Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра факультетской терапии

Академическая история болезни

2010г

Санкт-Петербург

Ф.И.О

Дата поступления: 06.02.2011

Пол: женский

Возраст: 85лет,

Профессия и место работы: пенсионерка

Место жительства:

Кем направлен: поликлиника № 38, доставлена сан. транспортом, экстренно.

Диагноз при поступлении: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого.

Жалобы больного: Кашель с небольшим количеством мокроты усиливающийся ночью, приступообразный, беспокоит на протяжении всего дня. Мокрота, меловидная, легко отделяется. Лёгкая одышка на вдохе, возникающая при физической нагрузке, приступах кашля. Боли в правой нижней половине грудной клетки без иррадиации, усиливающиеся при кашле. Характер: резкие, колющие. Повышение температуры до 39°С.Слабость, недомогание, головная боль, повышенная потливость, понижение работоспособности, подавленное настроение.

Отмечает ощущение перебоев в области сердца. Пациентка отмечает периодические боли за грудиной сжимающего характера, иррадиируют в правую руку, снимаются приемом нитроглицерина.

Со слов пациентки одышка экспираторного характера появляется при подъеме на 1 этаж, присутствуют периодически головные боли двящего характера, локализующиеся чаще в лобной доле, без иррадиации, не связанные с физической и эмоциональной нагрузкой, редко снимающиеся приемом анальгетиков. Ближе к вечеру появляется шум в ушах.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 30 января 2011 года, когда после переохлаждения появились боли в нижнем отделе правой половины грудной клетки, усиливающиеся при движениях, дыхании. Появился озноб, головная боль, кашель малопродуктивный с небольшим отхождением мокроты, повышение температуры до 39,5 градусов, слабость, повышенная утомляемость. Через 3 дня больная обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, которым была направлена в ГБ № 46 с предварительным диагнозом: острая пневмония нижней доли правого легкого.

Anamnesis vitae: Родилась в Санкт-Петербурге. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Социально-бытовые условия на данный момент удовлетворительные. Перенесенные ранее заболевания: туберкулез, венерические, онкологические, гепатит- отрицает. Перенесенные операции: апендектомия. Гинекологический анамнез: роды-1, абортов -1. Прививки по календарю. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощен. Семейный анамнез: мужа нет, 1 ребенок. Вредные привычки: не курит, алкогольными напитками не злоупотребляет. Трудовой анамнез: на пенсии.

Status preasens: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное нормостеническое, рост 169см, вес 65кг.Ориентирование во времени и месте не нарушено. Кожные покровы: чистые, бледные, эластичность и тонус снижены, кровоизлияния в местах инъекций. Отеков нет. Слизистые оболочки: склеры обычного цвета, чистые влажные; слизистые конъюнктив и век обычного цвета, чистые, влажные;язык обложен серо-желтым налетом; слизистая рта чистая, влажная, розовая. ПЖК преобладает на животе, отеков, опухолевидных образований нет. Придатки кожи без патологических изменений. Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные и паховые пальпируются с обеих сторон, единичные, размером до 0,3 см., мягкоэластичные, подвижные, безболезненные. Околоушные и шейные, затылочные, надключичные, подключичные забрюшинные, кубитальные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются. Околоушные и шейные лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус понижен, болезненности при пальпации нет. Костная система: деформаций и участков размягчения трубчатых и плоских костей при осмотре не обнаружено. Суставы: Суставы верхних и нижних конечностей неизменённой конфигурации, движения не ограничены.Гиперемии и гипертермии суставов не отмечается. Нервная система: обоняние, вкус, зрение, слух снижены;

Дыхательная система: Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Нормостеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол прямой. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Патологического искривления позвоночника нет.

Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Частота дыхания 20 в минуту. Одышка носит смешанный характер.

Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки ослаблено.

Сравнительная перкуссия легких. В 4-м и 5-м межреберьях по правой парастернальной и правой среднеключичной линиям отмечается притупление перкуторного звука. На остальных симметричных участках грудной клетки, над всей легочной поверхностью определяется легочный звук.

Топографическая перкуссия легких. Высота стояния верхушки левого легкого спереди 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого легкого спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 6 см. Нижние границы легких по всем топографическим линиям в норме.

Аускультация. В 4-м и 5-м межреберьях по правой парастернальной и правой среднеключичной линиям выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Над остальной поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается в области рукоятки грудины и места соединения её с грудиной - спереди, а сзади - в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. Шум трения плевры не выслушивается. Выслушивается усиление бронхофонии справа, в 4-м и 5-м межреберьях по парастернальной и среднеключичной линиям.

Органы кровообращения: Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, ретростернальная пульсация, пульсация периферических артерий, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяются. Одышка экспиратогрного характера, возникает при подъеме на один этаж.

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости: правая граница - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница на уровне третьего межреберья по парастернальной линии, левая граница - в IV межреберье на среднеключичной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины, левая -IV межреберье на l.mediaclavicularis, верхняя - IV ребро.

Аускультация: в классических точках тоны сердца приглушенные, ритмичные, систолический шум на верхушке сердца, расщепление I тона.

Пальпация: Пульс симметричный, частотой 85 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, лучевой, задних большиберцовых и артериях тыла стопы. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируются. Артериальное давление в покое 150\80 мм.рт.ст. Максимальное артериальное давление 235\100 мм.рт.ст. Верхушечный толчок пальпируется в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, не разлитой.

Органы пищеварения: Губы розовато серые, углы не симметричны, правый угол ниже. Полость рта: слизистая чистая, розовая, влажная, не гиперемирована. Язык полусухой, обложен серо-желтым налетом. Зев чистый не гиперемирован. Зубы частично утеряны. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета. Живот правильной формы, симметричен, не вздут. Грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены.

Пальпация: брюшная стенка мягкая, безболезненная, не напряжена. Живот доступен для глубокой пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластического тяжа, безболезненна. Слапая и поперечноободочная кишка не пальпируются. Селезенка: не пальпируется.

Перкуссия свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При пальпации печень расположена у края реберной дуги, край мягкоэластичный, безболезненный. Границы по Курлову: 9-8-7 см. Френикус-симптом и с. Ортнера - отрицательные. При перкуссии : длинник ~ 7 см, поперечник ~ 5 см. Стул нормальный.

Эндокринные органы: Щитовидная железа не увеличена.

Органы мочевыделительной системы. При осмотре поясничная область без изменений, отеков, гиперемии кожи нет. Пальпация почек и область проекции мочеточников не пальпируются. Симптом поколачивания положительный справа, слабоположительный слева. Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненность не наблюдается. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное.

Предварительный диагноз. Основной диагноз: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле, тяжелой степени.

Сопутствующие: ИБС. Стенокардия напряжения 3 ф.к. Гипертоническая болезнь 3, артериальная гипертензия 3, риск 4. Постинфарктный кардиосклероз ( острый инфаркт миокарда от 1988 года). Сердечная недостаточность 3 (NYHA). ЦВБ. ДЭП. Последствия ишемического инсульта в бассейне ЛСМА от 1990 года.

План обследования:

Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз.

Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты, в том числе на БК и на атипичные клетки. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

ЭКГ - для выявления поражения миокарда, ишемических изменений в сердце, гипертрофии миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.

Кал на я\гл.

Клинический анализ крови:

Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови:

Заключение: Заключение: из биохимического анализа крови видно, что все показатель в норме.

Кал на яйца глистов: не обнаружено.

Общий анализ мочи:

Заключение: из общего анализа мочи ясно, что у пациентки в моче обнаруживается лейкоцитурия.

ЭКГ: ЧСС = 80PQ = 0.22QRS = 0.08QRST= 0.40

Заключение: :ритм синусовый, ритмичный, зубец PQ более 18 мм. На ЭКГ нет патологического зубца Q следовательно перенесенный инфаркт, был мелкоочаговый.

Рентгенографическое исследование: На обзорной рентгенограмме органов грудной полости видны очаговые затемнения справа в 4-м и 5-м сегментах, бронхо-легочный рисунок умеренно усилен.

Бактериоскопическое исследование:Слизистая мокрота, белого цвета, вязкой консистенции, в поле зрения множество бактерий.Высеян Staphylococcus pneumoniae.

Основное заболевание выставлено на основании:

На основании жалоб, Anamnesis morbi и объективного осмотра выявлены следующие синдромы:

1. Синдром очаговых уплотнений легочной ткани: Острое начало заболевания, малопродуктивный приступообразный кашель усиливающийся ночью с незначительным отхождением белой, легко отделяемой мокроты. Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, притупление перкуторного тона в зоне уплотнения легочной ткани, ослабление везикулярного дыхания над очагом поражения, мелкопузырчатые хрипы и крепитация; на обзорной рентгенограмме органов грудной полости видны очаговые затемнения справа в 4-м и 5-м сегментах, бронхо-легочный рисунок умеренно усилен.

2. Синдром дыхательной недостаточности:Появление одышки при умеренной физической нагрузки,ЧДД 20 дыхательных движений в минуту.

3. Синдром интоксикации: температуры тела до 39,0°С, больную беспокоят слабость, недомогание, снижение трудоспособности, потливость, головная боль

4. На основании лабораторных исследований: лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,увеличениеСОЭ.

Основной диагноз: внебольничная пневмония нижней доли правого легкого (сегмент 4 и 5), острое течение. Интоксикация легкой степени тяжести. Дыхательная недостаточность I степени.Сопутствующие :

1. ИБС. В связи с тем что имеются выраженное ограницение обычной физической нагрузки и появляются приступы стенокардии при подъеме на 1 этаж, можно говрить о стенокардии напряжения 3 ф.к.

2. Гипертоническая болезнь 3 стадии: т.к . имеется повышение давления до 235/100 и признаки поражения органов мишеней и ассоциированные клинические признаки: стенокардия, острый инфаркт миокарда от 1988 года.

3. Артериальная гипертензия 3 так как повышение цифр давления выше 180\110.

4. Постинфарктный кардиосклероз ( острый инфаркт миокарда от 1988 года).

5. Сердечная недостаточность 3 (NYHA). Имеется значительное ограничение физической активности, больная чувствует себя комфортно в покое; одышка, утомляемость, сердцебиение появляются при нагрузке меньшей, чем обычная.

6. ЦВБ. ДЭП. Последствия ишемического инсульта в бассейне ЛСМА от 1990 года. Отмечает жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти (не профессиональной) и работоспособности. Больная рассеянная, раздражительная, слезливая, настроение часто подавленное.

Лечение:

Режим общий, постельный при температуре.

Диета по Пивзнеру № 15, обильное щелочное питьё.

Антибиотик цефалоспарин 1 поколения. (Действует бактерицидно, подавляя биосинтез клеточной стенки бактерий. Активен в отношении грамположительных бактерий.)

Rp: Cefasolini 1,0

D.t.d N 42 pro injectionibus

S.Вводить 1,0x3 в/м на новокоине.

Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.Rp.: Sol. Haemodesi 400,0 D.T.D.N. 2 S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день. #Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml D.T.D.N. 5 in ampull. S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день. #Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml D.T.D.N. 5 in ampull. S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через день. #Rp.: Sol. "Lasix" (20mg) D.T.D.N. 3 in ampull. S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции назначаем муколитик бромгексин.Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 D.T.D.N. 40 S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию грудной клетки справа, вибрационный массаж грудной клетки.

Диуретики: Гипотиазид 25 мг.утром (диуретическое и гипотензивное действие).

Ингибиторы АПФ: Enalaprill 5 mg 2 р.в день(для снижения АГ)

в-адрено блокатор: Bisogamma 2,5 мг утром (Оказывает гипотензивное действие)

Гистамина препарат. (снижает частоту и интенсивность головокружений, уменьшает шум в ушах, способствует улучшению слуха в случаях его снижения)

Дневник курации

пневмония нижняя доля легкое

Эпикриз. Больная поступила в больницу 6 февраля 2011 года с жалобами на колюще-режущие боли в правой половине грудной клетки, интенсивные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на кашель с выделением белой мокроты, на слабость, одышку,повышение температуры до 39°С. За время пребывания в больнице больная была осмотрена и ей были проведены лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, микроскопическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки в трех проекциях. При этом было выявлено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов, притупление перкуторного звука справа в четвертом и пятом межреберье по парастерналиной и среднеключичной линии ; лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в лево, повышенная СОЭ;в моче обнаруживается лейкоцитурия; При бактериоскопическом исследовании макроты:макрота слизистая, белого цвета, вязкой консистенции, в поле зрения множество бактерий. Высеян Staphylococcus pneumoniae; На обзорной рентгенограмме органов грудной полости видны очаговые затемнения справа в 4-м и 5-м сегментах, бронхо-легочный рисунок умеренно усилен. Данные исследований позволили поставить диагноз: "Острая правосторонняя нижнедолевая пневмония(сегмент 4, 5). Проводилось лечение: медикоментозное (бромгексин, цефазолин, лазикс, карбинициллин, гемодез, гентамицин, кальция глюконат, натрия тиосульфат, эуфиллин, гипотиазид, бетасерк, метапролол, эналаприл ) и физиотерапия (УВЧ-терапия, вибрационный массаж грудной клетки). Самочувствие больной улучшилось:температура нормализовалась, болей нет,прошла слабость, перестала выделятся макрота, на обзорной рентгенографии рассасывание инфильтрата. По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления рекомендовано курортно-санаторное лечение.

Диагноз: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле.

Размещено на Allbest.ru