Физическая реабилитация при артритах суставов нижних конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Украины Луганский национальный университет имени Т.Г.Шевченко Алуштинский учебно-консультационный центр

Курсовая работа

Тема: Физическая реабилитация при артритах суставов нижних конечностей

студента 4 курса

специальности

«Физическая реабилитация» Давиденко Дмитрия Ивановича

Алушта 2009 г

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Введение

2. Современное состояние изучаемой проблемы. Этиология, патогенез и клиника артритов

3. Использование медикаментозного лечения при артритах суставов нижних конечностей

3.1 Использование лечебной физической культуры при артритах суставов нижних конечностей

3.2 Использование массажа при артритах суставов нижних конечности

3.3 Использование физиотерапии при артритах суставов нижних конечностей

3.4 Санаторно-курортное лечение при артритах суставов нижних конечностей

Вывод

Список использованной терапии

1. ВВЕДЕНИЕ

артрит сустав лечебный массаж

Актуальность. Заболевания суставов нижних конечностей довольно распространены и вызывают не только ограничение трудоспособности больного, но нередко приводят к инвалидности еще работоспособных людей и уменьшению продолжительности жизни больных. Ведущим в картине болезни является прогрессирующий суставной синдром, который вызывает ухудшение качества жизни больного и высокую вероятность ранней инвалидизации.

Среди взрослого населения распространенность артритов составляет около 1 %. У близких родственников больных заболевание отмечается в 3 - 8 % случаев. Женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины.

Наиболее неблагоприятным течением отличаются системные варианты ревматоидного артрита. В связи с этим разработка эффективных методов их лечения является одной из актуальных проблем современной ревматологии.

Стратегически обоснованным в настоящее время является раннее назначение базисных препаратов. Лечебная физкультура, ввиду своей доступности и эффективности, является одним из наиболее часто применяемых средств при реабилитации больных суставными заболеваниями.

Реабилитация пациентов с артритами верхних конечностей имеет важное социально-экономическое значение в связи с возможностью возвращения больных к продуктивной деятельности.

Цель исследования: изучить процесс физической реабилитации больных с артритом суставов нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить клинику и патогенез артритов суставов нижних конечностей по данным научно-исследовательской литературы.

2. Изучить средства и методы физической реабилитации, больных с артритами суставов нижних конечностей.

2. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ИЗУЧАЕМОЙ ПРОБЛЕМЫ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА АРТРИТОВ

Артрит - воспаление одного или нескольких суставов (полиартрит), при котором суставы опухают, становятся горячими на ощупь, кожа под ними краснеет, человек испытывает в них боль и ограничение в движениях .

Артрит может иметь травматическое, инфекционное и дистрофическое происхождение. Отмечается роль генетических факторов.

Спровоцировать заболевание могут переохлаждение, травмы, нервное или физическое перенапряжение. Развитию артрита способствуют также периоды гормональной перестройки (половое созревание, послеродовый и климактерический периоды). Отмечается также определенная сезонность обострений (чаще весной и осенью).

В основе патогенеза лежат иммунопатологические нарушения, возникающие в результате дисбаланса функций Т- и В-лимфоцитов, что приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами антител. Большое значение придают роли моноцитов и макрофагов, синтезирующих цитокины. Существенно влияют на развитие заболевания неиммунные автономные механизмы, запускающие процессы опухолеподобного роста синовиальной ткани.

Все заболевания суставов классифицируются по номенклатуре, принятой Антиревматическим комитетом: первая группа - артриты инфекционного происхождения (ревматические полиартриты, туберкулезные, тонзиллогенные, гонорейные и т.п.); вторая группа - артриты неинфекционного происхождения (подагрический артрит, климактерический артрит); третья группа - травматические артриты (при открытых и закрытых травмах суставов) и четвертая группа - редкие формы поражений суставов (например, псориатический артрит и др.) .

Основные проявления заболеваний: боли в суставах, хруст при движении, отечность сустава, деформация различной степени, ограничение движений в виде временной скованности, болевые контрактуры до полной неподвижности при анкилозах. При поражении суставов в процесс часто вовлекаются сухожильные влагалища, связки, близлежащие мышцы, нервы. Вовлечение их в патологические процесс дает клиническую картину тендовагинита (припухлость по ходу сухожильного влагалища, болезненность при движении). Бурсит - воспаление слизистых сумок, отечность вследствие скопления в сумке серозного экссудата. Неврит при артритах связан с давлением на нерв соединительнотканевых образований и отложившихся солей. При неврите наблюдается боль, нарушение движения и атрофия мышц в иннервируемой области.

По течению процесса артриты делятся на 3 периода: острый, подострый, хронический. Динамика процесса в суставе определяется тремя стадиями по А.И. Нестерову :

І стадия. Работоспособность больного сохранена. Отмечается болезненность в местах прикрепления сухожилий, в области суставных сумок и по ходу мышц. Суставы внешне не изменены или слегка деформированы. Рентгенологических изменений нет.

II стадия. Работоспособность больного утрачена. Выраженные боли в суставе, деформация, значительное ограничение движения, контрактуры, бурситы. На рентгенограмме наблюдается ограниченный остеопороз.

III стадия. Полная потеря работоспособности. Деформация различной степени, артрозы, атрофия мышц. Движения в суставе сильно ограничены. На рентгенограмме остеопороз, фиброзные или костные анкилозы .

Виды артритов

Острый гнойный артрит. При остром гнойном артрите обычно поражаются тазобедренные, коленные, плечевые, локтевые, лучезапястные, голеностопные суставы. Развивается моноартрит. Поражение двух суставов встречается реже.

Травматический артрит. Травматический артрит поражает крупные суставы, несущие большую нагрузку: коленные, голеностопные, локтевые, плечевые. Отмечаются боль, припухлость, нередко - кровоизлияние в полость сустава .

Псориатический артрит. Псориатический артрит (артропатия) встречается у 5-7% больных псориазом. Обычно поражение суставов не совпадает с кожным поражением. При псориатическом артрите чаще поражаются дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп, особенно больших пальцев стоп. При этом отмечаются болезненность и припухлость в области сустава, кожа над ним синюшная или багрово-синюшная. Параллельно развивается поражение пястно-фалангового или плюснефа ланговых проксимального и дистального межфаланговых суставов, что вызывает полную припухлость пальца - сосискообразную деконфигурацию. Талалгия - характерная боль в пяточном бугре при данном виде артрита. Позже или одновременно с поражением пальцев стоп в процесс вовлекаются позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения (спондилит и сакроилеит) .

Подагрический артрит. Развитию приступа подагрического артрита всегда предшествуют провоцирующие факторы: охлаждение, физическое напряжение, нервное потрясение, прием избыточного количества пищи, богатой пуринами, алкоголя. Характерны значительная припухлость, покраснение, повышение местной температуры и резкая болезненность в суставе. Артрит длится от нескольких дней до месяца и может закончиться полным выздоровлением, в ряде случаев развиваются рецидивы или хроническая форма артрита .

Артрит при язвенном колите. Артрит при язвенном колите чаще возникает на фоне обострения, а также при осложненных формах заболевания. Характерно параллельное течение артрита и колита; поражаются преимущественно крупные суставы (плечевые, тазобедренные). При экссудативных изменениях отмечаются небольшое повышение местной температуры и болезненность, цвет кожных покровов над пораженным суставом практически не изменен. Воспалительный процесс в суставе имеет стойкий характер, но не приводит к замещению соединительной тканью и ограничению подвижности в суставах. Периферический артрит при язвенном колите схож с болезнью Бехтерева. При успешном хирургическом лечении язвенного колита наступает стойкое выздоровление .

3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АРТРИТАХ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Лечение заболеваний суставов проводится соответственно с учетом периода. Лечение больных должно быть комплексным, длительным, этапным (стационар - поликлиника - курорт) .

Цель лечения - подавление активности и прогрессирования заболевания, профилактика рецидивов и ранней инвалидизации, восстановление функции суставов. В процессе лечения должны принимать участие специалисты в разных областях: ревматолог, хирург-ортопед, физиотерапевт, инструктор ЛФК, социальные работники. Требуется также изменение окружающих больного условий: создание щадящего режима, при выраженном нарушении функции суставов - оснащение вспомогательными приспособлениями, помощь в ведении домашнего хозяйства, часто профессиональная переориентация, решение вопросов транспорта.

Медикаментозное лечение. Фармакотерапия артритов нижних конечностей зависит от этиологии и патогенеза поражения суставов каждого конкретного пациента и может включать стероидные гормоны, противовоспалительные препараты, десенсибилизирующую терапию, антибиотики, регуляторы метаболизма. Его следует проводить перед физиотерапией и лечебной физкультурой, так как оно подготавливает почву для их проведения, отстраняя воспалительную суставную реакцию и боль .

Традиционное лечение ревматоидного артрита начинают с препаратов двух основных групп: противовоспалительных и базисных (модифицирующих течения заболевания).

К первой группе относят нестероидные противовоспалительные препараты, действие которых основано на подавлении активности циклооксигеназы (диклофенак, ибупрофен, ортофен, напроксен, индометацин, пироксикам). Последним поколением этой группы препаратов являются селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, обладающие меньшим раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт (мелоксикам, нимесулид, целебрекс). Обычно лечение начинают именно с нестероидные противовоспалительные препараты особенно при суставной форме, протекающей с малой или умеренной активностью ревматоидного артрита. Суточные дозы составляют примерно: диклофенака 100 - 150 мг, ибупрофена 1,2 - 1,6 г, индометацина 100 - 150 мг, пироксикама 10 - 20 мг, мелоксикама 7,5 - 15 мг, нимесулида 100 - 200 мг, целебрекса 100 - 200 мг. При длительном лечении, а оно может продолжаться годами, необходим регулярный контроль за картиной крови, состоянием желудочно-кишечного тракта.

При высокой активности ревматоидного артрита, а также при недостаточной эффективности нестероидные противовоспалительные препараты в лечение целесообразно добавлять глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон). Это лечение не рассчитано на длительный период, в среднем его продолжительность несколько месяцев, затем следует снижение дозы (вплоть до отмены) .

Ко второй группе (базисные препараты) относят: соли золота (кризанол, миокризин, ауранофин), пеницилламин, хинолиновые препараты (делагил, плаквенил), салазосульфапиридин, салазопиридазин. Особо выделяют такие иммунотропные средства, как цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин А, метотрексат, циклофосфамид, хлорамбуцил). В ранней стадии ревматоидного артрита при умеренной активности лечение начинают с аминохинолиновых препаратов (делагил, плаквенил). В случае их неэффективности в течение полугода переходят к другим базисным препаратам, в первую очередь к препаратам золота.

В случае особо резистентных форм ревматоидного артрита используют классическую методику - пульс-терапию метилпреднизолоном. Ее проводят в течение трех дней подрят: внутривенно 30 - 45 мин вводят 1000 мг метилпреднизолона, растворенного в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия.

При неэффективности традиционных методов лечения у больных с высокой активностью ревматоидного артрита, синдромом гипервязкости, криоглобулинемией используют экстракорпоральные методы лечения (лимфоцитаферез, плазмаферез, гемосорбцию и др.).

В последние годы в лечении ревматоидного артрита используют препараты, моделирующие иммунный ответ: интерфероны, цитокины, тимические гормоны.

Локальная терапия, проводимая параллельно с медикаментозным лечением, позволяет достичь более быстрого и устойчивого эффекта. С этой целью применяют внутрисуставные введения глюкокортикостероидов (ацетат гидрокортизона, кеналог), химическую синовэктомию (введение 50 - 200 мг осмиевой кислоты в 1 - 2 % вводном растворе), физическую синовэктомию (введение в полость сустава радиоактивных изотопов).

Характер консервативного ортопедического лечения зависит от стадии заболевания, общего состояния больного и имеющихся деформаций. Так, в острый период консервативное лечение направлено в первую очередь на профилактику контрактур, снятие болей и сохранение мышечного тонуса .

3.1 Использование лечебной физической культуры при артритах суставов нижних конечностей

Лечебная физическая культура (ЛФК) - метод, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и предупреждения осложнений заболеваний .

Лечебная физкультура, ввиду своей доступности и эффективности, является одним из наиболее часто применяемых средств при реабилитации больных суставными заболеваниями. Ее применение должно основываться на строгих показаниях, на умелой дозировке в связи с состоянием больного и на подходящем сочетании с элементами физиотерапии и отдыхом. Лечебная физкультура преследует три основные задачи: а) предохранение от деформации в суставах; б) поддержание мышечной силы; в) поддержание амплитуды движений в суставах .

Восстановление функции движения и профилактика ее нарушений в пораженном суставе и в окружающих тканях, обычно патологически измененных (в мышцах, сухожилиях и их влагалищах и пр.), невозможны без применения ЛФК. Общее оздоровительное воздействие средств ЛФК проявляется при значительных мышечных нагрузках в активизации обмена веществ и ускоренном выведении из организма токсичных продуктов.

Дубровский В.И.делит всю систему физической реабилитации при артритах суставов нижних конечностей на три этапа:

I этап физической реабилитации в стационаре относится к началу подострого периода заболевания. В первый период применяются пассивные упражнения для больных суставов. Они не должны сопровождаться болезненностью и выраженной защитной реакции в виде рефлекторного напряжения мышц. Пассивным движениям должен предшествовать лечебный массаж для расслабления мышц. Дозировка пассивных упражнений - 4 - 6 раз с последующей паузой отдыха для расслабления мышц. Кроме пассивных упражнений применяются активные упражнения для здоровых конечностей. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 25 - 30 мин.

Для получения лучшего лечебного эффекта рекомендуется давать задания больным для самостоятельного выполнения упражнений больной конечностью с помощью здоровой (автопассивные упражнения) несколько раз в день (8 - 10 раз).

Во второй период физической реабилитации на этом этапе с уменьшением экссудативных явлений больной может производить первые активные движения в больных суставов в наиболее удобных исходных положениях. Применяются активные и пассивные упражнения, а также пассивные упражнения с помощью здоровой конечности для увеличения амплитуды движений, упражнения со снарядами (лестничка для разработки движений в суставах пальцев, палки, булавы, гантели - 0,5 кг), используются тренажеры и гимнастическая стенка. Применяются упражнения в виде раскачивания для разработки коленных и тазобедренных суставов.

Занятие лечебной гимнастикой проводятся в медленном или среднем темпе. Повторения упражнений - 12 - 14 раз, продолжительность занятий - 35 - 40 мин. Перед выполнением упражнений проводится лечебный массаж, применяются физиотерапевтические процедуры (УФО, парафиновые аппликации, азокерит).

II этап физической реабилитации в условиях санатория или поликлиники назначается, когда отсутствуют воспалительные явления в пораженных суставах, но еще имеются некоторые ограничения движений. Специальные упражнения направлены на растяжение связочного аппарата пораженных суставов и укрепление мышц, особенно разгибателей. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в исходном положении стоя, применяются активные упражнения для больных и здоровых суставов. В занятиях лечебной гимнастикой широко используются упражнения на тренажерах, гимнастической стенке (смешанные и чистые висы и др.), с набивными мячами, гантелями. Темп медленный и средний, дозировка - 12 - 14 раз, продолжительность занятий 40 - 45 мин. Применяется лечебный массаж до занятий лечебной гимнастикой.

III этап физической реабилитации относится к периоду реконвалесценции, имеет профилактическое значение и проводится в поликлинике или домашних условиях. Основной задачей этапа является поддержание и сохранение достигнутых движений в суставах. Без систематической тренировки движения в пораженных суставах могут постепенно ухудшаться. Пациенты занимаются по разработанному комплексу упражнений в зависимости от пораженных суставов. Рекомендуется выполнять комплекс упражнений дважды в день: утром после сна и вечером, не позднее, чем за 2 ч до сна. Дозировка - 8 - 10 раз, темп средний. Лицам молодого и среднего возраста можно рекомендовать ходьбу на лыжах, непродолжительную греблю, плавание (температура воды 28 - 29 С), игры в теннис, волейбол. Лицам пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, стенокардией, гипертонией П Б стадии разрешаются только пешеходные прогулки. Все вышеперечисленные формы ЛФК применяются под контролем врача, методиста ЛФК и лечащего врача поликлиники.

Лечебно-физкультурные упражнения бывают следующих видов: статические, пассивные, активные с помощью, активные, активные с сопротивлением .

Статические упражнения применяются в острой стадии суставных заболеваний, когда больной лежит в постели, и целью является предупреждение развития неактивной атрофии мышц. Они приводят к изометрическому сокращению мышц, при котором не получается движения в суставе и в результате чего они не сопровождаются болями. Пациента необходимо обучать делать эти упражнения в зависимости от его состояния от 6 до 12 раз в день.

Пассивные упражнения назначаются в острой стадии заболевания и имеют целью сохранение объема движения в пораженном суставе. Эти упражнения проводятся медицинским работником или родными больного, специально обученными для этой цели. Пассивные упражнения необходимо производить до тех пор, пока не будет достигнута максимальная амплитуда движения по всем осям движения суставов. В зависимости от состояния больных эти упражнения следует выполнять от одного до нескольких раз в день .

Активные упражнения с посторонней помощью необходимы в тех случаях, когда, несмотря на улучшение амплитуды движения в суставе и увеличение мышечной силы, больной не в состоянии сам выполнять необходимые упражнения. Эти упражнения имеют цель улучшение амплитуды движения в суставе и увеличение мышечной силы и являются переходом к выполнению активных упражнений без посторонней помощи. Они проводятся с помощью медицинского работника или родных. Внешняя помощь может быть оказана и при выполнении упражнений с помощью блока, в воде или на доске, посыпанной тальком.

Активные упражнения без чужой помощи назначаются в случае, когда амплитуда движения в суставе и мышечная сила достаточны. Активные упражнения с сопротивлением назначают после того, как получено значительное улучшение амплитуды движения в суставе и мышечной силы. Определенной величины сопротивление движению больного вызывается или вручную физиотерапевтам, или с помощью механического сопротивления мешочки с песком, специальные сандалии с грузом и др.

Также рассмотрим методику В.А. Епифанова .

Восстановление функции движения и профилактика ее нарушений в пораженном суставе и окружающих тканях, обычно патологически измененных (в мышцах, сухожилиях и их влагалищах), не возможно без применения ЛФК. Физические упражнения воздействуют в первую очередь на болезненные процессы в пораженных суставах с ускорением рассасывания выпота и более быстрым обратным развитием пролиферативных изменений. Этому способствует связанное с движениями улучшение местного кровообращения и биохимических процессов в тканях.

Общее оздоровительное воздействие средств ЛФК проявляется при значительных мышечных нагрузках в активизации обмена веществ и ускоренном выведении из организма токсичных продуктов.

Компенсации формируются в первую очередь для замещения двигательных нарушений. При артритах долго не восстанавливаются сила и координация мышц, выполняющих движения в пораженном суставе. Сформировавшиеся временные компенсации часто мешают восстановлению нормального механизма движений.

Средства ЛФК, применяемые в целях нормализации двигательной функции, могут обеспечивать разрушение создавшихся неполноценных временных компенсаций, восстановление бытовых и локомоторных движений.

Физические упражнения, в частности, могут восстанавливать динамическую и статическую выносливость мышц, для чего упражнения следует выполнять многократно в течение дня, в различных формах, с возрастающими нагрузками.

При артритах ослабляются и извращаются как соматические, так и вегетативные функции. Влияние средств ЛФК проявляется в активизации всех нервных процессов, стимуляции деятельности сердечнососудистой и бронхолегочной систем, обмена веществ и органов выделения, а также в установлении более высокого уровня координаций соматических и вегетативных функций. Систематические занятия физическими упражнениями содействуют нормализации реактивности, повышению неспецифической устойчивости и десенсибилизации организма, что очень существенно для профилактики рецидивов .

ЛФК при артритах суставов нижних конечностей преследует цели общего укрепления организма и улучшение функции опорно-двигательного аппарата. Ее задачи :

- воздействие на пораженные суставы с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции;

- укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности, улучшение кровообращения в суставах и периартикулярном аппарате, стимулирование трофических процессов и борьба с гипертрофическими явлениями в мышцах;

- воздействие на связочный аппарат, принимающий значительное участие в патогенезе заболевания;

- противодействие отрицательному влиянию длительного постельного режима (стимуляция кровообращения, дыхания, обмена и др.), повышение общего тонуса организма;

- уменьшение болевых ощущений приспособлением пораженных суставов к дозированной физической нагрузке;

- снижение чувствительности к колебаниям метеофакторов, повышение тренированности и общей работоспособности, закаливание. Применять средства ЛФК в остром периоде, т.е. при явлениях выраженной интоксикации, повышенной реактивности и болях, не рекомендуется. В этот период основной задачей лечебной гимнастики является уменьшение болезненности в пораженных суставах, для чего назначают покой (лечение положением - применение лонгеток, гипсовых повязок и др.) и тепловые процедуры .

Средства ЛФК показаны в подостром и хроническом периодах заболевания. В подостром периоде применяют лечение положением, лечебная гимнастика и массаж. Раннее начало лечения положением пораженной конечности обеспечивает эффект физических упражнений и массажа, ускоряет восстановление функции сустава. В зависимости от локализации поражения рекомендуют следующие функционально-выгодные положения.

При воспалительном процессе в межфаланговых суставах имеется наклонность к сгибательной контрактуре, в этом случае используют ватно-марлевый валик, причем, если пястно-фаланговые суставы не затронуты, валик следует укладывать так, чтобы они были свободны, а межфаланговые - прилегали к валику в положении максимально возможного разгибания .

При локализации процесса в пястно-фаланговых суставах определяется ограничение их разгибания и переразгибание в межфаланговых суставах; в этом случае валик необходимо подкладывать под пястно-фаланговые суставы при возможно полном их разгибании и при согнутых межфаланговых суставах.

При артритах в области голеностопного сустава важно укладывать стопу под углом 90 градусов (с опорой о подстопник).

Для профилактики быстро развивающейся тугоподвижности (контрактуры) коленного сустава конечность рекомендуется укладывать в положении возможно полного разгибания.

Для предупреждения сгибательной контрактуры в области тазобедренного сустава рекомендуется положение лежа на спине, под голову подкладывают маленькую подушечку.

Задачи ЛФК в сочетании с физиотерапевтическими процедурами в этом периоде - максимально возможное сохранение функции пораженных суставов. В занятиях легочной гимнастикой используют активные упражнения и активные с помощью, выполняемые в облегченных условиях (подведение под зону поражения скользящей плоскости и др.) в исходном положении лежа и сидя. Применение пассивных упражнений рассматривается как дополнительная форма воздействия .

Активные упражнения осуществляются по основным осям движений пораженного сустава в медленном темпе, объем движений должен постепенно возрастать, упражнения следует подбирать несложные и легко запоминающиеся. Общеукрепляющие и дыхательные упражнения чередуют со специальными, причем в первые дни используют специальные упражнения для здоровых суставов, затем постепенно включают и пораженные суставы.

Чем выраженнее боль, тем осторожнее применяют упражнение.

Пассивные упражнения применяют только в и.п. лежа и сидя при максимально возможном расслаблении мышц пораженной конечности; в щадящем режиме, не допускающем возникновения болевых ощущений. Одна рука методиста фиксирует проксимальный отдел конечности, а другая проводит движения дистального отдела, причем сначала по прямым (более простым) направлениям, а затем по полукруговым, часто меняя при этом направление.

На начальных стадиях хронического процесса, когда на первый план выступают умеренные артралгии, отсутствуют выраженная гипотрофия мышц и деформации суставов, ЛФК особенно эффективна. Она способствует восстановлению движений в пораженных суставах и предупреждает дальнейшее ограничение их функции. При прогрессировании процесса, стойких контрактурах, деформациях, деструктивных изменениях хряща и костной ткани средства ЛФК (физические упражнения и массаж) способствуют увеличению объема движений суставов, снижению тугоподвижности и мышечных гипотрофии. При необратимых состояниях с выраженными деформациями суставов и анкилозированием основной задачей ЛГ является не столько увеличение подвижности пораженных суставов, сколько се сохранение в еще не пораженных суставах. На этой стадии патологического процесса важно развитие компенсаторных движений.

Лечебная гимнастика (в данном случае ее в полной мере можно назвать суставной) занимает основное место среди других средств ЛФК. В занятиях ЛГ используют активные движения, детально прорабатывающие каждый сустав, и сочетание дыхательных и специальных упражнений. Частота дыхательных упражнений зависит от общего состояния больного и его сердечнососудистой и бронхолегочной систем. Например, для ослабленных больных дыхательные упражнения должны применяться через 1-2 упражнения суставной гимнастики, а для больного с достаточной физической подготовкой и вполне удовлетворительным общим состоянием можно чередовать дыхательные упражнения через 3 - 4 упражнения для суставов .

Применяют также гимнастические снаряды и предметы, а также упражнения, имеющие существенное реабилитационное бытовое и профессиональное значение.

При поражении суставов нижних конечностей рекомендуются и.п. лежа и сидя (прил. 1).

ЛФК следует выполнять в проветренном теплом помещении 2 - 3 раза в день:

1. При пробуждении, не вставая с постели, облегченный комплекс с небольшим количеством повторений.

2. В 11-12 часов дня весь комплекс средней интенсивности.

3. В 14-15 часов дня повторить дневной комплекс [10, 11].

Движения не должны вызывать существенной боли. Упражнения выполняются в пределах доступного объема движений. Более сложные движения пропускаются во время обострения. Наращивать интенсивность нагрузки можно очень медленно, снижая ее в периоды обострений. Комплекс упражнений при необходимости может расширяться (по совету с врачом). После выполнения гимнастики допускается легкая усталость, но не более.

Тракционное лечение, проводимое в лечебном бассейне, следует завершать плаванием или выполнением физических упражнений в водной среде. При выполнении физических упражнений после тракционной терапии следует чередовать нагрузку с частичной разгрузкой и дополнительной нагрузкой (путем изменения исходных положений). Упражнения должны быть направлены на коррекцию походки, восстановление оптимального двигательного стереотипа.

Сравнивая методику В.И. Дубровского и методику В.А. Епифанова , мы пришли к выводу, что по методике Дубровского ЛФК следует применять уже в остром периоде заболевания, начиная со статистических и пассивных упражнений, постепенно увеличивая нагрузку. А по методике Епифанова ЛФК следует применять в подострой и хронической периодах заболевания, в острой стадии применять лечения положением и начинать упражнения со здоровой конечности.

3.2 Использование массажа при артритах суставов нижних конечностей

Массаж - это совокупность приемов рефлекторно-механического воздействия на тело человека, проводимых руками или специальными аппаратами .

Массаж - неотъемлемая часть комплексной профилактики и лечения различных артритов. Поскольку массаж может оказывать рефлекторное действие, то в первые дни заболевания достаточно провести массаж на соседнем участке. Эта особенность воздействия массажа дает возможность начать процедуры раньше, а значит, и в более короткие сроки добиться лечебного эффекта.

Эффективность лечебного массажа в большой мере зависит от того, насколько правильно используется время, отведенное на весь сеанс. Большое значение имеет и число повторений того или иного приема в течение сеанса. Продолжительность выполнения приема зависит как от характера заболевания, так и от периода лечения: в одном случае разминаю, например, нужно уделить 80 % времени, а в другом - достаточно 15 %.

Проводить лечебный массаж полезно не реже одного раза в день. На курс лечебного массажа отводится от 12 до 18 процедур. Курс лечения может повториться через 15 - 30 дней.

Первый сеанс массажа должен быть щадящем, коротким по времени, его следует начинать с участка, лежащего выше больного места. Такой массаж называется предварительным, он проводится в первые 2 - 3 дня после начала заболевания. Спустя этот срок приступают к массажу больного места.

В лечебном массаже с целью быстрого и эффективного восстановления функций суставов - массажистами и врачами применяются различные лечебные мази, растирки и другие вспомогательные средства, способствующие в реабилитации в более короткие сроки .

Если больное место слишком чувствительно к механическому воздействию, можно массировать выше или ниже него: лекарственные компоненты, содержащиеся в мазях, будут доставлены к больному месту по кровеносным сосудам.

Методика применения мазей и растирок такова: вначале на суставе проводят обычный массаж, а затем за 3 - 5 мин до конца сеанса массажа наносят нужную мазь или растирку и продолжают массаж с помощью тех же приемов, которые применялись ранее. После втирания мази сустав следует держать в тепле, обернув теплой тканью, лучше шерстяной.

При воспалении суставов применяют настой березовых почек на спирту (1:5). Такой настойкой можно делать втирание или компресс после 3 - 5 мин массажа.

Противопоказания к массажу: острые и подострые явления, сопровождающиеся выраженными общими и местными воспалительными реакциями: повышение температуры тела, СОЭ, воспалительным отеком, обширным кровоизлиянием, кровоточивостью, тромбозом сосудов; гнойные процессы в тканях и обширная гнойничковая сыпь кожи - пиодермия; опасность кровотечения и аневризмы сосудов; острый остеомиелит: туберкулезные повреждения костей и суставов в острой стадии; новообразования костей и суставов.

Массаж в комплексной реабилитации больных с заболеваниями суставов содействуют перестройке реактивности организма, и оказывает обезболивающее действие. Под его влиянием достигается улучшение кровообращения в суставах, что способствует рассасыванию остатков воспалительного процесса. Массаж улучшает функцию суставов, предупреждает развитие соединительнотканных сращений, контрактур и мышечных атрофий .

Массаж способствует образованию и улучшению циркуляции синовиальной жидкости, которая обеспечивает питание хрящевой ткани, покрывающей суставные поверхности костей, а также более быстрому восстановлению эластичности и прочности связок, подвижности в суставах.

Основные правила массажа

· максимально возможное расслабление мышц массируемой конечности;

· при отечности сустава начало массажных движений выше зоны отека;

· основное направление массажных движений от периферии к центру, точнее, к близлежащим лимфатическим узлам;

· массаж сустава круговыми движениями, преимущественно поглаживанием и растиранием .

Методика массажа

Массаж проводиться в положении или лежа. При этом используются приемы поглаживания, растирания, поглаживания.

Поглаживанием начинают и заканчивают процедуру массажа, а также пользуются им при дальнейшем переходе от одного вида массажа к другому. Осуществляются они легкими ритмичными движениями в спокойном темпе, ладони двигаются только по направлению лимфатического и венозного тока: как правило, от конечности к сердцу, снизу вверх.

Растирание производится одной или двумя руками, при этом рука не скользит по коже, как при поглаживании, а сдвигает кожу, распределяя давление на нее равномерно. Растирание можно производить как по току крови, так и против него.

Разминание выполняют обеими руками в соответствии с расположением мышечных групп: захватив мышцу и оттянув ее вверх, сдавливают и отжимают ее, кисти рук при этом подают слегка вверх. Ладони при этом все время прилегают к массируемому участку тела. Запомните: разминание не в коем случае не должно быть болезненным, для этого тот, кого вы массируете должны максимально расслабить мышцы .

Вибрация - прием, при котором массируемому участку передаются колебательные движения, проводимые одно за другим. При непрерывной вибрации руку не отрывают от массируемого участка, при прерывности - ритмично отрывают от кожи. Вибрация в зависимости от массируемого участка проводится либо концевой фалангой одного пальца, либо ладонью или кистью, сжатой в кулак.

Поколачивание осуществляют кончиками полусогнутых пальцев, ребром ладони или тыльной поверхностью слегка растопыренных пальцев, если нужно более сильное воздействие - ладонью или кистью, сжато в кулак. Чтобы процедура не была болезненной, мышцы должны быть максимально расслаблены.

Похлопывание выполняют ладонью, сложенной «коробочкой»: пальцы при этом полусогнуты и плотно прижаты друг к другу.

Рубление выполняют ребром ладони, слегка раздвигая пальцы. В приеме рубления участвуют обе руки, ладони повернуты навстречу друг к другу.

Пунктирование производят подушечками указательного и среднего пальцев, стараясь при этом не сдвигать ладонь. После окончания массажа следует произвести несколько активных движений: согнуть - разогнуть ноги и руки, повращать суставами, стопами, сомкнуть кисти в замок, отвести сомкнутые руки назад.

Массаж конечностей должен производиться в такой последовательности:

1) поглаживание мышц

2) растирание пораженного сустава или суставов

3) растирание и разминание сухожилий

4) легкое разминание напряженной группы мышц

5) поглаживание области пораженного сустава и связанных с ними мышц.

При артритах суставов нижних конечностей можно использовать следующие виды массажа :

Сегментарный массаж

Этот вид массажа широко применяется для лечения и профилактики заболеваний суставов. Терапевтический эффект при использовании данного вида массажа достигается за счет воздействия на участки кожи, расположенные непосредственно над заболевшим органом или около него. Такое воздействие называют сегментарным.

Взаимодействие покровов тела и внутренних органов осуществляется рефлекторным путем. Важную роль в этом процессе играет нервная система, через которую передаются раздражения от внутренних органов.

На ранних стадиях развития организм состоит из ряда одинаковых сегментов. В процессе развития эти сегменты снабжаются соответствующим спинномозговым нервом, и спинной мозг внешне приобретает сегментарное строение. Каждый спинномозговой нерв иннервирует участок кожи соответствующего сегмента (дерматома). Данный участок обозначается тем спинномозговым сегментом, которые его иннервирует. В спинном мозге различают 8 шейных (С1 - С8), 12 грудных (D1 - D12), 5 поясничных (L1 - L5) и 5 крестцовых (S1 - S5) сегментов.

Сегментарный массаж построен по следующему принципу: воздействуя на определенные участки поверхности тела (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), можно воздействовать и на внутренние органы.

Массаж противопоказан при повреждениях суставов, когда наблюдаются воспалительная отечность, повышенная температура тела, в острой стадии инфекционных неспецифических артритов, при туберкулезе суставов в активной стадии, при гнойных процессах в суставах.

При сегментарном массаже смазывающие вещества использовать нецелесообразно, так как они препятствуют восприятию ощущений .

Дозировка массажа

При проведении сегментарного массажа силу воздействия нужно выбирать в зависимости от особенностей массируемого участка (тонус, болезненность, характер боли). При наличии в данной области сильных болей воздействие должно быть легким.

Для проведения сегментарного массажа оптимальными являются следующие условия :

1. Процедура в среднем должна занимать 20 минут;

2. Силу давления рекомендуется увеличивать по мере движения от поверхности в глубину, а затем уменьшать.

3. В неделю, как правило, достаточно 2 - 3 процедур, но если состояние больного позволяет, то массаж можно проводить ежедневно.

4. Общее число процедур зависит от эффективности массажа, целью которого является ликвидация всех рефлекторных изменений. В среднем курс включает 6 - 12 процедур.

После проведения массажа температура кожи больного повышается в месте массирования. Поглаживание при сегментарном массаже редко вызывает покраснение кожи. А разминание, растирание, поколачивание всегда сопровождаются гиперемией. Дыхание после массажа становится более спокойным, равномерным и свободным. Увеличивается подвижность в пораженных суставах конечностей, уменьшаются боли, возрастает мышечная сила. Сегментарный массаж оказывает общее оздоровительное воздействие на весь организм. По сравнению с другими видами массажа сегментарный массаж требует меньшей затраты энергии и сил массажиста [4, 29].

Техника сегментарного массажа

В сегментарном массаже, наряду с классическими приемами, существуют и специфические, оказывающие местное действие (надавливание, сдвигание и др.), классические приемы являются модифицированными в соответствии с имеющимися рефлекторными изменениями.

Сверление. Существуют два способа сверления. В первом случае массажист находится с левой стороны от больного. Правая рука располагается на области крестца таким образом, чтобы позвоночник находился между первым, вторым и четвертым пальцами. С правой стороны от позвоночника при помощи второго и пятого пальцев, а вернее их подушечками, выполняют круговые, винтообразные движения. Эти движения должны быть направлены к позвоночнику. Массирование происходит снизу вверх от одного сегмента к другому. Первый палец является опорным. Левая рука всегда находится над правой, что позволяет регулировать давление. Затем проводят массирование фалангами первого пальца тканей слева от позвоночника снизу вверх, остальные пальцы служат опорой.

В случае, когда массирующий находится справа от пациента, то правая рука массажиста должна располагаться таким образом, чтобы пальцы были обращены вниз. Массировать следует вверх от сегмента к сегменту, сначала справ от позвоночника, затем слева.

При втором способе подушечки больших пальцев расположены справа и слева от позвоночника. Производят винтообразные движения в сторону позвоночника, передвигаясь от сегмента к сегменту снизу вверх. Остальные пальцы являются опорными или находятся на боках туловища больного. Прием можно проводить, располагаясь как с одной стороны от больного, так и с обеих сторон .

Воздействие на промежутки между остистыми отростками позвонков. Массажист находится слева или справа от пациента. Подушечки второго и третьего пальцев обеих кистей помещаются на позвоночнике таким образом, чтобы остистый отросток располагался между двумя пальцами. Первые пять секунд выполняют мелкие круговые движения, направленные в противоположные стороны, углубляясь ниже и выше остистого отростка. Затем массирование продолжают на другом, расположенном выше остистом отростке.

Этот прием также можно проводить первым и вторым пальцами обеих кистей, но эффект при этом меньше.

Прием пиления. Первый и второй пальцы рук разводят в стороны и располагают их по сторонам позвоночника таким образом, чтобы между ними образовался кожный валик. Обеими руками выполняют пилящие движения в противоположные стороны (не скользя по коже). Если массажист стоит справа от массируемого. То левая рука служит ему в качестве отягощения, а если слева - то наоборот.

Прием перемещения. Левую руку помещают на таз массируемого (обхватывают подвздошный гребень на левой ягодице), а ладонь правой руки выполняют винтообразные движения по направлению к позвоночнику, двигаясь снизу вверх. Левой рукой фиксируют таз и производят легкое движение в обратную сторону. При массировании другой стороны позвоночника положение, соответственно, меняется .

Прием воздействия на окололопаточную область. Массажист располагается справа от больного. Левой рукой он обхватывает правое надплечье больного, а вторым и четвертым пальцами правой руки выполняет мелкие растирания, начиная от места прикрепления широчайшей мышцы спины и направляясь в сторону наружного края лопатки, к ее нижнему углу. После этого большим пальцем производят растирания вдоль внутреннего края лопатки, вплоть до уровня плеч.

Затем воздействуют на левую лопатку. Массаж начинают делать большим пальцем правой руки от прикрепления широчайшей мышцы спины, проходят по наружному краю до нижнего угла левой лопатки и продолжают растирания пальцами по внутреннему краю лопатки до затылка. Массажист левой кистью воздействует на ткани, расположенные под лопаткой, а также над и под ее остью.

Прием сотрясения таза. Руки помещают на туловище массируемого таким образом, чтобы кисти были в положении пронации на подвздошных гребнях. При помощи коротких боковых колебательных движений проводят сотрясение таза с одновременным перемещением кистей к позвоночнику.

Прием растяжения грудной клетки. Массажист сжимает грудную клетку больного. После этого больной должен сделать глубокий вдох, а массажист в это время резко разжимает руки. Во время выдоха больного массирующий снова сжимает его грудную клетку.

Сегментарный массаж при лечении артритов

Массаж проводят в положении сидя или лежа. При этом используются приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрации. Массировать начинают паравертебральные зоны на уровне S1-4 - D11. Затем воздействуют на проксимальные отделы конечностей. Далее массируют зоны, расположенные ниже больного сустава. Воздействуют на участки здоровой кожи, расположенные симметрично по отношению друг к другу. При массаже пораженного сустава особое внимание следует обращать на сухожилия, периартрикулярные ткани, сухожильные влагалища, суставные сумки. Массаж заканчивают пассивными и активными движениями. Длительность массажа для нижних конечностей составляет 25 минут. Курс включает 10 - 12 сеансов. Массаж проводится раз в два дня. В комплекс с массажем рекомендуется проводить тепловые процедуры .

Поражение тазобедренного сустава и бедра. Пациент находится в положение лежа. Сначала массируют паравертебральную область о L3 - D10 всеми приемами сегментарного массажа. Используют плоскостопные поглаживания, поясные поглаживания снизу вверх; после этого - сверление, массирование межостистых промежутков позвоночника; проводят прием пиления, перемещения. Затем выполняют массаж реберных дуг и области подвздошных гребней. При массировании ягодичной области необходимо особое внимание уделить подъягодичным складкам. Нижние конечности начинают массировать с бедра, затем проводят массаж голени, стопы, где выделяют болезненные участки. На нижних конечностях выполняют основные приемы классического массажа (поглаживание, растирание, разминание, вибрация). Массаж завершают приемами сотрясания в положении сидя, воздействуя на подвздошные гребни. Сеанс продолжается 15 - 20 минут, курс включает в себя 10 процедур .

Особое внимание здесь следует обратить на смещение рефлексов. Чаще всего возникают жалобы на боли и давление в области мочевого пузыря. Для ликвидации этих неприятных ощущений на участке, расположенному внизу живота, проводят массаж лобка приемами поглаживания, растирания. В случае если в ноге чувствуются тянущие боли или онемение, а также зуд, покалывание в области лодыжек подошвы, появляется гусиная кожа, то массируют область между большим вертелом соответствующей конечности и седалищным бугром. Боли и неприятные ощущения после этого должны прекратиться .

Поражение коленного сустава и голени. Массируемый находится в положении лежа на животе. Массаж начинают с паравертебрального воздействия, используя все приемы паравертебральных воздействий (сверление между остистыми отростками позвонков, пиление, толчок, перемещение). Далее массируют поясничную и ягодичную область, нижнюю конечность, начиная с бедра и выделяя максимальные точки и важнейшие нервные стволы. Массаж заканчивают активными пассивными движениями и встряхиваниями .

Длительность сеанса составляет 12 - 20 минут. Курс массажа включает в себя 10 - 12 сеансов.

Точечный массаж

В основе точечного массажа лежат сложные физиологические процессы. В результате проведенных исследований установлено, что при воздействии на определенную точку на теле человека создается энергетический баланс, данное воздействие стимулирует или, наоборот, успокаивает вегетативную нервную систему, улучшает кровообращение желез внутренней секреции, снимает боль, снижает нервное и мышечное напряжение. Множеством исследований, проведенных в нашей стране, было доказано, что описанные точки имеют специфические особенности, отличающие их от других участков кожного покрова. Например, они имеют достаточно низкое электрическое сопротивление, высокий электрический потенциал; сильнее поглощают ультрафиолетовое излучение, отличаются более высокой температурой кожи на данном участке, усиленным потоотделением, высоким уровнем обменных процессов и повышенной болезненностью при пальпации по сравнению с остальными участками кожи.

В.А. Епифанов считает , что в комплексное лечение артритов необходимо включить массаж, который усиливает кровообращение, способствует уменьшению отечности и выпота в области пораженного сустава, значительно уменьшает боли и увеличивает объем движений. Кроме того, массаж играет значительную роль в подготовке пораженного сустава к пассивным движениям. Сначала проводят поглаживание и растирание, затем легкое разминание напряженных мышечных групп и только после этого целесообразны активные разминания, а также ударные приемы поперек мышечного волокна для повышения тонуса мышц и профилактики мышечных гипотрофий. Также он считает, что массаж противопоказан в острой стадии и при инфекционных специфических артритах (туберкулезные, бруцеллезные и др.). А точечный массаж Епифанов рекомендует применять после стихания болей, т.е. в подострый период, для профилактики рецидивов. О.В. Шумахер считает, что точечный массаж можно использовать и в острой стадии заболевания, потому что именно при воздействии на определенные точки можно уменьшить болезненность, улучшить кровообращение, регулирует трофику тканей, снимает нервное и мышечное напряжение.

3.3 Использование физиотерапии при артритах суставов нижних конечностей

Техника и методика электрофореза

1. Осматривается кожа, подлежащая гальванизации. Дефекты кожи (трещины, царапины, ссадины и т.п.), зарываются кусочками клеенки или резины. Загрязненные участки кожи обмываются теплой водой.

2. Подбираются необходимого размера электроды и прокладки. Электроды разглаживаются валиком и протираются спиртом.

3. Электродные прокладки толщиной не менее 1 см перед употреблением стерилизуют в кипятильнике в течении 10 минут, затем корнцангом вынимают, охлаждают, лишнюю воду отжимают и расплавляют: малые и средние прокладки - на весу, большие - на чистой клеенке.

4. Для электрофореза прокладки па весу равномерно смачивается лекарственным раствором. Для каждого раствора должна быть отдельная прокладка. Чтобы различать стороны и состав раствора, на прокладке цветными нитками делается пометка. Промываются и кипятятся прокладки отдельно для каждого лекарственного вещества.

5. Для упрощения методики электрофореза (исключения необходимости стерилизации прокладок, экономии лекарственных веществ и уменьшения проникновения в организм посторонних ионов) смачивают лекарственным раствором не прокладку, а такого же размера лист фильтровальной бумаги, поверх которой накладывается прокладка, смоченная горячей водопроводной водой. Накладываемые на кожу прокладки должны быть теплыми и достаточно влажными .

6. При гальванизации активным является электрод, меньший по размеру, при электрофорезе - электрод с вводимым лекарственным раствором.