Сахарный диабет 2 типа, вторично инсулинозависимый

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: xxxxxxxxxxxxx

Пол : мужской

Возраст : 41 лет

Национальность: xxxxxxxx

Постоянное место жительства : г.xxxxxxxx

Профессия :не работает

Дата поступления в клинику : 22.10.2009 г.

Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа, вторично инсулинзависимый. Тяжелая форма. Стадия декомпенсации. Диабетическая периферическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия.

2. ЖАЛОБЫ

При опросе пациент предьявляет жалобы на жажду, сухость во рту, резкую слабость, полидипсию, полиурию, зябкость, вялость, резкое похудание 4-6 кг за 6месяцев, онемение пальцев рук и ног, чувство холода, резкую слабость, головные боли, снижение памяти, снижение остроты зрения, подскакивание А/Д

3. ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 2005 года, после случайного обнаружения во время обследования, хотя пациент отмечает появление признаков сахарного диабета (сухость во рту, жажда,) за три года до этого. Лечение неоднократно проводилось стационарно получает сахароснижающие препараты-Манинил5 по 1 таб. 3 раза в день. Последнее ухудшение считает возникшим на фоне нервного стресса, так же стал отмечать нарастание сухости кожных покровов, боли в суставах, в костях. Госпитализирован для нормализации уровня сахара в крови.

4. ANAMNESIS VITAE

Бытовой анамнез: проживает с семьей в частном секторе со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. За пределы Дагестана последние 6 месяцев не выезжал

Эмоционально-нервно -психический анамнез : без особенностей.

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, гепатит, и венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: нет.

Наследственность: отягощена: у отца в 50 лет обнаружен был сахарный диабет 2 типа.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Место работы: ранее работал в МВД, на данный момент не работает, пенсионер, инвалид 2г. 3ст.

5. STATUS PRАESENS

Общий осмотр.

Общее состояние пациента на момент осмотра средне тяжелое, положение в постели активное, в контакт вступает легко, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, сыпи нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без деформаций. Стопы холодные на ощупь, пульсация на артериях стопы ослаблена. Повышения температуры тела на момент расспроса нет(36.6), ознобы не беспокоят.

Система органов дыхания.

Осмотр: Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, межреберные промежутки нерасширенны. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки-95 см Экскурсия грудной клетки-5 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные. Частота дыхательных движений -20 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичность снижена, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком. Границы легких в пределах нормы.

Аускультация: дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком, хрипов нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: Область сердца не изменена, видимой пульсации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв см. Другой пульсации и зоны гиперстезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости

правая по правому краю грудины

левая на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

верхняя на уровне 2 межреберья

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 78 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения инапряжения. Пульсация на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий удовлетворительная. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения.

Осмотр Слизистая ротовой полости , чистая, язык сухой, обложен беловатым налетом. Живот симметричный мягкий, безболезненный , симптомов раздражения брюшины нет., Брюшная стенка симметрично участвует в акте дыхания. Перистальтика активная . Стул регулярный, самостоятельный, раз в сутки. Нарушений стула (запоры, поносы) нет. Ложные болезненные позывы на стул не беспокоят.

Размеры печени по Курлову: 12х10х9 см.

Печень и желчный пузырь .

ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ: Нижний край печени выходит на 1 см за край реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Выступает из-под края реберной дуги, безболезненен.

ПЕРКУССИЯ: Верхняя граница определяется по

Правой окологрудинной	VI м/р
Среднеключичной	VI м/р
Передней подмышечной линии на уровне	VI ребра.



Мочеполовая система.

Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание учащенное, свободное не сопровождается резями, жжением, болью. Преобладает дневной диурез; 10-12 раз в день (днем 7-8, ночью 2-4раза). За сутки выделяется около 1,5 литра мочи. Цвет мочи светло-желтый, прозрачный. Непроизвольного мочеиспускания нет. Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Нарушение роста и телосложения отсутствует. Изменений кожи нет. Изменения первичных и вторичных половых признаков отсутствуют. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Гипофиз и гипоталамус: Рост средний. Анорексия и булемия отсутствуют. Жажда - выпивает 3-4л воды в сутки. Щитовидная железа: не увеличена, мягкая, безболезненная. Признаков нарушения функции нет. Поджелудочная железа, селезенка: Не пальпируются. Полидипсия - 3-4л в день. Вялое заживление ран на ногах. Сахар крови при поступлении 18.0 ммоль/л, ацетон в моче (-).

Рост-174 см, Вес-78кг =25.76

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Двоения в глазах, птоза, нет, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы- отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив. Больной отмечает ухудшение зрения. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены.



6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб пациента, а так же анамнестических данных и объективных данных осмотра: сухие кожные покровы, сильная жажда, сухость во рту, выраженная слабость, резкое похудание 4-6 кг за 6месяцев, учащенное мочеиспускание, ухудшение самочувствия, появление онемения конечностей, снижение памяти, ухудшение остроты зрения.

Сахар в крови при поступлении 18.0 ммоль/л.

Учитывая что пациент находился на учёте у эндокринолога и получал сахароснижающие препараты, а так же возраст пациента 41 год и наследственную отягощённость по отцу; поставлен предварительный диагноз: Сахарный диабет 2типа. Средней степени тяжести. Стадия декомпенсации.

7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования

1. общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3. биохимический анализ крови / общий белок, креатинин, холестерин, билирубин, /.

4. кровь на RW

5. сахар крови 20.00, 06.00

6. суточная моча на сахар

7. анализ мочи на ацетон

Инструментальные исследования

1. ЭКГ

2. R-графия органов грудной клетки

3. УЗИ органов брюшной полости

Консультации

офтальмолог

8. ЛЕЧЕНИЕ

1. Диета

2. Сахароснижающие препараты

3. Витамины

4. Дезагреганты

9. НАЗНАЧЕНИЕ

1.Стол№9

2.Мальгама 2.0 в/м

3.Перентал 1тб х3р.

10. РАСЧЕТ ДИЕТЫ

174-100=74

74х25=1850 ккал

60% на углеводы -1110 ккал

24% на жиры -444 ккал

16% на белки -296ккал

11. ДАННЫЕ АНАЛИЗОВ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.общий анализ крови (23.10.09)

Наименование	Результат	Норма
Эритроциты	4,9•1012/л	4,5-5,5•1012/л
Гемоглобин	164г/л	130-160 г/л
Лейкоциты	4.0•109/л	6-8•109/л
Эозинофилы	5	3
Палочкоядерные	4	4
Сегментоядерные	70	54-72
Лимфоциты	28	24-35
Моноциты	2	5-2
СОЭ	3	1-10 мм/час

2.Общий анализ мочи (23.10.09)

Цвет: с/ж

Удельный вес: 1030

Прозрачная +

Реакция кислая

Белок: ОТР.

Сахар +

Лейкоциты: 3-6-7

Эпителий плоский: 4-6

Слизь: +

3.Реакция Вассермана от 23.10.09 отрицательна

4.Биохимический анализ крови (23.10.09)

Общий белок 63 г/л (65-80)

Мочевина 9.1 ммоль/л

Креатинин 102 ммоль/л (50-115)

Билирубин общий 10.0ммоль/л (8.5-20.5)

АЛТ 26 ммоль/ч/л

АСТ 25 ммоль/ч/л

ВЛП 5.6 г/л (3.3-6.2)

Глюкоза 18.0ммоль/л

5.Сахар крови

22.10 20.00-11.6г/л

23.10 06.00-16.2

23.10 20.00-9.3

24.10 06.00-5.4

26.10 20.00-12.5

27.10 06.00-8.6

27.10 20.00-10.3

28.10 20.00-10.4

29.10 06.00-13.0

30.10 06.00-8.9

30.10 20.00-6.8

02.11 20.00-6.8

03.11 06.00-10.4

03.11 20.00-9.0

04.11 06.00-6.8

6.Суточный анализ мочи

Диурез - 1.5-2 л

Сахар мочи - 1.7

7.Ацетон в моче (-)

12. ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

сахарный диабет инсулинозависимый anamnesis лечение

ЭКГ без патологии

R-графия органов грудной стенки. На R-грамме теней и видимых патологий нет

УЗИ внуренних органов: 23.10.09

Мочевой пузырь: трапециевидной формы 0.9x5.0x8.5см. Объем приблизительно 200мл. Контуры ровные. Наполненение неудовл. Толщина стенки: уплотнена 4мм(3-5мм). Содержимое гомогенное, остаточной мочи нет.

Предстат. железа: р-ры(2.4-4.1x2.7-4.3x1.6-2.3см) 2.7x2.7x3.2см Объем=12.1см3. Контуры ровные, капсула уплотнена. Эхогенность однородная междолевая борозда прослеживается.

Печень: р-ры ПР.дол-14.6см ЛВ.дол-9.1см. Форма сохранена, контуры ровные. Эхоструктура с дифузными изменения, средней эхогенности однородна. Желчные ходы не расширены. Сосудистый ресунок сохранен.

Желчный пузырь: р-ры 5х2.1,толщина стенки до 3мм. Содержимое мелкозернистые взвеси.

Поджел. ж-за: р-ры головка-2.3см, тело-1.4см, хвост-2.1см. Эхоструктура с диффузными изменениями средней эхогенности, зернистая.

Прав. почка: р-ры 11.2х4.5см контуры ровные. Эхоструктура с диффузными изменениями средней эхогенности. ЧЛСчастично удвоена, не расширена.

ЛЕВ.почка: р-ры 11.5х5.1см контуры частично шероховатые. Эхоструктура с диффузными изменениями средней эхогенности. ЧЛС частично удвоена не расширена.

Селезёнка: р-ры 11.2х4.8см. Форма сохранена, контуры ровные. Эхоструктура средней эхогенности, мелкозернистая.

Консультация окулиста от 24.10.09

Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены расширены, извиты.Диагноз: Деабетичкска ангиоретинопатия

13. ДНЕВНИКИ

29.10.09 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, общая слабость, аппетит нормальный, кожа сухая, нормального цвета, дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, шумов нет, АД 120/80, ЧСС 80, язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезнен при пальпации, печень увеличена на 1 см, боль в ногах, t=36.6*С. Контроль гликемии - утром - 5.1, вечером - 13.0 ммоль/л. Мочеотделение не нарушено. Продолжает получать лечение.

03.11.09 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, головные боли не беспокоят, аппетит нормальный, кожа сухая, нормального цвета, дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, шумов нет, АД 130/80, ЧСС 77, дефицита пулиса нет, язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезнен при пальпации, печень увеличена на 1 см, боль в ногах уменьшилась, t=36.7*С. Доза инсулина без изменений. Контроль гликемии - утром - 10.4, вечером - 9.0 ммоль/л. Продолжает получать лечение.

Размещено на Allbest.ru