Гіпотермія і гіпертермія

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Розлад здоров'я та смерть від дії низької температури

Гіпотермія, як і гіпертермія, теж супроводжується розладом функцій систем організму, що проявляється по-різному - від почуття дискомфорту до настання смерті.

Статистика випадків смерті від загального переохолодження організму (Г.А. Акімов з співавторами, 1979 р.) свідчить, що загибель людей з цієї причини трапляється в усіх країнах СНД, і не тільки там, де переважають низькі температури, а навіть на півдні України і в Криму. Більше половини смертельних випадків спостерігається при температурі навколишнього повітря від -5°С до -12°С; лише 12-13 відсотків гинуть при температурі від -13°С до -25°С, а близько 9 відсотків - при плюсових температурах (0°С…+10°С). До того ж смерть від переохолодження може настати не тільки у холодні пори року (осінь, зима, весна), а навіть влітку.

Вплив низької температури дістає вияв або як загальна дія на організм (переохолодження), або як місцеві прояви (озноблення, відмороження).

Загальне переохолодження організму настає внаслідок порушення теплового балансу - організм втрачає тепла більше, ніж продукує. Цьому сприяють метеорологічні фактори: підвищена вологість, вітер, швидка зміна температури, охолодження у воді тощо; стан здоров'я; загальні соматичні та психічні захворювання, травми, перевтомлення, емоційний стрес. Важливу роль відіграє вік. Найменш стійкими до холоду є новонароджені діти та старі. Окремо треба зазначити, що дуже часто причинами переохолодження є одяг, який не відповідає погодним умовам, алкогольне сп'яніння, а особливо - поєднання цих факторів.

На початку охолодження тіла під дією низької зовнішньої температури організм мобілізує резервні можливості для підтримки температури на потрібному рівні. При цьому інтенсивно утилізується алкоголь, якщо він присутній в організмі, швидше перетравлюється їжа у шлунку. Пізніше енергетичні-затрати компенсуються за рахунок цукру крові, глікогену печінки і м'язів. Коли резервні можливості вичерпані, починається зниження температури тіла, що, у свою чергу, гальмує біохімічні процеси в органах, тканинах і клітинах. Зниження температури тіла до +30 °С призводить до кисневого голодування центральної нервової системи внаслідок того, що засвоєння кисню тканинами різко знижується, хоча у крові (навіть у венозній) утримується значна його кількість (явища аноксії на фоні гіпероксигенії). Настає спазм кровоносних судин - при температурі тіла +28 °С кровоток зменшується у два рази. Цим явищем обумовлені фізична слабкість, пригніченість, сонливість. При зниженні температури тіла до +26-24 °С організм в цілому не може функціонувати і настає смерть. Але кожний орган і кожна тканина має свою межу зниження температури (біологічний нуль), нижче за яку їх фізіологічні функції припиняються. Так, для кори головного мозку біологічний нуль становить +31 °С, нижче цього рівня настає втрата свідомості, а центри дихання й кровообігу припиняють діяльність при +24 °С. Безпосередньою причиною смерті можуть бути первинна зупинка дихання, судинний колапс, холодовий шок або фібриляція шлуночків серця.

Під дією низької температури смерть настає від переохолодження організму, а не від замерзання. Замерзання тканин відбувається тільки після смерті, якщо температура навколишнього середовища нижче 0 °С.

Смерть від переохолодження судово-медичний експерт може вже запідозрити, оглядаючи труп на місці події. Так, людина, яка мерзне, приймає характерну позу «калачиком» - руки й ноги зігнуті і притиснуті до тіла.

Тепло тіла людини, котра вмирає на снігу, розтоплює його, перетворюючи на лід, в який Інколи вмерзає одяг. У кутках очей можуть бути замерзлі сльози, а у отворів носа і рота, на вусах і бороді - льодяні бурульки. У більшості випадків одяг на трупі щільно загорнутий, але іноді у період агонії у людини виникають почуття жару і відповідні галюцинації, внаслідок чого вона роздягається і розкидає свій одяг. У такому разі, а також у випадках алкогольного сп'яніння чи самогубства шляхом переохолодження пози «калачиком», як правило, не спостерігається.

Крім наведених зовнішніх ознак, при судово-медичному дослідженні може виявитися різко виражене трупне заклякання й «гусяча шкіра» як результат, скорочення м'язів шкіри, що підіймають волосся. При тривалій прижиттєвій дії холоду на відкриті частини тіла часто має місце лише озноблення. Ці ділянки синюшні, набряклі, на розрізах - на вигляд соковиті, з великою кількістю дрібних крововиливів. Трупні плями червоного кольору. Такий колір при мінусових температурах є наслідком надмірного вмісту в крові кисню. Якщо ж переохолодження організму відбувається при плюсовій температурі і підвищеній вологості повітря, то рожевий або червоний колір трупних плям частіше обумовлений з'єднанням кисню повітря з кров'ю капілярів через розпушений вологою шар епідермісу. У випадках, коли на чоловіках, котрі загинули від переохолодження, був надітий короткий одяг (куртки), може спостерігатися втягнення у пахвинний канал сім'яних канатиків і яєчок, а також червоний колір і припухлість головки статевого члена.

Внутрішні ознаки смерті від переохолодження

Звертає на себе увагу переповнення кров'ю і лівої, і правої половини серця та крупних судин. Прогресуючий спазм судин від периферії до центру обумовлює переповнення кров'ю правої половини серця. Ліва половина переповнюється в результаті надмірного надходження крові з легень. Якщо смерть настає при температурі -15°С і нижче, кров у серці і судинах - червона, зі згустками.

Такий самий колір мають трупні плями і слизові оболонки. Якщо ж смерть настає за більш високої температури - кров темна, а слизові оболонки й трупні плями синюшні. Синюшно-фіолетові трупні плями і темна кров спостерігаються також за наявності в організмі великої кількості алкоголю. Головний мозок і його оболонки, а також легені повнокровні. У легенях - червоні крововиливи, іноді значних розмірів.

Слизова оболонка шлунка занадто складчаста, потовщена, з крововиливами, які носять назву «плям Вишневського», бо вперше описані ним у 1895 році. Вважають (М.І. Касьянов, 1952 р.), що внаслідок дії холоду на центральну нервову систему порушується регуляція трофічної функції сонячного сплетіння, наслідком чого є вазомоторні розлади у шлунково-кишковому тракті та підвищена проникність судин, зокрема слизової оболонки шлунка. Це призводить до діапедезу еритроцитів, що, руйнуючись, вступають у хімічну реакцію з соляною кислотою, в результаті якої утворюється солянокислий гемін. Плями кратероподібні, круглої чи округлої форми, розмірами від 0,1ґ0,1 см до 0,5ґ0,5 см, буро-коричневого кольору, легко знімаються спинкою ножа або змиваються водою.

Плями Вишневського звичайно відсутні у випадках швидкого переохолодження, характерного для дітей, людей похилого віку або для людей у стані алкогольного сп'яніння, яке викликає розширення периферійних судин, що сприяє інтенсивній втраті тепла, а отже, швидкому переохолодженню. Таким чином, алкоголь не запобігає, а, навпаки, сприяє більш швидкому переохолодженню.

Переповнення сечею сечового міхура при переохолодженні обумовлено порушенням його іннервації. Оскільки в тканинах алкоголь при переохолодженні швидко утилізується, а в сечі зберігається, по його концентрації в сечі можна розрахувати, яку кількість алкоголю і за який час до настання смерті загиблий вживав.

Крім перелічених внутрішніх ознак переохолодження, треба ще відзначити описані І.М. Касьяновим (1952 р.) проліферативно-дистрофічні зміни епітелію канальців нирок - появу клітин епітелію незвичної форми з потворними ядрами та пінистих білкових структур у канальцях яєчок і у базальному шарі шкіри. І нарешті, як зазначалося вище, біохімічним дослідженням можна встановити зниження - аж до повного зникнення - цукру крові, глікогену печінки та м'язів.

Інколи, якщо тіло після смерті перебуває на сильному морозі, мозок замерзає та, розширюючись, розриває череп разом з м'якими покривами. Останні при розмерзанні просочуються гемолізованою кров'ю, що може навести на думку про черепно-мозкову травму. Але при замерзанні частіше розходяться шви черепа, а не ламаються кістки. Крім того, відсутність слідів забою та крововиливів у тканини мозку, під оболонки і в м'які покриви, а також саден по краях розривів шкіри свідчитиме на користь замерзання мозку.

Гемоліз крові і просочування нею м'яких тканин значно інтенсивніший, якщо розмерзання тіла відбувається швидко - у теплому приміщенні або за допомогою гарячої води. Тому треба, щоб замерзлий труп відтавав при кімнатній температурі, поволі, як правило, протягом доби.

Місцева дія низької температури

Місцева дія холоду дістає вияв у відмороженнях різного ступеня, яких найчастіше зазнають відкриті або погано захищені ділянки тіла: вуха, ніс, підборіддя, область вилиць, верхні та нижні кінцівки. Виникають тільки у живих людей і проявляються після відігрівання відморожених ділянок, тому що відмороження є реактивним процесом, для якого потрібна оптимальна температура. Як і при опіках, розрізняють чотири ступеня відмороження.

Перший ступінь характеризується почервонінням або посинінням і набряком шкіри. Звичайно супроводжується лущенням епідермісу і сильним свербінням. Минає безслідно, але деякий час зберігається підвищена чутливість до холоду.

Другий ступінь - це утворення пухирів, що з'являються через кілька годин або через 1-2 дні. Пухирі заповнені спочатку прозорою (серозною), а потім красну-ватою, внаслідок гемолізу, рідиною, легко розриваються. Ранова поверхня спочатку волога, блискуча, але швидко покривається кірочкою, під якою відбувається загоєння. Для повного загоювання потрібно 2-3 тижні. Рубців не утворюється, але довго зберігається чутливість до холоду.

Третій ступінь супроводжується некрозом усієї товщі шкіри та підшкіряної клітковини. Уражені тканини не болючі, з пухирями, заповненими кров'янистою рідиною. Приблизно через тиждень некротизовані тканини відокремлюються з утворенням ранової поверхні, яка загоюється протягом 2-2,5 місяців. На місці ураження ділянок утворюються рубці.

Четвертий ступінь - некроз глибоких м'яких тканин з ураженням кісткової тканини. Загоювання досить тривале - кілька місяців, іноді до року. У разі відмороження кисті чи стопи після загоювання може залишатися кукса. Перебіг захворювання при третьому І четвертому ступенях часто ускладнюється гангреною, сепсисом, остеомієлітом тощо, внаслідок чого може настати смерть.

Судово-медичне обстеження з приводу відморожень зустрічається у практиці досить рідко. Основа експертизи - встановлення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень. Питання вирішується за тривалістю розладу здоров'я (І-III ступінь) або за відсотком втрати працездатності (IV ступінь).

смерть переохолодження гіпотермія гіпертермія

2. Судово-медична експертиза у випадках смерті від дії високої температури

Тепловий обмін в організмі підпорядкований чіткій системі саморегулювання. Якщо температура тіла підвищується або знижується, то нормалізація її забезпечується, з одного боку, зниженням чи підвищенням інтенсивності постійно протікаючих біохімічних процесів (біохімічна терморегуляція), а з іншого - зростає чи знижується тепловіддача шляхом тепловипромінювання, теплопровідність, зміни ступеня потіння та виділення тепла з фізіологічними відправленнями (біофізична регуляція). При тривалому підвищенні температури в організмі зменшується кількість води, що супроводжується порушенням мінерального обміну і розпадом тканинних білків. Це призводить до утворення гістаміноподібних речовин, токсинів шкіри та некрогормонів. Температура тіла підвищується до 42-43,5°С. Гіпертермія організму супроводиться порушенням функцій багатьох систем і органів.

Отже, тривале перебування людини в умовах підвищеної температури (вище 30-35°С), та ще й при значному фізичному навантаженні, має наслідком зрив терморегуляції, що спричиняє розлад здоров'я або навіть смерть.

Розрізняють загальну та місцеву дію високої температури на організм людини.

Загальна дія дістає вияв у тепловому ударі. Якихось характерних морфологічних змін при розтині у таких випадках не виявляється. Як правило, спостерігається картина смерті, що швидко наступила. Різновид теплового удару - сонячний удар трапляється, коли на тіло й непокриту голову діє сонячне проміння. При цьому можуть спостерігатися прояви місцевої дії сонячної енергії у вигляді опіків першого, зрідка - другого ступеня. Сонячний удар може статися навіть при дії сонячного проміння лише на непокриту, частіше позбавлену волосся, голову.

У таких випадках на розтині спостерігаються набряк оболонок та кори головного мозку, дрібні крововиливи в них. Смерть від теплового чи сонячного удару - явище рідкісне навіть за сприятливих для перегрівання організму умов. Як правило, вона настає на фоні якихось захворювань. Найчастіше це серцево-судинні захворювання, патологія органів дихання чи ендокринної системи, відповідальної за терморегуляцію, наприклад гіпертиреозі. Тому на розтині тіла треба ретельно дослідити всі внутрішні органи і виявити ці захворювання або інші фактори, що сприяли настанню смерті, - наприклад алкогольне, наркотичне сп'яніння тощо.

Місцеві ушкодження від дії високої температури виникають, коли температура тканин підвищується понад 50 °С, що призводить до загибелі клітин, і дістають вияв у різного виду опіках - залежно від температури та діючого фактора (відкрите полум'я, розжарені предмети, палаючі рідини, пар, розплавлений бітум тощо).

За глибиною ураження шкіри та тканин, що прилягають до неї, розрізняють чотири ступеня опіків.

Перший ступінь - це поверхневе запалення шкіри - еритема. В місці опіку шкіра червона, болюча на дотик, припухла. На трупі ці ділянки бліднуть і розпізнаються лише по буруватому чи жовтуватому кольору і лущенню епідермісу. Опік 3/4 поверхні тіла може викликати смерть.

Другий ступінь - ураження шкіри з відслойкою рогового шару і утворенням пузирів, заповнених серозною рідиною, що містить лейкоцити і білки. Рідина спочатку прозора, але швидко мутнішає внаслідок згортання білків. Після розривів пузирів і витікання рідини поверхня росткового шару, що є дном опіків, волога, блискуча, блідо-рожева або яскраво-рожева, якщо кров містить велику кількість карбоксигемоглобіну. Після підсихання поверхня дерми жовтувато-бура чи червоно-бура, ущільнена, з сіткою добре видних дрібних судин. Смертельним може бути опік 1/2 поверхні тіла.

Третій ступінь характеризується вологим або сухим первинним некрозом шкіри. Вологий некроз утворюється від дії пару чи гарячих рідин, а сухий - від полум'я або розжарених предметів. Розрізнюють ступені: ІІІ-А - коли частково уражається ростковий шар, та ІІІ-Б, що характеризується некрозом усієї товщі шкіри з ушкодженням потових і сальних залоз. При вологому некрозі шкіра має «варений» вид, жовтуватого кольору, припухла, набрякла. По краях можуть бути опіки II ступеня (пузирі). Сухий некроз відрізняється ущільненням шкіри, її бурим кольором. Опіки з обвуглюванням, чорного кольору, досить чітко відмежовані від неушкодженої шкіри. Заживлення опіків третього ступеня закінчується утворенням рубців.

Опіки четвертого ступеня - це обвуглювання шкіри, підшкірної жирової тканини, м'язів і навіть кісток.

Судово-медичне дослідження трупів з опіками і обгорілих

Зовнішній огляд під час дослідження трупа дає можливість виявити залишки одягу чи місця, які були ним прикриті у процесі згорання. В одних випадках одяг, що горить, спричиняє додаткові опіки, а в інших, коли він щільно прилягає до тіла, навпаки, захищає ці ділянки від дії полум'я, гудрону тощо. Смуги неушкодженої шкіри дають можливість встановити характер деталей одягу (тугий комірець, щільно прилягаючий бюстгальтер і т. ін.). Огляд волосся й шкіри дозволяє визначити характер діючого фактора. Від дії полум'я волосся обгорає, набуваючи рудого кольору і колбоподібного здуття. При опіках рідинами волосся не страждає. Форма і напрямок смуг опіків теж дають можливість встановити характер діючого фактора, а також позу, в якій знаходився потерпілий під час горіння, бо полум'я дає смуги опіків, що направлені вгору, а рідини - донизу. Від дії розжарених предметів на шкірі можуть залишитись їх відбитки. Наявність кіптяви свідчить про опік полум'ям; а відсутність її у щілинах зморшок на обличчі вказує на прижиттєвість потрапляння у вогонь. Трупні плями яскраво-рожевого кольору на ділянках неушкодженої шкіри свідчать про наявність у крові карбоксигемоглобіну, який звичайно утворюється при вдиханні окису вуглецю, і про при-життєвість потрапляння загиблого у вогонь.

При зовнішньому огляді детально описують, малюють на схемі та фотографують виявлені ушкодження, у тому числі опіки, їх форму, площину, ступінь. У процесі дослідження звертають увагу на включення на поверхнях і в глибині опіків (частки їжі, кави, бітуму, напалму тощо), котрі можуть бути складовими фактора, що спричинив опік.

Внутрішнє дослідження при опіках І і II ступеня не має особливостей. Опіки ІІІ і IV ступеня призводять до різкого ущільнення шкіри, м'язів і внутрішніх органів. Це само по собі технічно ускладнює розтин. Крім того, таке ущільнення різко зменшує розміри трупа, а отже - й усіх його внутрішніх органів, більшість з яких має вигляд вареного або запеченого м'яса, що також ускладнює розпізнавання хворобливих змін тканин.

Яскраво-червоний колір м'язів, крові в глибоких судинах, наявність кіптяви в трахеї, бронхах і навіть у альвеолах, а також опіки слизових оболонок гортані, голосових зв'язок, трахеї свідчать про прижиттєвість попадання тіла у вогонь.

Причини смерті. Від опіків на місці пожежі смерть наступає рідко, як правило, коли горить одяг, просочений пальним, або вогонь палає навколо потерпілої людини. Частіше на місці події причиною смерті є гостре отруєння окисом вуглецю, тоді в крові знаходять великий вміст карбоксигемоглобіну (близько 60%), або від механічних травм при обвалах палаючих споруд. Опіки тіла, особливо глибокі й обширні, призводять до порушень функцій усіх внутрішніх систем і органів, котрі носять назву «опікова хвороба». Сучасні вчені поділяють перебіг цієї хвороби на періоди: опіковий шок, токсемія, інфекція, виснаження, видужання.

Опіковий шок (різновид травматичного шоку може бути причиною смерті у перші дві-три доби). Тяжкість опікового шоку і наслідки ураження обумовлені не стільки обширністю опіків взагалі, скільки площиною глибоких уражень усієї товщі шкіри. Шок обумовлений надмірним подразненням центральної нервової системи, що викликає збочення рефлекторних судинних реакцій. Це, у свою, чергу, призводить до мікроциркуляторних порушень, наслідком яких є підвищена проникність судин. Зменшується обсяг циркулюючої крові, руйнуються її формені елементи, розвивається олігурія. Ці порушення можуть спричинити такі ускладнення, як інфаркт міокарда, гострі виразки шлунку, ниркову недостатність.

Починаючи з третьої-четвертої доби на перший план виступає опікова токсемія, обумовлена інтоксикацією організму продуктами розпаду білків, токсинами бактерій і токсичними речовинами, що всмоктуються з опікових ран.

На п'яту-сьому добу смерть, як правило, настає від інфекційних ускладнень - пневмонії, септикопіємії, септицемії, абсцесів, порушень функцій печінки та нирок.

Інтоксикація, септицемія, бактеріємія викликають значні дистрофічні зміни внутрішніх органів, порушення процесів обміну, і як результат може розвинутись опікове виснаження.

Певні труднощі виникають при експертизі повністю звугленого трупа. Основні питання, що потребують вирішення, це причина смерті та прижиттєвість попадання загиблого у вогонь. Іноді вони розв'язуються одночасно - наприклад при наявності ознак отруєння окисом вуглецю. В інших випадках виявляються інші причини смерті: вогнепальне ураження, механічна асфіксія, тупа травма. Особливо треба бути уважним при черепно-мозковій травмі, бо епідуральні крововиливи можуть бути і прижиттєвими, і утворитися від дії високої температури. Прижиттєві гематоми мають веретеноподібну форму, в м'яких тканинах відповідно їм містяться крововиливи. Посмертні гематоми мають серповидну форму, розміщуються на протилежному від дії вогню боці.

У разі сумніву зразки тканин і органів необхідно піддати гістологічному дослідженню. Про прижиттєвість опіків свідчать артеріальні тромби в ушкоджених тканинах, крайове розміщення лейкоцитів, реактивно-дистрофічні та некротичні зміни у периферичній нервовій системі, м'язах і шкірі.

Іноді з метою приховування злочину трупи чи їх частини спалюють. Тоді судово-медичному експертові доводиться досліджувати лише звуглені кістки.

Проблема дослідження кримінальних спалень турбувала вчених давно, наукові пошуки обумовлювалась потребами судово-медичної експертної практики. Перші посилання на спробу вирішення окремих питань щодо цього мають місце ще в підручнику Е. Гофмана (1928), де описуються досліди з установлення часу спалення трупів дорослих людей. Ці експерименти здійснювались у зв'язку з убивством графині Пьорлітц і спаленням її тіла.

Нині існує комплексна методика дослідження кісткових залишків, що дає змогу вирішувати ряд питань ідентифікації особи. Ми послідовно розглянемо цю методику, але спочатку висвітлимо залежність характеру змін кісткової тканини від особливостей будови кісток та умов їх спалення.

Для кращого розуміння процесів, що відбуваються у кістках при спаленні, доцільно згадати склад останніх. Вони складаються з органічної частини, що містить, в основному, колагенові волокна, і неорганічних солей, які просочують ці волокна. Неорганічна частина містить фосфат кальцію - 85%; карбонат кальцію - 10%; фосфат магнію - 1,5%; флюорит кальцію - 0,3%; хлорид кальцію - 0,2% і лужні солі - 2%. При температурі до 550°С структурних змін неорганічного складу не відбувається, але вже при 600°С фосфат кальцію частково переходить в гідрооксиопатит, а при 700°С неорганічні солі кісток повністю кристалізуються.

Оскільки вирішення окремих питань ідентифікації особи базується на дослідженні мікроскопічних структур кісток, вважаємо за доцільне коротко торкнутися питання гістоструктури кісткової тканини.

У процесі утворення кісткової тканини виокремлюються чотири фази: 1) проліферація клітин з диференціацією їх на остеобласти; 2) утворення волокнистого субстрату; 3) випадіння аморфної речовини, що склеює; 4) просочування утвореної білкової маси лужними солями. Під час утворення кісткової тканини частина остеобластів залишається в ній, перетворюючись на кісткові тільця - остеоцити, що містяться у порожнинах, котрі носять назву кісткових лакун. У цій фазі мають місце два основних типи кісткової тканини: грубоволокниста й пластинчаста.

Размещено на Allbest.ru