Флегмонозный аппендицит в инфильтрате. Местный неотграниченный серозный перитонит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования Российской Федерации

Уральская Государственная Медицинская Академия

Кафедра общей хирургии

Заведующий д.м.н. Ходаков В.В.

История болезни

Диагноз

Флегмонозный аппендицит в инфильтрате. Местный неотграниченный серозный перитонит

Куратор: студентка 313 группы

Старкова Е.А.

Руководитель: Лукашев М.В.

Екатеринбург, 2011г.

Общие сведения

Дата рождения: 01.10.1957 (53 года)

Пол: женский

Национальность: русская

Место работы: ООО «Центр моды Елена»

Должность: закройщик

Домашний адрес

Ближайщие родственники

Дата поступления: 31.01.2011 года в 23:30 поступила в неотложном порядке в 40 ГКБ бригадой СМП.

Диагноз при поступлении: острый аппендицит.

Жалобы (на момент начала курации)

Больная на момент осмотра предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области, ноющего характера, слабость, недомогание, температуру тела до 37°С. Жалобы на головные боли, геморрой, запоры. Сухость во рту.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Пациентка считает себя больной с 30.01.11 года. Свое заболевание связывает с поднятием тяжелых предметов. Боль началась утром (около 8:00) носила ноющий характер, иррадиировала в левый бок. Несмотря на боль пациентка пошла на работу. В первой половине дня боль только усиливалась и носила приступообразный характер. Несмотря на боль пациентка носила тяжелые тюки и это еще усугубляло боль. Если боль становилась не стерпимой она присаживалась на корточки мин на 10 глубоко дышала и ей становилась легче. Тошноты, рвоты, диареи не было. Вечером (около 20:00) перед сном приняла таблетку «но-шпы» т.к. боль не проходила, а только становилась сильнее. Теперь боль была не только в правой подвздошной области и отдавала в левый бок, но и появилась боль в эпигастральной области, а также пациентку начало тошнить. Померила температуру 37,4 С. Уснуть не смогла, вызвала бригаду СМП. Была госпитализирована в 40 ГКБ с диагнозом : острый аппендицит.

Дополнительный расспрос

Жалобы общего плана: Больная на момент болезни жалуется на общую слабость, недомогание, боль и дискомфорт в правой подвздошной области. Отмечает подъем температуры тела до 37°С.

Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

Жалуется на головные боли особенно вечером и ночью, головокружение, шум в ушах отрицает. Спит плохо, ночью просыпатется несколько раз, сновидения бывают редко.

Внимание сконцентрировано, прошлые события вспоминает без трудностей. Нарушений кожной чувствительности нет. Обоняние, осязание, вкус не нарушены.

Жалобы, характерные для кожи и опорно-двигательного аппарата:

Кожных высыпаний нет, зуда нет, боли в мышцах, костях нет. Жалуется на боль в правом коленном суставе, боль тянущая без иррадиаций.

Жалобы, характерные для органов дыхания:

Носовое дыхание свободно, выделений из носа нет. Першение в горле, осиплости голоса нет. Кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка не беспокоит.

Жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы:

Болей в области сердца нет, ощущения перебоев в работе сердца и пульсации в различных частях тела не отмечает, отеков нет.

Жалобы, характерные для патологии пищеварительной системы:

Пациентку беспокоит сухость во рту и постоянно хочется пить.

Боль в правой подвздошной области в связи с прошедшей операцией.

Самостоятельного стула после операции не было. Делали клизму, эффекта не было.

Жалобы, характерные для патологии мочеполового аппарата:

Боли в области поясницы не беспокоят. После операции мочеиспускание было затруднено. Сейчас мочеиспускание в норме (со слов пациентки). Отеков нет.

История жизни больного

Пациентка родилась в г.Екатеринбурге в 1957 году вторым ребенком в семье. Родители умерли, отец умер в возрасте 73 лет, страдал ССН, умер внезапно. Мать умерла в возрасте 68 лет тоже внезапная смерть. Росла пациентка и развивалась соответственно возрасту. В семь лет пошла в школу. Закончив 11 классов, поступила в училище № 18 г. Свердловска. В настоящее время работает закройщицей на предприятии ООО «центр моды Елена». Общий стаж работы 37 лет. Профессиональных вредностей нет. Пациентка отрицает перенесенные ранее операции.

Аллергии у пациентки нет. У дочери есть аллергия на шерсть животных. Гемотрансфузии отрицает.

Начала жить половой жизнью с 21 года. Половая жизнь в настоящее время регулярная. Замужем. Менструация началась с 16 лет. Нарушений в менструациях не было, беременностей было 4. Родов было 2. В настоящее время у нее двое детей. Было 2 аборта. Первые роды были в возрасте 22 лет. Вторые роды - в 27 года.

Имеет собственную трехкомнатную квартиру. Жилищные условия удовлетворительные.

Питается правильно, следит за правильным питанием, т.к. если не придерживается диеты бывает запоры. Не курит . Алкоголизм, пристрастием к наркотикам, психическими заболеваниями не страдает. ЗППП, сифилис, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными и лихорадящими больными не было. С больными животными и трупами павших животных не соприкасалась. Укусам насекомых не подвергалась. Наличие в жилище грызунов, паразитов отрицает. Инфицирование в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, и т.д. отрицает. За последние 2 месяца из города не выезжала. Правила личной гигиены соблюдает. Профилактическая вакцинация проводится соответственно прививочному календарю. Обязательную мед. комиссию последний раз проходила в 2009 году.

Общий осмотр больного

Внешний вид больной: соответствует паспортному возрасту и полу.

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: вынужденное.

Осанка и походка не оценивались, так как пациентка лежала.

Голова среднего размера, обычной формы; лицо продолговатое, выражение лица спокойное; глаза, нос, ушные раковины, рот без особенностей.

Шея средней длины, обычной формы. Щитовидная железа 0 степени.

Размер грудной клетки, живота, конечностей пропорциональны. Конституция нормостеническая. Живот круглый. Телосложение правильное. Рост 167 см. Масса тела 74 кг. Индекс массы тела Кетле=26,53. Кожа физиологической окраски, теплая, чистая, пониженной влажности, тургор в норме. Слизистые оболочки влажные, блестящие. Слизистые век бледно розового цвета. Оволосенение по женскому типу. Подкожная клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на животе на уровне пупка около 2 см; на плече 1,5 см. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, симметричные, при пальпации безболезненны, обычной конституции, тонус и сила удовлетворительны. Кости и суставы не деформированы. При пальпации безболезненны. Движения в суставах не затруднены.

Исследования по системам

Система дыхания

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос не затруднено, выделения из носа отсутствуют. Крылья носа в дыхании не участвуют. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Зев чистый, без изменений.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа телосложения, симметричная, правильная. Соотношение переднезаднего размера и поперечного 0,7:1. Длинник примерно равен поперечнику. Ключицы расположены на одном уровне, надключичные ямки выражены умеренно. Подключичные ямки почти не видно. Ребра расположены под углом 45 к горизонтали. Ширина межреберий примерно равна ширине ребра, эпигастральный угол прямой, лопатки умеренно контурируются. Обе половины грудной клетки активно и равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений 21 в минуту. ЧСС 52. Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания грудной. Соотношение вдоха и выдоха в норме.

Окружность грудной клетки на уровне 4 межреберья:

1. при спокойном дыхании - 94 см.

2. на высоте максимального вдоха - 97 см.

3. при максимальном выдохе - 90 см.

4. экскурсия грудной клетки - 7 см.

Проба Штанге 30 сек., проба Генча 21 сек.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Деформации нет. Голосовое дрожание в симметричных точках проводится одинаково с обеих сторон.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии в стандартных точках определяется ясный легочных звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицами - 3 см справа и 2,5 см слева; сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина перешейка полей Кренига справа = 5 см, слева = 4,5 см.

Нижняя граница легких:

Линия:	…dextra	…sinistra
parasternalis	5 ребро	-
mediaclavicularis	6 ребро	-
axialis anterior	7 ребро	7 ребро
axialis media	8 межреберье	8 ребро
axialis posterior	9 межреберье	9 межреберье
scapularis	10 межреберье	10 межреберье
paravertebralis	уровень остистого отростка Th11	уровень остистого отростка Th11

Подвижность нижних краев легких по средней подмышечной линии:

· на вдохе: справа - 4 см, слева - 3,5 см.

· на выдохе: справа - 7 см, слева - 6,5 см.

Аускультация легких

В стандартных точках аускультации выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выявлены. Бронхофония в симметричных аускультативных точках не изменена (не усилена), одинакова с обеих сторон.

Система кровообращения

Осмотр и пальпация области сердца

Деформации грудной клетки в области сердца визуально и пальпаторно не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии шириной около 2 см, ритмичный, регулярный, положительный, средней высоты, средней силы. Дрожание в области верхушечного толчка не определяется.

Сердечный толчок не виден и не пальпируется. Во втором межреберье справа и слева от грудины в области сосудистого пучка пульсации и выбухания нет. В подложечной области видна слабая положительная эпигастральная пульсация, пальпаторно не определяется.

Ортоперкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела:

межреберья	справа	слева
II	3 см	3 см
III	3,5 см	4,5 см
IV	4 см	6 см
V		7,5 см

Поперечник сердца = 11,5 см.

Ширина сосудистого пучка на уровне 2 межреберья = 5,5 см.

Положение и конфигурация сердца не изменены.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая по 4 межреберью - левый край грудины;

Левая граница по 5 межреберью - на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости;

Верхняя граница - по левому краю грудины на уровне 4 межреберья.

Ширина абсолютной тупости сердца = 4 см.

Аускультация сердца

Ритм сердечной деятельности правильный. В стандартных точках аускультации выслушивается 2 тона. На верхушке сердца тоны ясные, ритмичные. I тон не изменен, он громче ниже II тона. Во втором межреберье слева и справа от грудины II тон громче и выше I тона. Акцент, раздвоение и расщепление II тона отсутствуют. В стандартных точках аускультации шумов нет. При осмотре, пальпации, аускультации артерий изменения не обнаружены. В яремной ямке пульсация не видна, дуга аорты не пальпируется. Пульсация сонных артерий едва заметна, но хорошо пальпируется, одинакова с обеих сторон, достаточной величины. Подключичная артерия пальпируется, пульсация ее невидна. Пальпаторно определяется пульсация брюшной аорты на протяжении 4 см выше от пупка. Пульсация подложечных артерий пальпируется слабо, но одинаково с обеих сторон. Хорошо пальпируется пульс на задних большеберцовых артериях, стенка артерий эластическая, пульсация артерий тыла стопы хорошая, одинаковая справа и слева. В области дуги аорты и сонных артерий выслушиваются 2 тона: первый сосудистый, второй проводной с аорты. Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаковой величины, ритмичный, с частотой 75 ударов в минуту. Стенка артерии мягкая, пульс хорошего наполнения, среднего напряжения и величины, обычной формы. В подложечной области пульсация не определяется. Исследования пульса Квинке отрицательно. Артериальное давление 125/80 мм рт. ст.

При осмотре и пальпации вен изменения не выявлены, венный пульс отрицательный. Стенки мягкие, эластичные, пальпация безболезненна. Расширения, извитости, избыточного развития не обнаружено. В положении лежа с приподнятым головным концом, видны (умеренно) яремные вены (поверхностные справа и слева), пульс на них отрицателен.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта

Язык средней величины, симметричный, суховат, обложен белым налетом. Сосочки выражены умеренно. Трещин и язв на языке не обнаружено.

Эмаль зубов бело-желтого цвета. Зубной налет отсутствует. Зубы правильной формы, прикус не правильный.

Зубная формула:

К К К 7 6 5 4 3 2 1	0 0 0 1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1 0 ККК	1 2 3 4 5 6 7 0КК

Десны бледно-розовые, гладкие, блестящие, не кровоточат при давлении. Слизистые оболочки губ, щек, небных дужек, задней стенки глотки розовые, чистые, гладкие, блестящие. Небные дужки с тонкими краями, миндалины небольшие, плотные. Поверхность их гладкая и ровная.

Осмотр живота

Живот правильной овальной формы, выступает над передней стенкой груди. В положении лежа форма живота изменяется незначительно. Живот симметричен. В акте дыхания участвует равномерно.

Расширения вен, видимой перистальтики в области живота нет. Отмечена эпигастральная передаточная пульсация аорты и единичные невусы на коже живота.

Пупок втянут. Расхождения прямых мышц живота нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный во всех исследованных областях, тонус мышц удовлетворительный. Расхождение прямых мышц живота, наличие грыж белой линии живота, пупочной и других грыжевых дефектов не проводилось т.к. появлялась боль при напряжении мышц брюшного пресса.

Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При выслушивании перистальтика кишечника сохранена, тихая.

При пальпации печени: край печени мягкий, безболезненный.

Границы печени по Курлову: 9х8х7 см.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничные области симметричны, кожа над ними не изменена.

Симптом. Поколачивание отрицательный с обеих сторон.

В положении лежа и стоя диафрагмально - инспираторная бимануальная пальпация почек не проводилась из-за болевого симптома.

Местные проявления заболевания (Status localis)

В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец длиной 2 см, шов над пупком размером 1,5см и третий шов слева от пупка размером 1см, швы спокойные, повязка сухая, отделяемого нет.

Выявленные симптомы и симптомокомплексы, их патогенез у данного пациента

1. Болевой синдром:

Ощущение боли имеет большое значение, т.к. сигнализирует о неблагополучии в тех или иных участках организма, что вызывает реакции, направленные на ограждение соответствующих органов и организмов в целом от вредных воздействий. Импульсы болевого характера через афферентные волокна поступают в ЦНС, откуда возбуждение иррадиирует на спинномозговые окончания кожных рецепторов. Вследствие таких висцеросенсорных рефлексов по месту ощущений болей можно судить о локализации патологических изменений внутренних органов. Чувство боли обычно сопровождается изменением деятельности ВНС и рефлекторным усилением выделения гормонов, участвующих в приспособительных реакциях организма, направленных на восстановление нарушенных функций.

2. Снижение работоспособности:

Патогенез: боль от периферических рецепторов по ноцицептивной системе передается до уровня таламуса, затем импульсы передаются на ретикулярную формацию и кору - восприятие боли как ощущения - порождение отрицательных эмоций, отсутствие положительных мотиваций.

3. Повышение температуры тела - в норме терморегуляция осуществляется рефлекторно на периферии (кожа, внутренние органы) имеются холодовые и тепловые рецепторы, которые воспринимают температурные колебания внешней и внутренней среды и с которых поступает информация в центр терморегуляции, расположенной в гипоталамусе.

Предварительный диагноз

Острый аппендицит

Результаты дополнительных методов исследования

Анализ крови при поступлении

Гемоглобин 115 г/л
Лейкоциты 22,2х109
Эритроциты 4,26х1012

Анализ крови от 3.02.2011

Лейкоциты 4,9х109
Эритроциты 3,75х1012
Гемоглобин 124 г/л

УЗИ 03.02.2011

Печень 142*67 эхогенность повышена

ж/пузырь 67*24 стенка 3 мм, конкрементов нет, холедох 3 мм

pancreas контуры ровные, однородные, эхогенность повышена.

Селезенка 38 см2

Почки без особенностей

Общий анализ мочи от 03.02.2011

Цвет - желтый

Прозрачность - прозрачная

Эритроциты - 0-1

Реакция - кислая

Удельный вес - 1010

Белок - 0

Сахар - нет

Лейкоциты - 1-2

Эпителий плоский

Операция: Лапароскопическая аппендэктомия

Время операции 1 февраля 03:00-4:00

Обезболивание: ЭТН

Протокол:

Параумбикально выше пупка, после наложения пневмоперитонеум через иглу Вереша, в брюшную полость введен лапороскоп. В правом подреберье и левой подвздошной области введены порты№2 и №3.

При ревизии:

брюшина гиперемирована в правой подвздошной ямке, серозного выпота в брюшной полости нет, печень желчный пузырь, передняя стенка желудка, мочевой пузырь, петли тонкой кишки, видимая толстая кишка, большой сальник, мочевой пузырь, матки с предатками без патологий.

В правой подвздошной области инфильтрат образованный большим сальником, подвздошной кишкой, куполом слепой кишки, червеобразным отростком - разделен с помощью электрокоагуляции (взят посев). Червеобразный отросток длиной напряжен, утолщен, гиперемирован, с налетом фибрина длиной до 8 см.

Диагноз: Флегманозный аппендицит в инфильтрате. Местный неотграниченный серозный перитонит. Брызжейка отростка пересечена ножницами. Аппендикулярная артерия коагулирована с использованием биполярной коагуляции.

Произведена аппендектомия лигатурным методом. (2 лигатуры на оставщуюся и одна на уходящую части отростка.) Слизистая культи отростка коагулирована биполярной коагуляцией. Бр. Полость осушена. Правая подвздошная ямка промыта раствором антисептика. В малый таз установлен дренаж. Инструменты извлечены. Пневмоперитонеум снят. Швы на раны. Асептические повязки.

Препарат: описан в тексте, на разрезе слизистая гиперемирована, отечна с кровоизлияниями, отросток направлен на гистологическое исследование.

Оператор: Мешков

Асиистент: Тарасов

Опер. Сестра: Барцев

Анестезиолог: Несритдинов

Окончательный клинический диагноз

Основной: Флегмонозный аппендицит в инфильтрате. Местный неограниченный серозный перитонит.

Сопутствующее заболевание: нет

Дневник курации от 04.02.2011

Жалобы на момент осмотра: слабость, повышение температуры тела до 37°С, боли в правой подвздошной области ноющего характера.

Состояние удовлетворительное, стабильное без дыхательных и гемодинамических расстройств: АД=120/80 мм.рт.ст., ЧСС=94 уд. в мин., Ч/Д=18 дв. в мин., t=37°С. Кожные покровы видимые слизистые влажные. Живот симметричный, незначительно болезненный в правой подвздошной области, около операционного рубца.

Перитониальные симптомы отрицательны. Диурез в норме (со слов), стула не было.

Дневник курации от 7.02.2009

Состояние удовлетворительное, стабильное.

Жалобы: сохраняются боли в области операционной раны.

Кожные покровы и видимые слизистые влажные.

Без дыхательных и гемодинамических расстройств

АД=120/80мм.рт.ст., ЧСС=70 уд. в мин., Ч/Д=17 дв. в мин., t=36,7°С

Живот симметричный, незначительно болезненный в правой подвздошной области, в области операционного рубца.

Перитониальные симптомы отрицательны. Диурез в норме (со слов), стул в норме (со слов).

Дневник курации от 09. 02. 2011

Состояние удовлетворительное, стабильное.

Жалобы: сохраняется боль в области после операционного шва.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки влажные.

Без дыхательных и гемодинамических расстройств. АД 125/80 Ч/Д 21 t 36,6 С. Живот симметричный, незначительно болезненный в правой подвздошной области.

Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты. Выписана домой в удовлетворительном состоянии.

аппендицит симптом перитонит

Выписной эпикриз

Ф.И.О.

Возраст: 1957 г.р.

Находилась на лечении в хирургическом отделении №1 с 31.01.11 г. По 09.11.2001г.

Операция 01.02.2011 Лапароскопическая аппендэктомия

Послеоперационный период без осложнений. Заживление швов per 1, сняты. По анализам компенсирована.

Критерии качества МЭС достигнуты.

Выписывается домой в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

1. Наблюдение хирурга по месту жительства.

2. Ограничение физической нагрузки в течении 1 мес.

Прогноз:

Прогноз острого аппендицита при своевременной операции благоприятен, летальность не превышает 0,1%-0,3%.

Дата: 09.02.2011 г. Врач:

Зав. Отд.:

Размещено на Allbest.ru