаться, а на ее поверхности показывается отечная жидкость.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Местный осмотр

Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы начинается с осмотра лица. При этом отмечается наличие или отсутствие цианоза. У больных с заболеваниями сердца можно обнаружить цианоз, наиболее выраженный на периферических участках ( кончик носа, ушные раковины, губы, язык, ногтевые фаланги пальцев), так называемый, акроцианоз. Он возникает вследствие замедления кровотока на периферии, избыточного поглощения кислорода тканями и повышения в венозной крови концентрации восстановленного гемоглобина. У больных с митральным стенозом часто отмечается характерный румянец с цианотическим оттенком на фоне бледных щек ("facies mitralis").

При осмотре шеи необходимо обратить внимание на состояние сосудов. У здоровых лиц на шее можно отметить лишь невыраженную пульсацию сонных артерий. При недостаточности клапана аорты эта пульсация резко усиливается и носит название "пляски каротид". У больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью, с поражением трикуспидального клапана, со сдавливающим перикардитом наблюдается набухание шейных вен. Недостаточность трикуспидального клапана проявляется положительным венным пульсом (пульсацией вен, совпадающей с пульсацией артерий), что связано с обратным током крови через атриовентрикулярное отверстие в предсердие и полые вены во время систолы правого желудочка.

Осматриваются также места расположения крупных сосудов. При этом возможно выявление варикозно расширенных вен, тромбофлебитов, резко выступающих извитых артерий, особенно височных.

При осмотре прекардиальной области можно обнаружить верхушечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровых лиц в пятом межреберье, на 1 - 1.5 см кнутри от левой срединноключичной линии (в области верхушки сердца) видна ограниченная ритмическая пульсация - верхушечный толчок. При заболеваниях сердца верхушечный толчок может быть смещен, давать более сильную и разлитую пульсацию.

Выпячивание грудной клетки в области сердца ("сердечный горб") можно обнаружить у лиц, страдающих пороком сердца с детства.

У больных с заболеваниями сердца можно увидеть пульсацию в области 3 - 4 межреберий слева от грудины, обусловленную гипертрофией правого желудочка (сердечный толчок).

При повышенном выбросе крови в аорту, а также при ее расширении и удлинении в яремной ямке отмечается ретростернальная пульсация.

У астеников и худощавых лиц в норме наблюдается эпигастральная пульсация (передаточная пульсация брюшного отдела аорты). Патологическая пульсация в эпигастральной области определяется при гипертрофии правого желудочка, недостаточности трикуспидального клапана (пульсации печени), аневризме брюшной аорты.

Пальпация

Исследование сердечно-сосудистой системы методом пальпации начинается с оценки свойств пульса на лучевой артерии чуть проксимальнее лучезапястного сустава.

Определяют следующие его свойства:

1) равномерность (одинаковость) на обеих руках;

2) ритмичность;

3) частоту;

4) наполнение;

5) напряжение;

6) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.

Начинать пальпацию необходимо одновременно на обеих руках для определения одинаковости пульса. Затем врач, находясь справа от больного, своей левой рукой поддерживает снизу его правую кисть, а 2-м, 3-м и 4-м пальцами правой руки, лежащей сверху, прощупывает лучевую артерию. Если наполнение пульса больше на левой руке, то пальпируют левую лучевую артерию.

Равномерность пульса.. Сравнивание наполнения (высоты) пульса на правой и левой лучевых артериях производится одновременно двумя руками. В норме оно одинаково (pulsus aequalis).

Пульс может быть неодинаков (pulsus differens) в связи с аномалией развития, облитерацией или травматическим повреждением крупных сосудов, отходящих от аорты. При стенозе левого атрио-вентрикулярного отверстия амплитуда пульсовых волн на левой лучевой артерии бывает меньше, вследствие сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием (симптом Л.В.Попова).

Ритмичность пульса. определяют одинаковые промежутки между пульсовыми волнами. Пульс у здорового человека правильный или ритмичный (pulsus regularis). При патологии пульс может быть неправильным или аритмичным (pulsus irregularis), тогда интервалы между пульсовыми волнами неодинаковы. Известны различные виды аритмий (экстрасистолическая, мерцательная и др.)

Частота пульса .. В норме частота пульса составляет 60 - 80 ударов в минуту. Пульс может быть редким (pulsus rarus), менее 60 ударов в минуту, что встречается у спортсменов, а также при патологии (стеноз устья аорты, полная атриовентрикулярная блокада). Учащение пульса более 80 в 1 минуту (pulsus frequens) соответствует ускоренной работе сердца (тахикардии). Это бывает при физической нагрузке, сосудистой недостаточности, поражениях миокарда, лихорадке и пр. Если пульс ритмичный, то его можно считать в течении 15 секунд, при аритмии - в течении минуты.

Наполнение пульса.. Наполнение пульса определяется величиной колебаний пальпируемой артерии в период ее наполнения и зависит от ударного объема левого желудочка. Для определения этого свойства пульса необходимо проксимально расположенным пальцем пережать лучевую артерию (до исчезновения пульсовой волны), затем давление прекратить и дистальным пальцем оценить амплитуду появившейся пульсовой волны. Нормальный пульс характеризуется удовлетворительным наполнением. При большом сердечном выбросе наблюдается пульс большого наполнения или полный (pulsus plenus), например, при недостаточности клапана аорты. Малый по наполнению пульс, называемый слабым или пустым (pulsus inanis, vacuus), обусловлен низким сердечным выбросом, свидетельствующим о значительном поражении миокарда. Едва прощупываемый пульс называется нитевидным (pulsus filiformis) и часто наблюдается при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

При мерцательной аритмии, которая характеризуется отсутствием систолы предсердий и различным диастолическим наполнением беспорядочно сокращающихся желудочков, следующие друг за другом пульсовые волны неодинаковы по наполнению. Наиболее слабые не доходят до лучевой артерии, вследствии чего частота пульса оказывается меньше частоты сердечных сокращений. Эта разница и называется _дефицитом пульса . (pulsus deficiens).

Напряжение пульса . определяется уровнем артериального давления и характеризуется усилием, необходимым для пережатия артерии. Для этого пальцем, расположенным проксимально, полностью пережимают артерию. Прекращение пульсации определяется средним пальцем. У здоровых людей пульс не напряжен. При низком артериальном давлении пульс может быть мягким (pulsus mollis), при высоком - твердым (pulsus durus).

Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны. определяется пережатием лучевой артерии безымянным и указательным пальцами до прекращения пульсации. Средним пальцем пальпируют артерию. У здоровых лиц она вне пульсовой волны не ощущается, а при атеросклерозе вследствие уплотнения артериальной стенки она определяется в виде плотного тяжа.

При некоторых заболеваниях описываются также дополнительные характеристики пульса - величина и форма, являющиеся производными от его наполнения и напряжения. Пульс увеличенного наполнения и напряженный называется большим (pulsus magnus), слабого наполнения и мягкий - малым (pulsus parvus). Скорым и высоким (pulsus celer et altus) называется пульс с резким подъем и быстрым спадом пульсовой волны, большей, чем в норме, амплитуды. Он наблюдается при недостаточности клапана аорты, гипертиреозе. Пульс с замедленным подъемом и спадением пульсовой волны называется медленным (pulsus tardus) и наблюдается при стенозе устья аорты.

В отдельных случаях патологические изменения пульса определяются на сонной, височной, бедренной, подколенной и других артериях. Например, при атеросклерозе сосудов нижних конечностей нередко наблюдается уменьшение амплитуды колебаний артерий или отсутствие их пульсации, особенно часто на артериях тыла стоп.

Пальпация области сердца. При ощупывании области сердца определяют верхушечный и сердечный толчок, загрудинную и эпигастральную пульсации.

Верхушечный толчок . пальпируется примерно у 50% здоровых лиц.

Для ориентировочного определения его положения ладонь правой руки с отведенным большим пальцем кладут горизонтально под левый сосок. Затем 2-ым и 3-им пальцами уточняют локализацию, площадь, силу и высоту толчка.

В норме в положении стоя верхушечный толчок располагается в 5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединноключичной линии.

В положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево, а на правом боку - вправо. Положение верхушечного толчка зависит от изменений самого сердца или окружающих его органов. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается при расширении левого желудочка (поражение миокарда, пороки сердца). Увеличение давления в плевральной полости (выпот, гидроторакс) ведет к смещению сердца и верхушечного толчка в здоровую сторону, а плевроперикардиальные спайки сдвигают их в больную сторону.

Площадь верхушечного толчка в норме составляет не более 2кв.см. Он становится разлитым при дилатации левого желудочка.

Верхушечный толчок не определяется, если он приходится на ребро, а также при эмфиземе легких и экссудативном левостороннем плеврите.

Высота (амплитуда) верхушечного толчка определяется размахом колебаний грудной стенки в области толчка. Она пропорциональна величине сердечного выброса.

Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы. При гипертрофии левого желудочка определяется сильный (резистентный) верхушечный толчок.

Сердечный толчок . пальпируется вблизи грудины, в 3-4 межреберьях слева. Появление его связано с гипертрофией правого желудочка.

Загрудинная пульсация . у здоровых лиц отсутствует. Она определяется пальпаторно в яремной ямке при расширенной или удлиненной аорте, недостаточности полулунного клапана аорты.

Эпигастральная . (надчревная) пульсация может зависеть от гипертрофии правого желудочка, от колебания стенки брюшного отдела аорты и пульсации печени. При гипертрофии правого желудочка она локализуется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе. При аневризме брюшной аорты - выявляется несколько ниже и направлена сзади вперед. Пульсация брюшного отдела аорты может определяться и у здоровых людей с тонкой брюшной стенкой. Пульсация печени, ощущаемая в эпигастрии, бывает передаточной и истинной. Передаточная обусловлена сокращениями гипертрофированного правого желудочка. Истинная пульсация печени наблюдается у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана, когда происходит обратный ток крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (положительный венный пульс). При этом каждое сокращение сердца вызывает ее набухание.

Перкуссия

Перкуссия сердца проводится для определения величины, положения, конфигурации сердца и сосудистого пучка. Правая граница сердца, определяемая при перкуссии, образована правым желудочком, верхняя - ушком левого предсердия и конусом легочной артерии, а левая - левым желудочком. Правый контур сердца в рентгеновском изображении образован правым предсердием, которое расположено глубже и латеральнее правого желудочка и поэтому перкуторно не определяется.

Большая часть сердца с боков прикрыта легкими, и только небольшая область в центре непосредственно прилежит к грудной стенке. Как безвоздушный орган, часть сердца, не прикрытая легкими, дает тупой перкуторный звук и образует зону абсолютной тупости сердца .. Относительная сердечная тупость . соответствует истинным размерам сердца и является проекцией его на переднюю грудную стенку. В этой зоне определяется притупленный звук.

Перкуссию можно проводить в горизонтальном и вертикальном положении больного. Вначале определяется правая граница относительной сердечной тупости. Так как на положение границ сердечной тупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно необходимо найти верхнюю границу печеночной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально и проводят перкуссию сверху вниз по межреберьям по правой срединноключичной линии. Переход перкуторного звука от ясного к тупому соответствует искомой границе (в норме на 6-ом ребре). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше (в норме в 4-е межреберье), ставят параллельно определяемой правой границе сердца (вертикально) и продолжают перкуссию в медиальном направлении.

Для определения границ относительной сердечной тупости применяется средняя сила перкуторного удара.

Правая граница относительной сердечной тупости в норме проходит по правому краю грудины.

Перемещая плессиметр медиальнее границы относительной тупости, пользуясь тишайшей перкуссией, находят правую границу абсолютной тупости. Она соответствует появлению тупого перкуторного звука, и в норме проходит по левому краю грудины.

Верхняя граница определяется по вертикали, проходящей между левыми грудинной и окологрудинной линиями. Плессиметр располагается параллельно искомой границе (горизонтально) и перемещается, начиная с подключичной области, последовательно по ребрам и межреберьям. Появление притупления перкуторного звука соответствует верхней границе относительной тупости (в норме на 3-ем ребре), ниже при тишайшей перкуссии появляется тупой звук, что соответствует верхней границе абсолютной тупости сердца (в норме на 4-ом ребре).

Границы относительной и абсолютной тупости сердца слева в норме практически совпадают и находятся на краю верхушечного толчка (в 5-ом межреберье на 1 - 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии).

Граница относительной сердечной тупости смещается вследствии изменения положения сердца в грудной клетке или при увеличении (дилатации) какой-либо камеры. Обычно величины относительной и абсолютной тупости меняются однонаправленно. Но при выпотном перикардите, фиброзе легких увеличивается в основном зона абсолютной тупости. При выраженной эмфиземе сердце почти полностью прикрывается легкими, и зона абсолютной тупости уменьшается или вовсе исчезает.

Сосудистый пучок ., который образован аортой и легочной артерией, в норме не выходит за пределы грудины. Определение его границ проводят во 2-ом межреберье последовательно справа и слева от срединноключичной линии к грудине до появления притупленного перкуторного звука. Смещение границ сосудистого пучка кнаружи отмечается при расширении или удлинении аорты.

Аускультация

Выслушивание сердца является наиболее важным из физикальных методов исследования сердечно-сосудистой системы. При аускультации оцениваются звуки, возникающие в сердце при его работе (тоны, шумы).

Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку расположены близко друг от друга (митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления 4-ого ребра, трехстворчатый - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща 3-его ребра слева и хряща 5-ого ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты - посередине грудины на уровне третьих грудных хрящей).

Однако, выслушивание звуков сердца зависит не только от места возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения по току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в котором они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зоны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с работой каждого клапана.

Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца проводится в определенной последовательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения.

Первая точка аускультации, верхушка сердца- место выслушивания митрального клапана. Во 2-ом межреберье у правого края грудины выслушивается аортальный клапан, во 2-ом межреберье у левого края грудины - клапан легочной артерии. У основания мечевидного отростка слева - место выслушивания трехстворчатого клапана. У места прикрепления 4-ого ребра к грудине слева (анатомическая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан.

Точка Боткина - Эрба (3-е межреберье у левого края грудины) служит для выслушивания шума аортальной недостаточности.

Тоны сердца. . У здоровых лиц всегда выслушиваются два тона сердца. В образовании I тона участвуют три фактора. Начальные колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный фактор). Главный, клапанный, фактор связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть I тона образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фактор).

II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор).

У здоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков), и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). На основании сердца II тон громче , чем первый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет определение I и II тона при аускультации. Для определения тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться.

Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновременное изменение звучности тонов не имеет существенного значения для диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическое значение имеет изолированное изменение силы I или II тона.

Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка обычно связано со следующими причинами:

1) отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных створок их;

2) повышение диастолического наполнения желудочков (недостаточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшается амплитуда колебания створок клапанов;

3) ослабление сократительной способности миокарда (при миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе), за счет ослабления мышечного компонента I тона;

4) выраженная гипертрофия желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:

1) уменьшении диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз);

2) увеличении скорости сокращения миокарда, наблюдаемого при тахикардии, экстрасистолии.

Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со II тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен II или тише его. При поражении миокарда выравнивание I тона по громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный феномен, называемый "маятникообразным ритмом".

Различные физиологические и патологические причины способны приводить к неодновременному закрытию атрио-вентрикулярных или полулунных клапанов сердца, что может улавливаться слухом врача как расщепление или даже раздвоение I или II тона.

II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во втором межреберье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I или тише его, он считается ослабленным.

В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной артерии. Акцент II тона на аорте может при этом возникать как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабления на легочной артерии. Следовательно, конкретными причинами этого явления могут быть повышение артериального давления в большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также недостаточность клапана легочной артерии и снижение давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на легочной артерии, в свою очередь, может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными причинами этого могут являться, соответственно, повышение артериального давления в малом круге кровообращения, уплотнение стенки легочной артерии, а также недостаточность аортального клапана и снижение давления в большом круге.

Следует знать, что в детском и юношеском возрасте II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи с ее уплотнением при атеросклерозе.

Возможно появление добавочных тонов (экстратонов) . в систолу или диастолу. В систолу они появляются при пролапсе митрального клапана ("систолический клик"), когда его створки "проваливаются" в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных листков перикарда (перикардтон).

Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчленного ритма: " ритма галопа", " ритма перепела".

Ритм галопа связан с появлением III или IY тона и напоминает стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижением тонуса сердечной мышцы: III тон появляется в момент пассивного наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IY cвязан с быстрым наполнением его кровью во время сокращения левого предсердия. Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический "ритм галопа", а с IY тоном - пресистолический.

"Ритм галопа" обнаруживается лучше у верхушки сердца или в 3-4-ом межреберьях слева у грудины.

III тон, связанный с несовершенством регуляции тонуса миокарда, можно выслушать у здоровых худощавых лиц в возрасте до 20 лет, а IY - у детей до 6 лет.

Другой разновидностью трехчленного ритма является "ритм перепела". В нормальных условиях створки митрального клапана открываются бесшумно. При митральном стенозе они склерозируются, срастаются между собой по краям и не могут свободно открываться, а только прогибаются в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровождается характерным звуком (щелчком), который следует за II тоном.

Сочетание громкого ("хлопающего") I тона, II тона и "митрального щелчка" образует трехчленный ритм -"ритм перепела". В отличие от раздвоения II тона "митральный щелчок" лучше выслушивается на верхушке и в положении больного на левом боку, а не на основании, и сочетается с другими признаками митрального стеноза.

Шумы сердца. . При некоторых патологических состояниях кроме тонов выслушиваются и сердечные шумы. Шумы принято делить на:

1. Интракардиальные: органические (клапанные, мышечные), функциональные (скоростные, анемические, дистонические).

2. Экстракардиальные: перикардиальные, плеврокардиальные. Органический шум возникает при несоответствии объема крови размеру отверстия, через которое она протекает.

Интракардиальные шумы чаще возникают на почве органических изменений клапанов или мышцы сердца. Органические изменения клапанов сердца приводят к стенозу отверстия (устья) или недостаточности клапана. При стенозе происходит сращение створок клапана (уменьшение отверстия), что затрудняет переход крови в желудочек сердца или аорту. При недостаточности сморщенные и укороченные створки не полностью закрывают отверстие и кровь устремляется мимо поврежденных клапанов в обратном направлении (регургитация). Вследствие сужения отверстия ламинарное движение крови переходит в турбулентное, создающее шум. При недостаточности клапанов шум также обусловлен турбулентным прохождением крови через узкое отверстие между неполностью сомкнутыми створками клапанов. Интенсивность шума обычно тем больше, чем больше степень сужения и скорость движения крови.

К органическим относятся мышечные и дилатационные шумы. Мышечный шум возникает при поражении папиллярных мышц. При миокардите, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, кардиосклерозе нередко происходит дилатация полостей сердца и расширение клапанного кольца, что приводит к неполному смыканию створок клапана, обусловливающему дилатационный шум.

При выслушивании шума необходимо определить: его отношение к фазам сердечного цикла (систола или диастола); его свойства (сила, длительность, тембр); место наилучшего выслушивания; направление его проведения (за пределы области сердца).

Шумы, появляющиеся в период систолы (между I и II тонами), называются систолическими, а между II и I тонами - диастолическими. Систолический шум выслушивается при сужении устья аорты и устья легочной артерии, при недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапанов, при ряде врожденных пороков сердца.

Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии, при стенозе левого и правого предсердно-желудочковых отверстий.

Шум может быть громким и тихим. Сила его зависит от положения больного (стоя, лежа, на боку) и фазы дыхания (на вдохе или выдохе).

По конфигурации шум бывает убывающим по громкости (decresszendo), нарастающим (creszendo), нарастающеубывающим (ромбовидным), убывающенарастающим (седловидным), равномерным (лентовидным).

Если систолический шум занимает всю систолу, он называется голосистолическим, только середину - мезосистолическим; диастолический шум, выслушиваемый в начале диастолы - протодиастолическим, в середине - мезодиастолическим, в конце - пресистолическим.

По тембру шумы бывают мягкими, дующими или грубыми, скребущими, пилящими.

К интракардиальным функциональным шумам относятся: скоростные, связанные с увеличением скорости кровотока, возникающие при тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении; анемические, обусловленные уменьшением вязкости крови; дистонические, вследствие изменения тонуса папилярных мышц, появляющиеся в результате неполного смыкания створок клапанов, чаще митрального.

В отличие от органических, функциональные шумы определяются обычно при отсутствии признаков поражения клапанов сердца и миокарда. Как правило, они систолические, выслушиваются на верхушке сердца или на легочной артерии. Функциональные шумы обычно нежные, дующие, негромкие, короткие, не проводятся за пределы области сердца. Эти шумы могут исчезать при изменении положения тела, физической нагрузке, глубоком дыхании.

Органические шумы встречаются на фоне других признаков сердечно-сосудистой патологии. Органические шумы могут быть как систолическими, так и диастолическими. Они громче и грубее функциональных, более продолжительные, часто проводятся в другие области, не исчезают при изменении положения тела, глубоком дыхании и могут усиливаться при физической нагрузке.

Экстракардиальные (внесердечные) шумы возникают в связи с сокращениями сердца или при поражении соседних органов. Шум трения перикарда (грубый, скребущий, царапающий) возникает при наличии воспаления листков перикарда с отложением фибрина (сухой перикардит). Он лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости и на основании сердца, не проводится в другие области и усиливается при наклоне туловища вперед, надавливании стетоскопом, а иногда определяется пальпаторно.

Плеврокардиальный шум возникает при сухом плеврите в зоне прилегания плевры к сердцу. Сокращение сердца увеличивает соприкосновение перикарда и плевры, что способствует появлению шума трения. От шума трения перикарда его отличают усиление во время вдоха и локализация по левому контуру сердца.

При аускультации сосудов у здорового человека на сонной и подключичной артерии можно выслушать тоны: I тон обусловлен напряжением артериальной стенки при ее расширении, II тон проводится с полулунного клапана аорты.

Измерение артериального давления. 0 Величина давления в артериальной системе ритмически изменяется, достигая максимума в период систолы (систолическое давление) и снижаясь в момент диастолы (диастолическое давление). Систолическое артериальное давление зависит от сердечного выброса, сопротивления стенок артерий и массы крови, заполняющей артериальную систему. Диастолическое давление определяется уровнем сопротивления артериол.

Следовательно, величина артериального давления определяется в основном систолическим объемом крови и периферическим сопротивлением.

Систолическое давление в норме колеблется в пределах 90-140 мм рт.ст. и диастолическое - 60-90 мм рт.ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением и в норме составляет 40-50 мм рт.ст.

Ориентировочное представление об уровне артериального давления можно получить при пальпации пульса (твердый пульс свидетельствует о повышении давления, а мягкий - о понижении). Точное его измерение производится с помощью специальных аппаратов.

В повседневной практике используются непрямые ("бескровные") методы измерения артериального давления: пальпаторный, аускультативный и осциллографический.

Пальпаторный метод предложен Рива-Роччи в 1896 г. На плечо пациента плотно накладывается манжета, сконструированного автором сфигмоманометра, с помощью баллона в нее нагнетается воздух до исчезновения пульса на лучевой артерии , а затем воздух постепенно выпускается из манжеты. В момент появления пульса на лучевой артерии показания манометра соответствуют систолическому давлению.

В мировой клинической практике распространен простой и доступный аускультативный метод, разработанный сотрудником Военно-медицинской академии Н.С.Коротковым . в 1905 году. Достоинством этого метода является возможность определения уровня как систолического, так и диастолического давления.

Суть измерения артериального давления (АД) по Короткову заключается в следующем. На среднюю треть плеча накладывают манжету и нагнетают в нее воздух, прослушивая одновременно с помощью фонендоскопа плечевую артерию в локтевом сгибе. Нагнетание воздуха проводится быстро до величины на 20 мм превышающей уровень давления, при котором исчезает пульс. Декомпрессию проводят медленно, по 2 мм рт.ст. за 1 с. Показания манометра в момент появления тонов соответствуют уровню систолического давления.

При дальнейшем снижении давления в манжете к тонам присоединяются шумы. Постепенно увеличивается звучность тонов, а шумы перестают выслушиваться. Наконец звучание тонов ослабевает и они полностью исчезают. Показания манометра в этот момент соответствуют диастолическому давлению.

Такое чередование звуковых явлений определяется не всегда.

Часто при повышенном АД отсутствует фаза шумов или на какой-то момент все звуки исчезают (аускультативный провал), а затем вновь появляются. В ряде случаев тоны слышны даже тогда, когда давление в манжете падает до нуля (у спортсменов, при недостаточности аортального клапана, при малокровии и базедовой болезни).

Для правильного измерения артериального давления необходимы определенные условия: в комнате должно быть достаточно тепло.

Больной должен сидеть или лежать на спине, пребывая в состоянии покоя в течении 10-15 минут. Рука должна быть полностью обнажена. Рекомендуется повторять измерение 2-3 раза, не снимая манжету, с промежутками в несколько минут до получения стабильных результатов.

Следует иметь в виду, что в положении лежа артериальное давление обычно на 5-10 мм рт.ст. ниже, чем в положении сидя.

При измерении АД на бедренной артерии систолическое давление на 35-40 мм рт.ст., а диастолическое - на 15-20 мм рт.ст. выше, чем на плечевой.

Осциллографический метод позволяет зафиксировать колебания АД на бумаге (осциллограмма). Помимо систолического и диастолического давления этим методом определяется среднее гемодинамическое давление. Оно соответствует постоянному давлению, которое без пульсации смогло бы обеспечить тот же кровоток по сосудам. В норме среднее давление равно 80-90 мм рт.ст. и относится к ряду важнейших физиологических констант.

Академик Н.Н.Савицкий ., руководивший кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВМедА с 1936 по 1962 гг., усовершенствовал метод артериальной осциллографии. С помощью созданного им механокардиографа стало возможным определять все виды АД (диастолическое, среднее, боковое, систолическое и гемодинамический удар), а также рассчитывать периферическое сопротивление, систолический и минутный объемы сердца.

Венозное давление 0 гораздо ниже артериального (в норме 60-80 мм вод. ст.). Для его измерения в лежачем положении больного проводится пункция локтевой вены. Пункционная игла соединяется резиновой трубкой, заполненной физиологическим раствором, с флеботонометром . Высота стояния жидкости в флеботонометре соответствует величине венозного давления.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Местный осмотр

Физикальное исследование дыхательной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом следует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асимметрии, равномерность участия в дыхании обеих ее половин.

В диагностике заболеваний дыхательной системы определенное значение имеют две патологические формы грудной клетки - паралитическая и эмфизематозная.

Паралитическая грудная клетка представляет собой крайний тип астенического варианта: преобладание поперечного размера над передне-задним, западение над- и подключичных ямок, косонисходящий ход ребер, острый эпигастральный угол. Такая форма свойственна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких, туберкулезу.

При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную форму, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха, передне-задний размер приближается к поперечному, ход ребер почти горизонтальный, межреберья широкие, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол тупой.

Деформация грудной клетки может проявляться западением или выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Односторонее выпячивание или расширение грудной клетки может быть обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс).

При осмотре обращается внимание на симметричность дыхательных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к задне-нижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание какой-либо половины грудной клетки может быть следствием поражения плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ателектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экскурсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких.

Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 16-20 в мин.), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха (вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи, выдох - при сужении мелких бронхов).

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация позволяет уточнить полученное при осмотре представление о форме грудной клетки и об амплитуде дыхательных движений, установить резистентность и болезненность ее в тех или других участках, уловить шум трения плевры, определить голосовое дрожание.

При пальпации грудной клетки обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки симметрично и как бы охватывая ее с двух противоположных сторон, можно составить представление о передне-заднем размере грудной клетки и о величине ее дыхательных экскурсий.

Для определения резистентности грудной стенки надо пальпировать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В норме эта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологических состояниях (экссудативный плеврит, уплотнение легкого, опухоль плевры) возникает ощущение повышенной плотности.

Болезненность при пальпации может быть обусловлена поражением межреберных нервов, мышц, ребер или плевры.

Пальпацией, кроме того, удается определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.

Наиболее информативна пальпация при определении голосового дрожания. _Голосовое дрожание . - это те ощущения вибрации грудной клетки, которые получают руки врача, положенные на грудную клетку пациента, громким низким голосом произносящего слова со звуком "р" (например: "тридцать три", "раз, два, три"). Колебание голосовых связок передается грудной клетке воздухом, находящимся в трахее, бронхах и альвеолах. Для проведения голосового дрожания необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань прилегала к грудной стенке. Определение голосового дрожания производится обеими руками одновременно на строго симметричных местах. У здорового человека оно одинаково по силе с обеих сторон.

Ослабление или отсутствие голосового дрожания в какой-либо зоне может быть обусловлено наличием жидкости или газа в плевральной полости, закупоркой бронха, например, опухолью, с возникновением обтурационного ателектаза. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония), что способствует лучшему проведению колебаний, а также при образовании полости в легком, которая создает резонанс звука и обычно окружена зоной воспалительной инфильтрации.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.

Начинать исследование необходимо со сравнительной перкуссии . и проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки; передняя поверхность в 1-ом и 2-ом межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность - в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток.

Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях - по ходу межреберий, в надлопаточных областях - параллельно остилопатки, в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки - вновь горизонтально по межреберьям. С помощью сравнительной перкуссии определяют характер пер- куторного звука и его одинаковость на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия грудной клетки дает все три основные разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический.

Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя.

Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы - сердце, печень, селезенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью.

Тимпанический звук получается там, где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он определяется только в одном участке - слева внизу спереди, в так называемом "полулунном пространстве Траубе", где к грудной стен-

ке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесс, каверна) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.

Топографическая перкуссия . имеет цель определение границ легких: высоты стояния верхушек, положения нижних краев и их подвижности.

Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к 7-ому шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка.

Низкое стояние верхушки легкого может быть связано с фиброзом, сморщиванием верхней доли, высокое стояние наблюдается при эмфиземе легких.

Определение нижней границы легких проводят, перкутируя сверху вниз последовательно по срединноключичной линии (только справа), по передним, средним, задним подмышечным линиям, по лопаточным (книзу от углов лопаток) и околопозвоночным линиям.

Нормальное положение нижних границ легких

_________________________________________________

Вертикальные линии на Правое Левое

грудной клетке легкое легкое

_________________________________________________

Срединноключичная 6 ребро -

Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро

Лопаточная 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная остистый отросток

XI грудного позвонка

_________________________________________________

Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников - на ребро ниже нормы.

В патологических условиях опущение нижнего легочного края обусловлено увеличением объема легких (эмфизема) и низким стоянием диафрагмы. Нижняя граница легких бывает приподнятой в случае оттеснения легкого свободной жидкостью в плевральной полости (выпотной плеврит, гидроторакс), развития пневмосклероза, высокого стояния диафрагмы в связи с повышением внутрибрюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит).

Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении легких (крупозная пневмония). Для клинической практики полезно знать топографию долей. Как известно, правое легкое состоит из трех, а левое - из двух долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка 3-его грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения 4-ого ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница верхней доли продолжается по 4-ому ребру до места прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения 4-ого ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления 6-ого ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней в правом.

Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат, главным образом, нижние доли легких, спереди - верхние доли, а сбоку все три доли справа и две слева.

Активную подвижность легочного края исследуют следующим образом. Определив границу нижнего края легкого при спокойном дыхании, больному предлагают, глубоко вдохнув, задержать дыхание и снова определяют границу. То же проделывают при глубоком выдохе.

Перкуссию при определении переместившейся кверху границы легкого надо начинать выше возможного смещения границы, идя сверху вниз от ясного перкуторного звука к тупому. Максимальная подвижность нижнего легочного края по средней и задней подмышечным линиям составляет в норме 6-8 см.

Уменьшение подвижности нижнего легочного края наблюдается при утрате эластичности легочной ткани (эмфизема легких), пневмосклерозе, скоплении жидкости в плевральной полости, плевральных сращениях, парезе диафрагмы.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультацию легких проводят в определенной последовательности при углубленном дыхании: по передней поверхности грудной клетки в надключичных областях, затем в подключичных и ниже; в верхних отделах подмышечной области, постепенно передвигая стетоскоп книзу; сзади над остями лопаток, в межлопаточных областях и над нижними отделами легких.

Выслушиваемые при этом звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria). Различают 2основные 0 и 2дополнительные 0 или побочные дыхательные шумы.

Основными дыхательными шумами являются везикулярное, бронхиальное и жесткое дыхание. К дополнительным относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Везикулярное дыхание . - аускультативный феномен, выслушиваемый в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Оно образуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе. Этот дыхательный шум выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий звук "ф".

Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклероз, обструкция бронха) или при общей гиповентиляции (эмфизема легких). Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении.

Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию как общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других).

Бронхиальное дыхание. . В норме у здорового человека бронхиальное, или, правильнее, ларинготрахеальное, дыхание выслушивается над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща. Оно может определяться при тонкой грудной стенке в местах близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди - до рукоятки грудины, сзади - до 4-ого грудного позвонка. Возникает бронхиальное дыхание в гортани в результате колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе. Бронхиальное дыхание в отличие от везикулярного представлено на выдохе шумом, превосходящим по громкости вдох и занимающим всю фазу выдоха, по характеру звучания напоминающим продолжительный звук "х".

У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, потому что оно не проводится наполненной воздухом легочной тканью. Выслушивание бронхиального дыхания над легкими становится возможным, когда между крупным бронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотненной легочной ткани либо резонирующая полость: крупозная пневмония, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого, сообщающийся с бронхом. В последнем случае дыхание может напоминать звук, который получается когда дуют над горлышком пустой бутылки. Подобное дыхание называется "амфорическим".

Жесткое дыхание . - патологический вариант основного дыхательного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани - лучшему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выслушивается более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости. Наблюдается жесткое дыхание при остром бронхиолите, хроническом бронхите.

Хрипы (rhonchi) . - дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.

Хрипы могут быть локальными, т.е. определяться над отдельным ограниченным участком; рассеянными - над несколькими отдельными участками одного или обоих легких и распространенными - над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. По количеству хрипы бывают единичные, множественные и обильные.

Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разрыве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдохе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого).

Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов.

Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония, полость). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения).

Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении.