Нарушение ритма сердца: тактические и фармакологические подходы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нарушение ритма: тактические и фармакологические подходы

На догоспитальном или госпитальном этапе целесообразно разделить все нарушения ритма на требующие проведения неотложной терапии и не требующие (табл. 1).

Нарушения ритма и проводимости могут как протекать бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности.

Окончательный диагноз характера нарушений ритма и проводимости сердца устанавливается на основании ЭКГ (табл. 2).

При анализе клинической картины пароксизмальных нарушений сердечного ритма врач скорой помощи должен произвести детальный опрос и тщательный сбор анамнеза, выяснив:

1. Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы, эпизоды нарушений ритма или необъяснимые потери сознания. Следует уточнить, не отмечались ли подобные явления у родственников, не было ли среди них случаев внезапной смерти.

2. Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время. Некоторые лекарственные средства провоцируют нарушения ритма и проводимости -- антиаритмические препараты, диуретики, холинолитики и т.д. Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать взаимодействие антиаритмических препаратов с другими лекарственными средствами.

Большое значение имеет оценка эффективности использованных ранее с целью купирования нарушений ритма препаратов. Опираясь на предыдущий опыт купирования аритмии, можно применять препараты, которые эффективны для конкретного пациента. Кроме того, в затруднительных диагностических случаях уточнить характер нарушений ритма можно ех juvantibus.

Так, при тахикардии с широкими QRS эффективность лидокаина свидетельствует скорее в пользу желудочковой тахикардии, а АТФ, напротив, -- в пользу узловой тахикардии.

3. Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма -- экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д. Аритмии, субъективно не ощущаемые, обычно не нуждаются в неотложной терапии, за исключением желудочковой тахикардии, которая часто сопровождается выраженной гипотонией.

4. Как давно возникло ощущение аритмии. От длительности существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи при мерцательной аритмии.

5. Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца, непроизвольного мочеиспускания или дефекации, судорог. Необходимо выявить возможные осложнения аритмии.

При диагностике мерцательной аритмии -- паро ксизмальной формы или тахисистолии, приведшей к гемодинамическим нарушениям, врачу, оказывающему помощь, необходимо выбрать стратегию лечения.
Существуют 2 принципиальные стратегии в лечении больных с фибрилляцией предсердий (ФП):

-- восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии и последующая профилактика рецидива ФП (rhythm control);

-- контроль частоты желудочковых сокращений в сочетании с антикоагулянтной или антиагрегантной терапией при сохраняющейся ФП (rate control).

Выбор наиболее рациональной стратегии у каждого конкретного пациента зависит от многих факторов, и далеко не последнюю роль в этом играет форма ФП.

Врачу скорой помощи на этапе первого контакта с пациентом, имеющим ту или иную форму фибрилляции предсердий, необходимо решить несколько достаточно сложных вопросов:

1. Нуждается ли данный больной в восстановлении синусового ритма или ему требуется медикаментозная коррекция частоты ритма желудочков сердца (форма фибрилляции предсердий, ее длительность, размеры левого предсердия, наличие тромбоэмболических осложнений в анамнезе, наличие электролитных расстройств, заболевания щитовидной железы).

2. Оценить безопасность восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе: наличие клапанных пороков, тяжелых органических поражений миокарда (постинфарктный кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, выраженная гипертрофия миокарда), заболеваний щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), наличие и тяжесть хронической сердечной недостаточности.

3. Если пациент нуждается в восстановлении синусового ритма, то следует ли это делать на догоспитальном этапе либо эта процедура должна проводиться в плановом порядке в стационаре после необходимой подготовки.

4. Если пациент нуждается в восстановлении синусового ритма на догоспитальном этапе, необходимо выбрать способ его восстановления -- медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

5. Лечение фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе.

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от сочетания 2 факторов формы фибрилляции предсердий, а также наличия и тяжести расстройств гемодинамики и ишемии миокарда.

Анализируя данные литературы, наши собственные клинические наблюдения, можем предложить несколько алгоритмов оказания помощи больным с пароксизмальными нарушениями ритма.

Таблица 1. Утилитарная классификация нарушений ритма

сердце ритм криз коронарный

Таблица 2. ЭКГ-критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи

При пароксизмальных аритмиях с узкими комплексами QRS:

-- вагусные пробы;

-- если нет эффекта, то новокаинамид 10% 10,0 мл в сочетании с 0,3 мл 1% мезатона + 10 мл панангина внутривенно струйно;

-- дизопирамид 150 мг струйно, очень медленно, затем 150 мг капельно;

-- или пропафенон 2 мг/кг внутривенно;

-- или Бревиблок (эсмолола гидрохлорид), индерал, пропранолол внутривенно со скоростью 1 мг/мин;

-- кордарон (амиодарон) 150-300 мг струйно, а затем капельно.

При пароксизмальных аритмиях с широкими комплексами QRS:

-- новокаинамид (схему см. выше);

-- или аймалин 1 мг/кг внутривенно;

-- или дизопирамид 1-2 мг/кг внутривенно в течение 5-10 минут;

-- кордарон (амиодарон) 5-10 мг/кг внутривенно в течение 20-30 минут.

При пароксизмальной форме фибрилляции/трепетания предсердий

Для стабилизации частоты сердечных сокращений (ЧСС более 100 уд/мин):

-- изоптин (верапамил) 5-10 мг внутривенно струйно, медленно или капельно на 100 мл физиологического раствора;

-- или дигоксин 0,025% по 1 мл внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора в комбинации с панангином или KCl;

-- или Бревиблок (эсмолола гидрохлорид), пропранолол внутривенно со скоростью 1 мг/мин.

Для купирования приступа:

-- внутривенно новокаинамид с мезатоном;

-- кордарон (амиодарон) 300-450 мг внутривенно струйно или капельно;

-- или дигоксин 0,25 мг каждые четыре часа внутривенно до общей дозы 1 мг;

-- Бревиблок по схеме (табл. 3);

-- при неустойчивой гемодинамике или возникновении осложнений -- электроимпульсная терапия или электрокардиостимуляция.

Лечение желудочковой тахикардии:

-- при аритмическом шоке, отеке легких или других фатальных осложнениях -- электроимпульсная стимуляция, дефибрилляция;

-- при отсутствии выраженной гипотензии -- лидока ин внутривенно болюсом 1 мг/кг с повторным введением 0,5 мг/кг каждые 8 минут до купирования желудочковой тахикардии или до общей дозы 3 мг/кг;

-- или новокаинамид (см. выше);

-- или мекситил 100-250 мг в течение 10 минут струйно медленно;

-- или дизопирамид 1-2 мг/кг струйно в течение 5 минут;

-- или пропафенон 2 мг/кг струйно в течение 5 минут;

-- или кордарон (амиодарон) 5-10 мг/кг струйно внутривенно.

В последние годы в этой ситуации на первое место по эффективности выходит кордарон в достаточно больших дозах.

Заметим, что эффективность антиаритмической терапии повышается, если перед применением анти аритмика вводить неотон, препараты калия, мексикор, аденозин. Последний иногда применяется в виде монотерапии для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

В последние годы в клинической практике стали широко применяться новые препараты ІІІ класса соталол и ибутилид.

В начале 1997 г. J. Camm, известный аритмолог, сказал: «Сначала я пытался разработать классификацию более 80 антиаритмических препаратов. В итоге я их классифицировал по алфавиту. Сейчас мы имеем две большие группы -- кордарон и все другие препараты».

С учетом вышеизложенного приводим некоторые обобщенные рекомендации по применению кордарона в клинической практике (Н.Н. Безюк, 2003 г.).

I. Суправентрикулярные аритмии

1. Купирование пароксизмов:

-- ФП;

-- АВ-узловой тахикардии;

-- суправентрикулярных тахиаритмий при наличии дополнительных путей проведения.

2. Перед электроимпульсной терапией для улучшения результатов купирования фибрилляции предсердий.

3. Профилактика рецидивов:

-- ФП;

-- трепетания предсердий;

-- АВ-узловой тахикардии;

-- суправентрикулярных тахиаритмий при наличии дополнительных путей проведения.

4. Замедление ритма при постоянной ФП или трепетании предсердий.

5. Рефрактерная к другим антиаритмическим препаратам, симптоматическая предсердная экстрасистолия.

6. Первичная профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце.

II. Желудочковые аритмии

1. Первичная профилактика внезапной смерти:

-- потенциально летальные желудочковые аритмии (любые виды желудочковых аритмий при инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе, кардиомиопатиях, дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности);

-- купирование гемодинамически стабильной и нестабильной длительной желудочковой тахикардии.

2. Вторичная профилактика внезапной смерти:

-- реанимация при внезапной смерти;

-- реанимация после внезапной смерти.

3. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кардиальной патологии, рефрактерные к другим антиаритмическим препаратам.

В наших рекомендациях мы часто упоминаем новый бета-блокатор Бревиблок. В связи с тем что он недавно появился на нашем рынке, приводим краткую его характеристику.

Бревиблок® (эсмолола гидрохлорид) -- бета-блокатор с управляемым эффектом для внутривенного введения.

Показания:

-- гипертонический криз;

-- острый инфаркт миокарда;

-- нестабильная стенокардия;

-- синусовая тахикардия, суправентрикулярная тахикардия и тахиаритмии, включая фибрилляцию и трепетание предсердий;

-- профилактика и лечение пре-, интра- и постоперационных сердечных аритмий и гипертензии у пациентов групп риска;

-- анестезиологическое обеспечение операций в условиях управляемой гипотензии;

-- расслаивающая аневризма аорты;

-- тиреотоксический криз;

-- феохромоцитома.

Лечение суправентрикулярных тахиаритмий, аритмий на фоне гипертонического криза или аритмий при остром коронарном синдроме. Дают нагрузоч ную дозу 500 мкг/кг/мин за 1 мин для обеспечения быстрого начала действия. Используют шаги для титрования в 50-100-150-200 мг/кг/мин, увеличивая дозу через 4 мин, останавливаясь при достижении терапевтического эффекта. Доза может быть увеличена или уменьшена в соответствии с изменениями сердечного ритма.

Предложенный вашему вниманию материал достаточно сложен, как сложна и сама рассматриваемая проблема. Что выбрать, как поступить в том или ином случае, естественно, зависит от знаний, умений и, конечно, собственного опыта врача.

Литература

1. Безюк Н.Н. Практические подходы к лечению больных с фибрилляцией предсердий. Значение кордарона Український медичний часопис. -- 2000. -- № 5. -- С. 49-56.

2. Киношенко К.Ю. Лечение аритмий Курс лекций по клинической кардиологии / Под ред. проф. В.И. Целуйко. -- Харьков: Гриф, 2004. -- С. 497-522.

3. Митченко Е., Маякова О., Фролов А. Риск внезапной смерти: фатальные аритмии на фоне аномальных путей проведения Доктор. -- 2000. -- № 4. -- С. 25-27.

4. Никонов В.В., Москаленко В.Ф. Неотложная кардиология. -- Харьков: Консум, 1998. -- 237 с.

5. Никонов В.В. Нарушения ритма сердца Избранные лекции по медицине неотложных состояний Под ред. проф. В.В. Никонова. -- Харьков: ХИУ, 2005. -- С. 85-109.

Размещено на Allbest.ru