Амилоидоз почек

Размещено на http://www.allbest.ru/

План:

Введение

Характеристика амилоидоза. Классификация

Стадии развития амилоидоза почек

Амилоид: морфологическая характеристика

Макроскопическая характеристика

Микроскопическая характеристика

Заключение

Список использованных источников

Введение

Амилоидоз (амилоидная дистрофия) -- нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса -- амилоида (сложный белково-полисахаридный комплекс). Амилоид долгое время персистирует в организме и даже после смерти в течение долгого времени не подвергается гниению.

Амилоидоз приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Частота: не менее 1:50000 (в основном возникает после 60 лет).

Характеристика амилоидоза. Классификация

амилоидоз почка амилоидная дистрофия амилоид

Амилоид в тканях появляется либо вокруг коллагеновых волокон (периколлагеновый амилоидоз), либо на базальных мембранах или вокруг ретикулярных волокон (периретикулярный амилоидоз).

Таблица 1. Клиническая классификация амилоидоза

Единой классификации амилоидоза не существует. В основу клинической классификации положено его происхождение (табл. 1). В настоящее время принято различать пять основных групп амилоидоза: идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный, реактивный), старческий и локальный. Первые четыре группы амилоидоза являются системными заболеваниями с преимущественным поражением какого-либо органа.

Химический состав амилоида, его антигенные свойства при различных клинических формах амилоидоза неодинаковы (табл. 2). Различают два основных химических класса амилоида: амилоид, состоящий из легких цепей иммуноглобулина (AL-тип амилоидоза), и амилоид из неиммуноглобулиновых (АА-тип амилоидоза).

Таблица 2. Типы амилоида и соответствующие формы амилоидоза

Первичный амилоидоз представляет собой болезнь, являющуюся следствием дискразии плазматических клеток, приводящую к выпадению в тканях органов легких цепей иммуноглобулинов. У 90% страдающих амилоидозом типа AL при иммуноэлектрофорезе сыворотки в ней выявляют моноклональный белок. Однако клон измененных плазматических клеток при этом заболевании значительно меньшего объема и активности, чем при миеломе.

АА-амилоид (амилоид «А») имеет антигенное сходство с сывороточным белком (a1-глобулином), появляющимся в сыворотке больных с воспалительными заболеваниями. Это связывают с тем, что в острой фазе воспаления макрофаги продуцируют интерлейкин-1, что приводит к синтезу в печени белков острой фазы, один из которых -- сывороточный белок SAA -- является предшественником амилоида А.

Первичный, или идиопатический, генерализованный амилоидоз, впервые описанный Уайлдом в 1886 году, представляет собой генерализованный процесс с преобладающим поражением того или иного органа или системы. Выделяют следующие его клинические варианты: системный, кардиопатический, нейропатический, нефропатический и др. Доминирующая патология может меняться на протяжении болезни.

Вторичный амилоидоз возникает на фоне хронических длительно текущих воспалительных заболеваний (таких, как ревматоидный артрит, туберкулез, остеомиелит, неспецифический язвенный колит, при лимфогранулематозе, некоторых опухолях и т. д.). В большинстве случаев клиническая картина связана с поражением почек и больные погибают от хронической почечной недостаточности (ХПН). Кроме того, поражаются надпочечники, печень, селезенка и желудочно-кишечный тракт. В соответствии с этим некоторые авторы выделяют нефропатический, эпинефропатический, печеночный и смешанный варианты вторичного амилоидоза.

Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз характеризуется предрасположенностью этнических групп к этому заболеванию, особой географической распространенностью форм этого амилоидоза, наличием этого заболевания у родственников одной семьи.

Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) -- наследственная нефропатическая форма амилоидоза, передающаяся аутосомно-рецессивно (16-я хромосома) через несколько поколений семей. Проявляется преимущественно у представителей так называемых древних наций -- прежде всего у армян, арабов, евреев-сефардов, хотя примерно в 50% случаев семейный анамнез может отсутствовать. Клинические проявления складываются из рецидивирующего серозного или фибринозного воспаления висцеральных оболочек.

Всем формам свойственно:

возникновение преимущественно в раннем детстве;

хроническое течение с обострениями и ремиссиями;

стереотипность приступов и их доброкачественность (после приступов болей

изменения в органах исчезают);

единство лабораторных показателей;

безуспешность лечения;

развитие амилоидоза с преимущественным поражением почек;

характерная динамика поражения почек с последовательной сменой стадий (преклинической, протеинуической, нефротической, уремической).

Болезнь протекает с приступами болей в животе, грудной клетке и т. д. В зависимости от преобладания симптоматики выделяют четыре типа болезни: абдоминальный, торакальный, суставной, лихорадочный. Больных ошибочно оперируют по поводу аппендицита, холецистита, панкреатита и т. д. При гистологическом исследовании тканей (после операций и биопсий) находят расширенные капилляры с пролиферацией адвентиции, лейко-лимфоцитарную инфильтрацию стромы, выпот с большим содержанием фибрина. При повторных операциях находят спайки.

Заболевание до развития амилоидоза почек мало сказывается на общем состоянии больных. Многие из них знают, что у них «армянская болезнь», демонстрируют послеоперационные рубцы. Предполагается, что в основе заболевания лежит нарушение метаболизма катехоламинов -- у больных семейной средиземноморской лихорадкой вне приступа и во время него повышен уровень дофамин-b-гидроксилазы, а в перитонеальной жидкости у них снижена концентрация ингибитора С5а-фрагмента комплемента, являющегося фактором хемотаксиса нейтрофилов, что также может играть роль в возникновении воспаления во время приступа периодической болезни.

Отечественные исследователи считают, что амилоидоз при периодической болезни хотя и представлен амилоидом типа «А», но это не осложнение, а проявление той же генетической аномалии, что и сама болезнь. Доказательством этого считают наличие двух самостоятельных фенотипов болезни: в случаях, относящихся к первому фенотипу, заболевание начинается с атак периодической болезни, а затем начинается амилоидоз, при втором фенотипе болезнь начинается с амилоидоза, затем присоединяются приступы асептического перитонита, плеврита, лихорадка и др.

В то же время имеются современные исследования, показывающие, что при определенном гаплотипе гена семейной средиземноморской лихорадки имеется возможность ее течения без развития амилоидоза. Амилоидоз при периодической болезни имеет генерализованный характер, но клиника его связана в основном с поражением почек.

Другие формы наследственного амилоидоза, имеющие этническую принадлежность, значительно реже встречаются в России. Таким вариантом наследственного амилоидоза является семейный амилоидоз, показанный Макклем и Уэллсом на примере семейной династии английских промышленников, но, по-видимому, он может встречаться и в семьях других национальностей. У всех 9 больных из четырех поколений семьи прослеживалось заболевание, начинающееся в раннем детстве с периодически повторяющихся приступов лихорадки. Кроме лихорадки, в период приступа у больных появлялись уртикарная сыпь в виде зудящих, болезненных красноватых папул, отек Квинке. Со временем приступы учащались, увеличивалась их продолжительность. К 20 годам у членов этой семьи возникала прогрессирующая тугоухость до полной глухоты. В дальнейшем развивался амилоидоз почек со всеми его проявлениями, а также амилоидоз селезенки, печени, надпочечников и других органов.

Таблица 3. Наследственный амилоидоз

Нейропатические типы семейного амилоидоза описаны на семьях португальского происхождения (тип Андрада), американского, финского и др. Указанные разновидности амилоидоза заканчиваются поражением почек, нервных стволов, что приводит к смерти больного. Эти и другие формы наследственного амилоидоза приведены в табл. 3.

Генетический амилоидоз встречается и у русских. Так, в 1969 году О. М. Виноградовой и соавторами был описан наследственный амилоидоз, наблюдавшийся в русской семье в трех поколениях, который по клиническому течению напоминал описанный Макклем и Уэллсом.

Старческий амилоидоз выявляют у людей пожилого возраста. Показано, что его обнаруживают более чем у 30% лиц старше 60-70 лет, более чем у 40% лиц старше 70-80 лет, примерно у 80% лиц старше 80-90 лет. Амилоидоз при этом может быть генерализованным и локальным. В связи с этим выделяют старческий системный (преимущественно кардиоваскулярный) амилоидоз, старческий локальный (изолированный) предсердный, церебральный, аортальный, островков поджелудочной железы, предстательной железы, семенных пузырьков и старческий полиорганный амилоидоз. Отложение амилоида в сосудах сердца, островках Лангерганса и амилоидоз мозга (так называемая триада Шварца) во многих случаях обусловливают старческую деградацию, хотя нередко старческий амилоидоз клинически не проявляется, и отложения амилоида в этих органах находят только на аутопсии.

Локальный амилоидоз по составу амилоида представляет собой гетерогенную группу. В виде узелковых образований он может появляться в легких, гортани, на коже, в мочевом пузыре, на языке и т. д. Изолированные депозиты амилоида иногда находят в опухолях APUD-системы, щитовидной железы. Подобные локальные формы амилоидоза способны определять клиническую картину заболевания, например при локализации в бронхиальном дереве, кишечнике.

Диализный амилоидоз (связанный с диализом амилоидоз) в настоящее время стал осложнением хронической почечной недостаточности больных, длительно находящихся на гемо- или перитонеальном диализе. Основным компонентом фибрилл при этой форме амилоидоза является b2-микроглобулин. Амилоид откладывается в связочном аппарате запястного канала, в костях, вызывая деструктивную артропатию с образованием субхондральных эрозий и кист. Лечение диализного амилоидоза заключается в хирургическом удалении пораженных тканей и симптоматической терапии. Предпринимаются попытки создания новых диализных мембран, не пропускающих b2-микроглобулин.

Клинически значимое поражение почек наблюдается в основном при вторичном (реактивном) амилоидозе и при наследственных формах амилоидоза, прежде всего амилоидоза, возникающего при периодической болезни. В обоих случаях амилоидоз относится к АА-типу. При первичном генерализованном амилоидозе, хотя и имеется выпадение амилоида в почечной ткани, больные погибают от сердечной недостаточности или от других причин, когда нефротический синдром или ХПН не успевают развиться. Тем не менее появление нарастающей протеинурии при неясной недостаточности кровообращения, протекающей с кардиомегалией, может навести на мысль о диагнозе первичного амилоидоза, при этом во многих случаях выявляется белок Бенс-Джонса в моче. В некоторых случаях первичного амилоидоза быстро развивается нефротический синдром.

Нефротический синдром является характерным проявлением амилоидоза почек при средиземноморской семейной лихорадке. Если же нефротический синдром развивается на фоне длительного хронического воспалительного заболевания, например ревматоидного артрита, то это является достоверным признаком присоединения реактивного амилоидоза с поражением почек.

На самом деле отекам предшествует достаточно длительный доклинический период. Поэтому в течении амилоидоза почек выделяют несколько стадий, которые различные авторы называют неодинаково.

Стадии развития амилоидоза почек

1. Доклиническая (латентная, бессимптомная) стадия, при которой амилоид присутствует в интермедиарной зоне и по ходу прямых сосудов пирамидок развивается отек и очаги склероза. Стадия длится 3-5 и более лет. В этот период при реактивном амилоидозе преобладают клинические проявления основного заболевания (например, гнойного процесса в легких, туберкулеза, ревматоидного артрита и т. д.).

2. Протеинурическая (альбуминурическая) стадия -- амилоид появляется прежде всего в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в сосудах. Развиваются склероз и атрофия нефронов, гиперемия и лимфостаз. Почки увеличены и плотны, матово-серо-розового цвета. Протеинурия в начале выражена умеренно, может какой-то период быть даже преходящей, уменьшаться и увеличиваться, но затем становится стойкой (стадия перемежающейся протеинурии). Некоторые исследователи выделяют в этой стадии два периода: селективной и неселективной протеинурии. Продолжительность стадии от 10 до 13 лет.

3. Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия -- амилоидно-липоидный нефроз -- амилоид во всех отделах нефрона. Имеются склероз и амилоидоз мозгового слоя, но корковый слой без выраженных склеротических изменений. Продолжительность стадии до 6 лет. Как в протеинурической, так и в нефротической стадии почки увеличены, плотные (большая сальная почка). Клинически эта стадия проявляется классическим нефротическим синдромом со всеми его признаками: с развитием массивной протеинурии (с потерей белка с мочей более 3-5 граммов в сутки), гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии, липидурии с отеками до степени анасарки. В мочевом осадке находят гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии -- зернистые цилиндры. Возможны микро- и макрогематурия, лейкоцитурия без признаков пиелонефрита.

Нефротический синдром при амилоидозе отличается от такового при гломерулонефрите тем, что возникает после периода длительной протеинурии, которая может быть не выявлена врачом, что снижает ценность этого признака. В отличие от гломерулонефрита для амилоидоза более характерен отечный синдром, протекающий при нормальном или пониженном (в случае инфильтрации амилоидом надпочечников) артериальном давлении. Однако в настоящее время известно, что нефротический синдром и при амилоидозе может протекать с артериальной гипертензией.

Одним из клинических дифференциально-диагностических признаков амилоидного поражения при нефротическом синдроме является системность поражения -- выявление наряду с протеинурией и анасаркой увеличенных лимфатических узлов, печени и селезенки, а также признаков поражения кишечника.

По частоте поражения при вторичном (реактивном) амилоидозе печень занимает третье место после селезенки и почек и поражается более чем в 90% случаев, при наследственном -- в 50%. Для амилоидного поражения печени нехарактерно изменение биохимических показателей, кроме увеличения щелочной фосфатазы, иногда значительного. Селезенка, как правило, увеличена из-за отложения в ней амилоида и портальной гипертензии. Подобное сочетание -- нефротический синдром и значительное увеличение печени и селезенки при умеренном изолированном повышении щелочной фосфатазы, признаки поражения желудочно-кишечного тракта -- должно наводить на мысль о включении в диагностический алгоритм амилоидоза.

4. Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия -- амилоидная сморщенная почка -- уменьшенная в размерах, плотная, с рубцами почка. Хроническая почечная недостаточность мало отличается от таковой при других заболеваниях почек. Считается, что в отличие от гломерулонефрита, при котором наступление ХПН, протекающей с полиурией, может приводить к хотя бы частичному схождению отеков, при амилоидозе азотемия развивается на фоне низкого артериального давления и нефротического синдрома.

Клиническая картина позволяет заподозрить амилоидоз. Однако прижизненная диагностика амилоидоза основана на получении с помощью биопсии и исследовании гистологического материала различных органов и тканей с окраской конго-красным или тиофлавином.

Более инвазивными являются аспирационная биопсия печени, которая позволяет диагностировать амилоидоз, по данным различных авторов, от 50 до 95%, и почки, что информативно в 85% случаев. При первичном генерализованном амилоидозе, при котором происходит переколлагеновое выпадение амилоида, более информативной может оказаться биопсия десны или языка.

Препараты окрашивают конго-красным и/или тиофлавином Т или S. Для типирования АА- и AL-амилоидоза гистологические срезы органов инкубируют в растворе марганцевокислого калия. В результате АА-белок теряет сродство к конго-красному, в то время как AL-белок -- нет. Кроме того, AL-амилоид подвергается денатурации после фиксации формалином, тогда как АА-протеин не денатурируется и поэтому выявляется иммунопероксидазным методом.

Амилоид: морфологическая характеристика

Амилоид представляет собой гликопротеид, в котором глобулярные и фибриллярные белки скреплены полисахаридами. Еще в 1955 году Леттерером было показано, что амилоид является смесью двух белков, один из которых напоминает глобулины сыворотки, а другой -- коллаген. Тяжесть и необратимость амилоидоза объясняется исключительной прочностью связей белково-полисахаридных компонентов амилоида между собой и с теми тканевыми элементами, в которые он выпадает.

Морфологически амилоид состоит из неветвящихся лентовидной формы фибрилл (диаметром 7,5 нм и длиной 800 нм) и периодических палочек. Фибриллы состоят из двух субфибрилл диаметром 2,5 нм. Вещество амилоида построено из параллельных фибрилл, состоящих из белка и нейтральных полисахаридов, переплетенных перпендикулярными по отношению к ним фибриллами из кислых мукополисахаридов. Периодические палочки составляют 5% всей массы фибрилл. Они имеют диаметр 10 нм и длину 250 нм, состоят из пентагональных образований и отличаются по составу от фибрилл. Периодические палочки по своим свойствам близки к a-глобулинам плазмы.

Амилоид характеризуется сродством к конго-красному и флюоресцентным красителям, таким как тиофлавин. При окраске конго-красным амилоид в поляризованном свете имеет двойное преломление и на срезах приобретает зеленое свечение (положительная анизотропия и дихроизм -- двойное лучепреломление). Анизотропия амилоида -- это следствие его упорядоченной структуры. После окраски тиофлавином Т или S амилоид приобретает свойство флюоресцировать в ультрафиолетовом свете

Макроскопическая характеристика

Поражение почек более важно в практическом плане, так как почки поражаются у 90% пациентов и является основной причиной смерти (отпочечной недостаточности). В почке амилоид появляется под мембраной капилляров клубочков, под мембраной сосудов коркового и мозгового слоя, под мембранами прямых и извитых канальцев и в строме почки по ходу ретикулярных волокон. Это процесс постоянный: первая стадия - скрытая, латентная. Амилоид появляется в пирамидах, в клубочковых кровеносных сосудах, вторая стадия - протеинурия. Характерно большее количество белка в моче. На этой стадии примерно 50% клубочков содержат амилоид в виде небольших очаговых отложений. В строме отмечаются явления склероза, за счет растущей ишемии. В эпителии находятся признаки жировой и гиалиново-капельной дистрофии. Третья стадия - нефротическая. Макроскопическая картина соответствует большой сальной почке: почка увеличена в размерах, толстый бледный корковый слой с сальным блеском и набухшие багрово-синюшние пирамидки. Микроскопически заметно, что все клубочки содержат амилоид диффузно расположенный. Последняя, завершающая стадия - уремическая. На этой стадии происходит сморщивание почки. Почечная недостаточность ведет к смерти.

Микроскопическая характеристика

Амилоид в микропрепаратах выглядит как аморфная эозинофильная масса, которую можно дифференцировать от гиалина специальной окраской и характером накопления в ткани. При использовании красителя конго красный амилоид избирательно выкрашивается в красный цвет, однако для исключения ложноположительных результатов используют исследование в поляризованном свете.

Заключение

Показано, что аспирационная биопсия подкожной жировой клетчатки позволяет диагностировать вторичный или наследственный амилоидоз в 50-80% случаев, биопсия прямой кишки -- в 50-75%. Особенно важно, что биопсия этих органов чаще всего информативна уже в протеинурической стадии. Следовательно, биопсия прямой кишки должна производиться во всех неясных случаях протеинурии, а также при признаках неясного поражения кишечника, особенно протекающих с необъяснимой диареей и/или меленой.

Проблема амилоидоза изучается на протяжении более 100 лет. Загадка этого заболевания, при котором возможно поражение любых органов и тканей и, следовательно, возникновение разнообразной клинической симптоматики, остается до конца не разгаданной и по сей день. Свое название болезнь получила из-за того, что патологическое вещество, образующееся в органах, напоминает крахмал (вследствие его способности окрашиваться йодом). К настоящему времени известно, что при амилоидозе в органах выпадает особая субстанция -- амилоид -- аномальное эозинофильное белковое вещество, которое осаждается между клетками различных тканей организма.

Список использованных источников:

1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни». М. «Медицина», 1987.

2. Тареев Е.М. «Клиническая нефрология», М. «Медицина», 1983.

3. Панкратов В.В., Савичкин А.И. «Терапия в нефрологии», 2000.

Размещено на Allbest.ru